病情評(píng)估詳解

1、1會(huì)計(jì)學(xué)病情評(píng)估詳解病情評(píng)估詳解 患者病情評(píng)估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對(duì)患者的心理、生理、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評(píng)估，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。 通過對(duì)患者評(píng)估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的診療方案提供依據(jù)和支持 患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍包括但不限于：門診患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍包括但不限于：門診評(píng)估、住院時(shí)患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估評(píng)估、住院時(shí)患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估(重點(diǎn)范圍、重點(diǎn)范圍、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）、麻醉評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）、麻醉評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患者再評(píng)估（包括手術(shù)后評(píng)估、轉(zhuǎn)科評(píng)估、出院

2、前患者再評(píng)估（包括手術(shù)后評(píng)估、轉(zhuǎn)科評(píng)估、出院前評(píng)估等）評(píng)估等） 4.5.1.11.有對(duì)患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)程與程序，至少包括：患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等；2.實(shí)施評(píng)估的醫(yī)務(wù)人員具有法定資質(zhì)；3.有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評(píng)估的相關(guān)培訓(xùn)。 危重癥嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)： 根據(jù)疾病的重要癥狀、體征、生理參數(shù) 進(jìn)行加權(quán)或賦值 從而量化評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度 一、門診：綜合評(píng)估，準(zhǔn)確掌握收住院標(biāo)準(zhǔn) 同意 需收住院 拒絕 拒絕診療簽字 病情綜合評(píng)估 無需收住院 門診處方治療 二、住院病人： 1、主管醫(yī)師對(duì)新入院病人第一天首次病情評(píng)估 （輕重？急緩？） 2、首次上

3、級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病人進(jìn)行病情評(píng)估，并對(duì)住院醫(yī)師的病情評(píng) 估、診療方案進(jìn)行適宜性核準(zhǔn) 3、住院病人病情發(fā)生變化時(shí)、實(shí)施危重癥搶救后 4、轉(zhuǎn)科病人：轉(zhuǎn)科前及轉(zhuǎn)科后 二、住院病人： 5、手術(shù)病人麻醉前、麻醉后手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前、術(shù)后病情評(píng)估 6、對(duì)應(yīng)用新的診療技術(shù)的診療效果 7、病情的階段小結(jié) 8、出院前的病情評(píng)估，如一般患者正常出院前一天、自動(dòng)出 院、出院當(dāng)天 二、急診病人：掌握評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)后處理 搶救？ 留觀？ 本科治療（中毒等）？ 聯(lián)系住院？ 普通患者：24小時(shí)內(nèi) 急診患者：1小時(shí)內(nèi) ICU患者應(yīng)在15分鐘完成,特殊情況除外 對(duì)于急危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng)估，根據(jù)患者 病情變化采取定期評(píng)估、隨機(jī)評(píng)估兩

4、種形式，以便 于及時(shí)調(diào)整治療方案，以保證患者安全。 常見?。?肺炎 多發(fā)??？ 腦梗死 進(jìn)展快？ 腦出血 死亡率高？ 急性心肌梗死 預(yù)后差？ 惡性腫瘤 單病種過程質(zhì)量指標(biāo)的選擇：1、以國(guó)內(nèi)、外權(quán)威的指南為依托，專家具有共識(shí)；2、選擇具有循證醫(yī)學(xué)結(jié)論經(jīng)多中心、大樣本論證推薦的1類、 級(jí)指標(biāo)為重點(diǎn)的核心質(zhì)量為指標(biāo)；3、參考國(guó)際上目前在使用的核心質(zhì)量指標(biāo)；4、邀請(qǐng)本專業(yè)權(quán)威專家結(jié)合中國(guó)國(guó)情進(jìn)行討論，并在醫(yī)院實(shí)地臨床試用與驗(yàn)證。 (一）急性心肌梗死 危險(xiǎn)評(píng)分：危險(xiǎn)評(píng)分方法或危險(xiǎn)評(píng)分方法或危險(xiǎn)分層。 TIMI評(píng)分 GRACE評(píng)分(二）急性心力衰竭 左心室功能評(píng)價(jià)：在病歷記錄中患者入院24小時(shí)內(nèi)、出院前均有

5、左（右）心室功能評(píng)估。包括：線胸片與超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)左心室內(nèi)徑和射血分?jǐn)?shù)（），并說明左（右）心室功能障礙程度。 心功能評(píng)估：實(shí)施心功能分級(jí)或6分鐘步行試驗(yàn)。 （二）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) 實(shí)施手術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備用藥，以風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分5分以上作為判定疑難復(fù)雜手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。 EuroSCORE、Tu評(píng)分、克里夫蘭評(píng)分和CARE評(píng)分等。其中EuroSCORE是目前使用最為廣泛的多因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型而CARE評(píng)分是適合麻醉醫(yī)師使用的簡(jiǎn)便的單因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型。 （四）社區(qū)獲得性肺炎 到達(dá)醫(yī)院后首次病情嚴(yán)重程度評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果 判定是否符合住院標(biāo)準(zhǔn)（重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)或收住標(biāo)準(zhǔn)） 病情嚴(yán)重程度評(píng)估 （嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分，或

