醫(yī)改背景下中國住院醫(yī)生培訓(xùn)制度

1、醫(yī)改背景下中國住院醫(yī)生培訓(xùn)制度南開醫(yī)管16期 吳文慶導(dǎo)論：大醫(yī)院人滿為患，掛號(hào)難、看專家難；基層醫(yī)院冷冷清清，“不信任、不愿來”醫(yī)療資源發(fā)展不均衡，加劇了看病難、看病貴，同時(shí)也造成了衛(wèi)生資源的極大浪費(fèi)。如何破解這一難題，成為本次醫(yī)改迫切需要解決的基礎(chǔ)問題，也是醫(yī)改能否成功的關(guān)鍵。建立國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度工作會(huì)議日前在上海市召開，這標(biāo)志著我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)正式啟動(dòng)。國家衛(wèi)生計(jì)生委主任李斌在會(huì)上強(qiáng)調(diào)，建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度是加強(qiáng)臨床醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)的一項(xiàng)重大基礎(chǔ)工程，是深化醫(yī)改和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措，是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平的治本之策1。 臨床醫(yī)學(xué)是一門理論與實(shí)踐緊密結(jié)合的重要

2、科學(xué)。完整的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系應(yīng)包括院校醫(yī)學(xué)教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育（Continuing Medical Education, CME；持續(xù)職業(yè)發(fā)展 Continuing Professional Development, CPD）三個(gè)部分，構(gòu)成終身醫(yī)學(xué)教育體系。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)特指臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生在完成院校教育之后，以住院醫(yī)師的身份在經(jīng)認(rèn)定的培訓(xùn)基地接受以提高臨床實(shí)際能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)使醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在標(biāo)準(zhǔn)化的實(shí)踐環(huán)境下逐步具備獨(dú)立行醫(yī)所必備的職業(yè)精神、專業(yè)知識(shí)、臨床技能、溝通能力、醫(yī)療法規(guī)等基本要求，是實(shí)現(xiàn)從醫(yī)學(xué)生向合格執(zhí)業(yè)醫(yī)師轉(zhuǎn)變的重要過程，是

3、造就高水平臨床醫(yī)師的必由之路。其過程重在規(guī)范，其結(jié)果體現(xiàn)同質(zhì)。在當(dāng)前歷史背景之下，建立國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，是提高我國醫(yī)師隊(duì)伍整體素質(zhì)和醫(yī)療水平的治本之策，刻不容緩。我國現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)教育學(xué)制和學(xué)位制度，存在有3年制（無學(xué)位）、5年制（學(xué)士學(xué)位）、7年制（碩士學(xué)位）和8年制（博士學(xué)位）等多種醫(yī)學(xué)學(xué)制。由于沒有接受規(guī)范化的臨床技能培訓(xùn)，醫(yī)學(xué)生分配到醫(yī)院工作后，臨床實(shí)踐能力不足，需“從頭再學(xué)”。以我個(gè)人經(jīng)歷為例，從南京醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)后分配到一所縣級(jí)公立醫(yī)院（二級(jí)甲等醫(yī)院）工作20年，作為一名普通外科醫(yī)生，臨床培訓(xùn)主要是向科內(nèi)上級(jí)醫(yī)師學(xué)習(xí)，我大概花了十年左右才逐漸成長為一個(gè)獨(dú)立手術(shù)的醫(yī)師，期間約有近

4、2年時(shí)間在上海大醫(yī)院進(jìn)修。而相比同期分配到江蘇省人民醫(yī)院（三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院）的同學(xué)，無論臨床能力和手術(shù)技能，都有很大差距。這是因?yàn)樵谥袊?，醫(yī)護(hù)人員流動(dòng)性極差，進(jìn)入到一個(gè)工作單位，和工作單位一簽約大概就定了終生，在這樣的培訓(xùn)體系下，醫(yī)院的水平也就決定了醫(yī)生的水平，全國醫(yī)院之間的差別顯著，在協(xié)和醫(yī)院是協(xié)和醫(yī)院的水平，到縣級(jí)醫(yī)院則是縣級(jí)醫(yī)院的水平。全國醫(yī)院參差不齊，也就使得醫(yī)師和醫(yī)師之間能力和水平出現(xiàn)了顯著差異。同時(shí)，各家醫(yī)院之間對(duì)于同一疾病也沒有統(tǒng)一的規(guī)范。作為病人，尤其是患疑難雜癥的病人，總會(huì)有在當(dāng)?shù)鼗蛉珖秶鷥?nèi)找到最好的專家為自己治病的心理，這也使得大醫(yī)院病人趨之若鶩，而小醫(yī)院則沒有病人，這是

