病情評(píng)估屈晉春

1、1會(huì)計(jì)學(xué)病情評(píng)估屈晉春病情評(píng)估屈晉春 患者病情評(píng)估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床患者病情評(píng)估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對(duì)患者的心理實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對(duì)患者的心理、生理、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合、生理、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評(píng)估，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)評(píng)估，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng) 通過對(duì)患者評(píng)估全面把握患者基本的現(xiàn)通過對(duì)患者評(píng)估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的狀和診療服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的診療方案提供依據(jù)和支持診療方案提供依據(jù)和支持 患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍包括但不

2、限于：門診評(píng)估、住患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍包括但不限于：門診評(píng)估、住院時(shí)患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估（重點(diǎn)范圍、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）院時(shí)患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估（重點(diǎn)范圍、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）、麻醉評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患者再評(píng)估（包括手術(shù)、麻醉評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患者再評(píng)估（包括手術(shù)后評(píng)估、轉(zhuǎn)科評(píng)估、出院前評(píng)估等）。尤其是后評(píng)估、轉(zhuǎn)科評(píng)估、出院前評(píng)估等）。尤其是新入院患者新入院患者、手術(shù)患者、危重患者、住院時(shí)間、手術(shù)患者、危重患者、住院時(shí)間30天的患者、天的患者、15天內(nèi)天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者再次住院患者、再次手術(shù)患者 4.5.1.11.有對(duì)患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)程與程序，至少包括：有對(duì)患者病情評(píng)

3、估管理制度、操作規(guī)程與程序，至少包括：患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等；時(shí)限要求、記錄文件格式等；2.實(shí)施評(píng)估的醫(yī)務(wù)人員具有法定資質(zhì)；實(shí)施評(píng)估的醫(yī)務(wù)人員具有法定資質(zhì)；3.有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評(píng)估的相關(guān)培訓(xùn)。有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評(píng)估的相關(guān)培訓(xùn)。病情評(píng)估的相關(guān)規(guī)定 一、門診：綜合評(píng)估，準(zhǔn)確掌握收住院標(biāo)準(zhǔn)一、門診：綜合評(píng)估，準(zhǔn)確掌握收住院標(biāo)準(zhǔn) 同意同意 需收住院需收住院 拒絕拒絕 拒絕診療簽字拒絕診療簽字 病情綜合評(píng)估病情綜合評(píng)估 無需收住院無需收住院 門診處方治療門診處方治療 醫(yī)師對(duì)門診病人

4、進(jìn)行評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)醫(yī)師對(duì)門診病人進(jìn)行評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴(yán)禁將需嚴(yán)禁將需住院治療的病人進(jìn)行門診觀察治療住院治療的病人進(jìn)行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告做好必要的知情告知知，詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署患者的名字，詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署患者的名字 二、住院病人：二、住院病人： 1 1、主管醫(yī)師對(duì)新入院病人第一天、主管醫(yī)師對(duì)新入院病人第一天首次病情評(píng)估首次病情評(píng)估 （輕重

5、？急緩？）（輕重？急緩？） 2 2、首次上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病人進(jìn)行病情評(píng)估，并對(duì)住院醫(yī)師的病情評(píng)、首次上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病人進(jìn)行病情評(píng)估，并對(duì)住院醫(yī)師的病情評(píng) 估、診療方案進(jìn)行適宜性核準(zhǔn)估、診療方案進(jìn)行適宜性核準(zhǔn) 3 3、住院病人病情發(fā)生變化時(shí)、實(shí)施危重癥搶救后，應(yīng)及時(shí)評(píng)估、住院病人病情發(fā)生變化時(shí)、實(shí)施危重癥搶救后，應(yīng)及時(shí)評(píng)估 4 4、轉(zhuǎn)科病人：轉(zhuǎn)科前及轉(zhuǎn)科后、轉(zhuǎn)科病人：轉(zhuǎn)科前及轉(zhuǎn)科后 5、手術(shù)病人麻醉前、麻醉后手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前、術(shù)后病情評(píng)估、手術(shù)病人麻醉前、麻醉后手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前、術(shù)后病情評(píng)估 6、對(duì)應(yīng)用新的診療技術(shù)的診療效果、對(duì)應(yīng)用新的診療技術(shù)的診療效果 7、病情的階段小結(jié)、病情的階段小結(jié) 8

