病毒性心肌炎案例

1、病毒性心肌炎案例病毒性心肌炎案例 王俊宏教學(xué)要求 1.理解病毒性心肌炎的中醫(yī)病因病機(jī) 2.掌握病毒性心肌炎的辨證論治 3.掌握病毒性心肌炎的診斷要點(diǎn)概 述 病毒性心肌炎是由病毒感染引起的以局限性或彌漫性心肌炎性病變?yōu)橹鞯募膊　?臨床以神疲乏力、面色蒼白、心悸、氣短、肢冷、多汗為特征。 常繼發(fā)于感冒、麻疹、痄腮、泄瀉，一年四季均可發(fā)病，主要發(fā)生在春秋季。 發(fā)病年齡310歲小兒多見。 臨床表現(xiàn)輕重不一。輕者自覺癥狀不明顯，重者心律失常、心臟擴(kuò)大，少數(shù)猝死。歷史沿革歷史沿革無本病專門記載，但有類似描述。較早記載小兒心悸。小兒藥證直訣.脈證治法：“心主驚虛則臥而悸動(dòng)不安”。 丹溪心法驚悸怔忡“怔忡者血

2、虛，怔忡無 時(shí)，血少者多?！?證治準(zhǔn)繩幼科：“心藏神，肝藏魂，二經(jīng) 皆主于血，血虧則神魂失寧。而生驚悸也。 說明本病的發(fā)生與心肝虧虛及血虛有密切關(guān)系。本病屬中醫(yī)風(fēng)溫、心悸、怔忡、胸痹范疇。病因病機(jī)病因病機(jī)病因：溫?zé)嵝岸厩忠u是發(fā)病之外因， 小兒素體正氣虧損是發(fā)病的內(nèi)因。病機(jī)： 風(fēng)熱邪毒從鼻咽而入，先犯于肺衛(wèi)； 外感濕熱邪毒從口鼻入，蘊(yùn)郁于腸胃。 邪毒由表入里，留而不去，內(nèi)舍于心， 導(dǎo)致心脈痹阻或熱毒之邪灼傷營陰。 病情遷延累及它臟：損肺、傷脾、灼 肝、汲腎。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.病毒感染的癥狀：發(fā)熱、周身不適、咽痛、肌痛、腹瀉及皮疹。某些病毒感染疾病如麻疹、痄腮有其特異征象。 2.心肌受累的表現(xiàn)：

3、病毒感染的同時(shí)13周內(nèi)，面色蒼白、疲乏無力、心悸、胸悶或痛、頭暈、多汗。脈象出現(xiàn)遲、數(shù)、結(jié)、代、促。 輕癥患兒一般無明顯癥狀，心電圖可見過早 搏動(dòng)或T波降低。診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)臨床診斷依據(jù)臨床診斷依據(jù)：1.心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。 2.心臟擴(kuò)大。X線、超聲心動(dòng)圖檢查具有表現(xiàn)之一。 3.心電圖改變：I、II、aVF、V5 導(dǎo)聯(lián)中2個(gè) 或2個(gè)以上STT改變持續(xù)4天以上，及其他 嚴(yán)重心律失常。竇性心動(dòng)過速 完全性房室傳導(dǎo)阻滯 期前收縮 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 4.CK-MB升高，心肌肌鈣蛋白（cTnI或cT-nT) 陽性。病原學(xué)診斷依據(jù)病原學(xué)診斷依據(jù)確診指標(biāo)：確診指標(biāo)：自患兒心內(nèi)膜、心肌、心

4、包（活檢、病理）或心包穿刺液檢查，發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診心肌炎由病毒引起：1.分離到病毒。2.用病毒核酸探針查到病毒核酸。3.特異性病毒抗體陽性參考依據(jù)：參考依據(jù)：有以下之一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心 肌炎系病毒引起。 1.自糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上。 2.病程早期患兒血中特異性IgM抗體陽性。 3.用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸。確診依據(jù)確診依據(jù)1.具備臨床診斷依據(jù)2項(xiàng)，可臨床診斷為心肌炎。 發(fā)病同時(shí)或發(fā)病前13周有病毒感染的證據(jù)支持診斷者。 2.同時(shí)具備病原學(xué)確診依據(jù)之一，可確診為病毒性心肌 炎，具備病原學(xué)參考依據(jù)之一，可臨床診

