新生兒液體療法

1、（一）體液的分區(qū) 細(xì)胞內(nèi)液（icf） 體液（tbw） 血管內(nèi)液（ivf） 細(xì)胞外液（ecf） 間質(zhì)液（isf） 跨細(xì)胞液 淋巴液 體液的組成隨生長發(fā)育呈動態(tài)變化的過程，早在1877年，fehling就發(fā)現(xiàn)胎兒的含水量隨著胎齡的成熟而減少。體液的這些動態(tài)變化對臨床實(shí)踐具有重要的意義。 許多因素可以影響體液在各區(qū)之間的流動。水在細(xì)胞區(qū)和間質(zhì)區(qū)之間的流動取決于滲透壓的平衡而非水的主動轉(zhuǎn)運(yùn)：細(xì)胞內(nèi)的水平蘅取決于細(xì)胞本身的代謝和外界的滲透壓。鈉泵是維持細(xì)胞內(nèi)溶質(zhì)的正常濃度的重要組成部分。細(xì)胞外滲透壓則對細(xì)胞內(nèi)多少溶質(zhì)應(yīng)該伴有多少水起決定作用。 在危重新生兒中，細(xì)胞內(nèi)能量和間質(zhì)滲透壓之間的相互作用常常出現(xiàn)

2、紊亂，導(dǎo)致體液平衡失衡。細(xì)胞外液在間質(zhì)區(qū)和血管區(qū)的流動取決于以下幾個因素（統(tǒng)稱為starling定律）： （1）毛細(xì)血管靜水壓 （2）膠體滲透壓（cop） （3）間質(zhì)靜水壓（ihp） （4）淋巴系統(tǒng) 新生兒期由于集機(jī)體組成、營養(yǎng)、腎臟發(fā)育和功能、外界環(huán)境變化、生長需要和各種疾病的影響，體液分布常常出現(xiàn)以下幾方面的變化： 1、體液組成的變化 胎兒在宮內(nèi)處于體液和電解質(zhì)超負(fù)荷狀態(tài)，生后早期新生兒要經(jīng)歷體液收縮和排出過多的電解質(zhì)（主要是鈉）的過程。在體液攝入適當(dāng)時，極低出生體重兒在生后810天內(nèi)平均體重下降1015%，而足月兒僅在頭72小時下降24%。除極低出生體重兒外，大多數(shù)新生兒在710天時恢復(fù)

3、至出生體重。 2、出生后營養(yǎng)的變化 營養(yǎng)素（如水、熱能、電解質(zhì)）的組成變化可以影響水平衡。較高熱能的配方乳可增加內(nèi)生水，一般來說每消耗100kcal的能量可產(chǎn)生12ml水。 3、腎臟發(fā)育和功能的變化 出生時足月兒的腎小球?yàn)V過率（gfr）僅為成人的25%，早產(chǎn)兒更低。出生早期腎臟尿液的濃縮和稀釋功能均較差，但隨生長逐步成熟。 4、外界環(huán)境所致的變化 外界環(huán)境溫度、濕度、氣流、風(fēng)速等的變化，可影響布顯性失水量。 5、水平衡 即出入水量的動態(tài)平衡。 入量包括：腸道外液的攝入、藥物和輸液、血液制品、口服攝入、內(nèi)生水等。 出量包括：不顯性失水、尿量、大便、胃腸道丟失、出汗、化驗(yàn)抽血、意外失血、生長所需水

4、量等。 新生兒生理需要的水量是保持機(jī)體水平衡所必需的，是正常和患病新生兒所共同需要的。在疾病情況下則另有不同的需要。新生兒生理需水量包括補(bǔ)充不顯性失水、排尿，糞便失水和生長需要所需水量，并扣除氧化代謝的內(nèi)生水量，以保證出入水量的平衡（零平衡）。但旺盛生長發(fā)育中的新生兒呈正平衡，因?yàn)樯尚陆M織需要保留水和其它物質(zhì)。 1、不顯性失水（iwl） 是指彌散到皮膚和呼吸道表面而蒸發(fā)丟失的水量。新生兒代謝旺盛，所需熱量相對較多，而且體表面積與體重的比值大，不顯性失水量相對較多。在一般室溫、濕度和基礎(chǔ)情況下，為4248ml（418kj) (418kj=100kcal,下同)，其中通過肺和皮膚蒸發(fā)的水量分別為

