糖皮質(zhì)激素1PPT課件

1、n糖皮質(zhì)激素類藥物的作用、用途、不糖皮質(zhì)激素類藥物的作用、用途、不良反應及禁忌癥良反應及禁忌癥n糖皮質(zhì)激素類藥的給藥方法及療程糖皮質(zhì)激素類藥的給藥方法及療程n了解糖皮質(zhì)激素類藥的種類及來源了解糖皮質(zhì)激素類藥的種類及來源n具備合理應用糖皮質(zhì)激素類藥以及開具備合理應用糖皮質(zhì)激素類藥以及開展用藥咨詢的能力展用藥咨詢的能力第1頁/共64頁思考題n一位需要服用潑尼松3030毫克天的病人, ,有三種用法:10:10毫克每日三次,30,30毫克每日晨服,60,60毫克隔日頓服，孰優(yōu)孰劣，如何評判? ?n一位需要靜脈注射糖皮質(zhì)激素的病人，用地塞米松8 8毫克，還是甲強龍4040毫克？n每月肌注一次長效糖皮質(zhì)激

2、素代替每日口服糖皮質(zhì)激素非常方便，病人感覺也很好，如何評價這種療法? ?第2頁/共64頁主要內(nèi)容p糖皮質(zhì)激素的一般知識糖皮質(zhì)激素的一般知識p糖皮質(zhì)激素的作用、機制用途糖皮質(zhì)激素的作用、機制用途p糖皮質(zhì)激素的不良反應及注意事項糖皮質(zhì)激素的不良反應及注意事項p糖皮質(zhì)激素的臨床應用原則糖皮質(zhì)激素的臨床應用原則第3頁/共64頁激素(hormone)的定義n激素是內(nèi)分泌細胞釋放的高效能有機化學物質(zhì)，經(jīng)體液傳送n對其他細胞或器官的功能起興奮或抑制的調(diào)節(jié)作用第4頁/共64頁激素的分類n按化學性質(zhì)分類：含氮類、 類固醇類n按來源分類：下丘腦、垂體、 內(nèi)分泌靶腺n按部位分類：正位、異位n按功能分類：水鹽、物質(zhì)、

3、生長、 生殖n按作用分類：促激素、靶腺激素第5頁/共64頁第6頁/共64頁球狀帶球狀帶束狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶網(wǎng)狀帶性激素性激素糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素氫化可的松等氫化可的松等鹽皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素醛固酮等醛固酮等第7頁/共64頁來源及分類n 腎上腺皮質(zhì)激素來源 腎上腺皮質(zhì)細胞利用血中膽固醇合成C21甾體，屬于類固醇激素（甾體激素），包括腎上腺糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素n 糖皮質(zhì)激素類藥物分類及作用 天然及人工合成類 對機體的影響第8頁/共64頁第9頁/共64頁藥代動力學n口服給藥的吸收速度與其脂溶性程度成正比n注射給藥的吸收速度則與其水溶性程度成正比n90%以上的糖皮質(zhì)激素結(jié)合球蛋白和血漿白蛋白結(jié)合而無生物

4、活性n僅10%的游離部分具有生物活性n在體內(nèi)的分布無選擇性，但炎性反應部位血流量及血管通透性增加，其藥物濃度可高于其他部位第10頁/共64頁藥代動力學藥代動力學-n 肝臟疾病肝臟疾病 肝臟疾病可影響強的松向強的松龍的轉(zhuǎn)化，肝臟疾病可影響強的松向強的松龍的轉(zhuǎn)化，但同時亦減少它的清除，總的效應是強的松龍濃但同時亦減少它的清除，總的效應是強的松龍濃度增加。度增加。n 腎臟疾病腎臟疾病 GCSGCS在慢性腎功能不全的病人中濃度增加在慢性腎功能不全的病人中濃度增加。n 老年人老年人 肝臟和腎臟對肝臟和腎臟對GCSGCS的清除與年齡成反比。的清除與年齡成反比。第11頁/共64頁藥代動力學藥代動力學-妊娠和

