護(hù)理不良事件討論分析

1、2010年下半年護(hù)理不良事件、投訴分析、討論 - 個(gè)人分析2010年下半年護(hù)理不良事件、投訴分析、討論護(hù)理不良事件1:用錯(cuò)藥物7月23日某*同時(shí)拿兩名患者的針劑往做治療，一個(gè)是4床的 前列地爾”10ug、一個(gè)是6床的甲基強(qiáng)的松龍”40mg,并將兩人的治療抄在 1張紙上，到4床前未核對(duì)藥物，誤將6床的藥物推至4床患者 體內(nèi)，隨即自己發(fā)現(xiàn)，但藥已基本推完，立即卡住輸液管，回 *站報(bào)告組長，再到患者床前，輸液 管路已凝血堵塞，患者家屬告知 *長治理堵塞，*長對(duì)患者及家屬賠禮道歉，及時(shí)給予處理，并 將真實(shí)情況與科主任及管床醫(yī)生溝通，根據(jù)病情，為其補(bǔ)開醫(yī)囑并解釋，患者無不良后果及糾紛的 發(fā)生?？剖姨幚恚?/p>

2、晨會(huì)批評(píng)當(dāng)事人，并寫出檢討，罰款 100元，在科內(nèi)及時(shí)召開安全分析討論會(huì)。討論題：1、此事件如何定性？2、發(fā)生此類事件工作中存在哪些題目？3、發(fā)生事件后的解決處理有哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)？4、科室處理是否適當(dāng)？原因分析：1、三查七對(duì)不到位 2、兩人治療不應(yīng)抄在一張紙上3、不應(yīng)卡住輸液管至凝血整改措施：1、嚴(yán)格三查七對(duì) ，完善執(zhí)行醫(yī)囑、處理流程2、把握藥物作用，遇事要鎮(zhèn)靜，應(yīng)使液體通暢再回往報(bào)告?zhèn)€人分析：此事件屬于嚴(yán)重護(hù)理責(zé)任差錯(cuò)。原因分析：操縱*責(zé)任心不強(qiáng)造成，工作中同時(shí)進(jìn)行2項(xiàng)操縱者很常見，發(fā)生差錯(cuò)的是不答應(yīng)的，應(yīng)該屬于操縱者責(zé)任心不強(qiáng)，未能嚴(yán)格三查七對(duì)造成的。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：在以后自己的工作中引以為戒，尤

3、其是對(duì)于帶教工作，在對(duì)于護(hù)生的操縱中，嚴(yán)格 做到不放眼，杜盡同時(shí)進(jìn)行 2項(xiàng)操縱，以防此類事故發(fā)生。對(duì)于當(dāng)事人的處理應(yīng)該按照醫(yī)院相關(guān)處理文件規(guī)定進(jìn)行，本著對(duì)患者負(fù)責(zé)，對(duì)*負(fù)責(zé)的精神。護(hù)理不良事件2:膠布過敏某患者術(shù)后用呼吸機(jī)輔助呼吸，氣管插管置管給予膠布固定，7月24日13 : 10 7月26日9: 30拔管，每個(gè)班次更換膠布時(shí)，均未發(fā)現(xiàn)皮膚異常，拔管后局部皮膚起泡，繼而破潰。立即改用透氣 性膠布，用碘伏涂抹破潰處，保持局部清潔干燥。討論題：對(duì)類似事情如何做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療？分析原因：病人評(píng)估不到位、監(jiān)控不到位，更換膠布時(shí)要觀察皮膚情況，責(zé)任心不強(qiáng)整改措施：1、加強(qiáng)病人評(píng)估，皮膚敏感者可

4、選透氣性膠布2每個(gè)班次交接時(shí)，要認(rèn)真評(píng)估皮膚情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理異常情況3、更換膠布時(shí)也要更換部位，保持局部清潔干燥個(gè)人分析:對(duì)于此類事件應(yīng)該做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)，防患于未然，每個(gè)班次交接時(shí)，要認(rèn)真評(píng)估皮膚情況，及時(shí) 發(fā)現(xiàn)、處理異常情況，更換膠布時(shí)也要更換部位，保持局部清潔干燥。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：對(duì)于腫瘤科，中心靜脈置管的患者較多，帶管中間敷貼的更換要及時(shí)，操縱要正確,嚴(yán)格無菌，認(rèn)真觀察敷貼部位情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)過敏及感染患者，防止該類事件發(fā)生。護(hù)理不良事件3:患兒墜床某患兒3個(gè)月，9月20日凌晨3點(diǎn)忽然墜落床下，當(dāng)時(shí)其兩名家屬熟睡，其他患兒家屬發(fā)現(xiàn)后叫 醒該患兒家屬，值班*及醫(yī)生隨即到場，立即給予檢查并做頭顱C

