醫(yī)院感染管理手冊(cè)

1、尚志市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染管理手冊(cè)科 室：年 份：填表說(shuō)明1、本手冊(cè)內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)， 必須按時(shí)如實(shí)認(rèn) 真記錄和填寫(xiě)。2、有關(guān)數(shù)據(jù)要將原始資料妥善保存，以備查驗(yàn)。3、本手冊(cè)按年度編制，每年一冊(cè)，已填寫(xiě)的手冊(cè)由科室妥善保存?zhèn)洳椤?、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁(yè)。5、對(duì)醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查 （每月一次） 存在的問(wèn)題，應(yīng)有整改措施， 并在下次科室醫(yī)院感染管理會(huì)議上做出小結(jié)，以體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。6、科室組織的相關(guān)學(xué)習(xí)，要有計(jì)劃、講義，培訓(xùn)要有針對(duì)性和小結(jié)，具體 內(nèi)容可另附頁(yè)備查。7、科室組織的考試要有試卷和成績(jī)登記。8、醫(yī)院感染管理會(huì)議、 培訓(xùn)及考試每季度至少進(jìn)行一次

2、， 新上崗人員有考 試記錄及試卷。9、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)記錄說(shuō)明： 重點(diǎn)科室監(jiān)測(cè)環(huán)境指手術(shù)室、 供應(yīng)室、透析室、胃鏡室、婦科產(chǎn)房、口腔科等；監(jiān)測(cè)類別指空氣、物體 表面、工作人員手、消毒藥械、滅菌效果等；結(jié)果為監(jiān)測(cè)的菌落數(shù)；評(píng)價(jià) 填監(jiān)測(cè)結(jié)果合格、不合格。如監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格應(yīng)分析原因，并重新監(jiān)測(cè)。10、普通科室的監(jiān)測(cè)類別指治療室、換藥室的空氣、物體表面、工作人員 手、消毒藥械、滅菌效果等。1、醫(yī)院感染三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理流程2、院感質(zhì)控小組成員名單及職責(zé)3、醫(yī)院感染病例的報(bào)告及處置流程4、醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報(bào)告及處置流程5、醫(yī)療廢物的管理及處置流程6、職業(yè)暴露的管理及處置流程7、醫(yī)院感染管理工作

3、計(jì)劃8、院感質(zhì)控自查記錄（每月）9、院感管理會(huì)議記錄（每季度）10、院感培訓(xùn)記錄（至少每季度）11、醫(yī)務(wù)人員（每季度） 、新上崗人員院感考試成績(jī)一覽表12、醫(yī)院感染病例登記表13、抗生素使用登記表14、微生物監(jiān)測(cè)記錄15、紫外線燈管監(jiān)測(cè)登記表16、職業(yè)暴露登記表17、季度醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)情況統(tǒng)計(jì)表18、醫(yī)院感染管理年度總結(jié)醫(yī)院感染三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理流程醫(yī)院感染管理委員會(huì)決策、組織、協(xié)調(diào)醫(yī)院感染管理科計(jì)劃監(jiān)督監(jiān)測(cè) 培訓(xùn)指導(dǎo)檢查醫(yī)療廢物管理務(wù)員業(yè)露護(hù)醫(yī)人職暴防院感病例監(jiān)測(cè)抗生素的管理毒械）一性療品理劑消藥（及次醫(yī)用管醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)點(diǎn)室院染理度建 重科醫(yī)感管制的設(shè)科室醫(yī)院感染管理小組成員名單及職責(zé)組 長(zhǎng)

4、：副 組 長(zhǎng)：監(jiān)控醫(yī)生：監(jiān)控護(hù)士：（一）醫(yī)院感染管理小組職責(zé)：1、臨床科室醫(yī)院感染管理小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù) 士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，并且根 據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度并組織實(shí)施。2、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作， 對(duì)醫(yī)院感染可疑病例及 可能存在感染的環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)采取有效防治措施，降低本科室醫(yī)院 感染發(fā)病率。3、對(duì)監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo)或發(fā)生的院內(nèi)感染作好登記， 按相關(guān)規(guī)定及時(shí)上 報(bào)醫(yī)院感染管理科。4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染控制制度，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào) 告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查，發(fā)現(xiàn)法定傳染病，應(yīng)按傳染病防 治法