5、哺乳妊娠和哺乳n胎盤可把強的松龍轉(zhuǎn)化為無活性的強的松，母體胎盤可把強的松龍轉(zhuǎn)化為無活性的強的松，母體血與臍帶血強的松龍濃度之比為血與臍帶血強的松龍濃度之比為10:110:1；地塞米松；地塞米松可順利通過胎盤，母體血與臍帶血濃度相似。可順利通過胎盤，母體血與臍帶血濃度相似。n強的松和強的松龍在母乳中的濃度較低強的松和強的松龍在母乳中的濃度較低, ,不到新不到新生兒內(nèi)源性皮質(zhì)醇的生兒內(nèi)源性皮質(zhì)醇的1/101/10。n孕婦和哺乳期婦女可以應用強的松孕婦和哺乳期婦女可以應用強的松第12頁/共64頁主要內(nèi)容p糖皮質(zhì)激素的一般知識糖皮質(zhì)激素的一般知識p糖皮質(zhì)激素的作用、機制及用途糖皮質(zhì)激素的作用、機制及用

6、途p糖皮質(zhì)激素的不良反應及注意事項糖皮質(zhì)激素的不良反應及注意事項p糖皮質(zhì)激素的臨床應用原則糖皮質(zhì)激素的臨床應用原則第13頁/共64頁生理效應：生理效應：影響物質(zhì)代謝影響物質(zhì)代謝藥理作用：藥理作用：抗炎、免疫抑制抗炎、免疫抑制激素激素第14頁/共64頁糖皮質(zhì)激素是機體主要的升糖激素之一n刺激肝臟葡萄糖異生n抑制多種外周組織的葡萄糖利用n刺激肝糖原合成來促進糖原異生n增加肝糖原、肌糖原含量n減慢葡萄糖分解為COCO2 2的氧化過程n減少機體組織對葡萄糖的利用-糖皮質(zhì)激素過多時，出現(xiàn)類固醇性糖尿病糖皮質(zhì)激素過多時，出現(xiàn)類固醇性糖尿病-糖皮質(zhì)激素缺乏時則發(fā)生低血糖糖皮質(zhì)激素缺乏時則發(fā)生低血糖第15頁/

7、共64頁n糖皮質(zhì)激素促進蛋白質(zhì)的分解代謝，抑制蛋白質(zhì)的合成，導致負氮平衡n長期過量的糖皮質(zhì)激素可引起嚴重的肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、影響兒童生長發(fā)育第16頁/共64頁n 糖皮質(zhì)激素直接或通過增強兒茶酚胺和生長激素等的脂肪分解作用來促進脂肪分解、增加游離脂肪酸并進入血中產(chǎn)生作用；n 因其升高血糖的作用，刺激胰島素分泌，促進脂肪合成，使身體內(nèi)總的脂肪量增多。超生理劑量的糖皮質(zhì)激素可改變身體脂肪的分布，超生理劑量的糖皮質(zhì)激素可改變身體脂肪的分布，形成滿月臉和向心性肥胖。形成滿月臉和向心性肥胖。第17頁/共64頁n皮質(zhì)醇在生理情況下有較弱的鹽皮質(zhì)激素的作用，可通過糖皮質(zhì)激素受體促進鈉離子的再吸收和鉀、鈣、磷