5、造成“看病難”的關(guān)鍵所在。反思其根本原因，是我們并沒有建立起一整套完整的可以幫助年輕醫(yī)生成長的培訓(xùn)體系。雖然國內(nèi)從上世紀(jì)90年代起，各地逐步開展不同規(guī)模、不同水平的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)前期探索。1993年，原衛(wèi)生部印發(fā)了關(guān)于實(shí)施臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法的通知。江蘇省在1995年制定了市級(jí)以上醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院住院醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃，初步建立了全省統(tǒng)一的培訓(xùn)制度和培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)。但從全國面上看，我國以往的住院醫(yī)師培訓(xùn)欠缺統(tǒng)一規(guī)范，培訓(xùn)制度、內(nèi)容、水平因單位而異，地區(qū)之間的差異顯著。從管理層面，缺乏嚴(yán)格的培訓(xùn)制度，缺乏支撐條件和經(jīng)費(fèi)保障，缺乏統(tǒng)一的考核認(rèn)證制度，造成所培訓(xùn)醫(yī)師水平參差不齊，不具備同質(zhì)性。即便是

6、目前已經(jīng)參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員，也面臨培訓(xùn)質(zhì)量不能保障的諸多障礙。以我所在的縣級(jí)公立醫(yī)院為例，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)工作時(shí)已經(jīng)確定科室和專業(yè)，三年在醫(yī)院各個(gè)?？频妮嗈D(zhuǎn)工作并沒有培養(yǎng)起他們獨(dú)立工作的能力，恐怕也就學(xué)會(huì)了寫病歷、開化驗(yàn)、拉鉤和簡單的小手術(shù)?？剖覜]有很好帶教，僅把輪轉(zhuǎn)醫(yī)師作為簡單勞動(dòng)力；輪轉(zhuǎn)醫(yī)生也僅為了完成任務(wù)，通過“理論考試”。三年完成住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)后并不能實(shí)質(zhì)性地提高臨床專業(yè)水平，造成目前的培訓(xùn)制度“醫(yī)院”、“科室”“個(gè)人”都抵觸。我所在醫(yī)院的情況代表了大多數(shù)醫(yī)院，特別是基層醫(yī)院住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的現(xiàn)狀。所以，在國家層面上建立一套完整的住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)制度，加強(qiáng)臨床醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)，

7、是新醫(yī)改的重大基礎(chǔ)工程?；谶@一醫(yī)改目標(biāo)，2013年底，國家衛(wèi)生計(jì)生委等7部門出臺(tái)了關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見（國衛(wèi)科教發(fā)201356號(hào)）。2014年2月，建立國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度工作會(huì)議在上海市召開，這標(biāo)志著我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)正式啟動(dòng)。國家衛(wèi)生計(jì)生委主任李斌在會(huì)上強(qiáng)調(diào)，建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度是加強(qiáng)臨床醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)的一項(xiàng)重大基礎(chǔ)工程，是深化醫(yī)改和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措，是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平的治本之策。李斌指出：全面建立國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，實(shí)現(xiàn)與國際主流醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)模式接軌，從根本上提升我國臨床醫(yī)師隊(duì)伍的素質(zhì)和水平，更好地滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療

8、服務(wù)需求。具體措施包括：一、改革培訓(xùn)模式及培訓(xùn)內(nèi)容，五年制醫(yī)學(xué)本科教育及三年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，即“5+3”，是我國建立國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的主要模式，即“先培訓(xùn)、后就業(yè)”模式，培訓(xùn)內(nèi)容需包括醫(yī)療道德作風(fēng)、臨床實(shí)踐技能、專業(yè)理論知識(shí)、人際溝通交流、醫(yī)療政策法規(guī)等。二、嚴(yán)格掌握培訓(xùn)基地入選標(biāo)準(zhǔn)，以三甲醫(yī)院為主體，建立國家培訓(xùn)基地，實(shí)施基地標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定及動(dòng)態(tài)管理。三、統(tǒng)一考核認(rèn)。包括過程考核和結(jié)業(yè)考核，合格者頒發(fā)統(tǒng)一制式的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書。四、完善保障措施。建立政府投入、基地自籌、社會(huì)支持的多元投入機(jī)制。政府對(duì)按規(guī)劃建設(shè)設(shè)置的培訓(xùn)基地基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、設(shè)備購置、教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)、面向社會(huì)招收和

9、單位委派培訓(xùn)對(duì)象給予必要補(bǔ)助，中央財(cái)政通過專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付予以適當(dāng)支持。同時(shí)確保培訓(xùn)對(duì)象依照規(guī)定享受相關(guān)待遇。五、工作進(jìn)程：到2015年，各省(區(qū)、市)全面啟動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作；到2020年，基本建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，所有新進(jìn)醫(yī)療崗位的本科及以上學(xué)歷臨床醫(yī)師均接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)1。 該項(xiàng)改革措施的出臺(tái)和實(shí)施，從國家層面制定了政策，統(tǒng)一了住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)模式，“先培訓(xùn)、后就業(yè)”有利于醫(yī)學(xué)生全身心投入到培訓(xùn)中；以“三甲”教學(xué)醫(yī)院為主體建立的國家培訓(xùn)基地，在教學(xué)師資、教學(xué)能力、教學(xué)資源等方面得到保證；政府專項(xiàng)財(cái)政的投入使培訓(xùn)基地的運(yùn)作、培訓(xùn)人員的工作和生活有了保障。上海市自2010年起

