醫(yī)院感染管理質量評價標準

1、門急診醫(yī)院感染管理質量評價標準標準內容分值扣分標準得分扣分原因1、有醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，發(fā)揮感 管小組的作用。急診建立預檢分診制， 設有隔離診室。5一項不符合要求扣 2分無隔離診室不得分2、腸道門診、發(fā)熱門診應做到：（1）診室、人員、時間、器械固定；（2）腸道門診必須設立專用廁所；（3）發(fā)熱門診符合有關規(guī)定；（4）各室布局合理，各區(qū)劃分明確；（5）有洗手設施并符合手衛(wèi)生要求。10一項不符合要求扣 2分3、有日常清潔、消毒制度；有流動水 洗手設施或備有快速手消毒劑。認真洛 實醫(yī)務人員手衛(wèi)生措施，醫(yī)務人員及時 修剪指甲。5一項不符合要求扣 2分4、各種診療護理操作嚴格遵循無菌操 作規(guī)范。10一人

2、違反操作規(guī)程扣5分5、急診搶救室及平車、輪椅、診察床 等應每日消毒；被血液、體液污染時應 隨時消毒處理。5一項不符合要求扣 2分6、急診搶救器材應在消毒火菌的有效 期內使用，“一用一消毒或滅菌”。5一件物品過期不得分7、門診治療室、換藥室、注射室、處 置室、布局合理，分區(qū)明確，標志清楚。5一處不符合要求扣 2分8、無菌（含一次性）物品專柜放置， 柜面清潔，擺放規(guī)范，無過期包，使用 符合感染管理規(guī)范。無菌物品必須一人 一用一火菌。10一項不符合要求扣 2分有過期包扣5分9、抽出的藥液、幵啟的靜脈輸入用無 菌液體必須注明時間，超出 2小時后不 得使用。各種溶媒和滅菌物品一經打 幵，使用時間不得超過

3、 24小時。10一項不符合要求扣 2分10、盛消毒劑、滅菌劑的容器按時更換、 滅菌。并保持清潔。使用中消毒液、滅 菌劑必須保持其有效濃度并注明更換 日期，化學監(jiān)測、生物檢測合格。10一項不符合要求扣 2分11、各種治療，護理及換藥操作應按清 潔、感染傷口依次進行。特殊感染傷口 如氣性壞疽等應在診室或病室換藥。處 置后嚴格按照特殊感染處理方法進行 終末消毒。5一項不符合要求扣 2分12、對疑似和確診傳染病人根據其傳播5一項不符合要求扣 2途徑進行消毒、隔離。并及時與保健科 聯(lián)系。分13、醫(yī)療廢物分類收集，包裝袋銳器盒 符合規(guī)范要求，一次性使用。黃垃圾袋 和黑垃圾袋都要標明科室時間，交接登 記資料

4、齊全。10一項不符合要求扣 2分14、醫(yī)護人員感管知識知曉情況及配合 度。5一人不符合要求扣 2分合計得分100檢查時間年月日普通病房醫(yī)院感染管理質量評價標準病區(qū)：標準內容分值扣分標準得分扣分原因1、認真履行感染管理小組職責，落實消毒隔離10一項不符合要求扣制度，臨床診療操作嚴格遵循無菌操作規(guī)范，及2分時上報院感病例。無菌操作時衣帽要整齊，口罩漏報一例扣5分需遮住口鼻，必要時戴手套、眼罩。一人違反操作規(guī)程扣5分2、病區(qū)環(huán)境清潔，流層布局合理。4一處不達標扣2分3、洗手設施達標，配備快速手消毒劑，落實手5一項不符合要求扣衛(wèi)生措施，規(guī)范洗手，及時修剪指甲。2分4、無菌（含一次性）物品專柜放置，無菌

