兒童口腔醫(yī)學整理

1、第一章 概論兒童口腔醫(yī)學（pediatric dentistry）：是研究胎兒至青少年口腔器官的生長發(fā)育、保健和疾病防治的口腔醫(yī)學分支學科。 第二章 兒童口腔病史的采集、口腔檢查及治療計劃的制定低齡兒童不宜做叩診檢查。牙外傷發(fā)生挫入、牙齒固連時，叩診可聽到金屬高調(diào)音。 I度松動（唇舌向）；II度松動（唇舌向+近遠中向）；III度松動（唇舌向+近遠中向+垂直向）。生理性動度不超過0.02mm。對于剛萌出的年輕恒牙和發(fā)生牙根生理性吸收的替換期乳牙，可以檢查到一定松動度，這種情況仍屬于生理性松動。 兒童進行X線檢查時應(yīng)注意：兒童處于生長發(fā)育期應(yīng)注意保護某些部位；照射劑量應(yīng)為成人的2/3-3/4；兒童

2、頜骨結(jié)構(gòu)發(fā)育不完善，疾病極易擴散，因此X線征象出現(xiàn)較成年人早 兒童牙髓感覺測試應(yīng)注意：對乳牙不適用，因為乳牙根尖孔較大；對牙根未發(fā)育完成的年輕恒牙要慎用，因為其閾值高；外傷牙可能對牙髓感覺測試無反應(yīng)，但對外傷牙牙髓狀態(tài)的恢復與否進行復查時，測試值可做參考；對裝有心臟起搏器的患兒以及有金屬冠或銀汞合金修復的牙禁做。 第三章 乳牙及年輕恒牙的解剖形態(tài)與組織結(jié)構(gòu)特點乳牙于嬰兒出生后6-7個月開始陸續(xù)萌出，至2歲半和3歲左右全部萌出。臨床記錄符號ABCDE或I、II、III、IV、V。四個區(qū)以5、6、7、8表示。乳磨牙窩溝深度有三種類型：淺度（溝底未達釉質(zhì)厚度1/2）；中度（溝底達釉質(zhì)厚度1/2）；深

3、度（溝底近釉牙本質(zhì)界）。 窩溝類型：P、V、U、I、IK、C。IK型是裂隙狹窄，底部稍膨大。形態(tài)明顯不同于后繼恒牙的是第一乳磨牙，第二乳磨牙形似第一恒磨牙。乳牙根管分3類（單純根管、分歧根管、網(wǎng)狀根管） 頰面基底結(jié)節(jié)（tuberculum buccobasale）：上頜IV頰面接近近中頸部處隆起，呈結(jié)節(jié)狀，稱頰面基底結(jié)節(jié)。 卡氏結(jié)節(jié)(Carabellis tubercle)：上頜V舌面近中部有時可見隆起的結(jié)節(jié)，稱為卡氏結(jié)節(jié)。 乳恒牙的臨床鑒別 耗度：乳牙明顯 色澤：乳牙白；恒牙微黃有光澤 形態(tài)：乳牙牙冠高度短，近遠中徑相對較大，頸1/3突出明顯，頸部收縮。 大?。和老啾?，乳牙比恒牙小 排列

4、：在完整牙列中可參考 X線：乳牙根分叉度大、牙根生理性吸收、髓腔寬大、以及可見繼承恒牙胚 乳牙髓腔形態(tài)及臨床意義 髓室大、髓角高、髓腔壁薄去腐時防止意外穿髓 根管粗大、根尖孔大當心側(cè)穿和超出 乳磨牙髓室底離根分叉近，髓室底薄防止底穿乳磨牙髓底多見副根管感染易經(jīng)此達根分叉處 A型副根管（連通髓室與牙周膜）、B型副根管（起自髓室伸入硬組織）、C型副根管（起自牙周膜伸入硬組織）、D型副根管（起自髓室又回到髓室）、E型副根管（起自牙周膜又回到牙周膜）、F型副根管（包埋在硬組織中的盲管）。乳牙的組織結(jié)構(gòu)特點 乳牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)厚度?。?/2），有機含量高，礦化程度差、硬度低、化學反應(yīng)性活潑齲病進展快，易磨

5、耗，易切削 乳牙牙髓疏松，細胞豐富、膠原纖維少感染易擴散 神經(jīng)分布稀疏，多為無髓鞘神經(jīng)感覺不敏感，牙髓炎癥不典型 ¤牙根吸收達1/2時，冠髓尚屬正常，根髓近吸收處，牙髓細胞減少，纖維增多，成牙本質(zhì)細胞變性、消失 乳牙牙根穩(wěn)定期Stationary phase：自乳牙根形成至牙根開始吸收這一時期稱乳牙根穩(wěn)定期。這是臨床上牙髓治療和根管治療最有利的時期。 乳牙牙根吸收呈間斷性，有活動期和靜止期。乳前牙牙根的吸收（開始于與繼承恒牙相近的舌側(cè)面根尖1/3，牙根橫向吸收），乳磨牙牙根的吸收（自根分叉的內(nèi)側(cè)面開始，斜面狀吸收，各牙根非同時，同樣程度地吸收，下頜乳磨牙多為遠中根比近中根先吸收，上頜

6、乳磨牙頰側(cè)遠中根和腭根比頰側(cè)近中根易吸收），如果繼承恒牙先天缺失，乳牙牙根的吸收仍可發(fā)生，但吸收緩慢，脫落較晚。 乳牙的重要作用：（1）有利于兒童的生長發(fā)育（2）有利于恒牙的萌出及恒牙列的形成：乳牙的存在為繼承恒牙的萌出預(yù)留間隙；乳牙對恒牙的萌出具有一定的誘導作用（3）輔助發(fā)音（4）有利于美觀及心理健康 年輕恒牙（young permanent teeth）：是指雖已萌出，但未達合平面；在形態(tài)、結(jié)構(gòu)上尚未完全形成和成熟的恒牙，稱為年輕恒牙。 恒牙一般在牙根形成2/3左右時開始萌出，萌出后2-3年牙根才達到應(yīng)有的長度，3-5年根尖才發(fā)育完成。 年輕恒牙的解剖特點及臨床意義 （1）牙冠高度低，牙根

7、未完全形成，根尖孔漏斗狀，髓腔寬大，根管壁薄保髓，使牙根正常發(fā)育 （2）年輕恒牙萌出不久，磨耗少，窩溝明顯著重窩溝齲的預(yù)防 （3）釉質(zhì)薄，礦化程度低，溶解度高，滲透性強年輕恒牙齲蝕發(fā)展快多為急性齲 釉質(zhì)羥磷灰石易于與氟結(jié)合局部涂氟有較好防齲效果 （4）無繼發(fā)性牙本質(zhì)；牙本質(zhì)小管比成熟恒牙粗大，管周牙本質(zhì)和管間牙本質(zhì)礦化程度低，制備牙體時較敏感。 （5）牙髓：未分化間葉細胞較多，纖維成分少，牙髓血管豐富，生活力旺盛，抗病、修復能力強，有利于控制感染、消除炎癥臨床保髓；另牙髓活力強，炎癥容易被局限呈慢性過程；又因牙髓組織疏松，根尖孔大、血運豐富，感染易擴散應(yīng)及時治療。 （6）成熟現(xiàn)象post er