6、、出院前的病情評(píng)估，如一般患者正常出院前一天、自動(dòng)出、出院前的病情評(píng)估，如一般患者正常出院前一天、自動(dòng)出 院、出院當(dāng)天院、出院當(dāng)天 臨床醫(yī)生除了對(duì)患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評(píng)估，還臨床醫(yī)生除了對(duì)患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評(píng)估，還應(yīng)該應(yīng)該對(duì)患者的心理狀況對(duì)患者的心理狀況作出正確客觀的評(píng)估，全面衡量患作出正確客觀的評(píng)估，全面衡量患者的心理狀況，對(duì)有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行必要者的心理狀況，對(duì)有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行必要的登記并作記錄的登記并作記錄 所有的評(píng)估結(jié)果所有的評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人應(yīng)告知患者或其病情委托人，病人不，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系能知

7、曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬親屬 患者評(píng)估的結(jié)果患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對(duì)中，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)患者的診療活動(dòng) 對(duì)病人在入院后發(fā)生的對(duì)病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)特殊情況的，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生請(qǐng)示生請(qǐng)示，再請(qǐng)科主任共同再次評(píng)估。，再請(qǐng)科主任共同再次評(píng)估。必要時(shí)可申請(qǐng)會(huì)診，必要時(shí)可申請(qǐng)會(huì)診，再集體評(píng)估再集體評(píng)估 病人在入院經(jīng)評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能病人在入院經(jīng)評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情

8、告知并做好必要的知情告知 三、急診病人：掌握評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)后處理三、急診病人：掌握評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)后處理 搶救？搶救？ 留觀？留觀？ 本科治療（中毒等）？本科治療（中毒等）？ 聯(lián)系住院？聯(lián)系住院？ 普通患者：普通患者：24小時(shí)小時(shí)內(nèi)內(nèi) 急診患者：急診患者：1小時(shí)小時(shí)內(nèi)內(nèi) ICU患者應(yīng)在患者應(yīng)在15分鐘分鐘完成，特殊情況除外完成，特殊情況除外 對(duì)于急危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng)估，根據(jù)患者對(duì)于急危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng)估，根據(jù)患者 病情變化采取病情變化采取定期評(píng)估、隨機(jī)評(píng)估定期評(píng)估、隨機(jī)評(píng)估兩種形式，以便兩種形式，以便 于及時(shí)調(diào)整治療方案，以保證患者安全于及時(shí)調(diào)整治療方案，以保證患者安全 常見??？常見??？ 肺炎肺

9、炎 多發(fā)?。慷喟l(fā)??？ 腦梗死腦梗死 進(jìn)展快？進(jìn)展快？ 腦出血腦出血 死亡率高？死亡率高？ 急性心肌梗死急性心肌梗死 預(yù)后差？預(yù)后差？ 惡性腫瘤惡性腫瘤 ( (一）急性心肌梗死一）急性心肌梗死 AMI 危險(xiǎn)評(píng)分：危險(xiǎn)評(píng)分：STEMI 危險(xiǎn)評(píng)分方法或危險(xiǎn)評(píng)分方法或NSTEMI危險(xiǎn)評(píng)分方法或危險(xiǎn)評(píng)分方法或NSTEMI 危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層 TIMI 評(píng)分評(píng)分 GRACE評(píng)評(píng)分分( (二）急性心力衰竭二）急性心力衰竭 左心室功能評(píng)價(jià)：在病歷記錄中患者入院左心室功能評(píng)價(jià)：在病歷記錄中患者入院 24 24 小時(shí)內(nèi)、出院前小時(shí)內(nèi)、出院前均有左（右）心室功能評(píng)估。包括：線胸片與超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)左心室均有左（右）心室

10、功能評(píng)估。包括：線胸片與超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)左心室內(nèi)徑和射血分?jǐn)?shù)（內(nèi)徑和射血分?jǐn)?shù)（LVEF），并說明左（右）心室功能障礙程度。），并說明左（右）心室功能障礙程度。 心功能評(píng)估：實(shí)施心功能評(píng)估：實(shí)施 NYHA 心功能分級(jí)或心功能分級(jí)或6 6分鐘步行試驗(yàn)分鐘步行試驗(yàn) （三）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（三）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)CABG 實(shí)施手術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備用藥，以風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分實(shí)施手術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備用藥，以風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分5分以上作分以上作為判定疑難復(fù)雜手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。為判定疑難復(fù)雜手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。 EuroSCORE、Tu評(píng)分、克里夫蘭評(píng)分和評(píng)分、克里夫蘭評(píng)分和CARE評(píng)分等。其評(píng)分等。其中中EuroSCORE是目前使用