5、物品5一項不符合要求扣儲存、擺放規(guī)范，無過期包，使用符合感染管理2分的規(guī)范。有過期包不得分5、使用消毒液應保持其有效濃度，容器外應標5一項不符合要求扣明更換日期。盛火菌器的容器定期火菌。 使用中2分消毒液染菌量監(jiān)測合格。監(jiān)測結果不合格不得分6、容器中的火菌物品（棉球、紗布等）一經打5一項不符合要求扣幵，保存時間不得超過 24小時。各種溶媒不得超過24小時，并注明啟用時間。抽出的藥液、2分幵啟的靜脈輸入用無菌液體必須注明時間，超出2小時后不得使用。7、紫外線燈管清潔無灰塵，每2周用酒精棉球4一項不符合要求扣擦拭一次，并記錄?？剖沂褂糜涗浖皢J?？諝馀?養(yǎng)記錄齊全。2分8、超聲霧化器，吸氧裝置，呼吸

6、機等各種塑料6一項不符合要求扣容器、管道按規(guī)范消毒，用畢終末消毒晾干備用。濕化液應用滅菌水，并每天更換。2分9、 人帶，床巾，桌布用后消毒，5一項不符合要求扣數(shù)量與住院人數(shù)致。體溫計用后消毒；無菌物 品必須“一人一用一滅菌”。2分10、拖把要明確標志，分幵使用、放置，用后清4一項不符合要求扣潔或消毒，掛起晾干或曬干。2分11、換下的被服必須放入污物袋內， 并在制定地6一項不符合要求扣點清理，被服不落地。病人出院、轉科或死亡后 的床單元必須終末處理。2分12、手術病人（除急診）術前均應做 HBV HCV41人次未做到扣 2HIV等相關檢杳。陽性要采取必要消毒隔離措施。分13、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時

7、填表報告感管科，對10漏報一例扣2分疑似或已診斷的醫(yī)院感染及時留送病原學檢查。漏檢一例扣5分14、對多重耐藥或特殊耐藥菌進行檢測，采取相4未監(jiān)測扣2分應的隔離措施并進行標識。未采取隔離措施扣2分15、患者安置原則應為：感染病人與非感染病人 分幵；同類感染病人相對集中；特殊感染病人單 獨安置。8一項不符合要求扣4分16、醫(yī)療廢物分類收集，包裝袋銳器盒符合規(guī)范 要求，一次性使用。黃垃圾袋和黑垃圾袋都要標 明科室時間，交接登記資料齊全。10一項不符合要求扣2分17、醫(yī)護人員感管知識知曉情況及配合度。5一項不符合要求扣2分合計得分100檢查時間年月日新生兒監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理質量評價標準標準內容分值扣

8、分標準得分扣分原因1、科室有醫(yī)院感染管理相關規(guī)章制度，且落實到位。發(fā)揮感管小組的作 用，及時上報院感病例。5無制度扣2分漏報一例扣5分 落實不到位扣3分2、環(huán)境清潔，布局合理，早晚通風換氣，每日用空氣潔凈器進行空氣消 毒，嚴格探視制度。5一項不符合要求扣2分3、工作人員著裝整齊，戴口罩、帽子，監(jiān)護病室穿專用鞋，有洗刷消毒 措施，每天刷一次，每 2天消毒一次。4一項不符合要求扣2分4、醫(yī)務人員嚴格遵循無菌操作規(guī)范及標準預防措施。落實手衛(wèi)生規(guī)范， 不留長指甲。設有洗手設施（及干手紙）。監(jiān)護病室快速手消毒劑隨手可得。做到一接觸（操作）一洗手（消毒），必要時戴手套。10一項不符合要求扣2分5、無菌物品

9、及一次性耗材專柜放置，擺放整齊，均在有效期內，符合使 用規(guī)范。5一項不符合要求扣2分6、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體必須注明時間，超出2小時后不得使用。各種溶媒和無菌物品一經打開，使用時間不得超過24小時。10一項不符合要求扣2分7、配餐（奶）室嚴格劃分清潔區(qū)與污染區(qū)，空氣、地面、物表每天清潔 消毒。奶瓶用壓力蒸汽滅菌，奶嘴煮沸消毒，一人一份。新生兒配奶程序 和洗澡程序符合感控規(guī)范。各種監(jiān)測符合要求。10一項不符合要求扣2分8新生兒皮膚護理用物及洗澡用物一人一用一滅菌，嚴禁混用。5一項不符合要求扣2分9、氧氣濕化瓶、暖箱濕化器每日更換無菌水。暖箱及其他治療護理儀器 每天擦拭消毒。病人岀