8、uptive maturation：年輕恒牙萌出后，表現(xiàn)為鈣、磷、氟和氯的含量增加，CO32-減少，釉質(zhì)滲透性減低，有機質(zhì)含量減少，硬度抗酸性增強，羥磷灰石結(jié)晶增大。第四章 兒童顱面部與牙列的生長發(fā)育生長發(fā)育的年齡階段分期 （1）胎兒期fetus period：從受精卵形成到胎兒出生前稱為胎兒期。妊娠頭2個月也稱為胚芽期。該期最易受基因變異和環(huán)境有害因素的影響，母體營養(yǎng)不良和母體疾病也會影響胎兒。如孕婦服用腎上腺皮質(zhì)激素，可導致無腦兒或唇、腭裂。 胚胎第4周，外胚層、內(nèi)胚層、中胚層逐漸分化形成； 胚胎第6周，來自外胚層的乳牙牙板也已開始發(fā)生。 胚胎第7-8周，面部突起完成聯(lián)合，初現(xiàn)人的面形，口

9、腔和鼻腔外形形成； 胚胎第14周，口鼻腔分開；乳牙鈣化開始；胚胎16周，恒牙胚開始形成； 胎兒20周，胎兒出現(xiàn)吮吸反射； （2）新生兒期neonatal period：是自胎兒娩出至出生后4周。生理變化：恒溫低溫；濕潤干燥；體重 下降；生理性黃疸。新生兒唾液腺不發(fā)達，口腔黏膜干燥，易發(fā)生白色念珠菌感染。新生線（neonatal line）：胎兒離開母體后環(huán)境與營養(yǎng)的變化在乳牙鈣化進程上留有記錄，即在乳牙冠部同一時期發(fā)育的釉質(zhì)上，出現(xiàn)較明顯的低礦化橫線，又稱發(fā)育停止線。上皮珠（epithelial peal）：新生兒口腔的牙槽粘膜上可出現(xiàn)一至數(shù)個白色米粒大小的球狀物，這是牙板上皮剩余形成的角化物

10、，稱為上皮珠或馬牙子。不必做處理，可自行脫落。（3）嬰兒期infancy period：自出生后4周到1歲。此期的特點是體格生長迅速快，1周歲體重可達出生的3倍，身高約為出生時的1.5倍。6個月左右乳牙開始萌出。 （4）幼兒期toddler period：1-3歲為幼兒期。乳牙外傷多發(fā)生在這個階段。3歲左右乳牙全部出齊，但牙齒硬組織礦化程度低，易患齲。此期可以利用語言文字形成條件反射，開始培養(yǎng)小兒的衛(wèi)生習慣。 （5）學齡前期preschool period：3歲至6-7歲為學齡前期。感染后的變態(tài)反應(yīng)性疾病開始出現(xiàn)。 （6）學齡期school period：6-7歲到青春期前為學齡期。淋巴系統(tǒng)的

11、發(fā)育處于高峰期，頸部和腹股溝處的淋巴結(jié)可以觸及。 （7）青春期adolescent period：10-20歲為青春期。分為青春前期、性征發(fā)育期、青春后期。 淋巴系統(tǒng)：從幼兒期到學齡期，持續(xù)快速發(fā)育，11-12歲達高峰，約為成人的兩倍 神經(jīng)系統(tǒng)：為最早開始發(fā)育的系統(tǒng)，6歲左右達到成人的90% 體格生長：出生后1-2歲和9-14歲有兩個快速生長期 生殖系統(tǒng)：從青春期開始快速發(fā)育嬰兒出生時，顱骨與面骨之比約為8：1，到成人時約為1：1。頭蓋骨的生長早于上頜骨，上頜骨早于下頜骨。顱面骨骼的第一快速期在出生后7個月，此期乳牙開始萌出，第2個快速期在4-7歲，此期乳牙列建合完成，第一恒磨牙開始萌出，第3

12、快速期出現(xiàn)在11-13歲，此期間完成乳恒牙列交替，第二恒磨牙萌出，第4快速期出現(xiàn)在16-19歲，此期間恒牙列形成并且恒牙合建立。前囟在1歲-1歲半時完全閉合，后囟在出生后6-8周閉合；顱骨縫早閉見于小頭畸形，骨縫晚閉見于佝僂病、呆小癥和腦積水，骨縫不閉合見于顱骨、鎖骨發(fā)育不全患者。顱縫閉合后，顱骨體積的增長依靠骨的表面增生，即在骨膜下增生新骨，以增大體積，在骨的內(nèi)側(cè)面陳骨吸收，保持其原有骨的厚度不變，而形體日漸增大。在面骨中髁突是最后停止發(fā)育的，到20-25歲時才完全骨化不再生長。兒童時期，如果因感染或外傷損壞髁突，可造成小頜畸形。牙齒的發(fā)育過程包括牙胚的發(fā)生、牙體組織的形成和牙齒萌出。也稱為

13、生長期、鈣化期和萌出期。牙萌出時刺激三叉神經(jīng)，引起唾液分泌量增加，但由于小兒的吞咽功能還不完善，口底又淺，唾液往往流到口外，形成所謂的“生理性流涎”牙列的臨床分期 （1）無牙期：出生至68個月，乳牙未萌出 （2）乳牙列形成期：68個月至3歲，乳牙開始萌出至20個乳牙全部萌出。 （3）乳牙列期：3歲至6歲，乳牙列完成至第一個恒牙萌出。 （4）混合牙列期：6歲至12歲，乳恒牙替換時期。 （5）恒牙列期：12歲以后，全部乳牙被替換進入恒牙列期。 兒童時期的3個牙列階段和兒童口腔醫(yī)學相關(guān)的任務(wù) （1）乳牙列階段（6個月6歲）：乳牙開始萌出到恒牙萌出之前。任務(wù)：保護乳牙、加強衛(wèi)生宣教、防止乳牙早失造成錯

14、合畸形 （2）混合牙列階段（612歲）：乳牙開始脫落，恒牙依次萌出，一直到全部乳牙被替換完畢。任務(wù)：預(yù)防錯畸形，早期矯治，誘導建立正常咬合關(guān)系、防齲 （3）年輕恒牙列階段（1215歲）：全部乳牙被替換完畢，除第三磨牙外，全部恒牙均已萌出。任務(wù)：盡可能保存第一、二恒磨牙 咬合發(fā)育階段的分期（Hellman分期） （1）無牙期（A期）：下頜只有前后運動，無側(cè)方運動，下頜略處于上頜遠中。 頜間間隙（intermaxillary space）：無牙期時上下頜只有相當于第一乳磨牙處有接觸，其余部分均無接觸，故從正中觀察上下頜之間有一間隙，稱為頜間間隙。 （2）乳牙咬合完成前期（C期）：出生后67個月乳牙

15、開始萌出到2歲半左右全部萌出 （3）乳牙咬合完成期（A期）: 2歲半左右乳牙全部萌出開始到6歲左右恒牙即將萌出 乳牙列出現(xiàn)生理間隙：間隙出現(xiàn)表明頜骨在增長，間隙的出現(xiàn)有利于恒牙的萌出與排列 靈長間隙（primate space）：靈長類動物的牙列中，上頜II、III和下頜III、IV之間的間隙。發(fā)育間隙（developmental space）：隨著頜骨的發(fā)育，34歲左右乳牙列中出現(xiàn)的生理性間隙。生理間隙：靈長間隙和發(fā)育間隙統(tǒng)稱為生理間隙。 牙弓的發(fā)育變化：尖牙間距增寬，第一乳磨牙前牙弓長度減小 末端平面（terminal plane）：上下頜第二乳磨牙遠中面稱為末端平面 【表現(xiàn)類型】：垂直型