11、最為廣泛的多因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型而是目前使用最為廣泛的多因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型而CARE評(píng)分是適合麻醉醫(yī)師使用的簡(jiǎn)便的單因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型評(píng)分是適合麻醉醫(yī)師使用的簡(jiǎn)便的單因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型 （四）社區(qū)獲得性肺炎（四）社區(qū)獲得性肺炎 CAP 到達(dá)醫(yī)院后首次病情嚴(yán)重程度評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果到達(dá)醫(yī)院后首次病情嚴(yán)重程度評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果 判定是否符合住院標(biāo)準(zhǔn)（重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)或收判定是否符合住院標(biāo)準(zhǔn)（重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)或收 住住 ICU 標(biāo)準(zhǔn)）標(biāo)準(zhǔn)） 病情嚴(yán)重程度評(píng)估病情嚴(yán)重程度評(píng)估 （嚴(yán)重指數(shù)（嚴(yán)重指數(shù) PSI 評(píng)分，或評(píng)分，或CURB-66評(píng)分）評(píng)分） PSI評(píng)分評(píng)分包括年齡、性別、護(hù)理機(jī)構(gòu)人員、腫瘤、肝臟疾病、充血性

12、心力衰竭、腦包括年齡、性別、護(hù)理機(jī)構(gòu)人員、腫瘤、肝臟疾病、充血性心力衰竭、腦血管疾病、腎臟疾病、精神狀態(tài)改變、呼吸頻率血管疾病、腎臟疾病、精神狀態(tài)改變、呼吸頻率30次分、收縮壓次分、收縮壓90mmHg、體溫、體溫35。C或或40、脈搏、脈搏125次分、動(dòng)脈血?dú)夥治龃畏?、?dòng)脈血?dú)夥治鯬H735、血尿素氮、血尿素氮l lmmolL、血鈉、血鈉130mmolL、血糖、血糖140mmolL、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞壓積30、P02130分別為分別為I級(jí)、級(jí)、1I級(jí)、級(jí)、111級(jí)、級(jí)、IV級(jí)和級(jí)和V級(jí)。級(jí)。 CURB65評(píng)分評(píng)分包括意識(shí)改變包括意識(shí)改變(Confusion，C)，血尿素氮，血尿素氮7mmolL

13、(Urea，U)，呼吸頻率呼吸頻率30次分次分(Respiratory rate，R)，血壓，血壓(Blood pressure，B)收縮壓收縮壓90mmHg或舒張壓或舒張壓65歲。每符合一條為歲。每符合一條為1分，總分從分，總分從0分到分到5分。分。 （五）腦梗死（五）腦梗死STK STK到院后接診流程：到院后實(shí)施神經(jīng)功能缺失評(píng)估到院后接診流程：到院后實(shí)施神經(jīng)功能缺失評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果的時(shí)間與結(jié)果 NIHSS NFDS MESSS CNFD CSS （六）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（六）髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 實(shí)施手術(shù)前關(guān)節(jié)功能評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果實(shí)施手術(shù)前關(guān)節(jié)功能評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果 髖關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)Harris、膝關(guān)節(jié)、膝關(guān)

14、節(jié)HSS評(píng)分是被廣泛地用于髖、膝關(guān)節(jié)功評(píng)分是被廣泛地用于髖、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)術(shù)前與術(shù)后功能情況能評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)術(shù)前與術(shù)后功能情況 危重癥嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)：危重癥嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)： 根據(jù)疾病的重要根據(jù)疾病的重要癥狀、體征、生理參數(shù)癥狀、體征、生理參數(shù) 進(jìn)行加權(quán)或賦值進(jìn)行加權(quán)或賦值 從而從而量化量化評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度 疾病特異性評(píng)分方法：疾病特異性評(píng)分方法：Glasgow coma scale(GCS) APGAR TIMI非特異性評(píng)分系統(tǒng)非特異性評(píng)分系統(tǒng): APECHE評(píng)分評(píng)分，SAPS，SOFA，MODS潛在危重癥評(píng)價(jià)系統(tǒng)：潛在危重癥評(píng)價(jià)系統(tǒng)：新新 early warningscore