10、院后床單位終末消毒。光療暖箱的風扇每月一次取 下擦凈，用消毒液浸泡消毒，墊子用高溫或氣體消毒。遇有污漬應隨時揩 凈。5一項不符合要求扣2分10、地面濕式清掃，治療室、配餐室、監(jiān)護區(qū)、廁所應有專用拖把，標志 明確，分開清洗，懸掛晾干，每次用后消毒。有環(huán)境消毒記錄。6一項不符合要求扣2分11、病人被服每周更換2次，有污染時及時更換。頭皮剃毛刀一用一消毒。 聽診器、體溫測定儀的探頭及其他診斷用具，每次使用前后均應用75%勺酒精擦拭消毒。4一項不符合要求扣2分12、氣管插管、吸痰管、胃管等一次性物品，均按規(guī)定一次性使用。喉鏡 葉片、人工呼吸機、CPAP的管道，用后洗凈、晾干、用環(huán)氧乙烷消毒滅菌。 復蘇

11、氣囊、面罩、輸氧面罩、鼻罩等用500mg/L的含氯消毒液浸泡消毒后， 蒸餾水沖凈，晾干備用；所有物品均一人一用一更換（消毒或滅菌）。超聲霧化器每次用后應將貯水槽內剩余水倒凈，并連同霧化管、漏斗徹底洗 凈后消毒備用。吸痰器每次用畢，倒凈負壓瓶內污水，徹底清潔、消毒后 再倒入3000mg/L的含氯消毒液備用。氧氣濕化瓶內應加入蒸餾水或冷開 水，每用一個患兒更換一次，同一患兒每天更換一次。10一項不符合要求扣2分13、感染病人與非感染病人分別收治，特殊感染病人單獨安置，并有消毒 隔離措施。多重耐藥菌感染者標識明顯。6一項不符合要求扣2分ICU醫(yī)院感染管理質量評價標準14、醫(yī)療廢物分類加蓋收集，包裝袋

12、銳器盒符合規(guī)范要求，一次性使用。 黃垃圾袋和黑垃圾袋都要標明科室時間，交接登記資料齊全。10一項不符合要求扣2分15、醫(yī)護人員感管知識知曉情況及配合度。5一項不符合要求扣2分合計得分100檢查時間年月日標準內容分值扣分標準得分扣分原因1、有醫(yī)院感染管理制度并落實。發(fā)揮感管5無制度扣2分小組的作用，及時上報院感病例。漏報一例扣5分落實不到位扣3分2、布局合理，分治療區(qū)和監(jiān)護區(qū)，治療區(qū)10布局不合理扣3分內設流動水洗手設施，監(jiān)護區(qū)每床使用面積其他一項不符合要2不少于9.5m，每天通風2次，每天進行空 氣消毒并有記錄。求扣2分3、感染病人與非感染病人分幵，特殊感染10措施落實不到位一病人單獨安置，診

13、療護理活動應米取相應的 隔離措施，控制交叉感染。項扣5分4、工作人員進入ICU穿專用工作服、換鞋、10一人不符合要求扣 2戴帽子、口罩，患有感染性疾病者不得進入。分5、醫(yī)護人員的臨床操作應嚴格遵循無菌操10一項不符合要求扣 2作規(guī)范和標準預防，認真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，分必要時戴手套。一人次操作不規(guī)范扣5分6、無菌柜清潔，一次性無菌物品擺放有序，5一項不符合要求扣 2標志清楚，無過期物品，符合感染管理規(guī)范。分有過期物品不得分7、注意病人各種留置管路的觀祭、局部護10消毒不規(guī)范扣5分理與消毒，加強醫(yī)院感染監(jiān)測。重點部位感措施落實不到位一產房醫(yī)院感染管理質量評價標準染控制措施洛實到位（呼吸機相關性肺炎、