5、斷為病毒性心 肌炎。3.凡不具備確診依據(jù)，應(yīng)給予必要的治療或隨診，根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎。 確診依據(jù)確診依據(jù)4.應(yīng)除外風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心肌 病、結(jié)締組織病以及代謝性疾病的心肌損害、甲狀腺 功能亢進(jìn)癥、原發(fā)性心肌病、原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖 維增生癥、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、心臟自主神經(jīng)功能異常、 受體功能亢進(jìn)及藥物引起的心電圖改變。 臨床分期臨床分期1 1.急性期：新發(fā)病，癥狀及陽性發(fā)現(xiàn)明顯且多變，一般病程在半年以內(nèi)。2.遷延期：臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)，客觀檢查指標(biāo)遷延不愈，病程多在半年以上。3.慢性期：進(jìn)行性心臟增大，反復(fù)心力衰竭或心律失常，病情時(shí)輕時(shí)重，病程在1年以上。辨證施辨證

6、施治治辨證要點(diǎn)辨證要點(diǎn)1. 1.共有癥狀共有癥狀：心悸、胸悶或痛、乏力、多汗。2. 2.辨明虛實(shí)：辨明虛實(shí)：病程短，胸悶胸痛、氣短多痰，或惡心嘔吐、腹痛腹瀉，舌紅、苔黃，屬實(shí)證；病程長，心悸氣短，神疲乏力，面白多汗，舌淡或偏紅。舌光少苔，屬虛證。急性期以實(shí)證為主，恢復(fù)期、慢性期以虛證為主，后遺癥期常虛實(shí)夾雜。3. 3.辨輕重：辨輕重：輕證：神志清楚，神態(tài)自如，面色紅潤，脈實(shí)有力。重證：面色蒼白，氣急喘息，四肢厥冷，口唇青紫， 煩躁不安，脈微欲絕或頻繁結(jié)代。治療原則治療原則 初期以祛邪為原則，“邪去正安”，清熱解毒為大法； 慢性期以扶正為主，祛邪為輔?；钛鲐灤┦冀K。分證論治分證論治病例病例

7、1 1 患兒5歲，發(fā)熱一周，體溫在37.5度左右，鼻塞流涕，咽紅腫痛，咳嗽有痰，家長述乏力懶動(dòng)，患兒自述心悸氣短，前胸憋悶疼痛，查：舌質(zhì)紅，舌苔薄，脈數(shù)有時(shí)結(jié)代。病例病例 2 2患兒女，7歲，低熱，自覺全身肌肉酸痛，惡心嘔吐，時(shí)有腹痛，大便稀溏，每日34次，并有心悸胸悶，肢體乏力。查體：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)有時(shí)出現(xiàn)結(jié)代。病例病例 3 3患兒男，10歲，心慌兩月余，活動(dòng)后尤甚，少氣懶言，神疲倦怠，有時(shí)頭暈?zāi)垦＃瑹峥诳?，夜寐不安，易醒，有時(shí)盜汗。查體：舌光紅少苔，脈細(xì)數(shù)，有時(shí)脈結(jié)代。 病例病例 4 4患兒女，心慌不適一年余，神疲乏力，畏寒肢冷，面色蒼白，頭暈多汗，甚則肢體浮腫，活動(dòng)后呼吸急促，

8、舌質(zhì)淡胖或淡紫，脈緩無力。病例病例 5 5 患兒，女，15歲，心慌一年余，近日心慌加重并有胸悶憋氣，心前區(qū)痛如針刺，時(shí)有惡心，面色晦暗，唇甲青紫，舌體胖，舌質(zhì)紫暗，或舌邊尖見有瘀點(diǎn)，舌苔膩，脈結(jié)代。 特殊辨治特殊辨治劉弼臣教授劉弼臣教授從肺論治的理論基礎(chǔ)從肺論治的理論基礎(chǔ)1.生理病理基礎(chǔ)：心肺相鄰，同居上焦胸中，心主血脈，肺主氣，二者的關(guān)系表現(xiàn)于氣和血相互依存，相互為用的關(guān)系。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，臟腑嬌嫩尤以肺最為突出。故在生理病理上形成了“臟腑薄，藩籬疏，易于傳變，肌膚嫩，神氣 怯，易于感觸。肺常不足，心常有余，嬌肺易遭傷的特點(diǎn)”。2. 心與肺的主要病理關(guān)系（1）邪襲肺衛(wèi)，侵心擾脈外邪侵