15、,modified early warning score格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）GCS = 睜眼睜眼 + 最佳語(yǔ)言反應(yīng)最佳語(yǔ)言反應(yīng) + 活動(dòng)反應(yīng)活動(dòng)反應(yīng)睜眼睜眼Eye Opening評(píng)分評(píng)分自動(dòng)自動(dòng)spontaneously4語(yǔ)言刺激語(yǔ)言刺激to verbal stimuli3疼痛疼痛to pain2無反應(yīng)無反應(yīng)never1最佳語(yǔ)言反應(yīng)最佳語(yǔ)言反應(yīng)評(píng)分評(píng)分準(zhǔn)確定向準(zhǔn)確定向5定向混亂定向混亂4不正確不正確3無法理解的聲音無法理解的聲音2無反應(yīng)無反應(yīng)1最佳活動(dòng)反應(yīng)最佳活動(dòng)反應(yīng)評(píng)分評(píng)分服從指令服從指令6疼痛定位疼痛定位5反射退縮反射退縮4不正常反射（去皮層強(qiáng)直）不正常反射（去皮層強(qiáng)直）3過伸（去

16、大腦強(qiáng)直）過伸（去大腦強(qiáng)直）2無反應(yīng)無反應(yīng)1 急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)APACHE(acute physiology and chronic health evaluation scoring system)是目前臨床上重癥監(jiān)護(hù)病房是目前臨床上重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用應(yīng)用最廣泛、最具權(quán)威最廣泛、最具權(quán)威的危重病病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)。它經(jīng)對(duì)入的危重病病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)。它經(jīng)對(duì)入 ICU 的患者的病情評(píng)的患者的病情評(píng)定和病死率的預(yù)測(cè)可以客觀地制訂和修正醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃，為提高醫(yī)療質(zhì)量、合定和病死率的預(yù)測(cè)可以客觀地制訂和修正醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃，為提高醫(yī)療質(zhì)量、合理利用醫(yī)療資源以及確定最佳出院

17、時(shí)機(jī)或選擇治療的時(shí)間，提供了客觀、科學(xué)理利用醫(yī)療資源以及確定最佳出院時(shí)機(jī)或選擇治療的時(shí)間，提供了客觀、科學(xué)的依據(jù)。既可用于的依據(jù)。既可用于單病種患者的比較，也可用于混合病種。單病種患者的比較，也可用于混合病種。 APACHE 分值與病死率之間存在明顯的正相關(guān)關(guān)系，即分值越高，病死率分值與病死率之間存在明顯的正相關(guān)關(guān)系，即分值越高，病死率也越高。其預(yù)測(cè)病死率的正確率達(dá)也越高。其預(yù)測(cè)病死率的正確率達(dá) 86%。 SOFA主要是描述器官的功能和主要是描述器官的功能和MODS的發(fā)生、發(fā)的發(fā)生、發(fā)展展也可評(píng)價(jià)患者的病情，與也可評(píng)價(jià)患者的病情，與MODS評(píng)分互為補(bǔ)充評(píng)分互為補(bǔ)充 MODS-multiple

18、system organ failure,1995,Marshall MODS評(píng)分由評(píng)分由6個(gè)臟器系統(tǒng)的評(píng)分組成個(gè)臟器系統(tǒng)的評(píng)分組成: 每個(gè)臟器系統(tǒng)的分值為每個(gè)臟器系統(tǒng)的分值為04分分 0分分-臟器功能基本正常臟器功能基本正常 4分分-顯著的臟器功能失常顯著的臟器功能失常 MODS評(píng)分的總分為評(píng)分的總分為024分分 研究表明：研究表明： 與與ICU病死率有顯著的正相關(guān)關(guān)系病死率有顯著的正相關(guān)關(guān)系 評(píng)分評(píng)分20分時(shí)，病死率達(dá)分時(shí)，病死率達(dá)100 與存活患者住與存活患者住ICU時(shí)間長(zhǎng)短呈正相關(guān)關(guān)系時(shí)間長(zhǎng)短呈正相關(guān)關(guān)系 各個(gè)變量對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值：各個(gè)變量對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值： 神經(jīng)系統(tǒng)變量（神經(jīng)系統(tǒng)變量