16、（末端平面為一條垂直線）；近中型（下頜V遠中面位于上頜V遠中面的近中，末端平面呈近中階梯）；遠中型（下頜V遠中面位于上頜V遠中面的遠中，末端平面呈遠中階梯）。近中型>垂直型>遠中型 【臨床意義】：上下頜第二乳磨牙遠中面對第一恒磨牙的萌出有誘導作用，與第一恒磨牙初期咬合關(guān)系的建立密切相關(guān)。 乳牙的咬合及磨耗：深覆合淺覆合；前牙近似垂直淺覆蓋 （4）第一恒磨牙或恒切牙萌出開始期（C期） 【第一恒磨牙萌出路徑】：影響第一恒磨牙正常萌出的主要因素有第一恒磨牙的發(fā)育位置方向、萌出速度和上下頜骨的發(fā)育程度，以及牙列中的生理間隙和末端平面類型等。開始萌出時，上頜6牙軸向遠中傾斜，下頜6向近中傾斜

17、，上下6與第二乳磨牙之間存在間隙。隨著萌出，上頜6牙軸向近中傾斜，下頜6牙軸與咬合平面垂直，緊貼第二乳磨牙遠中面。 【第一恒磨牙中性合建立途徑】： 乳牙列末端平面呈近中階梯型，第一恒磨牙萌出后即直接達到中性關(guān)系末端平面為垂直型者，有靈長間隙的乳牙列，第一恒磨牙萌出時推下頜乳磨牙向前向前，利用靈長間隙向前移動，下頜較上頜近中移位大，使末端平面成為近中階梯型，然后第一恒磨牙可以轉(zhuǎn)為中性合關(guān)系 無生理間隙的閉鎖型乳牙列，利用剩余間隙向前移動而達到中性合關(guān)系 【切牙的替換方式】：上唇下舌 （5）第一恒磨牙萌出結(jié)束及恒前牙萌出期 （A期） 尖牙間距增加：尖牙間距即兩側(cè)乳尖牙或恒尖牙牙尖頂?shù)木嚯x。男增長大

18、于女 磨牙間距的變化：磨牙間距為兩側(cè)第一恒磨牙近中舌尖之間的距離。上頜有所增加，下頜無明顯增加。 牙弓向前生長：這是因為恒切牙比乳切牙向唇側(cè)傾斜 切牙向遠中萌出：主要是由于恒側(cè)切牙和尖牙牙胚的擠壓，待側(cè)切牙和尖牙完全萌出后，間隙會自行消失 丑小鴨階段（ugly duckling stage ）:由于恒切牙初萌時體積大，歪斜不齊，加之剛萌出的恒切牙牙冠與兒童面型、相鄰乳牙、牙弓不協(xié)調(diào)，故稱此階段為丑小鴨階段。 下切牙擁擠現(xiàn)象改善 （6）側(cè)方牙群替換期（B期）：臨床上將恒尖牙和第一、第二前磨牙稱為側(cè)方牙群 剩余間隙（leeway space）：乳牙側(cè)方牙群近遠中徑大于恒牙，二者之差稱剩余間隙。上頜

19、0.9mm，下頜1.7mm。剩余間隙的存在有利于第一恒磨牙在側(cè)方牙群替換期建立正常的咬合關(guān)系，特別是末端平面垂直型和遠中型關(guān)系的兒童，可以利用剩余間隙前移達到正常的咬合關(guān)系。 牙弓周長的變化：上頜不明顯，下頜減小 （7）第二恒磨牙萌出開始期（C期）和第二恒磨牙萌出完成期（IVA期）：牙弓長度明顯縮短，下頜更明顯。如果第二恒磨牙在乳牙全部脫落，繼承恒牙全部萌出后萌出則影響不大。如果乳牙滯留或繼承恒牙萌出過緩，第二恒磨牙萌出會使剩余間隙縮小，造成前牙擁擠。 （8）第三恒磨牙萌出開始期（IVC期）和第三恒磨牙萌出完成期（V期）第五章 牙齒發(fā)育異常牙齒發(fā)育異常（dental developmental

20、 anomalies）：牙齒數(shù)目異常、牙齒形態(tài)異常、牙齒結(jié)構(gòu)異常、牙齒萌出與脫落異常。 【牙齒數(shù)目異常】 1、個別牙缺失或多數(shù)牙先天缺失個別牙缺失是指除第三磨牙外，缺牙數(shù)目少于6顆，恒牙列較乳牙列多見。恒牙最常缺失的是第三磨牙,下頜第二前磨牙、上頜側(cè)切牙和上頜第二前磨牙。最少缺失的是第一磨牙，其次第二磨牙。乳牙缺失主要下頜乳切牙，上頜乳切牙，乳尖牙。 2、先天性無牙癥通常是外胚葉發(fā)育不全 3、多生牙混合牙列恒牙列乳牙列。發(fā)生率1%-3%。最多見于上頜中切牙之間。4、牙瘤 【牙齒形態(tài)異?！?畸形中央尖(central cusp)：是指位于前磨牙中央窩處，呈圓錐形的突起。好發(fā)牙順序：下頜第二前磨牙

21、>下頜第一前磨牙>上頜第二前磨牙>上頜第一前磨牙。 病因：牙發(fā)育期，牙乳頭組織向成釉器突起，在此基礎(chǔ)上形成釉質(zhì)和牙本質(zhì) 臨床表現(xiàn)：多見于下頜前磨牙，常為對稱發(fā)生；一般位于合面中央窩處，呈圓錐形突起，高約1-3mm；有半數(shù)的中央尖有髓角伸入，中央尖折斷或被磨損后，臨床上表現(xiàn)為圓形或橢圓形黑環(huán)，中央有淺黃色或褐色的牙本質(zhì)軸，在軸中央有時可見黑色小點，此點就是髓角；一些中央尖萌出不久后即遭折斷，使牙髓感染壞死影響根尖的繼續(xù)發(fā)育。但也有一些中央尖逐漸被磨損，修復性牙本質(zhì)逐漸形成，這類牙齒有正常的活力，牙根可繼續(xù)發(fā)育。X線檢查可見髓室頂中心有向合面中央部突起的畸形部分，并常見未發(fā)育完成

22、呈喇叭形的根尖部 治療：（1）對圓鈍無妨礙的中央尖可不作處理 （2）尖而長的中央尖，可在麻醉和嚴格的消毒下，將此尖一次磨除，然后制備洞形，按常規(guī)進行蓋髓治療。另一種采用多次少量磨除此尖（4-6w，少于0.5mm） （3）中央尖折斷時，根據(jù)牙髓感染程度和牙根發(fā)育狀況采用活髓切斷術(shù)或根尖誘導成形術(shù) （4）對于牙根過短且根尖周病變范圍過大的患牙，可予拔除 牙內(nèi)陷(dense invaginatus)：為牙發(fā)育時期，成釉器過度卷疊或局部過度增殖，深入到牙乳頭中所致。多見于上頜側(cè)切牙。臨床上分畸形舌側(cè)窩、畸形根面溝、畸形舌側(cè)尖、牙中牙 過大牙（多見于上頜中切牙和下頜第三磨牙）、過小牙（多見于上頜側(cè)切牙和