5、T,無異常，患兒家屬無異議?？剖姨幚恚嚎鄢蛋?*質(zhì)量分1分。討論題：1、此事件如何定性？2、發(fā)生此類事件存在哪些題目？如何防范？3、發(fā)生事件后的解決處理有哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)？4、科室處理是否適當(dāng)？原因分析：1、床檔設(shè)計(jì)不公道，空隙大 2、宣教不到位，巡視不認(rèn)真、夜間家屬未照顧好患兒整改措施：1、申請(qǐng)小兒專用床，改進(jìn)床檔，粘貼警示標(biāo)識(shí)2、加強(qiáng)宣教，告知家屬夜間看護(hù)好孩子并簽字3、加強(qiáng)安全防范意識(shí)，巡視認(rèn)真、監(jiān)視家屬陪護(hù)好患者個(gè)人分析：此事件屬于護(hù)理一般責(zé)任事故經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：加強(qiáng)病房安全設(shè)施，進(jìn)院宣教到位，認(rèn)真巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不安全隱患。對(duì)于腫 瘤科患者，骨轉(zhuǎn)移患者較多，在患者大小便，下床時(shí)很可能發(fā)生墜

6、床、骨折等不良事件，因此，對(duì) 于此類高危事件患者要宣教到位，做好防范。該事件處理及時(shí)，檢查認(rèn)真，安撫患者家屬到位，未引起不良后果，處理經(jīng)驗(yàn)可以鑒戒。對(duì)于當(dāng)事人的處理要依據(jù)科室具體情況，例如*是否巡視到位，管床 *是否宣教到位，病房的硬件設(shè)施是否存在急待解決的安全隱患。根據(jù)具體情況劃分責(zé)任。護(hù)理不良事件4:患兒摔傷10月5日某患兒在床上玩耍時(shí)不慎跌倒在靠墻的床邊上，其頭部撞在熱氣片上（熱氣片位于墻 邊緊挨床邊，其上緣高于床面），*、值班醫(yī)生及*長立即趕到患兒床邊，檢查患兒全身狀況及受傷情況，其左側(cè)顆部有一 0.5cm x 0.5cm傷口，由一名*陪同抱患兒至急診給予清創(chuàng)縫合，回病房 后加強(qiáng)巡視，

7、嚴(yán)密觀察病情變化，再次給予健康宣教及安全防范教育，與患兒家屬一起分析摔傷原 因?；純簜谟虾?，無異議?？剖姨幚恚赫匍_安全分析討論會(huì)，建議醫(yī)院安裝熱氣片外包裝。討論題：1、此事件如何定性？2、發(fā)生此類事件工作中存在哪些題目？如何改進(jìn)？3、發(fā)生事件后的解決處理有哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)？4、科室處理是否適當(dāng)？原因分析：1、宣教不到位，家長未看管好孩子2、安全檢查時(shí)未發(fā)現(xiàn)安全隱患整改措施：1、粘貼警示標(biāo)識(shí)，加強(qiáng)宣教，告知家屬夜間看護(hù)好孩子并簽字2、每月進(jìn)行安全檢查發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)解決 3、建議醫(yī)院安裝熱氣外包裝。個(gè)人分析：此事件屬于護(hù)理嚴(yán)重責(zé)任事故經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：加強(qiáng)病房安全設(shè)施，進(jìn)院宣教到位，認(rèn)真巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不

8、安全隱患。對(duì)于腫 瘤科患者，骨轉(zhuǎn)移患者較多，在患者大小便，下床時(shí)很可能發(fā)生墜床、骨折等不良事件，因此，對(duì) 于此類高危事件患者要宣教到位，做好防范。該事件處理及時(shí)，檢查認(rèn)真，安撫患者家屬到位，未引起不良后果，處理經(jīng)驗(yàn)可以鑒戒。對(duì)于當(dāng)事人的處理要依據(jù)科室具體情況，例如*是否巡視到位，管床 *是否宣教到位，病房的硬件設(shè)施是否存在急待解決的安全隱患。根據(jù)具體情況劃分責(zé)任。護(hù)理不良事件5:查對(duì)不嚴(yán)某科室患者因血糖偏高，醫(yī)囑將 5%GS250m改為N-S250ml，早班*核對(duì)液體時(shí)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，治 療班*在給患者輸液核對(duì)時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)給予更改，未造成不良后果。科室處理：1、早班*核對(duì)不嚴(yán)格晨會(huì)給予批評(píng)2、獎(jiǎng)勵(lì)