5、的規(guī)定報(bào)告。5、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染病例的報(bào)告及抗感染藥物使用， 做到合理使 用抗感染藥物，提高標(biāo)本送檢率。6、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的學(xué)習(xí)。7、督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、 消毒隔離制度、 醫(yī) 療廢物管理制度及手衛(wèi)生規(guī)范，做好個(gè)人防護(hù)。8、做好護(hù)工、陪護(hù)、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。（二）醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)：1、在科主任、 護(hù)士長(zhǎng)的帶領(lǐng)下， 組織本科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理規(guī)章 制度及醫(yī)院感染監(jiān)控知識(shí)、接受本科室人員的技術(shù)咨詢。2、負(fù)責(zé)督促、協(xié)助本科室臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)和報(bào)告感染病例。3、熟練掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)， 參加本科醫(yī)院感染病例會(huì)診， 向主管醫(yī) 師就預(yù)防控制醫(yī)院感染

6、提出建議。4、及時(shí)反饋和上報(bào)有關(guān)醫(yī)院感染信息。 一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)和流行 趨勢(shì)時(shí)，立即通知科主任和醫(yī)院感染管理科，積極采取有效措施，控制醫(yī) 院感染的暴發(fā)和流行。5、監(jiān)督和檢查本病區(qū)醫(yī)師無(wú)菌技術(shù)操作和消毒隔離技術(shù)的應(yīng)用， 認(rèn)真執(zhí) 行手衛(wèi)生規(guī)范。6、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)生合理使用抗感染藥物，提高標(biāo)本送檢率。（三）醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)：1、在科主任護(hù)士長(zhǎng)及院感專職人員的指導(dǎo)下，檢查、督促本病區(qū)醫(yī)院 感染管理制度、消毒隔離制度、無(wú)菌技術(shù)操作常規(guī)、手衛(wèi)生的落實(shí)，及時(shí) 反饋有關(guān)信息。2、在日常護(hù)理工作中， 發(fā)現(xiàn)病人有感染征象， 應(yīng)及時(shí)通報(bào)主管醫(yī)師， 并 協(xié)助和督促醫(yī)生及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例和送檢標(biāo)本，降

7、低漏報(bào)率，預(yù)防和 控制感染。3、指導(dǎo)本科室人員正確、 合理使用消毒劑與消毒藥械， 指導(dǎo)護(hù)士抗菌藥 物的正確配制。4、監(jiān)督檢查病房日常消毒、 終末消毒管理情況和一次性醫(yī)療用品使用及用后處理情況、 以及醫(yī)療廢物的分類收集、 轉(zhuǎn)運(yùn)情況， 完善各種登記記錄。5、負(fù)責(zé)本病區(qū)醫(yī)院感染管理知識(shí)的宣傳， 并組織科內(nèi)護(hù)理人員參加醫(yī)院 感染管理和自我防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)。（四）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)：1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無(wú)菌操作及手衛(wèi)生技術(shù)和規(guī)程。2、掌握抗菌藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理、安全、經(jīng)濟(jì)適用。3、認(rèn)真掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)， 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例， 及時(shí)送病原學(xué)檢測(cè)， 查找感染源、感染途徑，積極

8、協(xié)助感染管理科控制蔓延，積極治療病人， 并于24小時(shí)內(nèi)填報(bào)醫(yī)院感染病歷報(bào)告卡送至醫(yī)院感染管理科；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院 感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查，發(fā)現(xiàn)法定 傳染病，應(yīng)按傳染病防治法的規(guī)定報(bào)告。4、積極參加醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、 醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、 專業(yè)技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)。5、掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作， 預(yù)防銳器傷與血液污染。6、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療廢物分類收集制度，減少污染及損傷。醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告制度為防止醫(yī)院感染暴發(fā)流行，保障醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管 理辦法及醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處置規(guī)范 ，結(jié)合我院實(shí)際制定本制度。1、各臨床科室必須對(duì)住院病人開(kāi)