23、下頜第三磨牙） 融合牙(fused tooth)：是由兩個正常牙胚的牙釉質(zhì)或牙本質(zhì)融合在一起而成。除牙齒發(fā)育受壓力因素影響外，還有遺傳傾向。乳牙列多于恒牙列。乳牙多見于下頜乳中切牙和乳側(cè)切牙，恒牙多見于額外牙與正常牙融合。 結(jié)合牙(concresence of tooth)：是兩個或兩個以上基本發(fā)育完成的牙齒，由于牙齒擁擠或創(chuàng)傷，使兩個牙根靠攏，由增生的牙骨質(zhì)將其結(jié)合在一起而成。結(jié)合牙的牙本質(zhì)是完全開的，與融合牙不同。 雙生牙(geminated tooth)：是牙胚在發(fā)育期間，成釉器內(nèi)陷將牙胚分開而形成的畸形牙，表現(xiàn)為牙冠的完全或不完全分開，但有一個共同牙根和根管。 彎曲牙形成的原因主要是乳

24、牙外傷，其次是乳牙慢性根尖周炎癥。多見于上頜中切牙 牛牙樣牙（taurodontism）：牙冠長而牙根短小，牙髓腔大而長，或髓室頂至髓室底的高度大于正常，根分歧移向根尖，這種牙稱為牛牙樣牙。 牙齒結(jié)構(gòu)異常 釉質(zhì)發(fā)育不全中切牙，尖牙，第一恒磨牙及下頜側(cè)切牙切緣牙尖處出現(xiàn)釉質(zhì)缺損，表示發(fā)育障礙在1歲以內(nèi)；如上側(cè)切牙也累及，表示發(fā)育障礙延續(xù)到2歲；如果只有前磨牙和第二恒磨牙累及，則發(fā)生在3歲以后。 Turner牙：乳牙慢性根尖周感染導致的繼承恒牙釉質(zhì)發(fā)育不全常稱為Turner牙。 輕度釉質(zhì)發(fā)育不全：色澤改變，呈白堊色或黃褐色，釉質(zhì)表面可有少量淺溝、小凹點。 中度釉質(zhì)發(fā)育不全：釉質(zhì)出現(xiàn)實質(zhì)性缺損，色澤

25、改變加重。 重度釉質(zhì)發(fā)育不全：釉質(zhì)大面積缺失 牙本質(zhì)發(fā)育不全分3型：I伴全身骨骼發(fā)育不全；II遺傳性乳光牙本質(zhì)；III“殼狀牙”（髓腔增大，前兩者髓腔閉鎖）牙齒變化特征：全口牙齒變色（灰藍、棕黃等）全口牙齒磨損明顯，釉質(zhì)剝脫、牙本質(zhì)外露髓腔早年寬大，而后牙本質(zhì)堆積致閉塞X線髓腔縮小，牙根短根尖細 氟牙癥主要發(fā)生在恒牙,因胎盤對氟有屏障作用。兒童在6-7歲以前才會發(fā)生氟牙癥，耐酸不耐磨。氟牙癥分為白堊型、著色型、缺損型 先天性梅毒牙(congenital syphilitic teeth):是在胚胎發(fā)育后期和生后第1年內(nèi)，牙胚受梅毒螺旋體侵害而造成的釉質(zhì)和牙本質(zhì)發(fā)育不全。包括半月形切牙、桑葚狀磨

26、牙、蕾狀磨牙。主要見于恒牙?！肮J森三征”：半月形牙、蕾狀牙、耳聾和間質(zhì)性角膜炎。 Hutchinson teeth：切牙切緣比牙頸部狹窄，切緣中央有半月形凹陷，切牙間有較大空隙。 桑葚狀磨牙（mulberry molars）:牙冠表面粗糙，牙尖皺縮，合面呈多數(shù)顆粒狀結(jié)節(jié)和坑窩凹陷，形似桑葚，故稱桑葚狀磨牙。 蕾狀磨牙（moon teeth）:牙冠短小，表面光滑，牙尖向中央聚攏，面縮窄，無顆粒狀結(jié)節(jié)坑窩凹陷，形似花蕾，故稱蕾狀磨牙。 萌出前牙冠內(nèi)病損（pre-eruptive intracoronal lesion）:是未萌或部分萌出的恒牙牙冠部的缺陷，X線表現(xiàn)為牙冠部牙本質(zhì)內(nèi)鄰近釉牙本質(zhì)界的

27、透影區(qū)。 【牙齒萌出與脫落異?！?1、牙齒早萌(early eruption)：是指牙齒萌出的時間超前于正常萌出的時間，且牙根發(fā)育尚不足根長的13。 乳牙早萌誕生牙(natal tooth) 是指嬰兒出生時口腔內(nèi)已萌出的牙齒；新生牙(neonatal tooth)是指出生后30內(nèi)萌出的牙齒。誕生牙和新生牙多見于下頜中切牙。 恒牙早萌多見于前磨牙，下頜多于上頜?？刂迫槟パ栏庵車装Y是防止恒牙早萌的重要治療環(huán)節(jié)。 2、牙齒萌出過遲 乳牙遲萌：超過1周歲仍未見第一顆乳牙萌出，超過3周歲乳牙尚未全部萌出，稱為乳牙恒牙萌出過遲病因：（1）個別恒牙萌出過遲則多與乳牙病變、過早脫落或滯留有關(guān)。最常見的是上

28、頜 乳切牙過早脫落，兒童習慣用牙齦咀嚼，局部牙齦角化增生，變得堅韌肥厚，使恒牙萌出困 難其次是乳尖牙和乳磨牙過早脫落，鄰牙移位間隙縮小，造成恒尖牙和恒前磨牙萌出困難或 異位萌出。（2）多生牙、牙瘤或囊腫的阻礙，也可造成恒牙萌出困難。（3）因遺傳因素造成 牙齒萌出困難極為罕見。（4）此外，先天性甲狀腺激素分泌缺乏，也可引起牙齒萌出過遲。治療：（1）由于乳切牙過早脫落，堅韌的齦組織阻礙恒切牙萌出過遲者，可在局部麻醉下，施行開窗助萌術(shù)。（2）乳牙過早脫落，必要時需做間隙保持器。（3）由于牙瘤、多生牙或囊腫等阻礙牙齒萌出者，須手術(shù)摘除牙瘤等。（4）與全身性疾病有關(guān)者，應(yīng)查明原因，針對全身性疾病進行治療

29、。 3、牙齒異位萌出（ectopic eruption）：是指恒牙在萌出過程中未在牙列的正常位置萌出。 多發(fā)生在上頜尖牙和上頜第一恒磨牙，其次是下頜側(cè)切牙和第一恒磨牙。 第一恒磨牙異位萌出病因：第二乳磨牙和第一恒磨牙的牙冠較大、頜骨短小，特別是上頜結(jié)節(jié)發(fā)育不足、恒牙萌出角度異常 分類: 可逆性和不可逆性異位萌出，一般以7-8歲為界判斷是否可逆。 治療：（1）分牙：第一恒磨牙和第二乳磨牙鎖結(jié)不嚴重（2）腭弓式矯治器：鎖結(jié)嚴重（3）截冠法：第二乳磨牙遠中根完全吸收，近中根完好（4）拔除第二乳磨牙，口外弓推6向遠中：第二乳磨牙根吸收嚴重 恒尖牙異位萌出病因：萌出遲于側(cè)切牙和第一前磨牙，間隙被占 4、