9、治療班*50元錢，晨會(huì)表揚(yáng)。討論題：1、此事件如何定性？2、發(fā)生此類事件工作中存在哪些題目？3、科室處理是否適當(dāng)？原因分析：1、執(zhí)行醫(yī)囑不嚴(yán)格、不認(rèn)真2、處理醫(yī)囑程序有漏洞 3、責(zé)任心不強(qiáng)整改措施：1、嚴(yán)格執(zhí)行首接負(fù)責(zé)制，處理醫(yī)囑者要全面負(fù)責(zé)醫(yī)囑的更改2.、制度完善醫(yī)囑處理流程3、認(rèn)真落實(shí)三查七對(duì)，工作程序（擺藥、用藥）能夠真正落實(shí)操縱前、操縱中、操縱后查個(gè)人分析：此事件屬于護(hù)理一般責(zé)任差錯(cuò)。原因分析：早班*三查七對(duì)不認(rèn)真，針對(duì)*的差錯(cuò)，科室負(fù)責(zé)人可以幫助*分析查找發(fā)生差錯(cuò)的具體原因，分析影響 *工作質(zhì)量的具體因素，是否孩子題目、婚姻題目、戀愛題目、還是本身 對(duì)工作態(tài)度不滿足等因素，針對(duì)具體原

10、因，分析討論，杜盡再次發(fā)生同類事件。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) 對(duì)于腫瘤科也曾經(jīng)發(fā)生此類事件，但是對(duì)于護(hù)理操縱流程，每項(xiàng)在多人查對(duì)時(shí)，會(huì)起 到查漏補(bǔ)缺的作用，及時(shí)彌補(bǔ)了護(hù)理缺陷，未發(fā)生不良事件?？剖姨幚碇档描b戒，獎(jiǎng)罰分明，有獎(jiǎng)有罰，處理到位。護(hù)理不良事件6:執(zhí)行醫(yī)囑不嚴(yán)格某患者7月2日長期醫(yī)囑5%G-S250ml、艾恒100mg （化療藥）ivgtt qd,d1-2。早班*處理醫(yī)囑治 療單上未寫開始時(shí)間，只寫2天，至7月4日為患者多用一天藥，發(fā)現(xiàn)后立即報(bào)告醫(yī)生，給予補(bǔ)液、飲 食指導(dǎo)、嚴(yán)密觀察病情變化，患者于7月7日出院，無不良后果?？剖姨幚恚?、立即組織全科召開安全分析討論會(huì).2、給予責(zé)任*降一星處理，罰款20

11、0元，賠償患者當(dāng)日化療藥費(fèi)，扣除護(hù)理質(zhì)量 分0.5分并寫出書面檢查。討論題：1、此事件如何定性？2、發(fā)生此類事件工作中存在哪些題目？3、發(fā)生事件后的解決處理有哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)？4、科室處理是否適當(dāng)？屬嚴(yán)重差錯(cuò)原因分析：1、醫(yī)囑開的不規(guī)范 2、處理醫(yī)囑不嚴(yán)謹(jǐn)，工作態(tài)度不認(rèn)真3、特殊藥物未引起重視整改措施：1、與醫(yī)生溝通醫(yī)囑規(guī)范化 2、處理醫(yī)囑、兩人核對(duì)時(shí)要認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn) 3、特殊藥物要重視， 應(yīng)標(biāo)明時(shí)間個(gè)人分析：此事件屬于護(hù)理嚴(yán)重責(zé)任差錯(cuò)。原因分析：該事件發(fā)生在自己科試冬印象很深，感慨很多，首先處理醫(yī)囑的早班*對(duì)于醫(yī)囑處理方法不嚴(yán)謹(jǐn)，年輕* ,對(duì)待工作態(tài)度有待于進(jìn)步和改進(jìn)，其次，對(duì)于當(dāng)天執(zhí)行*在患者的三查

12、七對(duì)過程中，缺乏進(jìn)一步的核對(duì)，憑主觀臆斷，帶有盲目性的執(zhí)行操縱，造成患者錯(cuò)誤用藥，再者， 藥療*假如對(duì)患者所用藥物做到認(rèn)真細(xì)心的核對(duì)，不輸不該輸?shù)乃幬?，也可以避免次事件的發(fā)生， 再者，也是關(guān)鍵題目，假如醫(yī)生及時(shí)停止醫(yī)囑，那么葉可以避免此事件發(fā)生。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) 針對(duì)*的差錯(cuò)，科室負(fù)責(zé)人可以幫助 *分析查找發(fā)生差錯(cuò)的具體原因，分析影響*工作質(zhì)量的具體因素，是否孩子題目、婚姻題目、戀愛題目、還是本身對(duì)工作態(tài)度不滿足等因素， 針對(duì)具體原因，分析討論，杜盡再次發(fā)生同類事件。此事件處理的關(guān)鍵時(shí)如何應(yīng)該劃分責(zé)任，然后按責(zé)任大小進(jìn)行處理。補(bǔ)報(bào)護(hù)理不良事件7:管路護(hù)理某科5月8日新進(jìn)1名患者，醫(yī)囑給予吸氧，護(hù)理組長