9、襲，或借皮毛而入，或從口鼻上受，肺必首當(dāng)其沖，使其宣發(fā)肅降失司，若邪滯不解，繼則侵犯心臟，影響血行，擾動(dòng)心神而發(fā)本病。（2）衛(wèi)表不固，多汗耗傷心血， 汗為心液，血汗同源。小兒肌膚薄嫩，腠理疏松，容易出汗，小兒又為“純陽”之體，感邪后易從陽化熱，耗傷陰液。多汗和傷陰，致使心血不足，心失所養(yǎng)發(fā)生本病。（3）肺氣受損，不能貫心脈推動(dòng)血液運(yùn)行肺衛(wèi)反復(fù)受邪侵襲，容易導(dǎo)致肺氣虛損，氣虛不能帥血，不能化生血液，則發(fā)生血瘀和血虛不能養(yǎng)心。特殊辨治劉弼臣教授從肺論治：劉弼臣教授從肺論治：早期切斷病邪內(nèi)傳途徑，晚期固護(hù)肺衛(wèi)以養(yǎng)心復(fù)脈。主要用藥：辛夷、蒼耳子、玄參、板藍(lán)根、山豆根、丹參、苦參、蚤休、萬年青、阿膠。損

10、肺：易感冒，固表用玉屏風(fēng)散黃芪、白術(shù)、防風(fēng)傷脾：納食欠佳，調(diào)理脾胃用六君子湯。灼肝：脾氣急躁，易怒。用四逆散疏肝。汲腎：生長發(fā)育遲緩。補(bǔ)腎用六味地黃丸?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療1. 1.減輕心臟負(fù)荷：減輕心臟負(fù)荷：診斷后立即完全臥床休息3個(gè)月，以后逐漸恢復(fù)活動(dòng)，半日臥床至痊愈。應(yīng)注意按治愈標(biāo)準(zhǔn)，需癥狀、體征及檢查（ECG、UCG、X-ray)完全恢復(fù)正常，并運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性。要堅(jiān)持長期治療，痊愈前后始終注意預(yù)防病毒再次感染，并防止過勞。2. 2.抗病毒治療抗病毒治療 3. 3.抗自由基治療：抗自由基治療：用10VitC靜脈注射能降低受感染 細(xì)胞脂質(zhì)過氧化損傷，每日150mg/kg，連用一個(gè)月， 可

11、保持血清及紅細(xì)胞內(nèi)有效濃度。4. 4.激素治療：激素治療：慢性心肌炎其他治療無效者，可試 加激素，并嚴(yán)防感染。病原學(xué)診斷依據(jù)病原學(xué)診斷依據(jù)確診指標(biāo)：確診指標(biāo)：自患兒心內(nèi)膜、心肌、心包（活檢、病理）或心包穿刺液檢查，發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診心肌炎由病毒引起：1.分離到病毒。2.用病毒核酸探針查到病毒核酸。3.特異性病毒抗體陽性參考依據(jù)：參考依據(jù)：有以下之一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心 肌炎系病毒引起。 1.自糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上。 2.病程早期患兒血中特異性IgM抗體陽性。 3.用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸。 臨床分期臨床分期1 1.急性期：新發(fā)病，癥狀及陽性發(fā)現(xiàn)明顯且多變，一般病程在半年以內(nèi)。2.遷延期：臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)，客觀檢查指標(biāo)遷延不愈，病程多在半年以上。3.慢性期：進(jìn)行性心臟增大，反復(fù)心力衰竭或心律失常，病情時(shí)輕時(shí)重，病程在1年以上。辨證施辨證施治治辨證要點(diǎn)辨證要點(diǎn)1. 1.共有癥狀共有癥狀：心悸、胸悶或痛、乏力、多汗。2. 2.辨明虛實(shí)：辨明虛實(shí)：病程短，胸悶胸痛、氣短多痰，或惡心嘔吐、腹痛腹瀉，舌紅、苔黃，屬實(shí)證；病程長，心悸氣短，神疲乏力，面白多汗，舌淡或偏紅。舌光少苔，屬虛證。急性期以實(shí)證為主，恢復(fù)期、慢性期以虛證為主，后遺癥期常虛實(shí)夾雜。3. 3.辨輕重：辨輕重：輕證：神志清楚，神態(tài)自如，面色紅