5、1/3和2/3。 若按單位體重計(jì)算，因?yàn)樗锜崃坎煌瑒t不同胎齡體重新生兒之間差異很大。不顯性失水中不含鹽，可喂哺白開水或靜滴糖補(bǔ)充。影響不顯性失水量的一些因素有： （1）胎齡 胎齡、出生體重愈小，按體重計(jì)算不 顯形失水愈多。（2）呼吸 呼吸增快可增加20-30%甚至更多。（3）體溫 每升高1度約增加12%或0.5ml/kg/h（4）環(huán)境溫度 環(huán)境溫度高于適中溫度，可增加 數(shù)倍。（5）光療或輻射臺應(yīng)用 可增加40-90%（6）活動 可增加30%以上。（7）環(huán)境濕度 濕度愈大，iwl愈小。（8）呼吸機(jī)治療 呼吸機(jī)治療時，iwl減 少，可為零。 2、糞便失水 新生兒消化道的體液交換快，在腹瀉時，體

6、液丟失迅速，比兒童更容易出現(xiàn)水、電解質(zhì)失衡。一般情況下，新生兒排便量為8-10ml。 3、生長保留水量 生成新組織1克約需水0.85ml，足月兒每日平均增長約為10克，早產(chǎn)兒約為15克?？梢愿鶕?jù)每日實(shí)際測得的體重增長進(jìn)行估算。 4、內(nèi)生水量 機(jī)體氧化代謝的內(nèi)生水量約為12ml/（418kj），需要從計(jì)算的生理需水量中扣除。 5、腎溶質(zhì)負(fù)荷、實(shí)際排尿供水量和尿滲透壓濃度 正常成人可稀釋尿液達(dá)50-1400mmol/l新生兒出生時尿液濃縮能力較差，出生后一周可達(dá)成人水平。但腎小球?yàn)V過率低，水的排泄速度較慢，若攝入水過多，易致水腫和低鈉血癥。 新生兒腎臟濃縮能力差，只能濃縮尿達(dá)600-700mmol

7、/l，早產(chǎn)兒僅達(dá)550mmol/l。因此排泄同量溶質(zhì)所需水量較成人為多。入水不足或過多，易于超過腎臟濃縮能力，發(fā)生代謝產(chǎn)物潴留和高滲性脫水。但嬰兒腎臟功能發(fā)育迅速，腎小球?yàn)V過率和濃縮能力至1歲左右接近正常值，2歲時達(dá)正常值。 尿滲透濃度達(dá)等滲時（300mmol/l，相對密度1.010），腎臟濃縮所做的功最少。 1歲以內(nèi)嬰兒以維持尿滲透濃度150-400mmol/l（相對密度1.008-1.012）較為適宜。以后可放寬至600mmol/l。排尿所需水量隨腎溶質(zhì)負(fù)荷的多少而增減。 母乳喂養(yǎng)兒腎溶質(zhì)負(fù)荷約10mmol/l，液療兒約20mmol/l，牛奶喂養(yǎng)兒約30mmol/l。根據(jù)不同的喂養(yǎng)方式和新

8、生兒腎溶質(zhì)負(fù)荷和腎臟稀釋濃縮能力可估算出排尿所需水量。 當(dāng)腎溶質(zhì)負(fù)荷為10、20、30mmol/l時，排尿供水量分別為60、75、90ml/418kj,尿滲透濃度約可維持上述適宜水平，亦可不論何種喂養(yǎng)都給予80ml/418kj。 表12.新生兒生理需水量（ml/1/418kj）注：扣除內(nèi)生水量12ml/418kj，實(shí)際排尿供水量=尿量+12=60-90（ml/418kj）總量的低、高值分別用于母乳及牛奶喂養(yǎng)兒。 失水途徑 失水量（ml） 不顯性失水肺皮膚糞便尿 1428850-80 （一）體重的變化 出生第一周，任何體重的變化都代表液體的變化。體液占體重的百分比隨新生兒的成熟而變化。 （二）紅