30、牙齒脫落異常 牙齒固連（ankylosis of tooth）：是牙骨質(zhì)與牙槽骨的直接結(jié)合，固連部位牙周膜喪失，患牙 的合面低于鄰牙正常的合平面，又稱低位乳牙或乳牙下沉。乳牙列最易受累的是下頜第一乳 磨牙，其次是下頜第二乳磨牙。 乳牙滯留（retained primary teeth）：已達替換時期而未脫落的乳牙；繼承恒牙異位萌出或雖未萌出但X線片示繼承恒牙牙根形成2/3以上。 病因：繼承恒牙萌出方向異常，使乳牙牙根未吸收或部分吸收；繼承恒牙先天缺失、埋伏阻生、異位萌出，不能促使乳牙脫落；繼承恒牙萌出無力，乳牙根不被吸收；全身因素和遺傳因素 治療：當恒牙異位萌出，乳牙尚未脫落，應(yīng)及時拔除滯留的

31、乳牙繼承恒牙先天缺失的乳牙予以保留第七章 兒童齲病 乳牙患齲情況 （1）流行病學：七八歲達高峰 （2）好發(fā)牙位：以上頜乳切牙、下頜乳磨牙多見，其次是上頜乳磨牙、上頜乳尖牙，下頜乳尖牙和下頜乳切牙較少。 （3）好發(fā)牙面：上頜A易患齲牙面為近中面，其次為遠中面和唇面；B以近中面、唇面多見；C多見于唇面，其次是遠中面；D多見于合面，其次為遠中面；E則多發(fā)生于合面和近中面。下頜A、B較少患齲，患齲多出現(xiàn)于近中面；C多見于唇面，其次是遠中面和近中面；D多見于合面，其次為遠中面；E則多發(fā)生于合面和近中面。 （4）各年齡階段的乳牙齲病發(fā)生部位特點：1-2歲（上頜乳前牙唇面和鄰面）3-4歲（乳磨牙合面的窩溝）

32、4-5歲（乳磨牙鄰面） （5）左右側(cè)同名牙同時患齲的現(xiàn)象突出 低齡兒童齲ECC ：是小于歲的兒童，只要在任何一顆乳牙上出現(xiàn)一個或一個以上的齲失補牙面，即為低齡兒童齲。 重度低齡兒童齲S-ECC：3周歲或更小年齡的兒童出現(xiàn)光滑面齲，或患兒口內(nèi)齲失補牙面dmfs4（3歲）, dmfs5（4歲）, dmfs6（5歲）。 奶瓶齲BBTD：在上頜乳切牙唇面，由于長期用奶瓶人工喂養(yǎng)，瓶塞帖附于此處，奶瓶內(nèi)易產(chǎn)酸發(fā)酵的飲料長時間作用于此牙面，而該乳牙處于萌出中或萌出不久，更易受酸而脫礦。 喂養(yǎng)齲（nursing caries）：是低齡兒童齲的一種，主要由于不良的喂養(yǎng)習慣所致。不良的喂養(yǎng)習慣包括：含奶瓶入睡、

33、牙齒萌出后喝夜奶、延長母乳或奶瓶喂養(yǎng)時間、過多飲用含糖飲料等。喂養(yǎng)齲在臨床上表現(xiàn)為環(huán)狀齲。環(huán)狀齲：乳前牙唇面、鄰面齲較快發(fā)展成圍繞牙冠的廣泛性的環(huán)行齲,呈卷脫狀,多見于冠中1/3至頸1/3處。原因乳牙新生線礦化薄弱，延伸到牙齒表面的頸部釉質(zhì)表面，形成低礦化區(qū)；乳牙牙頸部出生后形成的釉質(zhì)礦化程度低；乳牙牙頸部食物易滯留及自潔作用差） 猖獗齲（rampant caries）：突然發(fā)生、涉及牙位廣泛，迅速形成齲洞，早期波及牙髓，且常常發(fā)生在不好發(fā)的牙齒上的齲病。乳牙易患齲的因素 （1）形態(tài)解剖特點：乳牙牙頸部明顯縮窄，牙冠近頸1/3處隆起，鄰牙之間為面的接觸，牙列中存在生理間隙，以及合面的點隙窩溝，

34、均易滯留菌斑和食物殘渣，成為不潔區(qū) （2）組織結(jié)構(gòu)特點：乳牙礦化程度較恒牙低，抗酸力弱，釉質(zhì)、牙本質(zhì)薄，易發(fā)生齲 （3）兒童飲食特點：兒童飲食多“軟、粘、甜”，易發(fā)酵產(chǎn)酸 （4）口腔自潔和清潔作用差：兒童較難自覺維護口腔衛(wèi)生，家長也往往不夠重視。加上兒童的睡眠時間長，唾液分泌少，自潔作用差，有利于細菌繁殖，增加患齲機會。 乳牙齲病患病特點患齲率高、發(fā)病早 齲發(fā)展速度快：乳牙釉質(zhì)牙本質(zhì)均較薄，且礦化程度低，髓腔大，髓角高，齲壞極易波及牙髓，很快發(fā)展為牙髓病、根尖周病 自覺癥狀不明顯，易忽略 齲齒多發(fā)、齲壞范圍廣 修復性牙本質(zhì)形成活躍 乳牙齲病危害性 （1）局部影響 偏側(cè)咀嚼面部不對稱 口腔衛(wèi)生惡

35、化易導致新萌出的恒牙發(fā)生齲蝕 乳牙齲發(fā)展成根尖周炎導致繼承恒牙結(jié)構(gòu)異常、萌出順序和位置異常損傷口腔粘膜軟組織 （2）全身影響 影響兒童營養(yǎng)攝入，從而影響頜面部和全身生長發(fā)育 由齲病轉(zhuǎn)來的慢性根尖周炎可作為病灶牙引起其他組織發(fā)生感染：腎炎、風濕性關(guān)節(jié)炎等 影響正確發(fā)音和心理 乳牙齲病的治療 （1）目的：終止齲蝕的發(fā)展，保護牙髓的正?；盍Γ苊庖螨x而引起的并發(fā)癥；恢復牙體的外形和咀嚼功能，維持牙列的完整性，使乳牙正常替換，利于頜骨的生長發(fā)育。 （2）方法藥物治療 適應(yīng)證：齲蝕面廣泛的淺齲或剝脫狀的環(huán)狀齲，不易制備洞型的乳牙 常用藥：2%氟化鈉溶液，1.23%酸性氟磷酸鈉溶液，8%氟化亞錫溶液，75

36、%氟化鈉甘油糊劑，10%氨硝酸銀溶液，38%氟化氨銀溶液，氟保護漆。 作用原理： A 氟+羥磷灰石：1）氟化鈣，再礦化。 2）氟磷灰石，抗酸力提高。 B 氨硝酸銀涂布，銀離子+蛋白質(zhì)：蛋白銀，有凝固蛋白的作用。 C 氟化氨銀+羥磷灰石：氟化鈣和磷酸銀，增加牙齒的抗酸力。另外銀離子+蛋白質(zhì)：蛋白銀，有凝固蛋白的作用。氟化氨銀的缺點是對軟組織有腐蝕作用和使牙齒局部著色變黑。 步驟：1）修正外形2）清除牙面、干燥防濕3）涂藥：操作時應(yīng)反復涂擦2-3分鐘，每周涂1-2次。涂藥后30分鐘內(nèi)不漱口、不進食。 修復治療修復治療注意事項 1）取得家長的認同和患兒的配合 2）釉牙本質(zhì)薄，髓腔大，髓角高，牙本質(zhì)小