19、（GCS）對(duì)預(yù)后影響最大）對(duì)預(yù)后影響最大 心血管疾病評(píng)分心血管疾病評(píng)分 呼吸系統(tǒng)疾病評(píng)分呼吸系統(tǒng)疾病評(píng)分 消化系統(tǒng)疾病評(píng)分消化系統(tǒng)疾病評(píng)分 急性腎衰嚴(yán)重度評(píng)分急性腎衰嚴(yán)重度評(píng)分 彌散性血管內(nèi)凝血評(píng)分彌散性血管內(nèi)凝血評(píng)分 前列腺癌前列腺癌GLEASON評(píng)分評(píng)分 Child-pugh肝功能分級(jí)法肝功能分級(jí)法 NSTE-ACS危險(xiǎn)分層評(píng)估危險(xiǎn)分層評(píng)估TIMI危險(xiǎn)積分危險(xiǎn)積分 S T E -ACS危險(xiǎn)分層評(píng)估危險(xiǎn)分層評(píng)估TIMI-STEMI危險(xiǎn)評(píng)分危險(xiǎn)評(píng)分 所有類型所有類型ACS院內(nèi)危險(xiǎn)分層評(píng)估院內(nèi)危險(xiǎn)分層評(píng)估GRACE預(yù)測(cè)計(jì)分預(yù)測(cè)計(jì)分 AMI患者患者PCI術(shù)后病死危險(xiǎn)性評(píng)分術(shù)后病死危險(xiǎn)性評(píng)分CADI

20、LLAC危險(xiǎn)評(píng)分危險(xiǎn)評(píng)分 心衰存活評(píng)分心衰存活評(píng)分HFSS 房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分CHADS2評(píng)分評(píng)分 房顫抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估房顫抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估HAS-BLED評(píng)分評(píng)分 急性心肌梗塞的急性心肌梗塞的Killip分級(jí)分級(jí)心功能心功能Killip分級(jí)分級(jí)和和NYHA分級(jí)分級(jí)Killip分級(jí)：用于評(píng)估急性心肌梗死患者的心功能狀態(tài)分級(jí)：用于評(píng)估急性心肌梗死患者的心功能狀態(tài)I 級(jí)：無肺部啰音和第三心音級(jí)：無肺部啰音和第三心音II級(jí)：肺部有啰音，但啰音的范圍小于級(jí)：肺部有啰音，但啰音的范圍小于1/2肺野肺野III 級(jí)：肺部啰音的范圍大于級(jí)：肺部啰音的范圍大于1/2肺野（肺水腫）肺野（肺水腫）級(jí)：

21、休克級(jí)：休克心功能心功能Killip分級(jí)分級(jí)和和NYHA分級(jí)分級(jí)NYHA分級(jí)：僅適用于單純左心衰、收縮性心力衰竭患者的心功能分級(jí)分級(jí)：僅適用于單純左心衰、收縮性心力衰竭患者的心功能分級(jí) 級(jí)：患者有心臟病，但體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起過級(jí)：患者有心臟病，但體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛級(jí)：患者有心臟病，以致體力括動(dòng)輕度受限制。休息時(shí)無癥狀，一級(jí)：患者有心臟病，以致體力括動(dòng)輕度受限制。休息時(shí)無癥狀，一般體力活動(dòng)引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛般體力活動(dòng)引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛級(jí)：患者有心臟病，以致體力活動(dòng)明顯受限制。休息

22、時(shí)無癥狀，但級(jí)：患者有心臟病，以致體力活動(dòng)明顯受限制。休息時(shí)無癥狀，但小于一般體力活動(dòng)即可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛小于一般體力活動(dòng)即可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛 級(jí)：患者有心臟病，休息時(shí)也有心功能不全或心絞痛癥狀，進(jìn)行任級(jí)：患者有心臟病，休息時(shí)也有心功能不全或心絞痛癥狀，進(jìn)行任何體力活動(dòng)均使不適增加何體力活動(dòng)均使不適增加 房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分CHADS2評(píng)分評(píng)分CHADS2為充血性心力衰竭（為充血性心力衰竭（congestive heart failure），高血壓），高血壓（hypertension），年齡（），年齡（age） 75歲，糖尿病（歲，糖尿?。╠iabe