9、展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測(cè)，以掌握我 院醫(yī)院感染發(fā)病特點(diǎn)，為我院醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。2、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 進(jìn)行初步診 斷，及時(shí)進(jìn)行病原微生物檢測(cè)， 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或疑似醫(yī)院感染病例時(shí)， 經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)報(bào)告科主任并于 24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)“醫(yī)院感染個(gè)案調(diào)查表”報(bào)告醫(yī) 院感染管理科，醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告后，立即進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)。對(duì)明 確診斷的病例應(yīng)在出院病例首頁(yè)其他診斷欄內(nèi)填寫(xiě)醫(yī)院感染疾病名稱，對(duì) 不能確診的醫(yī)院感染病例須將該病員的全部資料報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)， 由委員會(huì)研究、分析，最后認(rèn)定或否定；特殊情況應(yīng)及時(shí)匯報(bào)與處理。3、臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例除按要求上報(bào)外還應(yīng)采

10、取有效控制措施， 減少醫(yī)院感染的擴(kuò)散，院感科應(yīng)給予指導(dǎo)并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)；確診為傳染病 病例的，按中華人民共和國(guó)傳染病防治法和國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件 應(yīng)急預(yù)案的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和控制；檢驗(yàn)科發(fā)現(xiàn)攜帶耐甲氧西林金黃 色葡萄球菌（ MRSA）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（ VRE）等多重耐藥菌病人時(shí)應(yīng)立 即報(bào)告院感科和病人所在科室，院感科應(yīng)做好登記并指導(dǎo)科室采取消毒隔離措施4、感染管理科于每月不定期到各臨床科室調(diào)查和收集院感病倒報(bào)告及漏 報(bào)情況。5、臨床科室發(fā)現(xiàn)在短時(shí)間內(nèi)有 3例以上同種同源的感染病例， 或5例以上 臨床癥候群相似、 懷疑有共同感染源的感染病例； 或者 3例以上懷疑有共同 感染源或感染途徑的感染病

11、例現(xiàn)象時(shí)，必須立即報(bào)告院感科，院感科立即 向醫(yī)院感染委員會(huì)及主管院長(zhǎng)報(bào)告，并到科室進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，確定為醫(yī)院 感染暴發(fā)流行時(shí)，應(yīng)立即啟動(dòng)尚志市中醫(yī)醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案 ，并 按醫(yī)院感染暴發(fā)流行報(bào)告及處置管理規(guī)范的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。發(fā)生以下情形時(shí)， 應(yīng)當(dāng)于 12 小時(shí)內(nèi)向市衛(wèi)計(jì)局報(bào)告， 同時(shí)向市疾控中 心報(bào)告。、5 例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。、3 例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。 發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管 理工作規(guī)范（試行）的要求，在 2小時(shí)內(nèi)向市衛(wèi)生和計(jì)生局及市疾控中心 報(bào)告。、10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)； 、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染； 、可能造成重大公共影響或

12、者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。6、如有漏報(bào)或遲報(bào)醫(yī)院感染病例的應(yīng)按照醫(yī)院感染管理處罰制度的有 關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰；發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行，有瞞報(bào)、遲報(bào)或不報(bào)的應(yīng)追究 相關(guān)人員及科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任。尚志市中醫(yī)醫(yī)院感染報(bào)告流程臨床主管醫(yī)生完善病原體檢查， 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例（或疑似感染病例）報(bào)告科主任，同時(shí)于 24 小時(shí)內(nèi)填表上報(bào)院感科尚志市中醫(yī)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)， 進(jìn)行結(jié)果反饋， 對(duì)相關(guān)責(zé)醫(yī)療廢物醫(yī)院感染管理制度按照國(guó)務(wù)院醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例和衛(wèi)生部醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物 管理辦法等法規(guī)及相關(guān)精神，結(jié)合我院實(shí)際情況制定本制度。1、組織全院職工對(duì)醫(yī)療廢物相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)、 使之能熟練掌握醫(yī)療廢 物的分類收集、