37、管粗大。因此，操作時應(yīng)注意：a）去腐和備洞避免對牙髓的刺激，防止意外露髓b）對于深齲洞，因接近牙髓，應(yīng)進行護髓治療 c）深齲近髓，可疑影響牙髓，應(yīng)警惕對牙髓的潛在影響，在對患兒家長醫(yī)囑時應(yīng)考慮這一方面d）墊底材料應(yīng)對牙髓無刺激，并應(yīng)注意充填體的厚度，保證充填體的強度 3） 牙頸部縮窄，磨牙合面頰舌徑小，易磨耗。因此，備II類洞，軸髓壁作成傾斜狀，避免意外露髓，齦壁亦作成水平狀。使用木楔避免懸突 4） 乳牙表層釉質(zhì)為無釉柱層，且有機質(zhì)含量高，酸蝕時間是恒牙的2倍。 5） 修復外形時，應(yīng)考慮生理間隙的特點，不必勉強恢復鄰面接觸點。當數(shù)個牙的牙冠大面 積破壞時，應(yīng)注意恢復咬合高度。 6） 應(yīng)選擇對牙

38、髓刺激小，易于操作，具有釋氟作用的修復材料 臨床上可以下列各點分辨是否有感染的軟化牙本質(zhì)殘留：1）牙本質(zhì)的硬度： 以探針或挖匙探挖，正常的牙本質(zhì)是軟的。2）牙本質(zhì)的色澤：正常的牙本質(zhì)為淡黃色，齲蝕的牙本質(zhì)為黑褐色或褐色，慢性齲的色素沉著尤為明顯。3）齲蝕檢知液：為1%酸性品紅丙二醇，可以使感染的軟化牙本質(zhì)染色。 嵌體修復 1）適應(yīng)證：乳磨牙類和類復合洞形。 2）優(yōu)點：恢復患牙的解剖形態(tài)恢復理想的牙間接觸點修復體不易折裂，保持率高修復后繼發(fā)齲少。 3）缺點：牙體制備時需去除的牙體組織多金屬嵌體顏色與牙體不協(xié)調(diào)修復體與牙體的磨耗度不一 金屬預(yù)成冠修復 1）適應(yīng)證：牙體組織缺損范圍廣牙頸部齲無法制備

39、齦壁者不能用復合樹脂修復的釉質(zhì)發(fā)育不全遺傳性牙齒畸形的修復，如牙本質(zhì)發(fā)育缺陷牙髓治療后面臨冠折危險的牙齒冠折牙齒的修復機體齲活躍性強易發(fā)生繼發(fā)齲者不良習慣矯治器的固位體間隙保持器的固位體 2）優(yōu)點：牙體制備所去除的組織較少較容易恢復牙冠解剖外形和功能操作比較簡單 3）缺點：預(yù)成冠與牙頸部的密合需由操作者用冠鉗處理，易受人為因素的影響預(yù)成冠較薄易磨損當乳牙牙冠高度不足，磨牙牙冠外形呈花蕾狀時，如果冠的頸部收縮處理不好，易造成預(yù)成冠脫落。 4）操作步驟： 牙體制備：鄰面制備成近遠中面相平行，牙頸部不能有肩臺；頰舌面一般不制備，除非頰面近頸部1/3處特別隆起，頰舌面與鄰面相交線角應(yīng)制備成圓鈍移行狀；

40、合面著重切割合面嵴，以去除1mm的牙體表面為佳 預(yù)成冠選擇：一是測量近遠中徑的大小，二是測量近頸部的周長 修整預(yù)成冠：頸緣應(yīng)到達齦下0.5-1mm 磨光頸緣、試戴合適：仔細檢查合面有無過高、牙頸部是否密合等 粘固 年輕恒牙齲病特點：發(fā)病早、耐酸性差易患齲、齲壞進展快，易形成牙髓炎和根尖炎、受乳牙患齲狀態(tài)的影響、第一恒磨牙常出現(xiàn)潛行性齲乳牙易產(chǎn)生繼發(fā)齲的原因 （1）乳牙礦化程度偏低，兒童喜食糖類，口腔衛(wèi)生較差 （2）制備洞型時，兒童不合作，感染的軟化牙本質(zhì)未除盡 （3）受乳牙解剖形態(tài)的限制，在制備洞型時，不易達到預(yù)防性擴展、抗力形和固位形應(yīng)有的要求，無基釉質(zhì)或填充體折裂，而引起繼發(fā)齲。 （4）乳

41、牙頸部明顯收縮，成形片與木楔的使用難以達到理想的要求，影響充填體恢復牙冠的外形或預(yù)成冠的周緣難以與牙體密合。 （5）齦乳頭位置較高，操作時易因唾液、出血而污染，造成充填材料或冠粘結(jié)材料不密合。 （6）治療時幼兒不合作或充填后患兒不遵守醫(yī)囑，過早咀嚼硬食物影響修復體質(zhì)量。 年輕恒牙齲病治療的修復特點 牙體硬組織硬度比成熟恒牙差，彈性、抗壓力等較低，減少釉質(zhì)裂紋 髓腔寬大，髓角高，齲齒多為急性齲，去齲可用慢速球鉆或挖匙，避免意外露髓 牙本質(zhì)小管粗大，髓腔又近牙齒表面，牙髓易受外來刺激影響，修復時注意保護牙髓 年輕恒牙自潔作用差，進行齲齒充填時，還應(yīng)該注意與齲患相鄰窩溝點隙的防齲處理。 萌出過程中遠

42、中齦瓣覆蓋部分牙面，若齲蝕波及齦瓣下，需推開或切除牙齦，去齲備洞，若齲洞邊緣與齦瓣邊緣平齊，可以暫時充填，待完全萌出后作永久性修復 因為年輕恒牙的修復能力強，其深齲治療必要時可考慮二次去腐修復。 二次去腐修復（gross caries removal therapy）：治療分兩次完成。首次去除腐質(zhì)時，近髓處的軟化牙本質(zhì)不去除，洞底覆蓋氫氧化鈣制劑，之后墊底充填；10-12周后再次治療，去除殘留的軟化牙本質(zhì)后做永久性充填。 年輕恒牙在混合牙列期存在垂直向和水平向的移動，所以修復治療以恢復解剖形態(tài)為主，不強調(diào)鄰面接觸點的恢復。 第八章 兒童牙髓病和根尖周病乳牙牙髓病分類：急性牙髓炎、慢性牙髓炎、牙

43、髓壞死、牙髓鈣化、牙內(nèi)吸收 牙內(nèi)吸收（internal resorption of teeth）：是指正常的牙髓組織肉芽性病，分化出破牙本質(zhì)細胞，從髓腔內(nèi)部吸收牙體硬組織，致髓腔壁變薄。 乳牙牙髓炎特點 1）早期癥狀不明顯，疼痛史的有無不能作為乳牙牙髓炎的絕對診斷標準。一旦出現(xiàn)自發(fā)痛，可說明牙髓有廣泛的炎癥，甚至牙髓壞死，無疼痛史不能說明無牙髓炎的存在。 2）由于乳牙的解剖特點，齲源性露髓一定有牙髓感染的存在，且露髓孔的大小與牙髓感染范圍不成比例。露髓處出血量較多，顏色暗紅，常說明牙髓有感染；如顏色鮮紅，且容易止血，說明牙髓多是健康的，或炎癥較局限。 3）乳牙牙髓炎多為慢性過程，出現(xiàn)急性癥狀時