6、-66評(píng)分） （五）腦梗死 到院后接診流程：到院后實(shí)施神經(jīng)功能缺失評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果 NIHSS NFDS MESSS CNFD CSS （六）髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 實(shí)施手術(shù)前關(guān)節(jié)功能評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果 髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)評(píng)分是被廣泛地用于髖、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)術(shù)前與術(shù)后功能情況。 疾病特異性評(píng)分方法：疾病特異性評(píng)分方法：Glasgow coma scale(GCS) APGAR TIMI非特異性評(píng)分系統(tǒng)非特異性評(píng)分系統(tǒng): APECHE評(píng)分評(píng)分，SAPS，SOFA，MODS潛在危重癥評(píng)價(jià)系統(tǒng)：潛在危重癥評(píng)價(jià)系統(tǒng)：新新 early warningscore ,modified early warning sc

7、ore格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）GCS = 睜眼睜眼 + 最佳語(yǔ)言反應(yīng)最佳語(yǔ)言反應(yīng) + 活動(dòng)反應(yīng)活動(dòng)反應(yīng)睜眼睜眼Eye Opening評(píng)分評(píng)分自動(dòng)自動(dòng)spontaneously4語(yǔ)言刺激語(yǔ)言刺激to verbal stimuli3疼痛疼痛to pain2無反應(yīng)無反應(yīng)never1最佳語(yǔ)言反應(yīng)最佳語(yǔ)言反應(yīng)評(píng)分評(píng)分準(zhǔn)確定向準(zhǔn)確定向5定向混亂定向混亂4不正確不正確3無法理解的聲音無法理解的聲音2無反應(yīng)無反應(yīng)1最佳活動(dòng)反應(yīng)最佳活動(dòng)反應(yīng)評(píng)分評(píng)分服從指令服從指令6疼痛定位疼痛定位5反射退縮反射退縮4不正常反射（去皮層強(qiáng)直）不正常反射（去皮層強(qiáng)直）3過伸（去大腦強(qiáng)直）過伸（去大腦強(qiáng)直）2無反應(yīng)無反應(yīng)1 急性生

8、理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)APACHE(acute physiology and chronic health evaluation scoring system)是目前臨床上重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用最廣泛、最具權(quán)威的危重病病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)。它經(jīng)對(duì)入ICU的患者的病情評(píng)定和病死率的預(yù)測(cè)可以客觀地制訂和修正醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃，為提高醫(yī)療質(zhì)量、合理利用醫(yī)療資源以及確定最佳出院時(shí)機(jī)或選擇治療的時(shí)間，提供了客觀、科學(xué)的依據(jù)。既可用于單病種患者的比較，也可用于混合病種。 APACHE 分值與病死率之間存在明顯的正相關(guān)關(guān)系 ,即分值越高 ,病死率也越高。其預(yù)測(cè)病死率的正確率達(dá) 86%。 SOFASOFA主要是描述器官的功能

9、和MODSMODS的發(fā)生、發(fā)展也可評(píng)價(jià)患者的病情，與MODS評(píng)分互為補(bǔ)充 MODS-multiple system organ failure,1995,Marshall MODS評(píng)分由6個(gè)臟器系統(tǒng)的評(píng)分組成: 每個(gè)臟器系統(tǒng)的分值為04分 0分-臟器功能基本正常 4分-顯著的臟器功能失常 MODS評(píng)分的總分為024分 研究表明： 與ICU病死率有顯著的正相關(guān)關(guān)系 評(píng)分20分時(shí)，病死率達(dá)100 與存活患者住ICU時(shí)間長(zhǎng)短呈正相關(guān)關(guān)系 各個(gè)變量對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值： 神經(jīng)系統(tǒng)變量（GCS）對(duì)預(yù)后影響最大 心血管疾病評(píng)分 呼吸系統(tǒng)疾病評(píng)分 消化系統(tǒng)疾病評(píng)分 急性腎衰嚴(yán)重度評(píng)分 彌散性血管內(nèi)凝血評(píng)分 前列

10、腺癌GLEASON評(píng)分 Child-pugh肝功能分級(jí)法 NSTE-ACS危險(xiǎn)分層評(píng)估TIMI危險(xiǎn)積分 S T E -ACS危險(xiǎn)分層評(píng)估TIMI-STEMI危險(xiǎn)評(píng)分 所有類型ACS院內(nèi)危險(xiǎn)分層評(píng)估GRACE預(yù)測(cè)計(jì)分 AMI患者PCI術(shù)后病死危險(xiǎn)性評(píng)分CADILLAC危險(xiǎn)評(píng)分 心衰存活評(píng)分HFSS 房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分CHADS2評(píng)分 房顫抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估HAS-BLED評(píng)分 急性心肌梗塞的Killip分級(jí)2021-12-92021-12-9危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素評(píng)分評(píng)分充血性心衰充血性心衰1高血壓高血壓1年齡年齡75歲歲1糖尿病糖尿病1既往卒中既往卒中2總分總分6CHADS評(píng)分評(píng)分2分是抗凝治療的強(qiáng)適應(yīng)