8、離子的排泌，即保鈉排鉀作用；n皮質(zhì)醇過多時，大量皮質(zhì)醇可使1111 - -羥類固醇脫氫酶的代謝能力達到飽和而與鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合，促進腎遠曲小管鈉、鉀離子交換而致水鈉潴留、鉀離子丟失；n糖皮質(zhì)激素引起鉀離子丟失的另一個原因是因組織蛋白質(zhì)分解增強而促使鉀離子從細胞內(nèi)釋放。第18頁/共64頁糖皮質(zhì)激素的治療作用n 抗炎作用n 免疫抑制作用 n 抗毒素作用n 抗休克作用n 其他作用第19頁/共64頁 穩(wěn)定溶酶體膜：蛋白水解酶類釋放，炎癥反應 穩(wěn)定肥大細胞膜：組胺等致炎物質(zhì)釋放，炎癥 反應 抑制化學趨化作用：使中性粒、單核和巨噬細胞 移行至炎癥區(qū) 炎癥浸潤 增強血管對兒茶酚胺的敏感性:血管收縮，滲出第

9、20頁/共64頁 抑制感染性和非感染性炎癥反應 對抗物理、化學、生理、免疫所致炎性反應 減輕或防止急性炎癥期的炎性滲出、水腫和炎癥細胞浸潤 減輕和防止炎癥后期的纖維化、粘連及疤痕形成第21頁/共64頁 但必須注意的是，炎癥反應是機體的一種防御功能，炎癥后期的反應也是組織修復的重要過程，故糖皮質(zhì)激素在抑制炎癥、減輕癥狀的同時，也降低了機體的防御和修復功能，可導致感染擴散和延緩創(chuàng)口愈合。第22頁/共64頁抗內(nèi)毒素作用 穩(wěn)定溶酶體膜減少內(nèi)源性致熱原釋放、降 低體溫調(diào)節(jié)中樞對致熱原的敏感性 與內(nèi)毒素主要成分脂多糖結(jié)合，阻止其所 致的一系列病理變化第23頁/共64頁免疫抑制作用 抑制巨噬細胞對抗原的吞噬

10、和處理 破壞淋巴細胞 干擾淋巴細胞的識別能力和阻止免疫活性細胞增殖 大劑量可抑制B B細胞轉(zhuǎn)化為漿細胞 抗體生成 穩(wěn)定肥大細胞膜 致炎物釋放 過敏反應 第24頁/共64頁 動物實驗表明，小劑量激素主要抑制細動物實驗表明，小劑量激素主要抑制細胞免疫；大劑量激素可干擾體液免疫，可能胞免疫；大劑量激素可干擾體液免疫，可能與大劑量激素抑制了與大劑量激素抑制了B B細胞轉(zhuǎn)化成漿細胞的過細胞轉(zhuǎn)化成漿細胞的過程，使抗體生成減少有關。近年研究還認為程，使抗體生成減少有關。近年研究還認為激素可抑制某些與慢性炎癥有關的細胞因子激素可抑制某些與慢性炎癥有關的細胞因子（IL-2IL-2，IL-6IL-6和和TNF-T

11、NF-等）的基因表達。等）的基因表達。免疫抑制作用第25頁/共64頁抗休克作用 擴張痙攣收縮的血管和加強心臟收縮 提高血管對某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性，使 微循環(huán)血流動力學恢復正常，改善休克狀態(tài) 穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子的形成 提高機體對細菌內(nèi)毒素的耐受力第26頁/共64頁 超大劑量的激素已廣泛用于各種嚴重休克，特別是中毒性休克的治療。其作用可能與激素的下列機制有關：穩(wěn)定溶酶體膜，阻止或減少蛋白水解酶的釋放，減少心肌抑制因子(myocardial-depressant factor，MDF)的形成，避免或減輕了由MDF引起的心肌收縮力下降、內(nèi)臟血管收縮和網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞吞噬功能降低等病理變化