44、，常為慢性炎癥急性發(fā)作。 4）X線片上應(yīng)無病變 乳牙根尖周病特點 1） 慢性炎癥為主：急性根尖周炎多是慢性根尖周炎急性發(fā)作引起，可出現(xiàn)較劇烈的自發(fā)痛、咀嚼痛和咬合痛?；佳浪蓜硬⒂羞低?。 2） 根尖周炎時可存在部分活髓：乳牙根管系統(tǒng)較恒牙復雜，牙髓感染可以很快擴散至根尖周組織，但一部分牙髓仍保持活力 3） 易累及根分歧區(qū)域：乳磨牙髓底薄，髓底副根管和副孔多，牙髓感染后易通過髓底副根 管和副孔侵犯根分歧處的組織。4）易引起軟組織腫脹：兒童牙槽骨疏松、骨皮質(zhì)薄、血運豐富，因此根尖周感染易擴散到骨膜下，導致牙齦局部腫脹或瘺管形成。此外，由于乳牙根尖牙周膜寬，纖維組織疏松，故膿液也易從齦溝排出。 5）X

45、線片檢查：可見根尖部和根分歧部牙槽骨破壞的透射影像，此為慢性根尖周炎或慢性 根尖周炎急性發(fā)作的影像。急性根尖周炎時X線片根尖部無明顯改變或僅有牙周間隙增寬現(xiàn)象。 6）牙槽骨骨質(zhì)疏松，代謝活躍，對治療反應(yīng)較好。 乳牙急性根尖周炎的應(yīng)急處理建立髓腔引流：開放髓腔，使炎性滲出物或膿液通過根管引流。 切開排膿：已形成粘膜下膿腫的還需在口腔內(nèi)的腫脹部位做局部切開排膿，而腫脹嚴重者，則需用碘仿紗條進行引流。 抗菌藥物的全身治療：加速炎癥的消退。 乳牙牙髓病和根尖周病的治療目的：去除感染和慢性炎癥，消除疼痛；延長患牙保存時間；防止對繼承恒牙產(chǎn)生病理性影響。 乳牙牙髓治療方法蓋髓術(shù)、活髓切斷術(shù)、根管治療術(shù)、干

46、髓術(shù)。 直接蓋髓術(shù)(direct pulp capping)：是一種用藥物覆蓋于牙髓暴露處，以保護牙髓、保存牙髓活力的方法。直接蓋髓術(shù)在乳牙中的應(yīng)用十分有限，一般不推薦用于乳牙。除非是機械性露髓，露髓孔直徑小于1mm。 間接牙髓治療(indirect pulp therapy)：是指在治療深齲近髓患牙時，為避免露髓，有意識地保留洞底近髓的部分齲壞牙本質(zhì)，用氫氧化鈣等生物相容性材料覆蓋齲壞牙本質(zhì)，以抑制齲病進展，促進被保留的齲壞牙本質(zhì)再礦化及下方修復性牙本質(zhì)的形成，保存牙髓活力。 活髓切斷術(shù)（pulpotomy）：是在局麻下去除冠方牙髓組織，用活髓保存劑覆蓋牙髓創(chuàng)面以保存根部正常牙髓組織的方法。

47、（注意：乳牙牙根吸收超過根長1/2，不宜作牙髓切斷術(shù)） 【適應(yīng)證】：乳牙深齲露髓或外傷露髓，不能進行直接蓋髓者 乳牙部分冠髓牙髓炎 【藥物】：1：5-甲醛甲酚FC（放置牙髓斷面上1min，與牙髓斷面接觸區(qū)會產(chǎn)生凝固性壞死，以固定表面組織）、2%-4%戊二醛（放置牙髓斷面上1min）、15.5%硫酸亞鐵（放置牙髓斷面上10-15秒）、MTA、氫氧化鈣制劑。（注意：甲醛甲酚、戊二醛等具有組織固定作用，且有滲透性，禁止應(yīng)用于年輕恒牙） 乳牙根管治療術(shù)：是指通過根管預(yù)備和藥物消毒去除感染物質(zhì)對根尖周組織的不良刺激，并用可吸收的充填材料充填根管，防止發(fā)生根尖周病或促進根尖周病愈合。 【適應(yīng)癥】：牙髓炎癥

48、涉及根髓，不宜行牙髓切斷術(shù)的患牙牙髓壞死而應(yīng)保留的乳牙根尖周炎癥而具有保留價值的乳牙。 【禁忌癥】：牙冠破壞嚴重，已無法再修復的乳牙髓室底穿孔根尖及根分叉區(qū)骨質(zhì)破壞范圍廣，炎癥已累及繼承恒牙胚廣泛性根內(nèi)吸收或根外吸收超過根長的1/3下方有含牙囊腫或濾泡囊腫。 【注意事項】當乳牙牙根有吸收時，禁用金屬砷失活制劑，因為砷劑易從開放的根尖孔進入牙根 周圍組織而引起化學性灼傷； 一般的電子根管長度測量儀不適合乳牙，常用做法是根管工作長度為短于X線片根 尖處2mm ； 由于乳牙根管系統(tǒng)復雜、根管壁薄，其根管預(yù)備不強調(diào)根管擴大和成形，而主要是通過化學方法去除根管內(nèi)感染物質(zhì) ；根管預(yù)備勿超出根尖孔；根充材料

49、僅可采用可吸收、不影響乳恒牙交替的糊劑充填（氧化鋅丁香油糊劑，碘仿氧化鋅糊劑和氫氧化鈣制劑） ；不宜對乳磨牙牙齦瘺管進行深搔刮術(shù) 干髓術(shù)：是用藥物使牙髓失活，切除冠髓，將多聚甲醛干髓劑覆蓋于根髓斷面，通過干髓劑的作用，使根髓干燥、硬化、固定，稱為無菌干化組織的治療方法。 【年輕恒牙牙髓治療原則】：盡力保存活髓組織，以保證牙根的繼續(xù)發(fā)育和生理性牙本質(zhì)的形成。如不能保存全部活髓，也應(yīng)保存根部活髓。如不能保存根部活髓，也應(yīng)保存牙齒。 年輕恒牙髓治療方法蓋髓術(shù)、活髓切斷術(shù)、根尖誘導成形術(shù)、根尖屏障術(shù) 根尖誘導成形術(shù)（apexification）指牙根未完全形成之前發(fā)生牙髓嚴重病變或根尖周炎癥的年輕恒牙

50、，在控制感染的基礎(chǔ)上，用藥物及手術(shù)方法保存根尖部的牙髓或使根尖周組織沉積硬組織，促使牙根繼續(xù)發(fā)育和根尖形成的治療方法。 【適應(yīng)癥】：牙髓病變波及根髓，而不能保留或不能全部保留根髓的年輕恒牙；牙髓壞死或并發(fā)根尖周炎癥的年輕恒牙。 【治療步驟】 （1）第一階段：消除感染和根尖周病變，誘導牙根繼續(xù)發(fā)育或誘導根尖鈣化屏障形成 術(shù)前X線片常規(guī)備洞開髓根管預(yù)備根管消毒藥物誘導定期檢查 （2）第二階段：在根尖閉鎖后進行永久性根管充填 【治療后牙根繼續(xù)發(fā)育的類型】：根尖繼續(xù)發(fā)育,管腔縮小,根尖封閉根管腔無變化,根尖封閉X線片上未見牙根繼續(xù)發(fā)育,但根管內(nèi)探測有明顯阻力,說明根尖處有薄的鈣化屏障X線片上見在根端1

