骨骼肌肉評估記錄方法

1、精品骨骼肌肉評估記錄（討論稿）一、評估內(nèi)容 ( 模版 )主觀評定主要問題，目標，計劃加重因素緩解因素24 小時模式 :現(xiàn)病史既往史社會因素特殊問題客觀檢查視診關(guān)節(jié)活動（含單次及重復(fù)及必要時選擇的檢查）感謝下載載精品神經(jīng)肌肉檢查（含肌力、張力、感覺、反射、長度、運動協(xié)調(diào)性等）觸診特殊檢查（為了鑒別或確認重要信息）二、書寫要求1. Body Chart（人體圖的書寫規(guī)范）人體圖的書寫目的在于全貌的了解此階段（episode ）患者的癥狀。對于癥狀的描寫，需要具備以下5 個要素：部位（可在人體圖上標記，必要時文字注明）、性質(zhì)、程度、深淺、間歇/ 持續(xù)（持續(xù)是指24 小時不間斷）。2. 加重和緩解因素

2、目的：通過對影響因素的分析， 了解這些因素（主要為物理因素Mechanicalfactors ）對癥狀和功能的影響。 并鑒別是否同時受到化學(xué)因素 （ chemical factors）的影響。此部分主要包括坐（ sitting ）、弓腰坐（ slouched sitting）、伸直坐（ erectsitting ）、站立（ standing）、伸直站立（ erect standing）、弓腰站（ slouchedstanding ）、站起（Rising ）、行走（walking ）、彎腰（bending ）、上樓（go upstairs）、下樓（go downstairs）、下蹲（squati

3、ng ）、關(guān)節(jié)運動（joint movement）等。感謝下載載精品如為四肢關(guān)節(jié)，則主要包括相應(yīng)的運動。如上肢應(yīng)包括：屈、伸、外展、內(nèi)收、推、投擲等；下肢應(yīng)包括：屈、伸、外展、內(nèi)收、上樓、下樓、下蹲、站起（ Rising ）、跑、跳等。書寫的要素包括：某一運動或體位×多長時間×加重或緩解到什么程度。3. 24 小時模式（ 24 hour pattern）目的：了解時間周期對于癥狀和功能的影響。在時間周期中， 可因為不同時間的運動狀況、身體狀態(tài)、環(huán)境變化等不同而作用于機體。書寫要求：癥狀 1 ：早上晚上夜間4. 現(xiàn)病史與既往史目的：了解疾病發(fā)生的過程已經(jīng)在此過程中，某些因素對

4、疾病轉(zhuǎn)歸變化的影響。通常需要了解以下的信息：疼痛最初發(fā)生的時間、原因、部位；既往發(fā)作的次數(shù)（0、15、610、 10 ）；本次發(fā)作的時間、原因、部位。既往的治療即結(jié)果?，F(xiàn)在并存的疾病和治療情況。曾經(jīng)的基本、損傷和治療情況。5. 特殊問題目的：在于篩查患者的健康情況。經(jīng)常問及的問題包括：感謝下載載精品基本健康狀況（ General health）：好、一般、差；大小便功能：正常、異常；步態(tài)：正常、異常；是否有影像學(xué)資料，結(jié)果近期手術(shù)、損傷夜間疼痛（ night pain）原因不明體重驟減（ unexplained weight loss）6. 視診姿勢（ posture ）：坐姿（ good ，

5、fair ，poor ）、站姿、脊柱曲度、側(cè)方移位lateral shift姿勢矯正：好轉(zhuǎn) / 加重 / 沒有作用（ better ，worse ， no effect ）其他神經(jīng)損傷：運動缺失（ Motor Deficit）、感覺缺失（ Sensory Deficit）、反射（ Reflexes ）、腦膜刺激征（ dural signs）7. 關(guān)節(jié)活動（ ROM ）or Movement Loss。包括標準運動和需要時的運動檢查（standardmovementandwhenapplicable tests）記錄時，關(guān)節(jié)運動角度末端感覺或過程感覺（如痛?。├纾?shoulderF： , P

6、=3/10表示 肩關(guān)節(jié)屈曲關(guān)節(jié)活動度正常，但是會誘發(fā)3/10疼痛；再如：lumbarF （ instanding）： touchankle,感謝下載載精品P1=3/10,P2=4/10表示前屈可觸及踝關(guān)節(jié)，會誘發(fā)疼痛點1 的 3/10疼痛，疼痛點 2 的 4/10 疼痛。需要時的運動，常常是標準運動不能很好引出反應(yīng)或進行判斷時需要進行的檢查。例如腰檢查的象限檢查（quadranttests ）、復(fù)合運動（ compoundedmovement）、末端持續(xù)、重復(fù)、末端加壓。在 Mckenzie 技術(shù)中，重復(fù)運動是一種重要的檢查方式。8. 肌肉檢查主要包括肌肉的力量、張力、長度和外觀。9. 神經(jīng)檢