13、運(yùn)送、暫存、個(gè)人防護(hù)等知識(shí)。2、醫(yī)療廢物必須分類收集， 警示標(biāo)識(shí)清楚， 杜絕醫(yī)療廢物與生活垃圾 混裝，設(shè)置有顏色的污物袋，黑色袋裝生活垃圾，黃色袋裝醫(yī)療垃圾（感 染性廢棄物），銳器物使用后應(yīng)放入專用銳器盒（防滲漏、耐刺）內(nèi)，使 用的污物袋和銳器盒應(yīng)堅(jiān)韌耐用、不漏水。當(dāng)盛裝醫(yī)療廢物的口袋或容器 達(dá)到 3/4 滿時(shí)應(yīng)使用有效地封口方式，使容器封口嚴(yán)密；禁止將放入包裝 物或容器內(nèi)的醫(yī)療廢物取出。3、隔離的傳染病病人所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物，并及時(shí) 密閉；包裝物或容器外層被感染性廢物污染時(shí)應(yīng)在其外增加一層包裝。4、醫(yī)療廢物的院內(nèi)運(yùn)送、存貯專人管理，各科室每天由專人將分類包 裝好的醫(yī)療廢物專線

14、密閉運(yùn)送至醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，做到交接清楚、責(zé)任明 確，認(rèn)真做好登記與雙簽字，登記資料至少保存 3 年。5、醫(yī)療廢物不得露天存放，暫存時(shí)間不得超過(guò) 48小時(shí)，醫(yī)療廢物暫時(shí)整理可編輯儲(chǔ)存地點(diǎn)應(yīng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)、工作人員活動(dòng)區(qū)，以及生活垃圾存放場(chǎng)所，封閉加鎖管理并設(shè)置明顯的醫(yī)療廢物的警示標(biāo)識(shí)和“禁止吸煙、 飲食” 警示標(biāo)識(shí)，有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜以及防兒童接觸等安 全措施。6、醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療廢物處理人員必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療廢物管理工作流程 和相關(guān)規(guī)定，做好自我防護(hù)， 防止職業(yè)暴露，并防止醫(yī)療廢物流失、泄漏、 擴(kuò)散和意外事故發(fā)生。7、每天運(yùn)送工作結(jié)束后，應(yīng)對(duì)運(yùn)送工具進(jìn)行清潔和消毒；醫(yī)療廢物轉(zhuǎn) 交

15、出去后對(duì)暫存地點(diǎn)、設(shè)施、設(shè)備進(jìn)行清潔和消毒。8、院感管理科每月定期與不定期相結(jié)合的方式進(jìn)行專項(xiàng)檢查，對(duì)檢中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，責(zé)令科室立即整改，并進(jìn)行整改后的督查。、中骨科醫(yī)、內(nèi)院科、醫(yī)療廢物處置流程手尚術(shù)室志、外腦病科、肛腸科、婦科、急 診科、透析室、病理等各臨 床科室與輔助科室檢驗(yàn)室 藥劑科 放射科由產(chǎn)生廢物的各科室負(fù)責(zé)分類收集損傷性廢物感染性廢物 病理性廢物藥物性廢物化學(xué)性廢物1. 醫(yī) 用 銳器 ， 如： 縫 合針 、 刀片2. 載 玻 片、 璃 管、 瓿黃色利器包裝盒一次 性注 射器、 液 針性射 針筒、次輸器路性 液 管 等被病人血液或 體液污染的各 種物品，各種 廢棄標(biāo)本，病 理組織標(biāo)本、

16、 蠟塊，使用后 的一次性醫(yī)療 用品及醫(yī)療器 械；病原體的 培養(yǎng)基、標(biāo)本、 和菌種（需高 壓蒸汽滅菌） 。過(guò)期、淘汰、 變質(zhì)、或被 污染的廢棄 的藥品。如： 抗菌藥物、 致癌性藥 物、免疫抑 制劑，廢棄 的疫苗、血 液制品等醫(yī)學(xué)影像 室、實(shí)驗(yàn)室廢 棄的化學(xué)試 劑 廢棄 的過(guò)氧乙酸、 戊二醛等消 毒劑 廢 棄的汞血壓 計(jì)、溫度計(jì)黃色包裝袋黃色包裝袋每日各科室交由專職人員將醫(yī)療廢物運(yùn)送至醫(yī)療整廢理存處（執(zhí)行雙簽字）暫編輯1.大批量者， 與藥劑 科聯(lián)系，由專業(yè)部門 回收處理；2.少 量可 隨感 染性 廢物處理交由具有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位處理 （雙簽字并保管好三 聯(lián)單）醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度與職業(yè)暴露防

