內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在治療早期胃癌及癌前病變中的應(yīng)用

1、    內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在治療早期胃癌及癌前病變中的應(yīng)用    周智誠+黃神安+付唆林摘要 目的 研究使用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌及癌前病變的臨床效果。 方法 將我院收治的40例早期胃癌及癌前病變的患者按其意愿分為對照組和試驗(yàn)組，分別采用常規(guī)外科開放手術(shù)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)實(shí)施治療。觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)期間實(shí)際出血量、住院期間總費(fèi)用、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后隨訪。 結(jié)果 試驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)期間實(shí)際出血量、住院期間總費(fèi)用明顯少于對照組；而試驗(yàn)組患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥也明顯少于對照組。術(shù)后隨訪半年兩組患者均無復(fù)發(fā)。 結(jié)論 應(yīng)用

2、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌及癌前病變臨床效果非常顯著。關(guān)鍵詞 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；早期胃癌；癌前病變；并發(fā)癥 r735.2 b 1673-9701（2016）27-0087-04胃癌是我國常見的惡性腫瘤，早期胃癌多無特異性癥狀，當(dāng)臨床癥狀明顯時(shí)，病變已屬晚期，其在癌癥的死因中居2位1。手術(shù)切除是治療早期胃癌的基本手段。早期胃癌漏診率高，到發(fā)現(xiàn)時(shí)已有轉(zhuǎn)移，手術(shù)效果差，術(shù)后5年生存率約25%2，所以必須加強(qiáng)早癌的篩查。目前，胃鏡結(jié)合病理組織學(xué)檢查是診斷早期胃癌的有效手段。本研究將系統(tǒng)全面地分析、歸納在我院診治的早期胃癌及癌前病變患者內(nèi)鏡下的治療，以及患者的愈后、治療費(fèi)用、局部淋巴結(jié)及其他臟器轉(zhuǎn)移、

3、復(fù)查內(nèi)鏡下表現(xiàn)等，為臨床上治療該類疾病提供幫助和參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。1資料與方法1.1一般資料選擇2010年6月1日2015年2月28日我院收治的40例早期胃癌或癌前病變患者。與患者及家屬交待行esd或普外科手術(shù)治療的優(yōu)缺點(diǎn)，按照患者意愿分為兩組，對照組行外科手術(shù)治療，試驗(yàn)組行內(nèi)鏡下esd治療。對照組21例患者中男11例、女10例；患者年齡2681歲，平均（52.8±2.6）歲；體重4581 kg，平均（54.4±0.6）kg；胃鏡活檢病理診斷高級別上皮內(nèi)瘤變9例，早期胃癌12例。試驗(yàn)組19例患者中男9例、女10例，患者年齡2579歲，平均（51.6±2.7）歲，體

4、重4379 kg，平均（53.9±0.7）kg；胃鏡活檢病理診斷高級別上皮內(nèi)瘤變11例，早期胃癌8例。兩組患者一般資料組間無顯著差異（p>0.05）。試驗(yàn)組患者如esd術(shù)后，標(biāo)本病理邊緣陽性，則追加外科手術(shù)。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：患者胃鏡活檢病理診斷高級別上皮內(nèi)瘤變或早期胃癌；各主要臟器功能表現(xiàn)良好；患者及家屬自愿參與，自由入組。1.2方法1.2.1 器械 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)所需要器械：富士胃鏡、海博刀系統(tǒng)、富士雙腔鏡、超聲小探頭（olympus um-3r）、注射針、和諧夾、波士頓大鈦夾、it刀、hook 刀、透明帽等。普外科開放手術(shù)所需外科常用器械：手術(shù)刀、手術(shù)剪、血管鉗、手術(shù)鑷、持

5、針鉗、牽引鉤、縫針、縫線、高頻電刀等。1.2.2 術(shù)前 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)+血型、pt，評估心肺功能，完善胸部、全腹部ct排外其他臟器轉(zhuǎn)移。術(shù)前常規(guī)行超聲胃鏡檢查，所有病灶在黏膜層或黏膜肌層，抬舉征陽性。esd前，充分告知患者及家屬內(nèi)鏡下治療的優(yōu)點(diǎn)以及并發(fā)癥。所有患者均在插管下麻醉進(jìn)行。普外科開放手術(shù)前經(jīng)胃鏡活檢并經(jīng)病理學(xué)檢查明確診斷為早期胃癌，有手術(shù)治療適應(yīng)證，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他部位原發(fā)性惡性腫瘤者；無法耐受手術(shù)治療者；存在嚴(yán)重心腦血管疾病者。1.2.3 步驟 （1）esd過程：標(biāo)記；黏膜下注射：若病變侵犯到黏膜下層，則病變抬舉征陰性，應(yīng)停止esd術(shù)，重新選擇