9、細(xì)胞壓積。 （三）血清滲透壓、電解質(zhì)何蛋白質(zhì)濃度。 （四）尿流率、尿滲透壓、尿比重、尿電解質(zhì)、血尿素氮和肌酐。 （五）心血管評估監(jiān)測中心靜脈壓、心輸出量等。 （六）臨床體征。 （一）鈉 每天每公斤體重生理需要量約為2-3meq。血清鈉低于130mmol/l，為低鈉血癥，高于150mmol/l為高鈉血癥。早產(chǎn)兒由于腎臟發(fā)育和功能的不成熟，既易出現(xiàn)低鈉血癥，又易出現(xiàn)高鈉血癥。 新生兒在不同溶質(zhì)負(fù)荷下排尿量不同，說明抗利尿激素在新生兒期能起作用。新生兒在不同的鈉鹽攝入量情況下可維持血鈉正常，說明醛固酮在新生兒期也有作用，但在早產(chǎn)兒不敏感。心鈉素在新生兒的水鈉平衡中也起重要的作用。1、低鈉血癥 （1）

10、常見導(dǎo)致低鈉血癥原因 包括1）母親低血鈉：母親分娩時應(yīng)用大量的低鹽溶液，或?yàn)E用利尿劑、導(dǎo)瀉劑等。2）生后早期低血鈉可偶發(fā)于急性腎盂腎炎或尿路梗阻之后，以及失鹽性的先天性腎上腺皮質(zhì)功能增生癥。3）腎臟對鈉的重吸收功能不成熟。4）攝入不足：如純母乳喂養(yǎng)或足月兒配方奶粉含鈉不足。5）胃腸道丟失過多或反復(fù)腰穿。6）補(bǔ)液過多。7）adh增多致水潴留。注意區(qū)分是由于壓力感受器刺激所致adh增多還是adh分泌異常綜合征（siadh）。（2）低鈉血癥的后果 低鈉血癥和水負(fù)荷增加可增加新生兒呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。慢性低鈉血癥可伴骨骼和組織生長發(fā)育遲緩。低鈉血癥最嚴(yán)重的后果是可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，取決于血

11、清鈉下降的速度、幅度和時間。急性低鈉血癥可導(dǎo)致腦水腫。 （3）處理 主要有： 1）急性水潴留和低鈉血癥一旦發(fā)生，必須限制入液量。可引起驚厥的重度低鈉血癥（血鈉低于120mmol/l）可通過輸注3%氯化鈉在4小時內(nèi)提高血鈉至125mmol/l，然后在24-48小時內(nèi)逐漸使血鈉恢復(fù)正常。慢性低鈉血癥應(yīng)緩慢糾正，需48-72小時。2）如水潴留是由于壓力感受器所致的adh分泌增多，可用增強(qiáng)心肌收縮的藥物或擴(kuò)容以糾正低血壓，對真正的sidah應(yīng)以限制入液量為主，除非sna120mmol/l，或有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時才用3%的氯化鈉，并同時應(yīng)用速尿治療。3）32周以下的早產(chǎn)兒，可通過增加鈉鹽攝入（每天4-6mm

12、ol/kg）來預(yù)防慢性低鈉血癥，同時補(bǔ)充額外丟失的鈉鹽，喂哺強(qiáng)化的母乳，或應(yīng)用含鈉較高的早產(chǎn)兒配方奶。4）近年來，學(xué)者越來越重視低鈉血癥治療中所出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，特別是慢性低鈉血癥糾正過快時，可以出現(xiàn)滲透性脫髓鞘綜合征。 2、高鈉血癥(1)高鈉血癥原因 包括：單純水缺乏在新生兒較為常見，尤其是胎齡小于28周的超未成熟兒有大量的經(jīng)皮膚和消化道的不顯性失水，當(dāng)水?dāng)z入不足時可引起高鈉、高鉀、高糖和高滲綜合征。母乳喂養(yǎng)兒的高鈉血癥亦有報道。單純鈉過多或鹽中毒較為少見， 見于喂以稀釋不當(dāng)?shù)目诜a(bǔ)液鹽或配方奶時，或由于復(fù)蘇時碳酸氫鈉應(yīng)用過多。低張液體丟失過多或補(bǔ)液不夠?yàn)樽畛Ｒ姷脑?，此時體內(nèi)總鈉量