14、 血管相關性感染、泌尿道感染等）。項扣2分8、加強抗菌藥物的管理，防止病人發(fā)生菌5用藥不規(guī)范一例次群失調；加強細菌耐藥性的監(jiān)測，并洛實消扣2分毒隔離措施，標志清楚。無病原學檢查一例次扣2分9、認真做好各項檢測，結果合格，資料齊5一項不符合要求扣 2全。分監(jiān)測不合格一項扣 2分10、嚴格探視制度，限制探視人數(shù)，探視者10一人次不符合要求應更衣、換鞋、戴帽子、口罩，接觸病人前扣2分應洗手；對特殊感染或高度耐藥感染的病措施不到位一項扣 2人，嚴格消毒隔離措施。分11、做好室內保潔工作，每周徹底清潔一次，5一項不符合要求扣2 :分物體表面無塵。12、醫(yī)療廢物分類收集，包裝袋銳器盒符合10一項不符合要求

15、扣 2規(guī)范要求，一次性使用。黃垃圾袋和黑垃圾分袋都要標明科室時間，交接登記資料齊全。13、醫(yī)護人員感管知識知曉情況及配合度。5一項不符合要求扣 2分合計得分100檢查時間年月日標準內容分值扣分標準得分扣分原因1、科室有醫(yī)院感染管理制度，并落實到位。發(fā)揮感管小組的作 用。5無制度扣2分漏報一例扣5分落實不到位扣3分2、有消毒隔離制度，布局合理，嚴格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無 菌區(qū)，區(qū)域間標志明確，無菌區(qū)設有一般產房、隔離產房、無菌 物品存放間。10布局不合理扣3分無隔離產房扣5分3、產房醫(yī)務人員各項臨床護理嚴格遵循無菌操作規(guī)范，洗手更 衣，戴口罩帽子，洗手符合手衛(wèi)生規(guī)范要求， 洗手刷一用一滅菌， 有

16、呼吸道及皮膚感染者不得進入。10一項不符合要求扣2分4、各種滅菌包及一次性無菌物品符合規(guī)范要求，無菌持物鉗及 容器干燥保存4小時內有效，并注明使用時間；各種無菌物品開 啟后使用時間不超過24小時。10一項不符合要求扣2分有過期物品扣5分5、使用中的消毒劑濃度符合要求，監(jiān)測合格；容器定期更換、 滅菌。5一項不符合要求扣2分6、處理臍帶前必須用消毒液紗布擦手，縫合側切傷口前應更換 無菌手套。5一項不符合要求扣2分7、氧氣濕化瓶使用前加入滅菌蒸餾水，每人一用，用后清潔、 消毒干燥保存。吸氧管每人更換。5一人次不符合要求扣2分8待產床及產床每次使用后，更換床上用品（包括橡皮布、臀 墊）。沖洗會陰用的便

17、器一用一消毒，每次接生后，清潔消毒產 房，污物及時傾倒，污物桶保持清潔干凈。5一項不符合要求扣2分9、空氣消毒：每天開窗通風二次，每日接生前后紫外線照射30分鐘，每季度空氣培養(yǎng)一次，有紫外線照射登記，每 2周用酒精 擦拭燈管并記錄。5一項不符合要求扣2分10、HbsAg陽性的產婦使用后的敷料放雙層黃色垃圾袋并標識， 房間嚴格終末消毒。特異性感染的產婦使用后的器械和廢物按感 染控制的相關要求進行消毒滅菌處理。5一項不符合要求扣2分11、接送病人平車定期消毒， 車輪每次清潔，隔離病人平車專用。 產婦拖鞋用后刷洗消毒，工作人員拖鞋每日刷洗，每周集中所用 拖鞋徹底洗刷消毒二次。5一項不符合要求扣2分1

18、2、保持室內清潔，地面濕式清掃每日兩次，空調過濾網、窗簾 定期清洗。刷手池每日清洗、消毒，保持光潔。清潔衛(wèi)生工具明 確標識、分開使用。5一項不符合要求扣2分13、落實標準預防措施，醫(yī)護人員了解標準預防防護措施，能正 確使用。5一項不符合要求扣2分14、產婦產前應做HBV HIV、HCV等傳染指標監(jiān)測，陽性者應隔 離待產、分娩。5一項不符合要求扣2分15、醫(yī)療廢物分類收集，包裝袋銳器盒符合規(guī)范要求，一次性使 用。黃垃圾袋和黑垃圾袋都要標明科室時間，交接登記資料齊全。10一項不符合要求扣2分16、醫(yī)護人員感管知識知曉情況及配合度。5一項不符合要求扣2分合計得分100檢查時間年月日手術室醫(yī)院感染管理