17、護(hù)措施一、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上做好個(gè)人防護(hù)是防止醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的 有效措施，醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度。1、將所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均視為有傳染性，需 進(jìn)行隔離，既要防止血源性疾病的傳播，又要防止非血源性疾病的傳播； 強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，既要防止疾病從患者傳給醫(yī)務(wù)人員，又要防止疾病從醫(yī)務(wù) 人員傳給病人；根據(jù)疾病的傳播途徑采取有效的隔離措施，其重點(diǎn)是洗手 和洗手的時(shí)機(jī)。2、認(rèn)真執(zhí)行洗手與手消毒：接觸患者前后均應(yīng)洗手；皮膚表面接觸 血液、深層體液或可能受污染的器具后應(yīng)立即洗手或手消毒； 脫去手套后， 即使手套表面沒(méi)有破損也應(yīng)馬上清洗雙手。3、在處理血液、 體液、分泌物、

18、排泄物或其它有潛在傳染性物質(zhì)時(shí)或 預(yù)計(jì)上訴物質(zhì)會(huì)發(fā)生飛濺時(shí)需要正確使用個(gè)人防護(hù)設(shè)備，包括手套、口罩 帽子、面罩、護(hù)目鏡、隔離衣、防滲透圍裙、防水鞋、鞋套等。4、及時(shí)、 正確處理使用后被污染的儀器、設(shè)備及布類， 防止微生物污 染其他患者和環(huán)境5、小心處理銳器， 針頭使用后切勿套上針帽， 應(yīng)將針頭置于固定的容 器內(nèi)。6、注意環(huán)境控制，對(duì)環(huán)境進(jìn)行日常清潔與衛(wèi)生處置。7、正確處理醫(yī)療廢物。8、應(yīng)記錄及報(bào)告血液、體液暴露的情況。二、職業(yè)暴露的防護(hù)措施1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極參加有關(guān)職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)， 熟悉發(fā)生職業(yè) 暴露后的處理和報(bào)告流程。2、認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。 洗手：是預(yù)防感染傳播最有效最經(jīng)濟(jì)的措施。

19、 接觸患者前后，包括脫手套后，手或身體其他部位被患者血液、體液、人 體組織污染后立即用肥皂和流動(dòng)水清洗。3、各科室應(yīng)根據(jù)科室特點(diǎn)準(zhǔn)備足夠的防護(hù)用品， 如：手套、口罩帽子、 護(hù)目鏡、面罩、防滲透圍裙、防水鞋、防水隔離衣、鞋套等；離開(kāi)工作場(chǎng) 所時(shí)應(yīng)將防護(hù)用物脫去，放置在指定位置并洗手或手消毒。4、醫(yī)療廢物處置等重點(diǎn)科室醫(yī)務(wù)人員， 每年應(yīng)進(jìn)行健康體檢一次， 根 據(jù)情況進(jìn)行疫苗接種。5、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過(guò)程中，要保證充足的光 線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。6、掌握銳器的正確使用方法以及用后處理程序； 針頭使用后切勿回套 上針帽，應(yīng)將針頭放入耐刺、防滲漏的利

20、器盒內(nèi)，確需回帽時(shí)必須單手回 套；不能弄斷、打破或扭曲或隨意丟棄已開(kāi)封或使用后的針頭；禁止手持 銳器物隨意走動(dòng)；日常工作中避免徒手傳遞針頭、刀片等銳器。三、意外暴露后的處理1、皮膚意外接觸到血液、體液，應(yīng)立即用肥皂和清水沖洗。2、血液、體液意外進(jìn)入眼睛、 口腔，立即用大量清水或生理鹽水沖洗。3、當(dāng)銳器傷發(fā)生后， 需要啟動(dòng)職業(yè)暴露處理程序。 現(xiàn)場(chǎng)處置應(yīng)遵循“一 擠二洗三消毒”的原則，應(yīng)當(dāng)立即在傷口處由近心端向遠(yuǎn)心端擠壓，盡可 能擠出損傷處的血液，再用皂液和流動(dòng)水徹底沖洗，禁止進(jìn)行傷口的局部 擠壓。沖洗后再用消毒劑消毒并包扎傷口，被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生 理鹽水沖洗干凈。4、意外暴露后應(yīng)立即采取