51、/3處形成鈣化屏障 牙根未完全發(fā)育的年輕恒牙根端形態(tài)：喇叭口狀、平行狀、內(nèi)聚狀。根尖誘導成形術(shù)所依賴的組織：根尖部殘留的生活乳頭、根尖端的牙乳頭、根尖周組織中的上皮根鞘 根尖屏障術(shù)（apical barrier）：是指用非手術(shù)方法將生物相容材料充填到根管根尖部，即刻在根尖部形成一個人工止點 第九章 兒童牙外傷 乳牙外傷多發(fā)生在12歲；年輕恒牙外傷多發(fā)生于79歲，多發(fā)生于上頜中切牙，其次為上頜側(cè)切牙，下頜切牙較少見 乳牙外傷對恒牙胚的影響： 恒牙萌出異常（萌出位置異常、遲萌） 牙冠部形成異常（釉質(zhì)發(fā)育不全、白斑或黃褐色斑、牙冠形態(tài)異常） 牙根部形成異常（牙根彎曲、短根、雙重牙根、牙根部分發(fā)育或全

52、部停止） 嚴重的創(chuàng)傷甚至可使恒牙胚壞死，牙胚停止發(fā)育，牙齒埋伏、牙瘤樣形態(tài)等） Andreasen牙外傷分類 （1）牙齒硬組織和牙髓組織損傷：釉質(zhì)裂紋、牙釉質(zhì)折斷、牙釉質(zhì)一牙本質(zhì)折斷、冠折露髓、簡單冠根折、復雜冠根折、根折 （2）牙周組織損傷：牙震蕩、亞脫位、部分脫出、側(cè)方移位、挫入、全脫出 （3）支持骨組織損傷：牙槽窩粉碎性骨折、牙槽窩壁折斷、牙槽突折斷、頜骨骨折 （4）牙齦和口腔黏膜的創(chuàng)傷：牙齦和口腔黏膜撕裂、挫傷、擦傷 牙外傷的臨床診斷1）病史的采集外傷發(fā)生時間、地點、如何發(fā)生、是否處理、有無牙外傷史 2）臨床檢查：牙齒的完整性和顏色、牙齦和口腔軟組織、牙齒位置、叩診和牙齒動度檢查、牙髓

53、活力測試、檢查咬合、X線檢查牙外傷X線檢查觀察內(nèi)容牙冠、牙根有無折斷及其狀態(tài)牙槽骨、頜骨有無骨折及其狀態(tài) 牙周膜間隙是否改變 乳牙應(yīng)觀察牙根吸收情況以及繼承恒牙胚的情況 年輕恒牙應(yīng)觀察牙根發(fā)育情況 鄰牙情況 是否存在陳舊性外傷，應(yīng)注意牙根有無吸收及吸收方式 牙震蕩concussion:是牙周膜的輕度損傷，通常不伴有牙體組織的缺損。傷后患牙有伸長不適感，輕微松動和叩痛。1-2周內(nèi)應(yīng)使患牙休息，傷后1、3、6、12個月定期復查。 牙折的分類和治療 （1）釉質(zhì)裂紋：無需特殊處理 （2）牙釉質(zhì)折斷：即刻復合樹脂修復 （3）牙釉質(zhì)-牙本質(zhì)折斷：即刻復合樹脂修復 （4）冠折露髓：直接蓋髓、活髓切斷術(shù)、根尖

54、誘導成形術(shù) （5）簡單冠根折：排齦止血復合樹脂修復 （6）復雜冠根折：折斷線最低點在牙槽嵴頂之上時行斷冠粘接術(shù)；折斷線最低點低于牙槽嵴頂，殘留有效牙根可支持樁冠修復時行根管治療-正畸聯(lián)合根牽引術(shù)和冠延長術(shù)；殘留牙根不足以支持樁冠修復應(yīng)拔除 （7）根折：總的原則使斷端復位并固定患牙，同時注意消除咬合創(chuàng)傷，關(guān)注牙髓狀態(tài) 近冠1/3根折：殘留牙根不足以支持樁冠修復應(yīng)拔除；殘留牙根足以支持樁冠修復時，可行根管治療-正畸聯(lián)合根牽引術(shù)和冠延長術(shù)。 根中1/3根折：夾板固定2-3個月 根尖1/3根折：夾板固定 牙齒挫入的臨床表現(xiàn)及治療 【臨床表現(xiàn)】：臨床牙冠變短，常不松動，可有叩痛，牙齦可有淤血樣改變。X線

55、顯示根尖 區(qū)牙周間隙變小或消失。 【治療】：視牙齒發(fā)育程度、挫入程度區(qū)別對待 年輕恒牙應(yīng)觀察其自然萌出，對嚴重挫入的牙齒，觀察4周仍沒有再萌出跡象，牙齒生理動度降低，應(yīng)及時采取正畸牽引 牙根發(fā)育成熟的牙挫入較少，觀察再萌，沒有萌出跡象采用正畸牽引；挫入較多牙鉗即刻拔出，復位固定 牙齒全脫出的治療 （1）牙根發(fā)育完成的脫位牙：就診迅速或復位及時，術(shù)后3-4周再作根管治療；2小時后就診者，體外完成根管治療，并經(jīng)根面和牙槽窩刮治后，將患牙植入固定。 （2）年輕恒牙完全脫位：就診迅速或復位及時，牙髓能繼續(xù)生存。就診不及時或拖延復位時間，則體外完成根管治療，并經(jīng)根面和牙槽窩刮治后，將患牙植入固定。 具體

56、步驟： 1）牙齒儲存：切忌干藏，可儲存在生理鹽水中 2）清潔患牙：注意不要損傷牙周膜 3）清洗牙槽窩：但不要搔刮牙槽窩4）植入患牙：用最小的力把患牙放入牙槽窩 5）固定患牙：固定7-10天 6）抗生素應(yīng)用 7）再植牙的牙髓處理：再植牙應(yīng)在牙髓壞死分解前行牙髓摘除術(shù)，一般在再植后2周內(nèi) 8）定期復查 再植牙的愈合方式：牙周膜愈合、表面吸收愈合、牙齒固連、炎性吸收 影響再植術(shù)成功的因素：再植時間（15-30min成功率高）、離體牙的保存、正確的再植術(shù)操作、患者的年齡和牙根發(fā)育程度 乳牙外傷牙根或牙冠折斷很少，多表現(xiàn)為移或脫出位。總的治療原則是使乳牙外傷對繼承恒牙生長發(fā)育的影響降到最低。處理乳牙外傷時應(yīng)考慮乳牙牙根與繼承恒牙牙胚間關(guān)系的密切程度、距替牙的時間、患兒的配合程度。乳牙全脫出一般不進行再植。 第十章 牙周組織疾病和常見黏膜病兒童牙周組織的特點 （1）牙齦特點：上皮薄，角化程度差，血管豐富，固有層結(jié)締組織