12、，阻斷了休克的惡性循環(huán)。 第27頁/共64頁 糖皮質(zhì)激素有迅速而良好的退熱作用，可用于嚴重中毒性感染如肝炎、傷寒、腦膜炎、急性血吸蟲病、敗血癥及晚期癌癥的發(fā)熱。糖皮質(zhì)激素的退熱作用可能與其能抑制體溫中樞對致熱原的反應、穩(wěn)定溶酶體膜、減少內(nèi)源性致熱原的釋放有關。但是在發(fā)熱診斷末明確前，不可濫用糖皮質(zhì)激素，以免掩蓋癥狀延誤診斷。其他作用第28頁/共64頁AP=Actived Protein激活蛋白第29頁/共64頁糖皮質(zhì)激素作用機理其他學說n 非基因：細胞膜表面受體或細胞膜的物理、化學相互作用，數(shù)分鐘出現(xiàn)效應n 炎癥時淋巴細胞增多及相應受體表達增多第30頁/共64頁糖皮質(zhì)激素類藥的臨床應用 首選性

13、應用 次選性應用 末選性應用第31頁/共64頁主要內(nèi)容p糖皮質(zhì)激素的一般知識糖皮質(zhì)激素的一般知識p糖皮質(zhì)激素的作用、機制及用途糖皮質(zhì)激素的作用、機制及用途p糖皮質(zhì)激素的不良反應及注意事項糖皮質(zhì)激素的不良反應及注意事項p糖皮質(zhì)激素的臨床應用原則糖皮質(zhì)激素的臨床應用原則第32頁/共64頁糖皮質(zhì)激素副作用作用廣泛，副作用亦多(雙刃劍）n 藥源性激素增多n 撤藥綜合征n 其他不良反應第33頁/共64頁第34頁/共64頁第35頁/共64頁第36頁/共64頁藥源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進 物質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂向心性肥胖、滿月臉、痤瘡、多毛、向心性肥胖、滿月臉、痤瘡、多毛、乏力、低血鉀、水腫、高血壓、高血糖乏力

14、、低血鉀、水腫、高血壓、高血糖第37頁/共64頁撤藥綜合征n原發(fā)疾病復發(fā)nHPAHPA軸受抑，腎上腺皮質(zhì)功能低下：低血壓、低血糖、低血鉀、低血鈉、惡心、嘔吐、腹瀉、昏迷、高熱n乏力、關節(jié)痛、肌痛第38頁/共64頁其他常見副作用浮腫、高血鈉、高血壓、低血鉀、肌無力、浮腫、高血鈉、高血壓、低血鉀、肌無力、肌肉萎縮、傷口愈合延遲。肌肉萎縮、傷口愈合延遲。高血糖和糖尿病。高血糖和糖尿病。多毛、痤瘡、多毛、痤瘡、CushingCushing綜合癥（向心性肥綜合癥（向心性肥胖和體重增加）。胖和體重增加）。低血鈣血磷、骨質(zhì)疏松及骨折、肱骨及股低血鈣血磷、骨質(zhì)疏松及骨折、肱骨及股骨頭缺血性壞死。骨頭缺血性壞死

15、。誘發(fā)和加重各種感染。誘發(fā)和加重各種感染。使病毒性疾病加重。使病毒性疾病加重。抑制胎兒、胚胎和兒童生長發(fā)育。抑制胎兒、胚胎和兒童生長發(fā)育。致畸（孕婦、哺乳期禁用）致畸（孕婦、哺乳期禁用）第39頁/共64頁誘發(fā)和加重潰瘍病及穿孔。誘發(fā)和加重潰瘍病及穿孔。誘發(fā)青光眼、白內(nèi)障。誘發(fā)青光眼、白內(nèi)障。誘發(fā)癲癇。誘發(fā)癲癇。停藥反應：誘發(fā)腎上腺危象。停藥反應：誘發(fā)腎上腺危象。反跳現(xiàn)象：突然停藥或減量過快。反跳現(xiàn)象：突然停藥或減量過快。紫癜和易出血傾向。紫癜和易出血傾向。女性月經(jīng)紊亂。女性月經(jīng)紊亂。胃腸道癥狀（惡心、嘔吐）。胃腸道癥狀（惡心、嘔吐）。胰腺炎。胰腺炎。良性顱內(nèi)壓升高。良性顱內(nèi)壓升高。其他常見副作