13、減少，但總水量減少更多。常見于腹瀉補(bǔ)液不足或存在嘔吐、 甘露醇、高血糖等滲透性利尿時。 (2)高鈉血癥后果 由于鈉不能自主通過細(xì)胞膜，高鈉血癥時不易發(fā)生休克。血鈉大于160mmoll時可起腦細(xì)胞脫水、腦血管撕裂或腦血栓形成，患兒可出現(xiàn)激惹、尖叫、嗜睡、昏迷、肌張力增高和驚厥等癥狀。(3)處理 主要包括：嚴(yán)重脫水和休克時，不論血清鈉高低，均應(yīng)首先擴(kuò)容，旦灌流恢復(fù)，給予，045氯化鈉、5的葡萄糖溶液直到有尿，然后給予o2氯化鈉、5葡萄糖的低張含鈉液使血鈉和脫水在至少48小時內(nèi)緩慢正常。糾正血鈉的速度比溶液張力的選擇更為重要，過分迅速的水化和降低血鈉濃度可引起腦細(xì)胞水腫和永久性的cns后后遺癥。因此

14、降低血鈉的最大安全率為每小時降低0.5-1mmoll。嚴(yán)重的鹽中毒和血鈉大于200mmoll時需用75葡萄糖低鈉透析液行腹膜透析進(jìn)行急救。 (二)鉀 新生兒生后lo天內(nèi)，血鉀可高達(dá)57mmoll，故傳統(tǒng)的觀點(diǎn)是生后兩天進(jìn)行液療可不補(bǔ)鉀。新生兒鉀生理需要量為12mmolkgd。新生兒期，尤其是病理新生兒，鉀的補(bǔ)充較難掌握。一方面由于新生兒對鉀的負(fù)荷反應(yīng)遠(yuǎn)不如成人，容易引起高血鉀。另一方面很多因素如內(nèi)分泌(醛固酮、前列腺素等)的影響，利尿劑的作用等，又可使血鉀下降，特別是在某些疾病如腹瀉時，很容易引起低血鉀。 1低鉀血癥 (1)病因 1)鉀攝入不足 2)鉀丟失過多：經(jīng)腎臟丟失：經(jīng)消化道丟失。 3)

15、鉀在細(xì)胞內(nèi)外分布異常：持續(xù)嘔吐致大量胃酸丟失引起代謝性堿中毒：通氣過度致呼吸性堿中毒：胰島素增多，糖原合成需要鉀。以上均導(dǎo)致細(xì)胞攝取鉀增加而致低血鉀。 (2)臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為神經(jīng)、肌肉和心臟 癥狀。 (3)心電圖表現(xiàn) 包括t波增寬、低平、倒置， 出現(xiàn)u波，同一導(dǎo)聯(lián)中u波大人于或等于t波。qt間期延長，st下降，后期p波增高。房性或室性早博，室速、室撲或室顫、阿一斯綜合征，以致發(fā)生心臟停搏。(4)處理 1)治療原發(fā)病 2)糾正堿中毒 3)補(bǔ)充鉀鹽： 見尿補(bǔ)鉀： 10kcl 23mlkgd，緩慢靜滴，濃度不超過03。 因細(xì)胞內(nèi)鉀恢復(fù)較慢，需持續(xù)補(bǔ)給46天。 2高鉀血癥 新生兒出生37天后，血清

