醫(yī)院病案、病例管理制度

1、醫(yī)院病案、病例管理制度病案室工作職責(zé)一、負(fù)責(zé)全院住病案的日?；A(chǔ)工作，包括住院病案的回收、整理、歸檔、查詢等。二、負(fù)責(zé)各類檢查、科研、教學(xué)、臨床總結(jié)等的病案提取工作。三、負(fù)責(zé)對(duì)住院病案按規(guī)定執(zhí)行復(fù)制復(fù)印工作。四、完成各類臨時(shí)與病案相關(guān)的工作。五、保證病案的安全，如防火、防盜、防霉等，確保病案文件的安全。病案管理員工作職責(zé)一、 負(fù)責(zé)病案的回收、錄入、整理、裝訂、存檔、保管、借閱、復(fù)印工作。二、 負(fù)責(zé)對(duì)質(zhì)控辦檢出不合格病歷的返回科室工作。 三、負(fù)責(zé)各類檢查、科研、教學(xué)、臨床總結(jié)等的病案提取工作。 四、做好病案室的日常管理工作，保持清潔、干燥、通風(fēng)，做好防火、防霉、防蟲工作，對(duì)潛在危險(xiǎn)因素及時(shí)匯報(bào)處

2、理，保證病案的絕對(duì)安全。病例討論制度一、各臨床科室應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)牟±M(jìn)行定期或不定期的臨床病例討論，應(yīng)保證至少每月進(jìn)行一次。二、病例討論要求由科室主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持。三、病例討論可以跨科討論，或以患者的形式進(jìn)行討論。參加人數(shù)不限，最低三人既可以組成討論。四、病例討論分以下三種情況：1、疑難危重病例討論：（1）、入院后疑似診斷、待查診斷、入出院不符診斷、更正診斷超出一周者。（2）、患者入院后一周以上治療效果不佳或病情惡化者。（3）、病種或病情復(fù)雜、或有復(fù)雜合并癥，病情較重，診斷治療均有很大難度，預(yù)后差，需慎重研究處理的急慢性患者。（4）、雖然診斷、治療均已明確，但屬

3、罕見病種或現(xiàn)象，有學(xué)術(shù)或教學(xué)意義的病例。2、術(shù)前討論制度（1）、對(duì)重大、疑難、新開展的手術(shù)病必須進(jìn)行術(shù)前討論，可以邀請(qǐng)相關(guān)科室參加，如：手術(shù)室、麻醉科。（2）、討論的主要內(nèi)容包括：術(shù)前診斷、手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的問題、并發(fā)癥及應(yīng)急措施、麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后觀察護(hù)理要點(diǎn)、手術(shù)人員安排等。應(yīng)充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應(yīng)有充分的理論依據(jù)。3、死亡病例討論制度：（1）、死亡病例必須討論；（2）、死亡病例討論一般應(yīng)在一周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后進(jìn)行，不遲于二周內(nèi)進(jìn)行討論。（3）、對(duì)可能為重大醫(yī)療差錯(cuò)或事故，以

4、及家屬有意見的死亡病例，或未明確診斷，死因不明等情況，應(yīng)由科主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)務(wù)科人員參加。（4）、死亡病例討論必須明確以下問題：死亡原因、死亡診斷、治療護(hù)理是否恰當(dāng)及時(shí)、從中汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、努力方向等。（5）、死亡病例討論應(yīng)簽字后納入病歷保存。五、病例討論記錄的格式：1、討論時(shí)間、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、主持人姓名及職業(yè)技術(shù)職務(wù)；2、經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病歷摘要，并提出討論需要解決的問題與意見；3、參加人員發(fā)言記錄4、主持人對(duì)討論病例的總結(jié)；5、記錄醫(yī)師簽名。六、病例討論應(yīng)有記錄，疑難病例討論記錄可內(nèi)容病歷，并有專門記錄于科室病例討論記錄本中。七、每月有醫(yī)院質(zhì)量檢查組織對(duì)科室執(zhí)行病例討論制度情

