神外重癥管理護(hù)理常規(guī)ppt課件

1、神經(jīng)重癥患者護(hù)理常規(guī); 一、患者入室前的物品預(yù)備| 床旁常用物品：監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、微量泵、吸氧、吸痰安裝| 急救設(shè)備：插管設(shè)備、簡(jiǎn)易呼吸器、呼吸機(jī)、除顫器| 檢查設(shè)備：挪動(dòng)式CT機(jī)、血?dú)夥治鰴C(jī)、顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀| 緊急操作用物：腦室穿刺包、大靜脈置管包、氣管切開(kāi)包;二、危重癥患者護(hù)理評(píng)價(jià)眼睛的開(kāi)關(guān)眼睛的開(kāi)關(guān)神經(jīng)功能神經(jīng)功能言語(yǔ)的反響言語(yǔ)的反響活動(dòng)的反響活動(dòng)的反響瞳孔的反響瞳孔的反響神經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)系統(tǒng)肢體活動(dòng)肢體活動(dòng);護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)：護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)：導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)液體外滲風(fēng)險(xiǎn)液體外滲風(fēng)險(xiǎn)墜床跌倒風(fēng)墜床跌倒風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)疼痛評(píng)價(jià)疼痛評(píng)價(jià)導(dǎo)管相關(guān)感染評(píng)導(dǎo)管相關(guān)感染評(píng)價(jià)價(jià);三、

2、監(jiān)測(cè)護(hù)理生命體征體溫體溫心率心率血壓血壓呼吸呼吸高高 熱熱體溫低體溫低 中樞性中樞性非中樞性非中樞性過(guò)高過(guò)高過(guò)低過(guò)低過(guò)快過(guò)快過(guò)慢過(guò)慢;三、監(jiān)測(cè)護(hù)理顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)體溫體溫嚴(yán)厲無(wú)菌操作，防止顱內(nèi)感染嚴(yán)厲無(wú)菌操作，防止顱內(nèi)感染堅(jiān)持監(jiān)測(cè)管路通暢、誤打折堅(jiān)持監(jiān)測(cè)管路通暢、誤打折留意平安防備，躁動(dòng)患者加以留意平安防備，躁動(dòng)患者加以 約束，防止傳感器拔出約束，防止傳感器拔出動(dòng)態(tài)察看記錄顱內(nèi)壓才干及時(shí)動(dòng)態(tài)察看記錄顱內(nèi)壓才干及時(shí) 發(fā)現(xiàn)病情變化發(fā)現(xiàn)病情變化留意隨時(shí)調(diào)整及堅(jiān)持調(diào)零的位留意隨時(shí)調(diào)整及堅(jiān)持調(diào)零的位 置在外耳道程度處置在外耳道程度處察看有無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，如感染、察看有無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，如感染、 顱內(nèi)出血等顱內(nèi)出血等

3、;三、監(jiān)測(cè)護(hù)理繼續(xù)腦電監(jiān)測(cè)體溫體溫告知患者行視頻腦電圖檢查目的、上機(jī)時(shí)間，將監(jiān)告知患者行視頻腦電圖檢查目的、上機(jī)時(shí)間，將監(jiān) 測(cè)要求解釋清楚，以便患者配合監(jiān)測(cè)測(cè)要求解釋清楚，以便患者配合監(jiān)測(cè)妥善固定外漏電極導(dǎo)線，監(jiān)測(cè)時(shí)正確堅(jiān)持體位平妥善固定外漏電極導(dǎo)線，監(jiān)測(cè)時(shí)正確堅(jiān)持體位平 臥或側(cè)臥位臥或側(cè)臥位經(jīng)常巡視監(jiān)測(cè)患者，堅(jiān)持電極導(dǎo)線銜接可靠經(jīng)常巡視監(jiān)測(cè)患者，堅(jiān)持電極導(dǎo)線銜接可靠癲癇發(fā)作時(shí)，詳細(xì)記錄發(fā)作的起始時(shí)間、繼續(xù)時(shí)間、癲癇發(fā)作時(shí)，詳細(xì)記錄發(fā)作的起始時(shí)間、繼續(xù)時(shí)間、 抽搐開(kāi)場(chǎng)部位抽搐開(kāi)場(chǎng)部位視頻監(jiān)測(cè)時(shí)封鎖手機(jī)、電腦、電玩等設(shè)備，以免影視頻監(jiān)測(cè)時(shí)封鎖手機(jī)、電腦、電玩等設(shè)備，以免影 響腦電圖檢查的準(zhǔn)確性。