16、鉀大于 55mmoll為高鉀血癥。 (1)病因1)鉀攝入過多 交換輸血時使用acd(儲血穩(wěn)定劑)血，大劑量青霉素鉀鹽靜脈注射。2)腎臟排鉀功能障礙 急性腎功衰、血容量減少引起 脫水和休克、21羥化酶缺乏、潴鉀利尿劑應(yīng)用等。3)鉀在細(xì)胞內(nèi)外分布異常 酸中毒、組織分解代謝亢進(jìn)、嚴(yán)重組織損傷、壞死、胰島素缺乏等。 (2)臨床表現(xiàn) 主要為神經(jīng)、肌肉、心臟癥狀；神經(jīng)肌肉興奮性降低、精神萎靡、嗜睡、軀干及四肢肌肉無力，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者呈遲緩性癱瘓。惡心、嘔吐、腹脹。心肌收縮乏力，心音低鈍，血壓下降。 (3)心電圖表現(xiàn) 包括帳篷樣t波，p波低平、增寬、最終消失。pr間期延長。st段降低，r波變低，s

17、波增深。當(dāng)血鉀大于10mmoll時，qrs波明顯增寬，s波與t波呈現(xiàn)直接正鉉樣波形。室速、室撲、室顫最終心跳停止。可出現(xiàn)阿一斯綜合征導(dǎo)致猝死。 (4)處理 1)排除標(biāo)本溶血： 2)新生兒生后10天有生理性高血鉀現(xiàn)象，可不處理。 3)輕癥：血清鉀60-65mmoll，如心電圖正?？赏Ｓ免泟筲浝騽?，禁用庫存血，減少哺乳，并進(jìn)行心電監(jiān)測。4)重癥：血清鉀66-70mmoll，伴有心電圖改變或血清鉀大于7mmoll伴有或不伴有心電圖表現(xiàn)，除以上處理外，需立即采取以下措施： a10葡萄糖酸鈣： 12mlkg，緩慢靜推。 b5碳酸氫鈉：24mlkg，碳酸氫鈉1mmolkg可降低血清鉀1mmoll。

18、c胰島素和糖：首劑胰島素005iukg和10葡萄糖24ml/kg。持續(xù)靜滴： 10葡萄糖24mlkgh和胰島素(配制成10iu+100ml)1mlkgh。需密切監(jiān)測血糖，防上發(fā)生醫(yī)源性低血糖。d排鉀利尿劑。e陽離子交換樹脂。f雙倍容量換血。g腹膜透析。 (三)此外，新生兒期還易出現(xiàn)低鈣血癥和鎂、磷、氯等紊亂。 (一)極低出生體重兒 1vlbw由于調(diào)節(jié)機(jī)制不成熟、環(huán)境因素及諸如呼吸窘迫綜合征等疾病因素，使之在水平衡與水過多或水不足之間的安全范圍相當(dāng)狹窄。在生后頭幾天特別容易發(fā)生失水，從而導(dǎo)致以高血鈉、高血糖、高血鉀和少尿?yàn)樘卣鞯囊环N綜合征。 2另一方面，vlbw有較高的尿鈉排泄分?jǐn)?shù)，在低氧或rd

19、s恢復(fù)期的利尿階段(生后第一周末或第二周初)又容易發(fā)生低鈉血癥。 因此，vlbwl液體療法應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)應(yīng)防止輸注過多的液體和葡萄糖。以免使高血糖和低鈉血癥問題復(fù)化。輸糖速度一般4-5mg/kg/min(2)應(yīng)防止過多iwl的丟失。可用雙層壁暖箱，適度濕化等。體液丟失除iwl外，還包括尿量，應(yīng)維持尿液在3-4m1kgh。 (3)第天液體從60ml/kgd開始,逐漸按每天1020mlkg/d增加，直至160180mlkgd。 4)行光療、有皮膚損傷或置輻射下者應(yīng)增加不顯性失水液量。5)出現(xiàn)利尿后，體重按生理標(biāo)準(zhǔn)下降者，測得血鈉正?；蛐∮?30mmol/l時，應(yīng)補(bǔ)鈉，每天13mmolkg限制液體時期內(nèi)維持鈉于輕度負(fù)平衡狀態(tài)。當(dāng)體重下降超過生理標(biāo)準(zhǔn)時，血鈉如低應(yīng)增加鈉量， 如