5、況進(jìn)行抽查。病案?jìng)鬟f安全制度一、患者入院除所在科室認(rèn)真填寫入院登記外，要求接診人要詳細(xì)了解患者家庭住址，填寫欄目不得有誤。二、科室醫(yī)生在患者住院期間必須保存好患者病案，要保護(hù)患者隱私權(quán)，病案不得隨意讓外人查看。三、經(jīng)治醫(yī)師要嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范書寫，患者出院一日內(nèi)必須整理完交與質(zhì)控醫(yī)師。四、質(zhì)控醫(yī)師審閱病案要認(rèn)真負(fù)責(zé)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，令其及時(shí)修改，并上交科主任、護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行二級(jí)質(zhì)控，三日內(nèi)歸檔至病案室。五、質(zhì)控辦對(duì)所有終末病歷進(jìn)行質(zhì)量控制評(píng)審，缺陷病歷退回科室完善修改（已復(fù)印者無需修改），三日內(nèi)交回質(zhì)控辦。五、交到病案室的病案，病案管理人員要及時(shí)錄入、整理、裝訂、歸檔。六、在病案未到病案室時(shí)，

6、患者需要復(fù)印病案，必須在住院醫(yī)師整理完整后，親自交送病案室復(fù)印，病案不可到患者手中，如違反按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。病案院內(nèi)流動(dòng)制度一、凡出院病案，應(yīng)于病人出院后72小時(shí)內(nèi)全部歸檔至病案室。 二、病案室每日到臨床科室回收出院病案，并向臨床科室驗(yàn)收簽字。 三、病案室每日將出院病案錄入、整理、裝訂、歸檔。 四、送(轉(zhuǎn))交病案的科室或個(gè)人，無病案室人員簽字，如果發(fā)生病案缺號(hào)、丟失，由送(轉(zhuǎn))交病案的部門或個(gè)人負(fù)責(zé)；已簽字的，由病案室負(fù)責(zé)。 五、凡丟失1份病案者，當(dāng)事人賠償人民幣100元，丟失重要病歷者，除罰款外同時(shí)給予紀(jì)律處分。 六、病案歸檔率要達(dá)到100%，72小時(shí)歸檔率要達(dá)到90%以上。病案院內(nèi)流

7、動(dòng)程序根據(jù)我院的病案管理制度，為了保證病案在院內(nèi)流動(dòng)的安全性，制定以下流動(dòng)程序：一、各臨床科室必須在患者出院72小時(shí)內(nèi)將病案整理完成，每天由病案室專人負(fù)責(zé)去科室回收。二、沒有進(jìn)入病案室的病案需要復(fù)印時(shí)，由科室指定專人攜帶病案到病案室復(fù)印。三、科室需要借閱病案時(shí)，由科室指定專人到病案室借閱，并在病案借閱登記本上簽字登記。借閱病案應(yīng)及時(shí)歸還，借閱時(shí)間最長(zhǎng)不超過一周。四、患者門診須要參閱住院病案時(shí)，由門診醫(yī)師到病案室查閱。五、搞科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時(shí)，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，辦理借閱手續(xù)，方可借出，兩周內(nèi)歸還。逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超過一個(gè)月。 六、院外和本院非醫(yī)

8、務(wù)人員，不得查閱病案，進(jìn)修醫(yī)生查閱病案，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，但不得借出病案室。七、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無關(guān)的病案。特殊原因需要，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科簽字。八、復(fù)印歸檔病案時(shí)，病案室工作人員按規(guī)定復(fù)印相關(guān)內(nèi)容，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱和復(fù)印病歷。九、任何科室及個(gè)人在病案室內(nèi)討論、查閱病案必須辦理手續(xù)。十、病人及其陪護(hù)人員不得翻閱病案。病案在院內(nèi)各部門間的流動(dòng)，應(yīng)由有關(guān)工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護(hù)人員攜帶。病案質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度病案管理是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部門?？陀^、真實(shí)、完整的病案資料不僅是高質(zhì)量醫(yī)療活動(dòng)的體現(xiàn)，同時(shí)也是科學(xué)研究的重要資料來源和處理醫(yī)療糾紛的主要法律依據(jù)。為了使我院