23、tes melitus），既往卒中（），既往卒中（prior stroke）或）或TIA的縮寫的縮寫危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素評(píng)分評(píng)分充血性心力衰竭充血性心力衰竭 congestive heart failure1高血壓高血壓 hypertension1年齡（年齡（age）1糖尿病（糖尿?。╠iabetes melitus）1既往卒中（既往卒中（prior stroke）或）或TIA2總分總分6 房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分CHADS2評(píng)分評(píng)分CHADS評(píng)分評(píng)分 2分是抗凝治療的強(qiáng)適應(yīng)證，而對(duì)于低危（分是抗凝治療的強(qiáng)適應(yīng)證，而對(duì)于低危（1分）或者分）或者不能接受抗凝治療的患者，可考慮應(yīng)用阿司匹林。不

24、能接受抗凝治療的患者，可考慮應(yīng)用阿司匹林。評(píng)分評(píng)分 2分，分，推薦口服抗凝藥治療（如華法林）推薦口服抗凝藥治療（如華法林）評(píng)分評(píng)分1分，分，可選擇華法林或阿司匹林抗凝，但是推薦口服抗凝藥治療可選擇華法林或阿司匹林抗凝，但是推薦口服抗凝藥治療評(píng)分評(píng)分0分，分，可選擇阿司匹林或不用抗栓治療，推薦不抗栓治療可選擇阿司匹林或不用抗栓治療，推薦不抗栓治療需要注意的是，高齡需要注意的是，高齡75歲患者抗凝出血并發(fā)癥較年輕者增加歲患者抗凝出血并發(fā)癥較年輕者增加1倍，倍，因此需要充分權(quán)衡獲益因此需要充分權(quán)衡獲益/風(fēng)險(xiǎn)比。同時(shí)控制欠佳的高血壓患者也應(yīng)注意風(fēng)險(xiǎn)比。同時(shí)控制欠佳的高血壓患者也應(yīng)注意抗凝導(dǎo)致的出血并發(fā)

25、癥抗凝導(dǎo)致的出血并發(fā)癥 房顫抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估房顫抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估HAS-BLED評(píng)分評(píng)分危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素臨床疾病臨床疾病評(píng)分評(píng)分H hypertension高血壓高血壓1A Abnormal renal and liver Function肝腎功能不全肝腎功能不全各各1分分S Stroke卒中卒中1B Bleeding出血出血1L Labile INRs異常異常INR1E Elderly年齡年齡65歲歲1D Drugs or alcohol藥物或飲酒藥物或飲酒各各1分分 房顫抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估房顫抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估HAS-BLED評(píng)分評(píng)分積分積分 3分提示出血分提示出血“高危高?！背鲅呶；颊邿o論

26、接受華法林還是阿司匹林治療，均應(yīng)謹(jǐn)慎，并在出血高?；颊邿o論接受華法林還是阿司匹林治療，均應(yīng)謹(jǐn)慎，并在開始抗栓治療后，加強(qiáng)復(fù)查開始抗栓治療后，加強(qiáng)復(fù)查2021-12-92021-12-9 所有類型所有類型ACS院內(nèi)危險(xiǎn)分層評(píng)估院內(nèi)危險(xiǎn)分層評(píng)估GRACE預(yù)測(cè)計(jì)分預(yù)測(cè)計(jì)分 具體評(píng)分方法：根據(jù)各項(xiàng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)分，最后將各積分相具體評(píng)分方法：根據(jù)各項(xiàng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)分，最后將各積分相加，加，99分以下為低危；分以下為低危；100-200分為高危；分為高危；201分以上為極高危分以上為極高危 急性肺損傷評(píng)分和急性呼吸窘迫綜合征評(píng)分急性肺損傷評(píng)分和急性呼吸窘迫綜合征評(píng)分 臨床肺部感染評(píng)分（臨床肺部感染評(píng)分（