4、響腦電圖檢查的準(zhǔn)確性。;四、顱內(nèi)壓增高的護(hù)理體溫體溫普通護(hù)理1、抬高床頭30度，給氧，做好生活 護(hù)理2、嚴(yán)密察看認(rèn)識(shí)、瞳孔、生命體征3、維持體溫、血壓在正常范圍4、嚴(yán)密察看出入量，適當(dāng)限制入液量， 察看脫水效果;四、顱內(nèi)壓增高的護(hù)理體溫體溫防止顱內(nèi)壓驟升1、嚴(yán)厲臥床休憩，抬高床頭30度，防止情 緒激動(dòng)2、嚴(yán)厲控制血壓在正常范圍，減少刺激性 操作3、堅(jiān)持呼吸道通暢，完善人工氣道護(hù)理4、堅(jiān)持大、小便通暢，防止便秘5、及時(shí)控制癲癇發(fā)作6、做好躁動(dòng)患者的鎮(zhèn)靜護(hù)理;五、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛護(hù)理體溫體溫沒(méi)有反響沒(méi)有反響 6 6睡眠形狀，對(duì)刺激反響愚鈍睡眠形狀，對(duì)刺激反響愚鈍 5 5睡眠形狀，對(duì)刺激反響快睡眠形狀，對(duì)

5、刺激反響快 4 4鎮(zhèn)靜、但對(duì)指令有反響鎮(zhèn)靜、但對(duì)指令有反響 3 3協(xié)作、定方位、安寧協(xié)作、定方位、安寧 2 2緊張、激動(dòng)、掙扎緊張、激動(dòng)、掙扎 1 1 鎮(zhèn)靜程度鎮(zhèn)靜程度 臨床分?jǐn)?shù)臨床分?jǐn)?shù);提供安靜的療養(yǎng)環(huán)境，建立溝通，察看鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，遵醫(yī)囑規(guī)范鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物運(yùn)用預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生：肺部感染、深靜脈血栓、壓瘡、廢用綜合癥嚴(yán)密病情察看，全面落實(shí)根底及專科護(hù)理，如：晨晚間護(hù)理、人工氣道管理、肺部護(hù)理、皮膚護(hù)理、管道護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持等做好鎮(zhèn)靜患者的鎮(zhèn)靜評(píng)價(jià)，根據(jù)患者評(píng)分采取相應(yīng)護(hù)理措施護(hù)理要點(diǎn);六、營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理體溫體溫腸外營(yíng)養(yǎng)PN胃腸道功能妨礙的重癥病人由于手術(shù)或解剖問(wèn)題胃腸道制止運(yùn)用的重癥病人存在有

6、尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)EN胃腸道功能存在或部分存在，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先思索給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，只需腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可 施行時(shí)才思索腸外營(yíng)養(yǎng) 重癥病人在條件允許時(shí)應(yīng) 盡早開(kāi)場(chǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);腸外營(yíng)養(yǎng)體溫體溫靜脈營(yíng)養(yǎng)的導(dǎo)管應(yīng)保管只給靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液運(yùn)用每日監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、肝功能、腎功能防止從靜脈營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管抽血，接受脂肪乳化劑注射的患者最好在給藥后4h抽血做好中心靜脈導(dǎo)管的評(píng)價(jià)及維護(hù)，防止導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生;每4-6小時(shí)抽吸胃殘留量，假設(shè)潴留量200ml，可維持原速度，假設(shè)潴留量100ml添加輸注速度20ml/h，假設(shè)殘留量200ml，應(yīng)暫時(shí)停頓輸注或降低輸注速度根據(jù)患者胃腸道功

7、能正確選擇留置管道鼻胃管、鼻腸管，正確評(píng)價(jià)管道位置，4-6h溫水20ml沖管一次，防止管道堵塞胃腸營(yíng)養(yǎng)時(shí)留意“四度：角度采用半臥位，溫度堅(jiān)持35-40度，速度20-100ml/h，鼻飼泵堅(jiān)持勻速注入，濃度根據(jù)患者情況隨時(shí)調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);七、中樞性感染護(hù)理管理察看重點(diǎn)：察看傷口部分有明顯的紅腫、壓痛及膿性分泌物;察看有無(wú)高熱或伴有頭痛、嘔吐、認(rèn)識(shí)妨礙，甚至出現(xiàn)抽搐等病癥;察看血液、腦脊液及其他體液的檢驗(yàn)及培育。 引流管的察看及護(hù)理：留意察看引流液的顏色、量各種引流管要妥善固定好，防止脫出，扭曲、打折，應(yīng)低于頭部留意引流袋的高度，腦室引流、腰大池的引流的引流安裝固定高度為高出腦室 平面15cm左右；