11、證，而對(duì)于低危（分是抗凝治療的強(qiáng)適應(yīng)證，而對(duì)于低危（1分）或者不能接受抗凝治療分）或者不能接受抗凝治療的患者，可考慮應(yīng)用阿司匹林。的患者，可考慮應(yīng)用阿司匹林。 急性肺損傷評(píng)分和急性呼吸窘迫綜合征評(píng)分 臨床肺部感染評(píng)分（CPIS） 急性肺栓塞評(píng)分 肺挫傷簡(jiǎn)易評(píng)分 普通胸外科術(shù)后急性呼吸衰竭的危險(xiǎn)度評(píng)分 PSI評(píng)分包括年齡、性別、護(hù)理機(jī)構(gòu)人員、腫瘤、肝臟疾病、充血性心力衰竭、腦血管疾病、腎臟疾病、精神狀態(tài)改變、呼吸頻率30次分、收縮壓90mmHg、體溫35。C或40、脈搏125次分、動(dòng)脈血?dú)夥治鯬H735、血尿素氮l lmmolL、血鈉130mmolL、血糖140mmolL、紅細(xì)胞壓積30、P02

12、130分別為I級(jí)、1I級(jí)、111級(jí)、IV級(jí)和V級(jí)。 CURB65評(píng)分包括意識(shí)改變(Confusion，C)，血尿素氮7mmolL(Urea，U)，呼吸頻率30次分(Respiratory rate，R)，血壓(Blood pressure，B)收縮壓90mmHg或舒張壓65歲。每符合一條為1分，總分從0分到5分。 CPIS clinical pneumonia infection score Pugin等于1991年首次提出 Carlos等于2003年對(duì)其進(jìn)行改良 主要用于評(píng)價(jià)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）患者病情及預(yù)后 CPISCPIS評(píng)分越高，病情越重 CPIS6分，病死危險(xiǎn)性高 CPIS評(píng)分降

13、低，病情緩解 CPIS評(píng)分升高，病情加重 給予充分治療者， CPIS評(píng)分下降 Wells評(píng)分 Claudia評(píng)分 Geneava評(píng)分 SYSU評(píng)分 危重患者胃腸功能障礙/衰竭定量診斷/評(píng)分 急性上消化道出血的Rockall評(píng)分 急性重癥胰腺炎的Ranson評(píng)分 急性重癥胰腺炎的Glasgow（Im rie）評(píng)分 急性重癥胰腺炎器官功能和代謝并發(fā)癥的Binder評(píng)分 Rockall于1995年提出 對(duì)病死率有可重復(fù)性預(yù)測(cè)價(jià)值 03分 死亡危險(xiǎn)很低 45分 死亡危險(xiǎn)可達(dá)30 68分 最高死亡危險(xiǎn)可達(dá)50以上 對(duì)死亡危險(xiǎn)性的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性高于再次出血危險(xiǎn)性的預(yù)測(cè) 1991年Cope land等根據(jù)患者主

14、要癥狀、 體征、 生理參數(shù)和手術(shù)嚴(yán)重程度，提出對(duì)患者手術(shù)預(yù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化的方案，即死亡率和并發(fā)癥發(fā)病率的生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng) ( The physiological and operative se -verity score for the enumeration of mortality and mor-bidity ,，簡(jiǎn)稱 POSSUM 評(píng)分系統(tǒng) )。 門診病人門診病歷？ 另立專頁(yè)？ 急診或住院病人 病程記錄？ 表格？ 患者病情評(píng)估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對(duì)患者的心理、生理、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評(píng)估，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。 患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍包括但不限于：門診患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍包括但不限于：門診評(píng)估、住院時(shí)患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估評(píng)估、住院時(shí)患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估(重點(diǎn)范圍、重點(diǎn)范圍、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）、麻醉評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）、麻醉評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患者再評(píng)估（包括手術(shù)后評(píng)估、轉(zhuǎn)科評(píng)估、出院前患者再評(píng)估（包括手術(shù)后評(píng)估、轉(zhuǎn)科評(píng)估、出院前評(píng)估等）評(píng)估等） 危重癥嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)： 根據(jù)疾病的重要癥狀、體征、生理參數(shù) 進(jìn)行加權(quán)或賦值 從而量化評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度 二、急診病人：掌握評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)后處理 搶救？ 留觀？ 本科治療（中毒等）？ 聯(lián)系住院？ 對(duì)于急危重癥