10、進(jìn)行了試點(diǎn)，在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制，“三甲”醫(yī)院作為培訓(xùn)基地承擔(dān)培訓(xùn)任務(wù)，全市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從當(dāng)年開始不再聘用未經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生從事臨床工作。到2013年7月，以“先規(guī)范培訓(xùn)、再充分就業(yè)”為特色的上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，已走過了第一個(gè)完整的3年培訓(xùn)周期，100余名首批完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師證、規(guī)范化培訓(xùn)合格證書、碩士研究生學(xué)位和學(xué)歷證書“四證齊全”的學(xué)員，為上海醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注入了新鮮血液2。經(jīng)過3年規(guī)范臨床培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)生受到了用人單位尤其是基層醫(yī)療單位的歡迎，同時(shí)也受到了醫(yī)學(xué)生的推崇。上海模式的成功經(jīng)驗(yàn)在全國推廣，對(duì)醫(yī)療隊(duì)伍素質(zhì)的整體提高有著重要意義。 目前，該

11、項(xiàng)改革在全國范圍特別是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)已開始推廣，江蘇省今年起全面實(shí)施。以蘇州市為例，4所“三甲”醫(yī)院經(jīng)嚴(yán)格審核成為國家住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地，所有今年畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生進(jìn)入基地接受培訓(xùn)，政府投入專項(xiàng)資金保障工作的順利開展。3年后，將有一批經(jīng)規(guī)范化、同質(zhì)化培訓(xùn)，具備一定臨床技能的醫(yī)生進(jìn)入各醫(yī)療機(jī)構(gòu)為廣大老百姓服務(wù)。 國家住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)改革，是對(duì)中國傳統(tǒng)醫(yī)療人才隊(duì)伍培養(yǎng)體系的一次革命，更是對(duì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式的一次回歸。從國際上多個(gè)發(fā)達(dá)國家醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系可得到借鑒，以美國為例：在美國要成為醫(yī)生，在醫(yī)學(xué)院畢業(yè)了以后，必須要經(jīng)過全國性的考試和Match（即醫(yī)學(xué)生與申請(qǐng)醫(yī)院進(jìn)行面試、 匹配），獲得住院醫(yī)(r

12、esidency)的機(jī)會(huì)，進(jìn)入為期三五年的住院醫(yī)師培訓(xùn)階段，在住院醫(yī)結(jié)束以后，通過執(zhí)照考試，才可以成為一名合格的醫(yī)師。住院醫(yī)畢業(yè)以后面臨著三種職業(yè)前景的選擇，可以去醫(yī)療機(jī)構(gòu)找工作，可以自己開業(yè)，也可以進(jìn)入到2-5年的專業(yè)醫(yī)師 (fellowship)培訓(xùn)體系中，向某一個(gè)專業(yè)進(jìn)一步進(jìn)行深造，真正成為某一個(gè)領(lǐng)域的專家。在美國，無論是住院醫(yī)師培訓(xùn)還是專業(yè)醫(yī)師培訓(xùn)，其終極目標(biāo)都是要讓醫(yī)生在畢業(yè)以后就成為獨(dú)立的醫(yī)師，因此在培訓(xùn)期間有明確的要求。以婦產(chǎn)科為例，需要在四年住院醫(yī)結(jié)束的時(shí)候，可以獨(dú)立開展產(chǎn)科工作以及一些類似于子宮切除這樣的手術(shù)。全國范圍的醫(yī)師培訓(xùn)遵循同樣的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于婦產(chǎn)科醫(yī)師，ACOG基本

13、上提供了各家培訓(xùn)中心需要達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)指引。這樣的培訓(xùn)體系，源源不斷地為整個(gè)美國輸入質(zhì)量比較均一的醫(yī)療服務(wù)人才3。 我國住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)制度的出臺(tái)，在國家層面規(guī)范了醫(yī)師培訓(xùn)模式。在制度實(shí)施過程中，為保障其有效落實(shí)，政府應(yīng)進(jìn)一步出臺(tái)相關(guān)配套文件，以利于全國統(tǒng)一，步調(diào)一致；應(yīng)堅(jiān)持以政府為主導(dǎo)的培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)投入規(guī)劃，保證培養(yǎng)經(jīng)費(fèi)，明確政府財(cái)政、培訓(xùn)醫(yī)院、用人單位和其他非政府組織在籌資中的責(zé)任；應(yīng)明確學(xué)位銜接規(guī)定，可以借鑒國際慣例，對(duì)完成規(guī)范化培訓(xùn)考核合格的學(xué)員統(tǒng)一授予臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位；同時(shí)加強(qiáng)對(duì)培訓(xùn)基地的動(dòng)態(tài)評(píng)估和管理，以確保培訓(xùn)質(zhì)量。結(jié)論：國家住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)制度的建立，借鑒了國際上成功的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合了國內(nèi)實(shí)際情況，將有助于醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、同質(zhì)化的環(huán)境下接受包括職業(yè)精神、專業(yè)知識(shí)、臨床技能、溝通能力、醫(yī)療法規(guī)等培訓(xùn)，是實(shí)現(xiàn)從醫(yī)學(xué)生向合格執(zhí)業(yè)醫(yī)師轉(zhuǎn)變?yōu)槟繕?biāo)，造就高水平臨床