13、安排護(hù)生給病人吸氧，患者吸氧5分鐘后，自述胸悶，組長立即給予拔掉吸氧管，并告知患者重新更換濕化瓶，回到處置室打開濕化瓶聞到有 氣味，立即詢問護(hù)生在哪取的濕化液，護(hù)生拿出后發(fā)現(xiàn)是灌腸用的水合氯醛，立即給患者更換濕化 瓶及濕化液，吸氧5分鐘后患者癥狀緩解，未訴不適，患者及家屬未提出異議?？剖伊⒓凑匍_會(huì)議要求加強(qiáng)帶教工作，未做其他處理。討論題：1、此事件如何定性？2、發(fā)生此類事件工作中存在哪些題目？3、發(fā)生事件后的解決處理有哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)？4、科室還應(yīng)做何處理？原因分析：1、帶教不嚴(yán)格，進(jìn)科宣教不到位2、物品放置不公道，標(biāo)識(shí)不醒目整改措施：1、護(hù)生進(jìn)科時(shí)，應(yīng)宣教每件物品放置的位置2、物品回類放置，特殊

14、用藥要標(biāo)識(shí)規(guī)范、醒目3、定期查找安全隱患，杜盡差錯(cuò)事故的發(fā)生個(gè)人分析及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)此事件屬于護(hù)理嚴(yán)重責(zé)任差錯(cuò)。發(fā)生在護(hù)生工作的差錯(cuò)，與科室的帶教工作質(zhì)量緊密相關(guān)。面對(duì)現(xiàn)在護(hù)生多，病房工作繁忙復(fù) 雜，帶教老師的認(rèn)知水平參差不齊，導(dǎo)致護(hù)生在臨床工作中存在茫然性，操縱技術(shù)錯(cuò)誤時(shí)有發(fā)生，從而給科室的護(hù)理質(zhì)量造成影響，因此，如何處理好帶教與臨床工作的關(guān)系，已經(jīng)是科室*長十分重視的治理題目之一?？剖?長在選擇帶教老師時(shí)本著對(duì)工作負(fù)責(zé)、對(duì)護(hù)生負(fù)責(zé)的精神，選擇科室工作認(rèn)真負(fù)責(zé)、業(yè) 務(wù)技術(shù)好的愛崗敬業(yè)的*擔(dān)任，而且對(duì)于帶教老師的工作質(zhì)量嚴(yán)格要求，定期檢查。此事件提醒腫瘤科在以后的帶教工作中嚴(yán)格做到放手不放眼，對(duì)于護(hù)

15、生的臨床操縱特別是高危 操縱，一定要有帶教老師跟蹤指導(dǎo)，嚴(yán)防此類事件的發(fā)生。補(bǔ)報(bào)護(hù)理不良事件8:管路護(hù)理某科手術(shù)患者，7月20日15 : 16開醫(yī)囑留置尿管24h , 7月21日當(dāng)班*于15 : 16按常規(guī)操縱為患 者拔尿管，此時(shí)尿管拔不出， 患者家屬私自找了當(dāng)班醫(yī)生， 該醫(yī)生用剪刀將尿管從分叉內(nèi) 2cm處剪斷, 仍拔不出，最后由*長在B超監(jiān)測下拔出尿管。未給患者造成傷害，患者及家屬無異議?？剖艺匍_安全分析討論會(huì)，學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理措施。討論題：1、此事件如何定性？2、發(fā)生此類事件工作中存在哪些題目？3、發(fā)生事件后的解決處理有哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)？4、科室還應(yīng)做何處理？原因分析：醫(yī)生、*對(duì)尿管原理不了解，經(jīng)

