腹主動脈瘤結合實例講解

1、整理ppt腹主動脈瘤腹主動脈瘤動脈瘤動脈瘤 是指動脈壁因局部病變或損傷，而向外膨出，形成永久性的局限性擴張。 動脈瘤可以發(fā)生在動脈系統(tǒng)的任何部位 以肢體主干動脈、腹主動脈、頸動脈較為常見。 以搏動性腫塊為主要癥狀。分類分類 真性動脈瘤 假性動脈瘤 夾層動脈瘤 真性動脈瘤真性動脈瘤 動脈粥樣硬化是最常見的原因 動脈壁失去彈性，變薄部分逐漸擴張形成梭形動脈瘤 假性動脈瘤假性動脈瘤 起因于創(chuàng)傷 動脈壁損傷破裂后，形成血腫，周圍被纖維性瘤壁包裹，呈囊形 夾層動脈瘤夾層動脈瘤 動脈壁中層壞死或退行性病變多見 內膜受損及高壓血流沖擊，使中層逐漸分離形成血腫、向遠端擴張，呈雙腔狀病因病因 先天性動脈壁結構異

2、常先天性動脈壁結構異常 馬方綜合征 后天性動脈病變或損傷后天性動脈病變或損傷 動脈硬化、創(chuàng)傷、細菌性或梅毒性感染、非感染性動脈炎腹主動脈瘤 動脈瘤的定義是指動脈管壁永久性局限性動脈瘤的定義是指動脈管壁永久性局限性擴張超過正常血管直徑的擴張超過正常血管直徑的50%。因此。因此,如果如果精確定義腹主動脈瘤，需要計算同一個人精確定義腹主動脈瘤，需要計算同一個人正常腹主動脈和擴張動脈的比例，還需要正常腹主動脈和擴張動脈的比例，還需要根據年齡、性別、種族和體表面積等影響根據年齡、性別、種族和體表面積等影響因素進行校正。通常情況下，腹主動脈直因素進行校正。通常情況下，腹主動脈直徑徑 3cm可以診斷腹主動脈

3、瘤?？梢栽\斷腹主動脈瘤。解剖 分類分類：以腎動脈平面為界 平面以下，稱為腎動脈下型，可累及髂動脈，占95% 平面以上，稱為胸腹主動脈瘤，可累及腹腔臟器的供血動脈，占5%危險因素危險因素高齡：年齡65歲性別：男性女性(3:1)家族史： 20%病人其一代親屬存在表現吸煙 外周動脈瘤：股動脈瘤，腘動脈瘤，胸主動脈瘤高血壓糖尿病白種人的發(fā)生率較高臨床表現臨床表現 腹部搏動性腫塊多位于臍周或左上腹部同時有髂動脈瘤時，向同側髂窩延伸搏動具有多向性膨脹感的特點可伴震顫和血管雜音，有壓痛臨床表現臨床表現 疼痛多數表現為腹部輕度不適或脹痛瘤體侵犯腰椎，出現腰背部疼痛突發(fā)的劇烈腹痛或腰背痛，是動脈瘤破裂的征象臨床

4、表現臨床表現 壓迫鄰近臟器壓迫十二指腸和空腸，引起消化道癥狀，如腹脹、納差壓迫輸尿管，出現尿路梗阻壓迫下腔靜脈，肢體腫脹壓迫膽總管，出現梗阻性黃疸臨床表現臨床表現 急性動脈栓塞在膨大的瘤部，血流減慢，形成渦流，可產生附壁血栓血栓脫落，可引起腹主動脈分支的急性栓塞，引起急性動脈缺血的臨床表現臨床表現臨床表現 動脈瘤破裂出血腹腔內快速大量出血腹膜后巨大血腫：腹部或腰背部突發(fā)劇痛并伴有失血性休克主動脈-腸瘺：消化道反復大量出血主動脈-下腔靜脈瘺：充血性心力衰竭輔助檢查輔助檢查 B超：瘤體大小及有無附壁血栓 CT：是否存在夾層動脈瘤，與周圍組織結構的關系 腹主動脈造影、數字減影血管造影 （DSA）：瘤