16、用第40頁/共64頁禁 忌 癥絕對禁忌癥相對禁忌癥現(xiàn)正患嚴重精神病和癲癇（非AID所至）活動性消化性潰瘍新近胃腸吻合術(shù)角膜潰瘍（非AID所至）抗菌藥不能控制的 感染如全身性霉菌感染 糖尿病 嚴重高血壓 結(jié)核 精神病史 銀屑病第41頁/共64頁 糖皮質(zhì)激素類藥物體內(nèi)相互作用主要考慮以下相關因素： 不良反應的疊加 致潰瘍藥物：非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥 致感染藥物：免疫抑制劑，疫苗 致高血糖藥物：噻嗪類利尿藥： 致精神癥狀藥物：三環(huán)類抗抑郁藥 致水腫藥物：蛋白質(zhì)同化激素其他第42頁/共64頁聯(lián)合用藥對糖皮質(zhì)激素代謝的影響GCGC增加清除增加清除% %減少清除減少清除% %甲潑尼龍甲潑尼龍卡馬西平卡馬西平苯巴

17、比妥苯巴比妥苯妥英苯妥英利福平利福平( (哮喘者激素失效哮喘者激素失效) )208208341341478478酮康唑酮康唑三乙酰竹桃霉素三乙酰竹桃霉素紅霉素紅霉素克拉霉素克拉霉素口服避孕藥口服避孕藥606050-7050-7050-7050-7050-7050-705050潑尼松龍潑尼松龍利福平利福平抗酸藥抗酸藥( (減少生物利用度減少生物利用度) )卡馬西平卡馬西平苯巴比妥苯巴比妥苯妥英苯妥英414179797676酮康唑酮康唑口服避孕藥口服避孕藥27275050第43頁/共64頁主要內(nèi)容p糖皮質(zhì)激素的一般知識糖皮質(zhì)激素的一般知識p糖皮質(zhì)激素的作用、機制及用途糖皮質(zhì)激素的作用、機制及用途p

18、糖皮質(zhì)激素的不良反應及注意事項糖皮質(zhì)激素的不良反應及注意事項p糖皮質(zhì)激素的臨床應用原則糖皮質(zhì)激素的臨床應用原則第44頁/共64頁糖皮質(zhì)激素類藥物 在臨床多種疾病的診斷和治療應用較廣泛 不合理使用導致的不良后果 無指征廣泛治療 品種和劑量的錯誤選擇 使用方法及療程的不合理安排 給患者的健康乃至生命造成重大影響 應規(guī)范使用及提高臨床正確應用的水平 合理給藥方案，避免或減少不良反應 保障患者用藥安全，提高療效及降低醫(yī)藥費用 正確掌握治療原則及合理使用第45頁/共64頁pWhypWhatpHow糖皮質(zhì)激素第46頁/共64頁糖皮質(zhì)激素使用注意 嚴格掌握適應癥，防止濫用。 盡量避免長期或大劑量用藥。 本類

19、藥物并沒有抗微生物的作用、使用過程中要加用抗生素。 長期使用時要使用促皮質(zhì)素。 兒童、妊婦盡量不用。 病毒性疾病盡量不用，特殊情況要慎重。第47頁/共64頁糖皮質(zhì)激素類藥物使用注意 從足量開始 逐漸減量 長期用藥應尋找最適合的最小維持量 出現(xiàn)反跳現(xiàn)象應及時處理 密切監(jiān)測腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物的不良反應 使用腎上腺鹽皮質(zhì)激素類藥物也應注意適應癥、嚴格掌握劑量及療程。第48頁/共64頁激素類藥物臨床應用的基本原則n 應用生理劑量作為替代治療時，無明顯不良反應。n 應用藥理劑量時，不良反應多與療程、劑量、用藥種類、用法及給藥途徑等有密切關系。n 應注意藥理劑量的不良反應第49頁/共64頁 第50頁/