16、驗(yàn)不足整改措施：1、加強(qiáng)培訓(xùn)尿管的原理及留置期間的留意事項(xiàng)2、醫(yī)護(hù)共同學(xué)習(xí)此例的防范措施個(gè)人分析及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)此事件屬于護(hù)理嚴(yán)重技術(shù)差錯(cuò)。加強(qiáng)對(duì)科室*專業(yè)技術(shù)的培訓(xùn)，發(fā)生自己解決不了的操縱題目，及時(shí)匯報(bào)上級(jí)醫(yī)生及*長,不能自己想當(dāng)然的解決。特別是一些?？撇倏v，在腫瘤科中心靜脈置管患者較多，對(duì)于帶管患者的護(hù)理應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)。補(bǔ)報(bào)護(hù)理不良事件9:用錯(cuò)藥物某科患者術(shù)后應(yīng)用止血藥物白眉蛇毒血凝酶1Ku靜推，當(dāng)時(shí)病人輸兩路液體，一路輸進(jìn)紅細(xì)胞2u, 一路輸進(jìn)常規(guī)液，一名護(hù)生在老師的安排下靜推止血藥，帶教老師發(fā)現(xiàn)該學(xué)生心不在焉、精神 狀態(tài)不好，立即追隨到病房，她正預(yù)備在輸血通路靜推藥物，立即制止，未造成差錯(cuò)發(fā)生。

17、科室處理：事后科室組織了安全討論夸大加強(qiáng)護(hù)生帶教工作討論：1、發(fā)生此類事件工作中存在哪些題目？2、發(fā)生事件后的解決處理有哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)？3、科室還應(yīng)該如何處理？原因分析：1、帶教工作不嚴(yán)謹(jǐn)，靜推藥物不應(yīng)讓學(xué)生單獨(dú)做2、學(xué)生基本知識(shí)把握不好整改措施：1、加強(qiáng)護(hù)生的知識(shí)培訓(xùn) 2、帶教老師對(duì)此項(xiàng)操縱應(yīng)放手不放眼3、嚴(yán)禁護(hù)生單獨(dú)進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)操縱（各科要有具體的要求）個(gè)人分析及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)此事件屬于護(hù)理不良事件未遂。發(fā)生在護(hù)生工作的差錯(cuò)，與科室的帶教工作質(zhì)量緊密相關(guān)。面對(duì)現(xiàn)在護(hù)生多，病房工作繁忙復(fù) 雜，帶教老師的認(rèn)知水平參差不齊，導(dǎo)致護(hù)生在臨床工作中存在茫然性，操縱技術(shù)錯(cuò)誤時(shí)有發(fā)生， 從而給科室的護(hù)理質(zhì)量造成影

18、響，因此，如何處理好帶教與臨床工作的關(guān)系，已經(jīng)是科室*長十分重視的治理題目之一。科室*長在選擇帶教老師時(shí)本著對(duì)工作負(fù)責(zé)、對(duì)護(hù)生負(fù)責(zé)的精神，選擇科室工作認(rèn)真負(fù)責(zé)、業(yè) 務(wù)技術(shù)好的愛崗敬業(yè)的*擔(dān)任，而且對(duì)于帶教老師的工作質(zhì)量嚴(yán)格要求，定期檢查。此事件提醒腫瘤科在以后的帶教工作中嚴(yán)格做到放手不放眼，對(duì)于護(hù)生的臨床操縱特別是高危 操縱，一定要有帶教老師跟蹤指導(dǎo)，嚴(yán)防此類事件的發(fā)生。補(bǔ)報(bào)護(hù)理不良事件10、11:脫管某科2010年9月、10月各有一例深靜脈置管病人導(dǎo)管在夜間脫出，因病人鄰近停藥，脫管均未造 成不良影響?？剖覠o處理意見討論：1、此事件如何定性？ 2、發(fā)生此類事件工作中存在哪些題目？3、科室應(yīng)該

19、如何處理？原因分析：1、交*不嚴(yán)格2、宣教不到位3、固定方法不對(duì)整改措施：1、交*時(shí)要交接導(dǎo)管的刻度，發(fā)現(xiàn)題目及時(shí)解決2、要告知患者及家屬深靜脈置管的留意事項(xiàng)3、學(xué)習(xí)、鑒戒最佳固定方式4、完善制定各種管路護(hù)理流程人分析及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)此事件屬于護(hù)理一般技術(shù)差錯(cuò)。加強(qiáng)對(duì)科室*專業(yè)技術(shù)的培訓(xùn)，發(fā)生自己解決不了的操縱題目，及時(shí)匯報(bào)上級(jí)醫(yī)生及*長,不能自己想當(dāng)然的解決。特別是一些?？撇倏v，在腫瘤科中心靜脈置管患者較多，對(duì)于帶管患者的護(hù)理應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)。補(bǔ)報(bào)護(hù)理不良事件12:脫管某科患者以外傷后急診進(jìn)院，情緒躁動(dòng)，與家人吵鬧，一夜自己拔掉輸液管連續(xù)跑出往3次，均被*追趕、勸說，拉回病房，*長接到報(bào)告后，與患者及家