19、質量評價標準標準內容分值扣分標準得分扣分原因1有醫(yī)院感染管理制度并落實。5無制度扣2分落實不到位扣3分2、布局合理，符合功能流程和潔污分幵的要10布局不合理扣3分求；分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)、生活辦公區(qū)，其他一項不符合要標志明確，有實際屏障，嚴格分區(qū)管理。求扣2分3、進入手術室人員均應嚴格遵循無菌操作規(guī)5一項不符合要求扣范，更衣、換鞋、戴帽子、口罩，出手術室換 外出衣服、鞋。2分4、接送病人要使用對接車，用后清潔消毒，5一項不符合要求扣車上鋪防水防滲單，一人一換，特殊感染專車 專用。2分5、手術器械使用后清洗打包符合規(guī)范，必須10一項不符合要求扣一用一滅菌，腔鏡等使用后按標準清洗流程進 行清洗

20、干燥滅菌。洗手刷 用 滅菌。嚴格執(zhí) 行手衛(wèi)生規(guī)范的要求。2分6、麻醉用具應定期清潔、消毒，導管及面罩10一項不符合要求扣一人一用一消毒；嚴格遵守一次性醫(yī)療用品的 管理規(guī)定。2分7、無菌柜整潔，無菌物品放置規(guī)范、有序，5一項不符合要求扣標志清楚，無過期。2分有過期物品扣5分8、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生消毒制度，必須濕式清潔， 每周固定衛(wèi)生日，不同區(qū)域拖把、抹布專室專 用，標志明確，用后清潔消毒，分幵懸掛晾干。5一項不符合要求扣2分9、有空氣消毒設施，每日環(huán)境消毒并記錄；5一項不符合要求扣空調出風口每2周清洗1次。（層流手術室按 層流感染管理規(guī)范執(zhí)行。層流手術間回風口每 1-2周清潔一次，初效過濾網每半月清潔

21、一次， 咼效過濾網每2-3年更換并有記錄。）2分10、嚴格限制進入手術室內人員數(shù)量。參觀人員每個手術間不能超過 3人。2超過1人次扣2分11、手術病人術前應做 HBV HIV、HCV等有關10抽杳手術病人一例指標檢測并有標記；隔離病人手術通知單應注 明感染情況，手術應單獨房間或最后進行； 標 本按隔離要求處理，術畢嚴格終末消毒。不符合要求扣2分12、接臺手術時環(huán)境消毒應有記錄。3不符合要求不得分13、高壓滅菌鍋每鍋工藝監(jiān)測、 每包化學監(jiān)測、5一項不符合要求扣每月生物監(jiān)測；預真空壓力鍋每天消毒前進行B-D試驗，火菌包體積、重量、包裝符合要求。2分14、每月做好各項監(jiān)測工作，監(jiān)測資料齊全，5一項不

22、符合要求扣有分析有記錄并有相應質量持續(xù)改進措施。2分15、醫(yī)療廢物分類收集，包裝袋銳器盒符合規(guī)10一項不符合要求扣范要求，一次性使用。黃垃圾袋和黑垃圾袋都要標明科室時間，交接登記資料齊全。2分16、醫(yī)護人員感管知識知曉情況及配合度。5一項不符合要求扣2分合計得分100檢查時間年月日口腔科醫(yī)院感染管理質量評價標準標準內容分值扣分標準得分扣分原因1有醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，且落實到5無制度扣2分位。落實不到位扣3分2、口腔科醫(yī)護人員經過口腔?？浦R及2一人次未經過培訓扣消毒技術操作規(guī)范培訓。2分3、口腔科區(qū)域布局合理，設器械清洗室3一項不符合要求扣 2和消毒至，一區(qū)劃分明確。分4、口腔診療操作時，應

