護(hù)理記錄單的書寫規(guī)范

1、護(hù)理記錄單的書寫規(guī)范第一部分護(hù)理記錄單書寫基本要求護(hù)理記錄單書寫的書寫規(guī)范1、書寫規(guī)范要求書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)色、藍(lán)黑墨水或碳素墨水。文字工整，字跡 清楚，表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，不產(chǎn)生歧義或誤解, 否則，難以成為有效的醫(yī)學(xué)證據(jù)。護(hù)理記錄單書寫的書寫規(guī)范使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫者必須簽全名。使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制。護(hù)理記錄單書寫的書寫規(guī)范2、書寫的時(shí)間要求：住院首次護(hù)理記錄單應(yīng)當(dāng)在患者住院后4小時(shí)內(nèi)由當(dāng)班護(hù)士當(dāng)班完成。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫護(hù)理記錄的，有關(guān)護(hù)理人

2、員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。護(hù)理記錄單書寫的書寫規(guī)范3、書寫頻次的要求病?；颊邞?yīng)每班至少記錄 1次，病情變化或根據(jù)醫(yī)囑隨時(shí)記 錄。病重患者應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑或病情變化隨時(shí)記錄。4、錯(cuò)誤修改問題護(hù)理記錄的真實(shí)性常常成為法庭辯論的焦點(diǎn)。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用藍(lán)色、藍(lán)黑筆或碳素筆在錯(cuò) 字上劃雙橫線，然后在其右方書寫正確的內(nèi)容，并保持原記 錄清楚可辯。護(hù)理記錄單書寫的書寫規(guī)范不得米用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)護(hù)理人員審查、修改和補(bǔ)充下級(jí)護(hù)理人員書寫的護(hù)理病 歷時(shí)，用藍(lán)色、藍(lán)黑筆或碳素筆在錯(cuò)誤處劃雙橫線，并將正 確的內(nèi)容書寫在上方，注.明修改日期并簽名，并保持原記 錄

3、清晰、可辨。護(hù)理記錄單書寫的書寫規(guī)范5、冠簽名問題 實(shí)習(xí)、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文書由經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得合法資格并注冊(cè)的護(hù)理技術(shù)人員審閱并冠簽名。進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工 作的實(shí)際情況認(rèn)定： 接受進(jìn)修的時(shí)間至少 3個(gè)月以上。 進(jìn)修2周以后由病房提出申請(qǐng)，護(hù)理部認(rèn)定。第二部分護(hù)理記錄單的填寫說明護(hù)理記錄單的填寫說明1、護(hù)理記錄單的適用范圍告病危、病重的患者。病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。需要觀察某項(xiàng)癥狀、體征或其他特殊情況的患者。護(hù)理記錄單的填寫說明2、楣欄內(nèi)容科別、床號(hào)、姓名、年齡、性別、住院病歷號(hào)、入院日期, 用藍(lán)色、藍(lán)黑、碳素筆填寫齊全。床號(hào)若有異動(dòng)，用“7” 表小

4、，如 5r 15表小5床轉(zhuǎn)至15床。護(hù)理記錄單的填寫說明3、填寫內(nèi)容1）體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情 的需要重點(diǎn)記錄某一項(xiàng)或幾項(xiàng)。2）體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度的記錄方式：在“T、P、R、BP、SpO2'相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)直接填入測(cè)得數(shù)值， 不需在其數(shù)字后面填寫計(jì)雖單位。護(hù)理記錄單的填寫說明3）意識(shí)：根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫“清楚、嗜睡、 模糊、昏睡、昏迷（深昏迷、淺昏迷）、澹妄”。如使用鎮(zhèn) 靜劑無法判斷意識(shí)狀態(tài)可在記錄欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。4）瞳孔：瞳孔對(duì)光反射如出現(xiàn)左、右瞳孔對(duì)光反射不一致 的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側(cè)瞳孔的 反射情況，右下

5、方反映右側(cè)瞳孔的反射情況。護(hù)理記錄單的 填寫說明5）吸氧：?jiǎn)挝粸樯?分（L/min）,可根據(jù)實(shí)際情況在相 應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并 記錄吸氧方式, 如鼻導(dǎo)管、面罩等。護(hù)理記錄單的填寫說明6）出入雖入雖：?jiǎn)挝粸楹辽╩l）,入雖項(xiàng)目包括： 使用靜脈輸注的 各類藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注 的營(yíng)養(yǎng)液等。靜脈用藥只需寫溶質(zhì)名稱。出雖：?jiǎn)挝粸楹辽╩l）,出雖項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等。需要時(shí)，寫明顏色、性狀。護(hù)理記錄單的填寫說明7） 臥位：指患者所處的體位，如：左/右（側(cè)臥位）、半/平（臥 位）。8）皮膚情況：根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血