20、屬反復(fù)溝通、告知并讓家屬簽字， 因患者外傷不嚴(yán)重，通過與管床醫(yī)生協(xié)商，建議出院到精神病醫(yī)院檢查，患者隨即出院?？剖覠o處理意見 討論：1、此事件如何定性？ 2、發(fā)生此類事件工作中存在哪些題目？分析原因：1、未及時(shí)應(yīng)用防范措施（約束帶）2、宣教不到位整改措施：1、科室備約束帶，及時(shí)使用2、宣教家屬如何看管病人 3、加強(qiáng)巡視，監(jiān)管到位人分析 及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) 此事件屬于一般護(hù)理不良事件。首先 門診醫(yī)生與住院部醫(yī)生均應(yīng)嚴(yán)格把握住院適應(yīng)癥，進(jìn)步與患者的協(xié)調(diào)溝通能力，使用語 言技巧，使患者放棄住院要求。其次 值班*進(jìn)步自己的不良事件應(yīng)急預(yù)案使用，及時(shí)使用約束帶等，加強(qiáng)宣教及巡視。補(bǔ)報(bào)護(hù)理不良事件13 :醫(yī)囑執(zhí)行

21、錯(cuò)誤某科患者行下腔靜脈濾網(wǎng)植進(jìn)并左下肢溶栓管植進(jìn)術(shù)”，術(shù)后醫(yī)囑開：0.9%N-S+尿激酶20萬u.10ml/h Tid 泵進(jìn).中斷3h,醫(yī)生意思是由左下肢溶栓管泵進(jìn)，但未交代清楚，*按常規(guī)由靜脈泵進(jìn)，一周后行 左股靜脈造影術(shù)”發(fā)現(xiàn)泵進(jìn)方式有誤，只好重新置管造影。科室無處理意見。討論：1、此事件如何定性？ 2、發(fā)生此類事件工作中存在哪些題目？分析原因：1、醫(yī)囑開的有題目，無泵進(jìn)途徑2、醫(yī)護(hù)之間缺乏溝通 3、工作不嚴(yán)謹(jǐn)，不能想當(dāng)然執(zhí)行醫(yī)囑4、對(duì)新業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)欠缺整改措施：1、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，醫(yī)囑不規(guī)范，可拒盡執(zhí)行2、新業(yè)務(wù)要及時(shí)溝通，共同培訓(xùn)學(xué)習(xí)3、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)聯(lián)合* ,互通情況，把握病人的各種動(dòng)態(tài)和護(hù)

22、理要點(diǎn)個(gè)人分析及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)此事件屬于護(hù)理嚴(yán)重責(zé)任差錯(cuò)。此事件 首先 說明*對(duì)患者的8知道不了解，對(duì)患者的病情不把握，對(duì)科室的新技術(shù)新業(yè)務(wù)不 學(xué)習(xí)不把握，想當(dāng)然的盲目執(zhí)行醫(yī)囑。其次是管床醫(yī)生開具醫(yī)囑不規(guī)范，對(duì)于科室開展的新業(yè)務(wù)讓全科醫(yī)護(hù)學(xué)習(xí)把握配合開展。再者,醫(yī)生的責(zé)任心，對(duì)患者病情觀察的時(shí)間，長達(dá)一周，沒有發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤的發(fā)生。補(bǔ)報(bào)護(hù)理不良事件14:交接不嚴(yán)某科一術(shù)后患者18: 10安返病房，從手術(shù)室?guī)Щ匾后w順利，之后靜脈輸進(jìn)氨甲環(huán)酸和奧硝哇各 一瓶，更換第三瓶液體時(shí)，患者發(fā)現(xiàn)輸液器滴壺內(nèi)有一異物，*立即給予更換液體、輸液器并封存液體、輸液器，安慰患者及家屬，密切觀察病情變化，患者無不適癥狀。越日*長

23、立即詢問事情經(jīng)過，口頭上報(bào)系科及護(hù)理部。之后剪開輸液器滴壺，確認(rèn)異物為輸液管橡膠帽材質(zhì)，對(duì)產(chǎn)婦身體無 不良影響?；颊呒覍僖笄?600元錢不再交付，因治理年檢查，科室同意要求，與手術(shù)室協(xié)商，各退 一部分帳，患者結(jié)賬出院?？剖姨幚恚嚎郛?dāng)事人當(dāng)月質(zhì)量分1分，并在晨會(huì)上作出檢討。討論：1、此事件如何定性？2、發(fā)生此類事件工作中存在哪些題目？3、發(fā)生事件后的解決？處理有哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)？4、科室處理是否適當(dāng)？原因分析：1、術(shù)后交接管道不認(rèn)真 2、巡視、更換液體時(shí)未觀察管道，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)整改措施：1、術(shù)后除常規(guī)項(xiàng)目外，要接輸液管及瓶內(nèi)有無異物2、巡視、更換液體時(shí)應(yīng)再次查看輸液管及瓶內(nèi)有無異物，特別是輸液開始要