8、硬膜外、皮下引流時(shí)引流袋高度與頭顱平齊交接班時(shí)要有標(biāo)志，不可隨意調(diào)整引流袋的高度;七、中樞性感染護(hù)理管理物理降溫措施頭部給予冰枕、冰帽，使患者腦部處于低溫環(huán)境，降低腦細(xì)胞的代謝和耗氧量。將腦溫維持在35時(shí)對(duì)腦組織的維護(hù)最有利酒精擦浴，擦浴過(guò)程中在腋下、腹股溝、腘窩等處停留時(shí)間長(zhǎng)一些，直到外表潮紅為止運(yùn)用控溫毯降溫，將控溫毯的溫度設(shè)定在35-35.5之間時(shí)患者體溫下降最快，治療120小時(shí)以后，調(diào)整控溫毯溫度為36.5繼續(xù)2天，可以使顱內(nèi)壓得到有效控制并防止反彈;八、癲癇患者護(hù)理 護(hù)理評(píng)價(jià)：了解癲癇發(fā)作的過(guò)程與方式，既往史和用藥情況了解癲癇的發(fā)作類型，發(fā)作前前兆病癥了解有無(wú)認(rèn)識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)等異

9、常，制定有針對(duì)性的護(hù)理措施平安護(hù)理：及時(shí)松解病人衣服、衣扣、頭偏向一側(cè)，堅(jiān)持呼吸道通暢，給氧運(yùn)用壓舌板、毛巾、筷子等置于患者上下臼齒之間防止舌咬傷床單位必需加床檔，以免發(fā)作時(shí)墜床患者認(rèn)識(shí)未清醒前禁食水，防止窒息及吸入性肺炎的發(fā)生床旁常規(guī)預(yù)備氧氣、壓舌板、口咽通氣道、急救插管箱等急救物品保管靜脈通路，備好安定、丙戊酸鈉等抗癲癇藥物;九、深靜脈血栓預(yù)防性護(hù)理預(yù)防措施本卷須知患者評(píng)價(jià)年齡、病史用藥情況血生化檢查手術(shù)情況運(yùn)用抗血栓壓力帶 早期運(yùn)用自動(dòng)、被動(dòng)肢體活動(dòng) 功能鍛煉血液驅(qū)動(dòng)器的運(yùn)用 4次/日察看生命體征變化，重點(diǎn)關(guān)注呼吸、血氧飽和度變化察看雙下肢有無(wú)肢體腫脹、皮溫增高情況異常時(shí)，停頓一切預(yù)防性

10、治療措施;十、人工氣道管理固定固定結(jié)實(shí)結(jié)實(shí)濕化濕化充分充分吸痰吸痰徹底徹底;十、人工氣道管理固定;作，濕化氣道后及時(shí)協(xié)助排除痰液。作，濕化氣道后及時(shí)協(xié)助排除痰液。;|;胸部叩拍胸部叩拍 扣拍：手掌微屈成杯狀，沿支氣管走扣拍：手掌微屈成杯狀，沿支氣管走 向，頻率向，頻率1 1次次/s/s振動(dòng)：振動(dòng)： 1 1、手法震動(dòng)：雙手掌交叉重疊類、手法震動(dòng)：雙手掌交叉重疊類似心似心 肺復(fù)蘇時(shí)，肺復(fù)蘇時(shí)， 間歇施加一定壓間歇施加一定壓力振動(dòng)力振動(dòng) 頻率頻率10151015次次/s/s，呼氣時(shí)振動(dòng)，呼氣時(shí)振動(dòng) 2 2、排痰儀：呼吸時(shí)延續(xù)運(yùn)用、排痰儀：呼吸時(shí)延續(xù)運(yùn)用;負(fù)壓吸引術(shù)v人工氣道建立使會(huì)厭失去作用，咳嗽反

11、射減弱，肺功能嚴(yán)重減退，全身衰弱，呼吸肌無(wú)力等，多數(shù)病人不能自行排痰，極易呵斥分泌物潴留而阻塞氣道，時(shí)肺部感染加重。所以對(duì)人工氣道病人都必需進(jìn)展氣道內(nèi)吸引吸痰。v吸痰方法與步驟：提高吸入氣體氧濃度吸純氧35min-氣管內(nèi)滴入濕化液-脫開(kāi)呼吸機(jī)-吸痰-氣管內(nèi)滴入濕化液-接呼吸機(jī)吸純氧3min5min-擺好病人體位-記錄。;每日進(jìn)展人工氣道感染評(píng)價(jià)每班進(jìn)展肺部評(píng)價(jià)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生 手消毒 無(wú)菌操作 口腔護(hù)理 一次性物品 氣囊管理程序化脫機(jī);親密察看胃內(nèi)容物、大便的顏色、性狀及量嚴(yán)密察看面色、生命體征變化關(guān)注各項(xiàng)化驗(yàn)檢查十一、應(yīng)激性潰瘍的護(hù)理察看重點(diǎn)處置措施患者平臥或側(cè)臥，頭偏向一側(cè)，預(yù)防窒息出血患者禁食水，留置胃管并進(jìn)展胃腸減壓定時(shí)冰鹽水洗胃，胃管注入凝血酶粉等止血藥物出血量較大時(shí)，留意監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，防止低血容量的發(fā)生做好患者生活護(hù)理、?？谱o(hù)理及心思護(hù)理;十二、