21、有效預(yù)防措施并在 48小時(shí)內(nèi)填表上報(bào)醫(yī)院感 染科，院感科應(yīng)進(jìn)行調(diào)查與分析，提出防治措施，根據(jù)有關(guān)規(guī)定做好相關(guān) 的化驗(yàn)檢查、疫苗接種等處理。5、確定暴露后預(yù)防方案的選擇。例如 HBV 暴露后是否注射高價(jià)免疫 球蛋白， HIV 暴露后是否需要預(yù)防性用藥。6、可疑暴露于 HIV 感染的血液、體液時(shí)，應(yīng)在 2小時(shí)內(nèi)上報(bào)院感科， 并在上級(jí)醫(yī)院及專家的指導(dǎo)下，盡快于暴露后對(duì)其暴露級(jí)別以及暴露源的 病毒載量水平進(jìn)行評(píng)估和確定，并做出相應(yīng)處置。7、跟蹤期間特別是最初的 0 12 周內(nèi)， 不應(yīng)獻(xiàn)血和母乳喂養(yǎng)， 性生活 時(shí)戴避孕套。職業(yè)暴露處理程序發(fā)生 職業(yè) 暴露 后報(bào)告 科主 任、護(hù) 士長(zhǎng)填表， 報(bào)告院 感科院

22、感科 調(diào)查、分 析原因進(jìn)一 步采 取防 治措 施采取職業(yè)暴露定時(shí)隨訪和咨防護(hù)措施科室醫(yī)院感染管理年度工作計(jì)劃整理可編輯科主任：年月醫(yī)院感染培訓(xùn)一覽表培訓(xùn)日期主講人培訓(xùn)內(nèi)容尚志市中醫(yī)醫(yī)院科室院感監(jiān)控自查記錄表科 年 月室： 檢查者： 時(shí)間： 日項(xiàng)目院感控制措施是否手 衛(wèi) 生1、水龍頭功能良好，能正常使用2、擦手毛巾一人一用3、配備有液體洗手皂液和快速手消毒液4、手衛(wèi)生依從性強(qiáng)，護(hù)士在操作過(guò)程中能遵循手衛(wèi)生 指征無(wú) 菌 原 則1、治療室、換藥室分區(qū)合理，清潔整齊；無(wú)菌物品及非無(wú)菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識(shí)清楚，無(wú)菌包干燥、外觀清潔，標(biāo)識(shí)清楚，分類放置，無(wú)過(guò)期2、無(wú)菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開(kāi) 24 小時(shí)內(nèi)

23、使用，注明開(kāi)啟時(shí)間3、藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入用無(wú) 菌液體須注明開(kāi)啟日期和時(shí)間，放置時(shí)間超過(guò) 2 小時(shí) 后不得使用； 啟封抽吸的各種溶媒超過(guò) 24 小時(shí)不得使 用。4、酒精、碘酒等消毒劑在規(guī)定時(shí)限內(nèi)使用，注明開(kāi)啟時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密5、進(jìn)入治療室必須穿工作服， 戴工作帽， 在治療臺(tái)前、處理無(wú)菌物品、加藥、注射等操作時(shí)戴口罩，手衛(wèi)生符合要求6、進(jìn)行無(wú)菌操作衣帽整齊，戴口罩，連續(xù)操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生7、一次性物品不得重復(fù)使用8、一次性滅菌物品存放在清潔干燥區(qū)域，無(wú)過(guò)期，無(wú)破損消毒隔離1、治療室每日紫外線照射消毒兩次，記錄規(guī)范；燈管 按規(guī)定進(jìn)行監(jiān)測(cè)并記錄，每周用 75%酒精至少擦試一 次并

24、記錄。2、各消毒液濃度符合要求，做好監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)記錄保存 完好。3、治療室、換藥車等配有速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一消手。4、止血帶、體溫計(jì)、氧氣濕化瓶、 吸引瓶等用后消毒、 存放符合要求。5、氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長(zhǎng)期使用每周更換 一次，濕化液用滅菌蒸餾水，每日更換，鼻導(dǎo)管（面 罩）清潔。6、查房、換藥一病人一洗手（雙手無(wú)可見(jiàn)污染時(shí)用速干手消毒劑）。7、霧化器、螺紋管一人一用一消毒，用前加藥，霧化器用后水槽及霧化罐干燥放置。8、晨/ 晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一套一桌一巾， 病人被服清潔無(wú)污染。9、按要求進(jìn)行床單終末消毒處理 ;不在病房 走廊清點(diǎn) 污被服 ,不得混用被褥。10、護(hù)