5、體的大小、范圍，是否累及主要分支，為確診及決定手術方案提供依據數字減影血管造影（數字減影血管造影（DSA）治療治療 腹主動脈瘤不可能自愈，最嚴重的后果是破裂出血致死 瘤體直徑4cm的，發(fā)生破裂的比例明顯增高 瘤體較小者，也存在急性破裂的可能治療治療 原則上應作擇期手術 動脈瘤直徑較?。?5cm時需行手術治療。由于女性腹主動脈直徑偏細，如果瘤體直徑4.5cm就應該考慮手術治療。(2)不論瘤體大小，如果腹主動脈瘤瘤體直徑增長速度過快(每半年增長 5mm)也需要考慮盡早行手術治療。(3)不論瘤體大小，如出現因瘤體引起的疼痛，應當及時手術治療。腹主動脈瘤破裂的相關因素除瘤體直徑外，還有高血壓、慢性阻塞

6、性肺病、長期吸煙、女性及陽性家族史等，都會增加腹主動脈瘤破裂的危險。因此，其手術治療指征應參照病人多方面因素來制訂。腹主動脈瘤的手術指征禁忌癥心肌梗死后不到3個月難以糾正的心力衰竭和心律紊亂嚴重心肌供血不足進展期惡性腫瘤。手術方法手術方法 動脈瘤切開人工血管移植術 動脈瘤帶膜支架腔內隔絕術動脈瘤切開動脈瘤切開人工血管移植術人工血管移植術開放手術形態(tài)學適應癥 對于動脈瘤直徑大于5.5cm 或直徑大于4.5cm但近6個月增加超過0.5cm 對于直徑小于4.5cm有癥狀的動脈瘤患者，應每6個月復查 對于直徑4.55.5cm的動脈瘤，應每隔36個月復查手術編碼：38.44查找：血管切除術 -伴 -移植

7、物置換（插補） -主動脈（弓）（升）（降胸） -腹 38.44 腹部有明顯的切口 30-90min主動脈阻斷（有截癱并發(fā)癥潛在的風險） 手術時間長達4h以上 許多病人有禁忌證 1-2d的重癥監(jiān)護 7-14d的住院治療 完全康復需要4-6w缺點 許多病人并不適合開放手術- 麻醉高危險性- 明顯的心功能不全- 既往腹部手術史 病人恢復困難- 無法自理的危險- 再次手術的危險- 陽萎危險帶膜支架腔內隔絕術帶膜支架腔內隔絕術腹主動脈瘤腔內隔絕術用于腹主動脈瘤的治療。 經典的腹主動脈瘤切除術（準確的名稱是腹主動脈瘤切開人造血管置換術）創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，病死率較高。許多高齡病人或伴有心、肺、肝、腎等基礎疾

8、病者因無法耐受此種手術而失去了治療的機會。1990年Parodi首先開展腔內隔絕術，其后在全球范圍內得到推廣并不斷完善，為腹主動脈瘤病人開辟了新的治療途徑。腔內隔絕術是將支架-人造血管復合體（外層為滌綸人造血管，內層為可充張的金屬支架）導入腹主動脈，膨脹后將腹主動脈瘤與血管腔隔絕，促使其逐漸機化、縮小，從而消除瘤體破裂、出血的隱患，達到治愈的目的。手術步驟1.選擇髂動脈通暢的一側，在腹股溝韌帶下沿股動脈走行做縱行切口長約5cm，解剖出長3cm的一段股總動脈，遠近兩端分別穿過止血吊帶備用。2.直視下以Seldinger法穿刺股動脈，導入5F導管鞘。3.經導鞘送入導絲至腹主動脈，沿導絲送入豬尾巴導

9、管到第12胸椎水平，撤出導絲，行主動脈造影。4.在監(jiān)視屏上做相應標記后，準確測量瘤頸和瘤體的長度和直徑、髂總動脈直徑、腎動脈開口至髂內動脈開口的距離，并與術前螺旋CT和磁共振動脈造影結果對照，據此選擇適當口徑和長度的移植物。下面主要介紹最常見的分叉形移植物置入方法。插入超強導絲后退出造影導管，靜脈注射肝素125U/kg使全身肝素化。以穿刺點為中心做股動脈橫行切口約1/2周徑，沿導絲導入TALENT導管至腹主動脈。當移植物上緣到達腎動脈開口后（圖1.17.10.4-3），釋放移植物的前端（2節(jié)）（圖1.17.10.4-4），向遠端拉動移植物，使預置的移植物上緣標記與腎動脈開口下緣標記重合，然后充