9、的病案管理更加規(guī)范化、科學(xué)化和制度化，以保障醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量達(dá)到三級(jí)中醫(yī)院水平，醫(yī)院成立病案管理委員會(huì)，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定的要求特制定其工作制度如下：1、在主管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院門診、住院病案質(zhì)量的管理工作。2、定期對(duì)病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，征詢各醫(yī)療業(yè)務(wù)部門對(duì)病案管理工作的意見和建議，聽取病案室關(guān)于病案書寫質(zhì)量、病案管理及利用情況的匯報(bào)。3、制定病案書寫標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)有關(guān)材料討論和確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名，促進(jìn)本院疾病診斷和手術(shù)名稱書寫符合ICD-10、ICD-9-CM-3。4、在各專業(yè)科室之間，醫(yī)務(wù)人員和病案管理人員發(fā)揮橋梁作用，推進(jìn)相互間的交流與協(xié)作，促進(jìn)病案書

10、寫、使用及管理質(zhì)量的不斷提高。5、組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評(píng)選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗(yàn)。6、制定病案質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及病案管理規(guī)章制度，審定各種醫(yī)用表格的式樣，并監(jiān)督實(shí)施。7、委員會(huì)每個(gè)季度召開一次會(huì)議，了解病案完成情況，形式可以多樣化，如病案展覽會(huì)、質(zhì)量抽樣檢查、召開有關(guān)會(huì)議、總結(jié)講評(píng)有關(guān)病案質(zhì)量與管理情況，參觀和經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)等。住院病案終末質(zhì)量控制程序?yàn)檫M(jìn)一步規(guī)范病案終末質(zhì)量控制流程，通過對(duì)病案質(zhì)控方法，問題反饋，綜合評(píng)價(jià)，督促整改等環(huán)節(jié)的不斷改進(jìn)，本著持續(xù)改進(jìn)的質(zhì)量管理原則，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、全力創(chuàng)建三級(jí)蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院為目的，特制訂赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病案終末質(zhì)量控制程序，以便進(jìn)一步

11、提高病案內(nèi)涵質(zhì)量，順應(yīng)不斷變化的醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)院發(fā)展需求:一、住院病歷院內(nèi)流動(dòng)程序住院處建立住院病案科室書寫、管理、完成住院病案病人出院起72小時(shí)內(nèi)病案室回收病歷，執(zhí)行病案回收制度住院病案整理裝訂、編號(hào)、登記質(zhì)控部門對(duì)終末質(zhì)量進(jìn)行檢查、結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)、反饋臨床科室完善終末質(zhì)量不達(dá)標(biāo)病歷，完成后由質(zhì)控部門復(fù)查住院病案歸檔借閱、執(zhí)行病案借閱制度復(fù)印、執(zhí)行病案復(fù)印制度病人入院二、科級(jí)二級(jí)質(zhì)控：第一級(jí)質(zhì)控：主管醫(yī)生/護(hù)士必須于病人出院后24小時(shí)內(nèi)完成并審核病歷資料，提交給質(zhì)控醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行審核。第二級(jí)質(zhì)控：質(zhì)控醫(yī)師/護(hù)士及科主任應(yīng)于病人出院后48內(nèi)完成病歷二級(jí)質(zhì)控，有缺陷病歷修改完成。三、院級(jí)終末質(zhì)控：出院病歷實(shí)行72小時(shí)歸檔，質(zhì)控辦對(duì)病案室所回收病案進(jìn)行終末質(zhì)控，對(duì)有缺陷病歷提出反饋意見，返回科室完善后交回病案室，質(zhì)控辦定期對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析、總結(jié)，并提交院長(zhǎng)辦公會(huì)議及病案管理委員會(huì)，對(duì)非甲級(jí)病歷或存在嚴(yán)重缺陷問題的病歷，按病歷書寫管理制度有關(guān)規(guī)定處理。關(guān)于保護(hù)病人隱私的規(guī)定 為嚴(yán)格病案管理，保護(hù)