24、嚴(yán)格檢查。個(gè)人分析及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)此事件屬于一般護(hù)理不良事件。此事件屬于2科室交接不嚴(yán)格，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)題目，解決題目?？剖姨幚砬‘?dāng)。投訴1 :體溫表斷在體內(nèi)某科患兒19日以 病毒性腦炎”進(jìn)院，21日下午由監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)出，22日14 : 00患兒家屬發(fā)現(xiàn)患兒* 內(nèi)有異物，立即報(bào)告當(dāng)班醫(yī)護(hù)職員，經(jīng)檢查為折斷的肛溫計(jì)，立即取出，并抱患兒行X線檢查示：無破損異物殘留，23日往鄭州省醫(yī)及兒童醫(yī)院咨詢無果?；純?29日痊愈出院，無不良后果。家屬提出投訴意見：1、*服務(wù)態(tài)度不好。2、患兒體溫計(jì)斷在*內(nèi)，要求醫(yī)院寫出書面承諾， 對(duì)患兒今后如有汞中毒負(fù)有責(zé)任?？剖姨幚恚?、當(dāng)事人向患兒家屬當(dāng)面賠禮道歉，寫出書面檢查，降星

25、一級(jí)。2、科室與家屬協(xié)商給予經(jīng)濟(jì)賠償1900元3、護(hù)理部扣除*長績效考核分0.7分，科室質(zhì)量分0.3分。討論題：1、此事件如何定性？ 2、發(fā)生此類事件工作中存在哪些題目？3、發(fā)生事件后的解決處理有哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)？定為差錯(cuò)事故分析原因：1、體溫表無基數(shù)2、*責(zé)任心不強(qiáng)3、交接時(shí)未查看患兒全面情況整改措施：1、完善交*制度及轉(zhuǎn)運(yùn)交接程序 2、各種物品要有基數(shù)并認(rèn)真交接3、加強(qiáng)責(zé)任心和慎獨(dú)精神，生命特征丈量一定要認(rèn)真、真實(shí)4、*長加強(qiáng)治理理念和監(jiān)控力度個(gè)人分析 及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) 此事件屬于嚴(yán)重責(zé)任事故，屬于*的責(zé)任心缺失導(dǎo)致患兒痛苦，家屬的擔(dān)憂，醫(yī)院信任度下降，護(hù)理之間交*不嚴(yán)格，沒有對(duì)患兒嚴(yán)格全身檢查?？?/p>

26、室的固定物品交接不嚴(yán)格，體溫計(jì)丟失沒有追蹤查找。對(duì)于腫瘤科轉(zhuǎn)進(jìn)的患者，個(gè)別患者只轉(zhuǎn)病例，不轉(zhuǎn)患者，讓患者暫時(shí)回家休養(yǎng)，1-7周后在轉(zhuǎn)進(jìn)腫瘤科，在此期間患者發(fā)生意外病情變化時(shí)，存在科室之間交接題目，提醒腫瘤科再轉(zhuǎn)進(jìn)患者時(shí)嚴(yán) 格體健，簽訂交接協(xié)議書。對(duì)于科室的交*物品嚴(yán)格交* ,丟失時(shí)及時(shí)追回，嚴(yán)格交接伴制度。投訴2:某患者足月妊娠，雙胎，于 10月30日進(jìn)院，宮內(nèi)孕37周，無宮縮、未破水、未見紅，要求擇期 剖腹產(chǎn)，外院B超提示：宮內(nèi)孕 雙胎 胎心搏動(dòng)正常，11月3日，雙胎胎心監(jiān)測良好，行剖宮產(chǎn)術(shù)， 術(shù)中順利，剖出一活女嬰、一死男嬰，產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)正常，母女平安出院。家屬提出投訴意見：產(chǎn)婦住院期間存

27、在誤聽胎心可能2、*長存在治理責(zé)任，在全科安科室處理：1、免除產(chǎn)婦住院期間一切用度，經(jīng)濟(jì)賠償一萬元全分析討論會(huì)上檢討討論題：1、發(fā)生此類事件工作中存在哪些題目？2、發(fā)生事件后的解決處理有哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)?原因分析：1、責(zé)任心不強(qiáng)，檢查不完善，2、專業(yè)知識(shí)不扎實(shí)整改措施：1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)?？浦R(shí)和技能2、加強(qiáng)*責(zé)任心3、需要借助儀器檢查的一定要督促醫(yī)生檢查個(gè)人分析及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)此事件屬于技術(shù)事故及責(zé)任事故2方面題目。并且醫(yī)護(hù)均存在健康體健技術(shù)不到位的可能。首先醫(yī)生信任了外院B超，存在對(duì)于醫(yī)療診斷的不負(fù)責(zé)任，而且對(duì)于醫(yī)琳瑰健也存在不負(fù)責(zé)任 的行為。例如，胎心的診斷等。其次*對(duì)于護(hù)理體健存在不到位，技術(shù)差或