10、張導管內附有的球囊，使移植物近端擴張并牢靠固定于腹主動脈壁上（圖1.17.10.4-5）6.保持球囊充盈以固定移植物，退出外鞘管，使被釋放的記憶合金支架自動張開，移植物下端短臂位于瘤體內，長臂則進入髂動脈。緩慢退出球囊，在此過程中移植物被逐節(jié)擴張，固定于血管壁上（圖1.17.10.4-6）。7.暴露對側股總動脈，穿刺后插入超硬導絲經移植物短臂開口送入移植物主體。切開股動脈，沿導絲將長度適宜的人造血管送入移植物短臂內，準確定位后，釋放該單支，使其自動張開，與移植物短臂妥善連接（圖1.17.10.4-7），連接部分至少要重疊一節(jié)支架的長度（圖1.17.10.4-8），遠段固定于髂動脈血管壁上。對于

11、未破裂的腎動脈以下腹主動脈瘤，在上述兩種治療方式都適合的情況下，NICE指南推薦使用EVAR治療對于已破裂的腹主動脈瘤患者，該指南并未給出使用腔內支架治療的證據適應癥優(yōu)點- 微創(chuàng)- 能夠減少全身麻醉時間- 明顯減少外科手術引起的創(chuàng)傷和疼痛- 縮短住院時間和住ICU時間- 能夠減少手術失血量并發(fā)癥并發(fā)癥- 1.內漏 發(fā)生率約7%20%。持續(xù)存在的內瘺可導致腔內隔絕術失敗，瘤體繼續(xù)擴大甚至破裂。發(fā)生內漏的主要原因包括：適應證選擇不當（瘤頸血管壁斑塊鈣化，瘤頸嚴重扭曲，動脈瘤壁大量斑塊使移植物變形等）；移植物類型選擇不當；移植物口徑和長度不適當；未曾處理仍保持通暢的腰動脈和腸系膜下動脈。繼發(fā)性內漏可

12、以通過手術結束前腹主動脈造影發(fā)現；延遲性內漏的診斷則有賴于定期的嚴密隨診。近端內漏后果最為嚴重，應在手術中即時解決?？捎们蚰以诹鲱i部做適當擴張，或添加一段套管，一般可以奏效。如仍有大量內漏，應果斷施行傳統(tǒng)手術，以免發(fā)生破裂。遠端附著點內漏大多由移植物與動脈口徑不匹配造成，延長一段移植物通常有效，但應避免同時隔絕雙側髂內動脈。- 2.腎動脈閉塞 腎動脈閉塞大多在釋放移植物后立刻發(fā)生。原因是定位不準確或操作失誤，致使帶膜支架覆蓋了腎動脈開口。少數病人發(fā)生手術后延遲性腎動脈閉塞，可能與移植物裸支架超腎動脈固定對腎動脈血流動力學產生干擾有關。腎動脈閉塞會導致腎功能減退和高血壓，但若腎梗死面積不很大，腎

13、功能有逆轉可能，高血壓也可用藥物控制。如果腎動脈完全閉塞，需行腹主動脈-腎動脈旁路手術。- 3.腹主動脈瘤腔內隔絕術后綜合征 有些病人手術后出現不明原因的發(fā)熱，一般不超過38.5，紅細胞、白細胞和血小板計數下降，一過性C-反應蛋白升高，但無感染證據，故籠統(tǒng)稱之為“術后綜合征”。發(fā)生機制尚不清楚，可能與瘤腔內血栓形成后的吸收、移植物的異物反應、移植物對血細胞的機械性破壞等因素有關。對癥治療可用非甾體類鎮(zhèn)痛藥（如吲哚美辛）和腎上腺糖皮質激素，一般可以奏效。- 4.缺血性結腸炎 多發(fā)生于乙狀結腸，主要原因是腸系膜下動脈封堵后乙狀結腸側支循環(huán)供血不足。因此，兩側髂內動脈不宜同時隔絕或栓塞，至少保留一側通暢。即時發(fā)生乙狀結腸缺血病死率甚高（50%），但很少見。在腔內隔絕術后，多數缺血是由逐漸發(fā)生的髂內動脈閉塞引起，病情呈漸進性，從出現癥狀到發(fā)生腸