25、理病患時(shí)嚴(yán)格督查手衛(wèi)生，用品固定不得混用。11、拖把、抹布分區(qū)使用，標(biāo)識(shí)清楚，定點(diǎn)放置，用后消毒處理，晾干備用，容器清潔。標(biāo) 準(zhǔn) 預(yù) 防1、了解標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的內(nèi)涵及主要內(nèi)容2、掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護(hù)用品3、掌握洗手指征自覺(jué)執(zhí)行六步洗手法4、規(guī)范使用銳器盒，一次性銳器用后立即入銳器合5、掌握預(yù)防銳器傷的方法及銳器傷的應(yīng)急處理措施。醫(yī) 療 廢 物1、分類放置，標(biāo)識(shí)清楚，垃圾袋、銳器盒使用規(guī)范， 專物專用。2、傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣。3、包裝、稱重、封口、標(biāo)識(shí)貼、交接、存放、運(yùn)送等環(huán)節(jié)規(guī)范4、登記本記錄規(guī)范，無(wú)漏項(xiàng)代簽字等5、各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒。記 錄 者：會(huì)議內(nèi)容

26、：記 錄 者：會(huì)議內(nèi)容：記 錄 者：會(huì)議內(nèi)容：記 錄 者：會(huì)議內(nèi)容：題目：培訓(xùn)內(nèi)容：題目：培訓(xùn)內(nèi)容：題目：培訓(xùn)內(nèi)容：題目：培訓(xùn)內(nèi)容：院感考試成績(jī)一覽表年 月 日姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)?cè)焊锌荚嚦煽?jī)一覽表姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)?cè)焊锌荚嚦煽?jī)一覽表姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)?cè)焊锌荚嚦煽?jī)一覽表新上崗人員院感考試成績(jī)一覽表姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)新上崗人員院感考試成績(jī)一覽表年 月 日姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)醫(yī)院感染病例登記一覽表住院號(hào)姓名入院診斷感染 日期感染診斷感染 部位病原體是否 報(bào)告本月出院人數(shù)： 感染率： 本月無(wú)菌手術(shù)數(shù)： 無(wú)菌手術(shù)感染率： 年抗生素使用登

27、記表月份住院人數(shù)抗生素使用人數(shù)抗生素使用率1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月年消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)表紫外線燈管監(jiān)測(cè)記錄日期監(jiān)測(cè)人監(jiān)測(cè)結(jié)果職 業(yè) 暴 露 登 記 表 年暴露日期姓名暴露部位是否報(bào)告暴露方式處理措施及追蹤銳器刺傷血液污染合計(jì) : 例。第 季度醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)情況統(tǒng)計(jì)表醫(yī)院感染發(fā)病率統(tǒng)計(jì)出 院 人 數(shù)感 染 人 數(shù)感 染 率無(wú) 菌 手 術(shù) 數(shù)無(wú)菌手術(shù)感染人數(shù)無(wú)養(yǎng) 菌數(shù) 手 術(shù) 感 染 率感 染 病 例 細(xì) 菌 培養(yǎng)感 率染 病 例 細(xì) 菌 培重點(diǎn)部位醫(yī)院感染情況統(tǒng)計(jì)使用呼吸機(jī) 人數(shù)/天數(shù)呼率 吸 機(jī) 相 關(guān) 肺 炎 感 染 例 數(shù)呼 吸 機(jī) 相 關(guān) 肺 炎 千 日 感 染血管導(dǎo)管置 管人數(shù)/天數(shù)染率導(dǎo)管相關(guān)血源感染人數(shù)導(dǎo)管相關(guān)血源感染千日感留置導(dǎo)尿管 人數(shù)/天數(shù)導(dǎo)感 尿染 管率 相 關(guān) 尿 路 感 染 人 數(shù)導(dǎo) 尿 管 相 關(guān) 尿