6、普外科手術(shù)；切開病變外側(cè)緣黏膜；剝離病變；創(chuàng)面處理；標(biāo)本處理：確定病變性質(zhì)和病灶切緣及基底有無病變累及。（2）普外科開放手術(shù)過程：患者取仰臥位，于全麻下進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)切口選擇腹部正中線，逐層分離腹腔內(nèi)組織，充分暴露胃部組織，完成胃部相關(guān)動靜脈血管結(jié)扎。將胃癌進(jìn)行成功切除，并完成胃周圍淋巴結(jié)清掃。1.3 觀察指標(biāo)（1）比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)期間實(shí)際出血量、住院期間總費(fèi)用、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥；（2）術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、半年復(fù)查胃鏡，觀察患者病灶胃鏡下表現(xiàn)，是否有復(fù)發(fā)還是殘留。如無復(fù)發(fā)及殘留，以后每半年復(fù)查一次胃鏡；（3）術(shù)后半年復(fù)查胸部、全腹部ct，比較兩組患者的局部淋巴結(jié)及其他臟

7、器轉(zhuǎn)移情況。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用spss17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，p<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)期間實(shí)際出血量、住院期間總費(fèi)用、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較對照組常規(guī)開放外科手術(shù)操作實(shí)施時(shí)間（88.21±8.67）min，手術(shù)期間出血量達(dá)（178.32±16.39） ml；試驗(yàn)組內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)操作實(shí)施時(shí)間為（56.25±6.37） min，手術(shù)期間出血量達(dá)到（24.52±6.32）ml，兩項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p

8、<0.05）。對照組常規(guī)開放外科住院期間總費(fèi)用（2.73±1.01）萬元，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間（6.23±2.45）d；試驗(yàn)組內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)住院期間總費(fèi)用（1.23±0.22）萬元，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間（2.56±1.07）d，兩項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）。見表1。2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較對照組常規(guī)普外科開放手術(shù)中有4例發(fā)生并發(fā)癥，其中出血2例，術(shù)后感染2例，發(fā)生率達(dá)19.0%（4/21）；行esd患者術(shù)后有2例患者出現(xiàn)大出血，經(jīng)過胃鏡下止血及輸血糾正貧血后血止，發(fā)生率達(dá)10.5%（2/19）。兩組組間并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)

9、計(jì)學(xué)意義（2=4.685，p<0.05）。 2.3 兩組術(shù)后復(fù)查及隨訪情況對照組21例患者均手術(shù)成功。試驗(yàn)組19例患者esd術(shù)前病理診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變11例，早期胃癌8例。esd術(shù)后整塊組織病理診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變7例，其余黏膜內(nèi)癌11例、黏膜下淺層癌1例（基底切緣陽性）。對1例黏膜下淺層癌及基底切緣陽性的患者追加外科手術(shù)，外科術(shù)后大體標(biāo)本均未見癌細(xì)胞及脈管轉(zhuǎn)移。40例患者均經(jīng)內(nèi)鏡隨訪，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、半年患者內(nèi)鏡下均未見復(fù)發(fā)。圖1、2為其中2例患者檢查及esd診治過程。40例患者術(shù)后半年均復(fù)查胸部、全腹部ct，均未見局部淋巴結(jié)及其他臟器轉(zhuǎn)移。3討論早期胃癌是指癌組織浸潤僅限于

10、黏膜層及黏膜下層，不論是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。中國是胃癌發(fā)病率和死亡率最高的國家之一，發(fā)病率和死亡率均是世界平均水平兩倍多。胃癌的發(fā)病率隨著年齡的增加而顯著升高，發(fā)病的高峰年齡在5080歲，但已呈年輕化趨勢。胃的癌前病變是指一類容易發(fā)生癌變的胃黏膜病理組織學(xué)變化，即胃黏膜的異型增生和腸上皮化生。胃黏膜癌腫是一個(gè)多步驟癌變的過程，即慢性淺表性胃炎萎縮性胃炎腸上皮化生異型增生胃癌，在此期間出現(xiàn)的病變稱之為癌前病變。對于重度的異型增生，必須及時(shí)處理，盡早治療。2000年國際癌癥研究機(jī)構(gòu)對于癌前病變統(tǒng)一以“上皮內(nèi)瘤變”命名3。上皮內(nèi)瘤變分為兩級，即低級別上皮內(nèi)瘤變和高級別上皮內(nèi)瘤變。低級別上皮內(nèi)瘤變相當(dāng)于胃