7、查主要包括肌力、張力、神經(jīng)張力、感覺、反射、運動控制與協(xié)調(diào)等。10. 其他篩查與特殊檢查screen tests and special tests為了鑒別或者篩查進行。 同關(guān)節(jié)、肌肉和神經(jīng)的檢查。 亦可包括一些內(nèi)外科的檢查。11. 觸診 Palpation部位患者反應(yīng)治療師觸及的感覺。記錄說明 : 記錄原則力求簡潔明了。1. 適當(dāng)使用英文縮寫： min ：分鐘， h ： 小時。2. 表示加劇， 表示緩解，表示導(dǎo)致 , 表示正常。例 :坐 30min 腰部感謝下載載精品疼痛，后伸腰部疼痛。3.關(guān)節(jié)活動度記錄需注明角度和（末端）感覺。例：肩關(guān)節(jié)前屈：, P=3/10 表示 屈曲關(guān)節(jié)活動度正常，但

8、是會誘發(fā)3/10 疼痛；,2/3F, P=8/10表示屈曲關(guān)節(jié)活動度為正常的2/3 ，并誘發(fā)8/10的疼痛；2/3F,表示屈曲關(guān)節(jié)活動為正常的2/3 ，但無疼痛；, 表示關(guān)節(jié)活動度正常，無疼痛誘發(fā)；腰部前屈：, P=3/10 表示 腰椎關(guān)節(jié)活動度正常，但是會誘發(fā)3/10 疼痛。, P1=3/10,P2=4/10表示腰椎關(guān)節(jié)活動度正常，但是會誘發(fā)疼痛點1 的3/10 疼痛，疼痛點2 的 4/10 疼痛。中指指尖距髕骨上緣2cm,P1=3/10表示患者可前屈至中指指尖距髕骨上緣2cm ，此動作會誘發(fā)痛點1 的 3/10的疼痛。4. 肌力的記錄，需注明 肌力和（或）感覺, 表示肌力正常，病人無異常感

9、覺；， P=3/10 ，表示肌力正常，病人有 3/10 疼痛 ; 4/5, 表示肌力為 4 級，病人無異常感覺；4/5,P=3/10表示肌力為4 級，病人有3/10痛疼。5 表格所有內(nèi)容不要求在首次評估時全部完成，根據(jù)患者臨床特點有針對性的完成。感謝下載載精品12. 主要問題 main problem在本系統(tǒng)規(guī)范中，主要問題不同于主訴（chief complaint）。主要問題（ mainproblems）主要體現(xiàn)治療師層面的問題。例如：肩關(guān)節(jié)后前向 僵硬 ；足側(cè)滑 動僵 硬 ；或 者腰 后向 的derangement（ posteriorderangement）；或者靜態(tài)站立平衡降低； 或者

10、股四頭肌內(nèi)側(cè)頭肌力降低、啟動延遲等。13. 治療目標目標的書寫需要分為幾個層次：整體層面、具體層面。 目標需要與主要問題對應(yīng)。比如主要問題為腰腿痛， L4 右側(cè)脊旁 PA 僵硬。那么治療目標應(yīng)為緩解腰腿痛，改善僵硬。當(dāng)主要問題為“××？”時，可以增加： “明確××”。14. 治療計劃治療計劃應(yīng)根據(jù)目標的幾個層次來進行書寫。比如：患者的問題為“腰腿痛，L4 右側(cè)脊旁 PA 僵硬”，則治療計劃可以書寫為：L4 右側(cè)脊旁 PA 松動 *？d 。15. 治療日程記錄時間物理治療記錄Physiotherapist NotesPTDate感謝下載載精品記錄要求：按照

11、SOAP 的框架進行書寫。書寫要求簡明扼要?；谇懊娴耐暾涗?，“ S”常常只需要寫主訴的癥狀或問題?！癘 ”只需要書寫體格檢查中的重要陽性和陰性體征及變化。感謝下載載精品常見英文縮寫C/TCervico-thoracicDFdorsiflexionEVEversionFISFlex in standingEISExtension in standingFILFlex in lyingEILExtension in lyingSGISSide glide in standingGHGlenohumeralHAbHip abductionHadHip adductionHEHip extensi

12、onHFHip flexionIMTIntermetatarsalINInversion感謝下載載精品KEKnee extensionKFKnee flexionLat flexlateral flexionLRLateral rotationLSlongsittingNFNeck flexionPFPlantar flexionPKBProne knee bendPNFPassive neck flexionRadRadialRepRepeatedSKBSlump knee bendslisliderSLRStraight leg raiseSLSSlump long sitSLYSlump side