23、當戴口罩、帽子，10一人次不符合要求扣可能出現(xiàn)病人血液、體液噴濺時，應戴護 目鏡。2分5、每次操作前及操作后應嚴格洗手或者10一人次不符合要求扣手消毒。醫(yī)務人員戴手套操作時每治療一個病人應更換一副手套并洗手或者手消毒。嚴格遵循無菌操作規(guī)范。2分6、口腔器械使用后應及時清洗干凈，對10未按要求處理扣5分結構復雜、縫隙多的器械，應米用超聲清 洗。清洗后的器械應擦干或采用機械設備 烘干，器械消毒火菌應按照“去污-清洗- 消毒火菌”的程序進行。每次治療幵始前 和結束后，及時踩腳閘沖洗管腔 30秒， 或準備有管腔防回吸裝置或使用防回吸 手機。一件不清潔扣2分7、凡接觸病人傷口和血液的器械必須火 菌或使用

24、一次性無菌物品。10不符合要求不得分8修復技工室的石膏模型及各種修復體8一項不符合要求扣 4應使用中效以上消毒方法進行消毒。分9、紫外線燈管清潔無灰塵，每2周用酒5一項不符合要求扣 2精棉球擦拭一次，建立紫外線燈管使用記分錄、強度監(jiān)測記錄。10、快速壓力蒸汽火菌器每鍋工藝監(jiān)測、6一項不達標扣2分每包化學監(jiān)測、每月生物監(jiān)測。監(jiān)測結果必須達標，并做好記錄。11、消毒液必須保持其有效濃度，容器外10一項不符合要求扣 2應標明更換日期及浸泡時間， 盛火菌劑及分無菌物品的容器定期火菌、更換。干燥罐4h更換 次，貼指示膠帶。12、保證環(huán)境整潔，每日對口腔診療區(qū)域6一項不符合要求扣 2進行清潔、消毒。分13

25、、醫(yī)療廢物分類收集，包裝袋銳器盒符10一項不符合要求扣 2合規(guī)范要求，一次性使用。黃垃圾袋和黑分垃圾袋都要標明科室時間， 交接登記資料齊全。14、醫(yī)護人員感管知識知曉情況及配合5一項不符合要求扣 2度。分合計得分100檢查時間年月日內鏡室醫(yī)院感染管理質量評價標準標準內容分值扣分標準得分扣分原因1、內鏡至應有兀善的規(guī)章制度，并認真洛10無制度扣2分實。從事內鏡診療和清洗消毒工作的醫(yī)務制度未落實扣3分人員應經過相關的醫(yī)院感染管理知識培人員未經過培訓上崗扣5訓。分2、設單獨的清洗、消毒室和內鏡診療室，10未單獨設置扣5分清洗、消毒室應當保證通風良好。不同部未分室操作扣2分位內鏡的診療工作應分室進行，

26、內鏡的清清洗消毒設備未分幵扣 5洗消毒設備應分幵。分3、滅菌內鏡的診療應在達到手術標準的區(qū)4不符合要求不得分域內進行，并按照手術區(qū)域的要求進行管理。4、工作人員清洗消毒內鏡時，應穿戴必要4缺少一件防護用品扣2分的防護用品，包括工作服、防滲透圍裙、操作時未穿戴防護用品口罩、帽子、手套等?？?分5、內鏡及其附件的數(shù)量應與醫(yī)院規(guī)模和接8按診療人次計算內鏡及診病人數(shù)相適應。附件的數(shù)量每少一件扣4分6、內鏡及附件用后應立即用流動水清洗，10一件次清洗不徹底扣5分其清洗與消毒技術操作符合規(guī)范要求。消毒滅菌時間不足扣 5分7、內鏡及附件基本清洗消毒設備、清洗消10清洗消毒設備不齊全扣 2毒劑符合規(guī)范要求。分

27、清洗消毒劑不符合要求扣5分8、內鏡室應做好內鏡清洗消毒的登記工 作，包括病員姓名、使用內鏡編號、清洗 時間、消毒時間及操作人員姓名等事項， 登記內容齊全真實。4未登記不得分登記內容不全扣2分登記內容不真實扣2分9、每日終末消毒、火菌后的內鏡及附件儲 存符合規(guī)范要求。特殊感染病人應米 取相應的消毒隔離扌日施。5一件儲存不符合要求扣2分10、內鏡消毒火菌的效果的監(jiān)測方法正確， 監(jiān)測結果符合標準要求。消毒后的內鏡細 菌數(shù)20cfu/件，不得檢出致病菌，火菌后 內鏡無細菌生長。監(jiān)測不合格有后續(xù)處理 及記錄。5方法不正確扣2分結果不達標扣3分11、環(huán)境清潔，每日操作結束后用0.1%的含氯消毒劑擦拭物品表

