咳嗽變異性哮喘的現(xiàn)代診治

1、咳嗽變異性哮喘的現(xiàn)代診治咳嗽變異性哮喘又名咳嗽型哮喘，隱慝性哮喘或過(guò)敏性咳嗽，是哮喘的一種特殊類型。1975年由Gluser首先報(bào)道Mcfadden和Corrao等也陸續(xù)報(bào)道了此類患者1991年Connell等提出咳嗽型哮喘的名稱一、CVA的發(fā)病機(jī)理與典型哮喘的發(fā)病機(jī)理相同持續(xù)氣道炎癥與扎道高反應(yīng)性CVA支氣管上皮因慢性炎癥而受損，暴露的迷走神經(jīng)末梢感受器較易被微小刺激所激惹，引起局部小氣管收縮，此收縮刺激末梢咳嗽感受器，引起咳嗽。Koh等的研究CVA患兒在進(jìn)行氣管激發(fā)試驗(yàn)時(shí)吸入乙酰甲膽堿后比典型哮喘患兒較晚出現(xiàn)喘息，不是由于氣道反應(yīng)性的程度不同，而是由于產(chǎn)生喘息時(shí)氣道狹窄的程度不同。CVA病

2、人因氣道狹窄阻塞的程度，未達(dá)引起喘息的水平，因而沒有喘息的癥狀。辛建保等研究CVA患者在進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)時(shí)深入組織胺后比典型哮喘患者較易出現(xiàn)喘息，提出CVA與典型哮喘患者盡管均有氣道高反應(yīng)性，但CVA組顯示出較高的致喘閾值，提示二者的氣道高反應(yīng)有一定的差異。Hannway,Koning等報(bào)道75%-80%的兒童CVA患者在以后的數(shù)月至8年間出現(xiàn)了喘息癥狀，估認(rèn)為CVA為典型哮喘的前期，因此對(duì)CVA早期診治具有明顯的臨床意義，反之部門患者將最終發(fā)展為典型的哮喘。二、臨床表現(xiàn)誘因咳嗽多以清晨及晚間為重，以干咳為主?？人钥梢荒晁募痉磸?fù)發(fā)作（40%），也可能有季節(jié)性，如春季及夏季咳嗽較重，往往持續(xù)時(shí)

3、間較長(zhǎng)，從幾周到數(shù)年不等。約有40%的人有家族或個(gè)人過(guò)敏史，既往沒有哮喘史，皮膚過(guò)敏原試驗(yàn)可能陽(yáng)性。經(jīng)多種抗生素及止咳藥治療無(wú)明顯療效。肺部聽診胸部X線檢查 往往正常肺功能支氣管激發(fā)試驗(yàn)是確認(rèn)氣道高反應(yīng)性的有效指標(biāo)。支氣管泡灌洗液（BALF）提示氣道高反應(yīng)性嚴(yán)重程度與道炎癥細(xì)胞的數(shù)量和功能活化狀態(tài)有關(guān)。無(wú)創(chuàng)性氣道炎癥的檢測(cè)。慢性阻塞性肺病（COPD）和CVACOPD患者緩解期流速一容量曲線（MEFV）的異常顯示廣泛，多數(shù)不可逆的氣道阻塞。氣道高反應(yīng)性所顯示的激發(fā)劑濃度閾值明顯高于CVA患者，有利二者區(qū)別。直接檢測(cè)炎癥介質(zhì)，細(xì)胞因子等可能對(duì)判斷氣道炎癥更有價(jià)值。四、診斷完整的既往史仔細(xì)的肺功能檢

4、查基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)室及肺部X線檢查須除外其它引起慢性咳嗽的疾病以臨睡夜間或清晨陣發(fā)性劇咳為特征，無(wú)痰或少量白色稀薄痰咳嗽可呈季節(jié)性，多于冬春，秋冬冷熱交替季節(jié)出現(xiàn)劇烈運(yùn)動(dòng)，受寒冷空氣刺激或上呼吸道病癥感染時(shí)加重病史常發(fā)現(xiàn)患者本人或家屬過(guò)敏史，臨床上沒有喘息及呼吸困難肺部聽診沒有哮鳴音肺部X線檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)支氣管激發(fā)（或擴(kuò)張）試驗(yàn)呈陽(yáng)性兒科試行的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1、咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作大于1個(gè)月，常在夜間（或清晨）發(fā)作，痰少，運(yùn)動(dòng)后加重，臨床無(wú)感染征象，或經(jīng)長(zhǎng)期抗生素治療無(wú)效。2、支氣管擴(kuò)張劑可使咳嗽發(fā)作緩解（基本診斷條件）3、有個(gè)人過(guò)敏史或家屬過(guò)敏史，氣道呈高反應(yīng)性，變應(yīng)原試驗(yàn)陽(yáng)性等可作輔助診斷國(guó)外學(xué)者報(bào)