6、點(diǎn)、破損、水腫等。護(hù)理記錄單的填寫說明9）管路護(hù)理：根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。10）其他：根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施均可選擇適當(dāng)?shù)拇a記錄在其他欄內(nèi)。護(hù)理記錄單的填寫說明11）辨證施護(hù)及病情觀察：未列出的觀察項(xiàng)目、?？撇∏橛^察及中醫(yī)護(hù)理內(nèi)容，如飲食、生活起居、中藥的服法等均可記錄在此欄內(nèi)，盡雖簡(jiǎn)化。護(hù)理記錄單的填寫說明12）常用護(hù)理措施代碼：（1） 口腔護(hù)理（2）會(huì)陰護(hù)理（3）清潔面部（4）溫水擦?。?）氣管切開護(hù)理（A、更換內(nèi)套管B、更換紗布），（6） 吸痰（7）預(yù)防壓瘡護(hù)理（8）霧化吸入（9）更換引流裝置（A一次性引流袋、B負(fù)壓盒、C負(fù)壓球、D胸腔閉式引流

7、瓶）（10）保護(hù)性約束。例如：如果選用（5）氣管切開護(hù)理 A、 更換內(nèi)套管，記錄為“（5） A”即可。13）護(hù)理記錄中部分 病情觀察內(nèi)容無異常時(shí)，用英文字母“N”表示（Normal:普通的，正常的）。14）需要觀察某項(xiàng)癥狀、體征、或特殊情況，各醫(yī)院可自行設(shè)計(jì)單一的表格進(jìn)行觀察記錄，如“出入H觀察記錄”、“引流管（導(dǎo)管）觀察記錄”、“壓瘡觀察記錄等。第三部分簡(jiǎn)化護(hù)理文書的指導(dǎo)思想簡(jiǎn)化護(hù)理文書書寫，促進(jìn)護(hù)士貼近患者醫(yī)院要取消不必要的 護(hù)理書寫，簡(jiǎn)化護(hù)理文書，護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書 包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病危、 病重患者護(hù)理記錄。醫(yī)院要使護(hù)士有更多的時(shí)間和精力為患 者

8、直接護(hù)理服務(wù)，把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者，增進(jìn) 護(hù)患溝通，促進(jìn)護(hù)患和諧。衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床臨床護(hù)理工作的通 知中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】7號(hào) 簡(jiǎn)化護(hù)理文書的指導(dǎo)思想2010年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)方案14.要取消不必要的護(hù)理文件書寫，簡(jiǎn)化護(hù)理文書，鼓勵(lì)醫(yī) 院結(jié)合實(shí)際，采用表格化護(hù)理文書，臨床護(hù)士每天書寫護(hù)理 文書時(shí)間原則上不超過半小時(shí)。辦公廳關(guān)于印發(fā)2010年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)方案工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2010】13號(hào)簡(jiǎn)化護(hù)理記錄的指導(dǎo)意見1、非手術(shù)科室1、凡告病危者均要填寫護(hù)理記錄單，記錄頻次根據(jù)醫(yī)囑、 病情變化隨時(shí)記錄，至少每班記錄一次。2、凡告病重者

9、，根據(jù)醫(yī)囑或病情變化記錄。簡(jiǎn)化護(hù)理記錄的指導(dǎo)意見2、手術(shù)科室手術(shù)病人當(dāng)日必須記錄。記錄的頻次、記錄多長(zhǎng)時(shí)間， 應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑及病情變化要求決定。簡(jiǎn)化護(hù)理記錄的指導(dǎo)意見3、關(guān)于記錄內(nèi)容1）三天未解大便者不用些記錄，但應(yīng)在三測(cè)單上記錄，并 通知醫(yī)生做相應(yīng)的處理。2）對(duì)bid測(cè)雖血壓的患者，可直接將血壓值記錄在體溫單血壓欄內(nèi)（上下午各一次）簡(jiǎn)化護(hù)理記錄的指導(dǎo)意見3） 發(fā)熱的患者，若雖體溫的次數(shù)小于6次，可直接畫在體溫單上；若測(cè)雖體溫的次數(shù)大于 6次，需要書寫護(hù)理記錄。4）病情穩(wěn)定但存在壓瘡或需要進(jìn)行皮膚護(hù)理的患者，只需記錄皮膚情況。簡(jiǎn)化護(hù)理記錄的指導(dǎo)意見5）體溫單上記錄的內(nèi)容，不用再寫護(hù)理記錄。6）各種用藥處理可不寫記錄，但要進(jìn)行觀察和了解用藥的反應(yīng)。簡(jiǎn)化護(hù)理記錄的指導(dǎo)意見7）骨穿、腹穿、胸穿、腰穿等，無特殊反應(yīng)及并發(fā)癥可不記錄，有異常情況及時(shí)記錄。簡(jiǎn)化護(hù)理記錄的指導(dǎo)意見8）化療藥引起一般的惡心、嘔吐可不寫護(hù)理記錄，嚴(yán)重者及時(shí)記錄。9）有留置尿管、各種引流管的患者，如果沒有記錄24小時(shí)尿雖及出入雖、引流液雖的醫(yī)囑，可不進(jìn)行24h的統(tǒng)計(jì)。簡(jiǎn)化護(hù)理記錄的指導(dǎo)意見10）心電監(jiān)護(hù)至少每班記錄一次，病情變化隨時(shí)記錄。11） 生活護(hù)理內(nèi)容及醫(yī)囑上有的處理措施，可不寫記錄。（生 活護(hù)理一定要落實(shí)到病人身上，醫(yī)囑要及時(shí)簽字）