28、面及地面。2物體表面及環(huán)境不清潔不得分12嚴格遵循無菌操作規(guī)范，落實手衛(wèi)生規(guī) 范，每次操作前及操作后應當嚴格洗手或 者手消毒。醫(yī)務人員戴手套操作時，每治 療一個病人應當更換一副手套并洗手或手 消毒。04一人次不符合要求扣2分13、消毒液必須保持其有效濃度，容器外應標明更換日期，容器定期滅菌。5一項不符合要求扣2分14、紫外線燈管清潔無灰塵，每2周用酒4一項不符合要求扣2分精棉球擦拭一次，建立紫外線燈管使用記 錄。15、醫(yī)療廢物分類收集，包裝袋銳器盒符 合規(guī)范要求，一次性使用。黃垃圾袋和黑 垃圾袋都要標明科室時間，交接登記資料 齊全。10一項不符合要求扣2分16、醫(yī)護人員感管知識知曉情況及配合度

29、。5一項不符合要求扣2分合計得分100檢查時間年月日導管室醫(yī)院感染管理質量評價標準標準內容分值扣分標準得分扣分原因1、有醫(yī)院感染管理制度并落實。5無制度扣2分落實不到位扣3分2、布局合理，污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，10布局不合理扣5分分區(qū)明確。區(qū)域標志不清扣5分3、醫(yī)務人員進入導管室應按手術室要求更10一人著裝不規(guī)范扣2衣。換鞋、戴帽子、口罩，嚴格遵循無菌操分作規(guī)范和手衛(wèi)生規(guī)范。一人違反操作規(guī)程扣5分4、嚴格限制進入導管室的人數(shù)，參觀、進修、實習人數(shù)不得超過 4人。5超過一人次扣2分5、無菌物品專柜放置，擺放整齊規(guī)范，無5一項不符合要求扣2菌物品在有效期內。分有過期物品不得分6、抽出的藥液、幵啟

30、的靜脈輸液用無菌液 體必須注明時間，超出2小時后不得使用， 各種溶媒不得超過 24小時，無菌物品一經 打幵，使用時間不得超過 24小時。10一項不符合要求扣2分7、消毒液必須保持有效濃度，容器外應標 明更換日期及浸泡時間，無菌容器定期滅菌 更換。10一項不符合要求扣2分8、導管使用時應檢查其有效期并記錄編號、 進貨日期、使用情況等。一次性導管不得重 復使用。10重復使用不得分一項記錄不全扣2分9、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生消毒制度，空氣每日消毒， 有記錄，地面濕式清掃，每周固定衛(wèi)生日， 抹布、拖把專室專用，并有明顯標記。用后 清潔消毒懸掛晾干。10一項不符合要求扣2分10、嚴格執(zhí)行各項無菌操作。10一項不符

31、合要求扣2分11、醫(yī)療廢物分類收集，包裝袋銳器盒符合 規(guī)范要求，一次性使用。黃垃圾袋和黑垃圾 袋都要標明科室時間，交接登記資料齊全。10一項不符合要求扣2分12、醫(yī)護人員感管知識知曉情況及配合度。5一項不符合要求扣2分合計得分100檢查時間年月日血液凈化室醫(yī)院感染管理質量評價標準標準內容分值扣分標準得分扣分原因1、科室有控制醫(yī)院感染相關規(guī)章制度，措施落實到位。5無制度扣2分 制度未落實扣3分2、布局合理，設普通病人血液凈化區(qū)、隔離病人血液凈化區(qū)。治療室、水處理、儲存室、辦公室、更衣室、候診室等分開設置，環(huán)境清潔。10區(qū)域不合理扣5分分室不清扣3分 環(huán)境不潔扣2分3、醫(yī)務人員定期體檢，嚴格遵循無