11、黏膜輕度和中度異型增生，臨床隨訪研究顯示部分低級別上皮內(nèi)瘤變是可逆的，經(jīng)積極合理的治療，可以逆轉(zhuǎn)。高級別上皮內(nèi)瘤變相當(dāng)于胃黏膜重度異型增生和原位癌。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（esd）是一種內(nèi)鏡下治療新技術(shù)。它具有可切除完整病灶4、提供完整病理診斷材料及預(yù)防復(fù)發(fā)等優(yōu)點(diǎn)5，較emr相比可以顯著減少病灶的殘余率。胃高級別上皮內(nèi)瘤變可選擇行 esd 治療6，術(shù)后創(chuàng)傷少，有完整標(biāo)本，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)早癌，能阻止胃癌的發(fā)生及發(fā)展。esd技術(shù)現(xiàn)已在日本等7國家廣泛應(yīng)用，在我國一些大型醫(yī)院開展較多。esd可以一次性完整切除病灶8，深度可以到達(dá)固有肌層，故可以提供準(zhǔn)確的病理分期。此項(xiàng)技術(shù)在我國有著極大的發(fā)展空間，已經(jīng)用于切

12、除消化道早期腫瘤9及類癌、巨大息肉等。esd一般在三甲醫(yī)院實(shí)施，是內(nèi)鏡下三級手術(shù)，一般由副主任醫(yī)師及以上級別醫(yī)師操作，主要是由于此技術(shù)需要熟練掌握內(nèi)鏡及相關(guān)器械10，能熟練處理出血、穿孔等并發(fā)癥，這些制約esd技術(shù)廣泛開展11。esd 術(shù)后要對完整切除的標(biāo)本進(jìn)行評估12，看切緣是否干凈，必要時(shí)行普外科手術(shù)治療。外科手術(shù)治療以前被認(rèn)為是早期胃癌的首選治療方法，黏膜內(nèi)癌和黏膜下癌的外科根治術(shù)后5年生存率高達(dá)99%、96%，但術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率分別高達(dá)43%和6.5%13，手術(shù)后常感反酸、燒心、惡心等癥狀，患者生存質(zhì)量明顯下降，生活質(zhì)量與進(jìn)展期胃癌相似14，手術(shù)并不能提高患者的生存質(zhì)量。而

13、且普外科手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長、費(fèi)用高。esd治療早期胃癌的適應(yīng)證為15：不論病變大小，無合并潰瘍存在的分化型黏膜內(nèi)癌；腫瘤直徑30 mm，合并潰瘍存在的分化型黏膜內(nèi)癌；腫瘤直徑30 mm，無合并潰瘍存在的分化型 sm1 黏膜下癌；腫瘤直徑20 mm，無合并潰瘍存在的未分化型黏膜內(nèi)癌；大于20 mm的胃黏膜上皮內(nèi)高級別瘤變；emr 術(shù)后復(fù)發(fā)、再次行emr困難的黏膜病變。隨著社會的進(jìn)步，人們對治療后生活質(zhì)量的要求也在不斷提高，esd的發(fā)展為更多患者提供了另一種治療選擇16，顯著減少醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)療資源的浪費(fèi)。esd可以避免不必要的過度手術(shù)治療17，減少治療費(fèi)用以及手術(shù)帶來的相關(guān)并發(fā)癥18，對我國的

14、衛(wèi)生防治工作意義重大，對患者的健康及我國有限的醫(yī)療資源均有重要意義。本文研究結(jié)果也顯示：esd能完全切除早期胃癌及癌前病變，而且能顯著減少患者的醫(yī)療費(fèi)用。esd術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥，而且保存了患者的正常胃腔，術(shù)后患者無特殊不適，隨訪無復(fù)發(fā)。由此可見，esd必將成為治療早期胃癌及癌前病變的一種新的、有效的微創(chuàng)手段。參考文獻(xiàn)1 parkin dm，bray fi，devesa ss. cancer burden in the year 2000. the global picturej. eur j cancer，2001，37（suppl 8）：s34- s66.2 gotoda t，yanaqis

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