5、導(dǎo)CVA的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、無(wú)明顯誘因持續(xù)性咳嗽達(dá)2個(gè)月以上，運(yùn)動(dòng)、冷空氣及上呼吸道感染會(huì)誘發(fā)其加重。2、組織胺或乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗(yàn)呈陽(yáng)性，或者支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。3、抗生素和止咳藥均無(wú)效，用支氣管解痙劑或者皮質(zhì)類固醇類藥物治療有效。4、體檢檢查無(wú)陽(yáng)性體質(zhì)。胸片正常，肺通氣功能正常，（非咳嗽發(fā)作期），五官科檢查未發(fā)現(xiàn)異常。五、治療（1）B2-激發(fā)劑，目前最常用的支氣管擴(kuò)張劑，能可靠地使收縮的支氣管平滑肌舒張，改善氣道狹窄，增加通氣流率。近年來(lái)，一組新型的長(zhǎng)效B2-激發(fā)劑福摩特羅（Formoterol,FMT）和沙美特羅（Salmeterol,SMT）得到發(fā)展，它們以延長(zhǎng)支氣管擴(kuò)張作用為特點(diǎn)，

6、比短效B2激發(fā)劑舒喘靈、間羥舒喘寧的作用更強(qiáng)。國(guó)外學(xué)者研究表明，單劑量FMT12ug或SMT50ug噴吸對(duì)哮喘病人可達(dá)到松弛氣道平滑肌，降低氣道反應(yīng)性的作用，持續(xù)時(shí)間可達(dá)24小時(shí)以上，副作用輕。（2）茶堿類藥物以氨茶堿或茶堿控釋劑最為常用。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)茶堿除了具有支氣管舒張作用外，還有抗炎作用、免疫調(diào)節(jié)作用，穩(wěn)定和抑制肥大細(xì)胞，嗜酸料細(xì)胞，中性料細(xì)胞和巨噬細(xì)胞、能拮抗腺苷引起的支氣管痙攣、刺激腎上腺髓質(zhì)和腎上腺以外的嗜鉻細(xì)胞釋放兒茶酚胺、增加健康的或疲勞的膈肌對(duì)低刺激的收縮力。茶堿控釋劑作用時(shí)間較長(zhǎng)，可控制夜間哮喘發(fā)作。（3）抗膽堿藥物阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路降低內(nèi)源性迷走神經(jīng)興奮性阻斷因吸入刺激物

7、引起的反射性支氣管收縮對(duì)慢性支樣癥狀，咳嗽明顯的病人效果較好臨床常用溴化異丙托品，主要用霧化吸入，一次20-40ug約5分鐘起效，維護(hù)4-6小時(shí)。若患者一周咳嗽3-4次或?qū)χ夤軘U(kuò)線劑反應(yīng)差時(shí)，治療需直接針對(duì)其潛在的氣道炎癥，急性發(fā)作期，應(yīng)增加短期皮質(zhì)類固醇激素，如二丙酸培氯米松或丁地去炎松吸入治療。長(zhǎng)期維持治療可選用色甘酸鈉或皮質(zhì)類固醇吸入，以降低氣道反應(yīng)性。Fluticasone Fropional是一種新合成的高效表面活性糖皮質(zhì)類固醇尼多考米納（Nedocromil Sodium.Ned商品名Tilade）一種具有較強(qiáng)抗炎活性的非類固醇藥物，NED對(duì)哮喘患者的咳嗽有顯著抑制作用，可降低感覺神經(jīng)末梢（咳嗽感受器）的敏感性，抑制迷走神經(jīng)傳出神經(jīng)節(jié)的傳出反應(yīng)，抑制炎癥細(xì)胞的活性，但對(duì)正常人咳嗽反射無(wú)影響。Tilande是一種計(jì)量壓力Ned氣霧劑，毒副作用很少，它在明顯改善哮喘性咳嗽的同時(shí)可幫助哮喘患者逐漸撤停支氣管擴(kuò)張劑。有些成人患者對(duì)B2受到興奮劑及茶堿均無(wú)反應(yīng)，需用全身類固醇激素治療以控制咳嗽對(duì)于難以控制的CVA也有主張作用較大劑量激素吸入治療，然后逐漸減量，直到維護(hù)在能控制咳嗽最低