32、菌操作規(guī)范與個人防護。工作人員上崗應更 衣、換鞋、戴帽子、口罩、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。正確使用防護用品。10一項不符合要求扣2分4、透析機每次用后消毒，透析器、透析管路一次性使用，一次性透析器管路的 進貨量與使用量一致。如為復用按復用標準執(zhí)行，復用記錄完整（姓名、性別、 病案號、血液透析器型號、每次復用的日期和時間、復用次數(shù)、復用工作人員 簽名或編號、血液透析器功能及安全性測試結果）。復用前進行消毒劑殘余量檢測并記錄。血液透析器復用只用于同一患者。血液透析器復用標識清楚（患者 姓名、病案號、使用次數(shù)、每次復用日期及時間）。血液透析器復用設備及無菌程序等符合血液透析器復用操作規(guī)范要求。血液透析器復

33、用次數(shù)符合規(guī) 范要求。定期對反滲機和供水管路進行消毒和沖洗，血液透析器的血液岀入 口和透析液岀入口及蓋均消毒，有記錄。10一項不符合要求扣2分5、復用清洗專職人員經過崗位培訓，培訓有記錄（題目、姓名、時間及考核結 果）。清洗流程操作規(guī)范。5未培訓扣2分 清洗不規(guī)范扣5分6、病人首次接受血液凈化前應常規(guī)進行肝功、HbsAg和HCV抗體等檢測。并定期復查。每個病人都有單獨的病案管理。4一例不符合要求扣2分7、傳染病患者血液凈化在隔離凈化區(qū)內進行，固定床位，專機透析，采取相應 的消毒隔離措施。10一項不符合要求扣2分8、對透析中岀現(xiàn)發(fā)熱反應的病人要查找原因，送血培養(yǎng)并做相關檢查。2一項不符合要求扣2

34、分9、藥物包括肝素、促紅細胞生成素等應現(xiàn)用現(xiàn)配。2做不到不得分10、透析液及一次性使用無菌醫(yī)療用品必須有衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的衛(wèi)生許可證。5一項不符合要求扣2分11、定期對紫外線燈管、使用中消毒滅菌劑進行監(jiān)測，方法正確。每月監(jiān)測岀 入透析器的透析液，并有檢測記錄；每月進行水質細菌學檢測并記錄；入口液 細菌菌落數(shù)必須w 200cfu/m 1，出口液細菌菌落數(shù)必須w 2000cfu/m 1，不得檢出 致病菌。每月進行水質內毒素檢測并記錄；每月進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測；檢測不 合格有處理記錄。10一項不符合要求扣2分12、血液凈化室有對醫(yī)院感染暴發(fā)及時發(fā)現(xiàn)、報告及調查處置程序的控制預案。2做不到不得分13、物

35、體表面清潔，各區(qū)抹布、拖把要明確標志，分開使用、放置，用后清潔 或消毒，掛起晾干或曬干。4一項不符合要求扣2分14、有空氣消毒記錄，環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測合格。使用中消毒液監(jiān)測合格。6一項不符合要求扣2分15、醫(yī)療廢物分類收集，包裝袋銳器盒符合規(guī)范要求，一次性使用。黃垃圾袋 和黑垃圾袋都要標明科室時間，交接登記資料齊全。10一項不符合要求扣2分16、醫(yī)護人員感管知識知曉情況及配合度。5一項不符合要求扣2分合計得分100檢查時間年月日醫(yī)療廢物轉運貯存站管理質量評價標準標準內容分值扣分標準得分扣分原因1、各種制度健全，責任明確，措施洛5無制度扣2分實。措施未落實扣3分2、醫(yī)療廢物分類放置于防滲漏、防銳10一項不符合要求扣器穿透的專用包裝物或者密閉的容器內，并有明顯的警示標識。2分3、醫(yī)療廢棄物運送工具應防滲漏、防15一項不符合要求扣遺撒，運送工具使用后在指定地點及時消毒和清潔，運送路線符合要求，專人、專車、專用電梯及路線。2分4、醫(yī)療廢物貯存地應遠離醫(yī)療區(qū)、食10一項不符合要求扣品加工區(qū)和人員活動區(qū)以及生活垃圾 存放場所。2分5、醫(yī)療廢物貯存地應設置明顯的警示10一項不符合要求扣標識和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、 防盜以及預防兒童接觸等安全措施。醫(yī) 療廢物暫存場所每天清潔消