28、者責(zé)任心差，造成了不可挽回的后果。從而透漏了科室醫(yī)護(hù)治理的不足，科主任 *長的治理水平直接影響著本科室的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量 的好壞，實(shí)行對(duì)于科室治理者賞罰制充分說明醫(yī)院對(duì)于科室負(fù)責(zé)人的嚴(yán)格要求。此事件提醒醫(yī)護(hù)職員在診療護(hù)理過程中嚴(yán)格按照操縱流程進(jìn)行，必要時(shí)及時(shí)請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)生、匯 報(bào)*長以便取得診療護(hù)理技術(shù)的最優(yōu)化。投訴3:某產(chǎn)婦10月31日4: 06以 妊娠高血壓”進(jìn)院，進(jìn)院時(shí)BP: 152/108mmHg,胸悶，不能平臥，立即 給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，抗心衰、降壓治療，告病危， 15 : 00行剖宮產(chǎn)術(shù)，剖出2活女嬰，16: 40返回 病房，B華150-135/100-90mmHg之間，術(shù)后4小時(shí)取沙袋

29、，協(xié)助患者翻身，21: 45 BP: 130/90mmHg,產(chǎn)婦胸悶，呼吸困難立即報(bào)告醫(yī)生，給予防心衰藥物應(yīng)用，21 : 45血壓下降至70/40mmHg,立即搶救，21 : 55呼吸停止，22 : 30產(chǎn)婦搶救無效死亡。家屬提出投訴意見：1、醫(yī)生服務(wù)態(tài)度差 2、醫(yī)囑翻身過早，（搶救時(shí)醫(yī)護(hù)職員在現(xiàn)場計(jì)算往除 沙袋、翻身時(shí)間）?？剖姨幚恚?、給予經(jīng)濟(jì)賠償元。2、召開科室安全分析討論會(huì)。討論題：1、發(fā)生此類事件工作中存在哪些題目？2、發(fā)生事件后的解決處理有哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)？分析原因：1、指導(dǎo)宣教未做到位 2、處理事情不留意方式 3、醫(yī)囑執(zhí)行簽字不符合要求整改措施：1、加強(qiáng)圍手術(shù)期健康指導(dǎo) 2、加強(qiáng)年強(qiáng)

30、*素質(zhì)教育及溝通方式，在病人床邊交談要 留意方式方法和內(nèi)容 3、嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)個(gè)人分析及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量存在錯(cuò)誤。醫(yī)生*的服務(wù)態(tài)度存在讓患者不滿足的缺陷，導(dǎo)致患者的投訴及賠償，在患者床前計(jì)算一些技術(shù)質(zhì)量知識(shí)，提示醫(yī)護(hù)職員不懂得醫(yī)療保護(hù)隱私權(quán)，增加了患者的不信任感及投訴的方面，此事件提示醫(yī)護(hù)職員，責(zé)任和技術(shù)以及合作意識(shí)覺存在嚴(yán)重不足，也證實(shí)科室的醫(yī)護(hù)治理方面均存在題目，急需改進(jìn)和進(jìn)步。投訴4:某產(chǎn)婦于10月9日3 : 30以重度子癇前期"由柘城縣醫(yī)院重癥病房轉(zhuǎn)進(jìn)我院某科加床，血壓：190/150mmHg,立即給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立兩路靜脈通道解痙降壓、告病重，6: 40血壓：200/143mmHg,癥狀無好轉(zhuǎn)，小便呈醬油色，立即行 剖宮術(shù)”，術(shù)后8 : 20返回病房，輸液管有回血， 給予處理，當(dāng)時(shí)血壓為 203/138mmHg，遵醫(yī)囑給予硝酸甘油降壓，10: 10產(chǎn)婦血壓下降至160/100mmHg忽然抽搐，給予處理，11 : 10再次抽搐，14 : 50血壓忽然下降至 90/50mmHg、呼之不應(yīng)，立即搶救，行胸外心臟按壓、氣管插管，轉(zhuǎn)ICU病房繼續(xù)搶救，11日患者家屬放棄治療，產(chǎn)婦死亡。家屬投訴意見:1、進(jìn)院時(shí)無床位，告知家屬加床