20、共64頁選用何種糖皮質(zhì)激素n短效糖皮質(zhì)激素( (可的松):):對HPAHPA影響小, ,但作用弱, ,只適合腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療n中效糖皮質(zhì)激素( (潑尼松):):適合自身免疫性疾病的治療n長效糖皮質(zhì)激素( (地塞米松):):作用強, ,對HPAHPA影響大, ,適合短期應用第51頁/共64頁如何口服潑尼松? ?p夜間或睡前口服會破壞凌晨低谷, ,就不會產(chǎn)生8 8時的高峰p每日三次口服會嚴重擾亂生理激素分泌規(guī)律, ,長期用藥損害HPAHPA軸第52頁/共64頁給藥方法n 短期給藥( (療程短于2 2周):):可以3 3次/ /日n 長期給藥: :大劑量 2 2周內(nèi)3 3次/ /日, ,

21、以后改頓服n 小劑量不應3 3次/ /日給藥n 隔日頓服: :將兩日激素合一起頓服, ,對HPAHPA軸影響小, ,但療效差, ,不適合初期治療第53頁/共64頁選擇合適的給藥方案n 持續(xù)大劑量方案n 大劑量沖擊治療n 持續(xù)小劑量療法n 隔日療法n 局部給藥甲強龍8001000mg ,3-5天用于血管炎及SLE威脅生命的并發(fā)癥安全,不抑制HPA軸,不產(chǎn)生骨質(zhì)疏松,可出現(xiàn)頭痛、高血壓、高血糖、股骨頭壞死最小的有效劑量不詳320mg-100mg-1000mg副作用小,對生長抑制及HPA軸抑制小,庫興氏面容發(fā)生率低,對骨質(zhì)疏松的發(fā)生率無影響一般在疾病控制后選用沒有單日給藥療效好強的松45mg/d 1

22、w強的松7.5-10mg/d第54頁/共64頁糖皮質(zhì)激素減量指征n病情已控制n對糖皮質(zhì)激素治療無反應n出現(xiàn)嚴重毒副作用n出現(xiàn)機會菌感染不能控制第55頁/共64頁糖皮質(zhì)激素減量原則n療程 1030mg 5-10mg/w20mg 2.5-5mg/2-4w10mg 1mg/w第56頁/共64頁思考題n一位需要服用潑尼松3030毫克天的病人, ,有三種用法:10:10毫克每日三次,30,30毫克每日晨服,60,60毫克隔日頓服，孰優(yōu)孰劣，如何評判? ?n一位需要靜脈注射糖皮質(zhì)激素的病人，用地塞米松8 8毫克，還是甲強龍4040毫克？n每月肌注一次長效糖皮質(zhì)激素代替每日口服糖皮質(zhì)激素非常方便，病人感覺也

23、很好，如何評價這種療法? ?第57頁/共64頁糖皮質(zhì)激素的作用副作用副作用藥理作用藥理作用第58頁/共64頁糖皮質(zhì)激素是雙刃劍n糖皮質(zhì)激素是最強大的抗炎藥和免疫抑制劑；n臨床上應用最多的藥物之一；n正是由于其強大的免疫抑制作用，在改變病理過程的同時也會導致副作用；n目前自身免疫性疾病患者生存期明顯延長，只有少數(shù)患者死于原發(fā)病，而多數(shù)死于長期、大劑量藥物使用后的并發(fā)癥其中包括糖皮質(zhì)激素。第59頁/共64頁 特殊人群的激素應用問題n兒童原則上不用激素、但高熱病人、危及生命的病人兒童原則上不用激素、但高熱病人、危及生命的病人應酌情使用（如過敏性休克、大皰性表皮松解癥、天應酌情使用（如過敏性休克、大皰性表皮松解癥、天皰瘡等）。用激素要權(quán)衡利弊。皰瘡等）。用激素要權(quán)衡利弊。n老年人伴糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松、心血管病變的老年人伴糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松、心血管病變的病人在非用激素不可的