27、CPIS） 急性肺栓塞評(píng)分急性肺栓塞評(píng)分 肺挫傷簡(jiǎn)易評(píng)分肺挫傷簡(jiǎn)易評(píng)分 普通胸外科術(shù)后急性呼吸衰竭的危險(xiǎn)度評(píng)分普通胸外科術(shù)后急性呼吸衰竭的危險(xiǎn)度評(píng)分 CPIS clinical pneumonia infection score Pugin等于等于1991年首次提出年首次提出 Carlos等于等于2003年對(duì)其進(jìn)行改良年對(duì)其進(jìn)行改良 主要用于評(píng)價(jià)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（主要用于評(píng)價(jià)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）患者病情及預(yù)后）患者病情及預(yù)后 CPISCPIS評(píng)分越高，病情越重評(píng)分越高，病情越重 CPIS6分，病死危險(xiǎn)性高分，病死危險(xiǎn)性高 CPIS評(píng)分降低，病情緩解評(píng)分降低，病情緩解 CPIS評(píng)分升高，病情加

28、重評(píng)分升高，病情加重 給予充分治療者，給予充分治療者， CPIS評(píng)分下降評(píng)分下降 Wells評(píng)分評(píng)分 Claudia評(píng)分評(píng)分 Geneava評(píng)分評(píng)分 SYSU評(píng)分評(píng)分因素分值預(yù)測(cè)因子 既往DVT或PE病史1.5 四周內(nèi)有制動(dòng)或手術(shù)史1.5 活動(dòng)期惡性腫瘤（治療中、6個(gè)月內(nèi)治療過或緩解期）1癥狀 咯血1體征 心室率 100 bpm1.5 DVT的臨床表現(xiàn)與體征3臨床判斷 除肺栓塞外其它診斷可能性小3分值肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)高危665中危2630低危210European Heart Journal (2008) 29, 22762315分值肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)4likely75歲，昏迷、長(zhǎng)期臥床、手術(shù)、免疫功歲

29、，昏迷、長(zhǎng)期臥床、手術(shù)、免疫功能低下、糖尿病、透析、免疫抑制劑、激素、化放療、營(yíng)養(yǎng)能低下、糖尿病、透析、免疫抑制劑、激素、化放療、營(yíng)養(yǎng)不良、抗菌藥物大量使用等不良、抗菌藥物大量使用等 危重患者胃腸功能障礙危重患者胃腸功能障礙/衰竭定量診斷衰竭定量診斷/評(píng)分評(píng)分 急性上消化道出血的急性上消化道出血的Rockall評(píng)分評(píng)分 急性重癥胰腺炎的急性重癥胰腺炎的Ranson評(píng)分評(píng)分 急性重癥胰腺炎的急性重癥胰腺炎的Glasgow（Im rie）評(píng)分）評(píng)分 急性重癥胰腺炎器官功能和代謝并發(fā)癥的急性重癥胰腺炎器官功能和代謝并發(fā)癥的Binder評(píng)分評(píng)分 Rockall于于1995年提出年提出 對(duì)病死率有可重復(fù)

30、性預(yù)測(cè)價(jià)值對(duì)病死率有可重復(fù)性預(yù)測(cè)價(jià)值 03分分 死亡危險(xiǎn)很低死亡危險(xiǎn)很低 45分分 死亡危險(xiǎn)可達(dá)死亡危險(xiǎn)可達(dá)30 68分分 最高死亡危險(xiǎn)可達(dá)最高死亡危險(xiǎn)可達(dá)50以上以上 對(duì)死亡危險(xiǎn)性的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性高于再次出血危險(xiǎn)性的預(yù)測(cè)對(duì)死亡危險(xiǎn)性的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性高于再次出血危險(xiǎn)性的預(yù)測(cè) 1991年年Cope land等根據(jù)患者主要癥狀、等根據(jù)患者主要癥狀、 體征、體征、 生理參數(shù)和生理參數(shù)和手術(shù)嚴(yán)重程度，提出對(duì)患者手術(shù)預(yù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化的方案，即死亡手術(shù)嚴(yán)重程度，提出對(duì)患者手術(shù)預(yù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化的方案，即死亡率和并發(fā)癥發(fā)病率的生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)率和并發(fā)癥發(fā)病率的生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng) ( The phys

31、iological and operative se -verity score for the enumeration of mortality and mor-bidity ,，簡(jiǎn)稱，簡(jiǎn)稱 POSSUM 評(píng)評(píng)分系統(tǒng)分系統(tǒng) )。 門診病人門診病人門診病歷？門診病歷？ 另立專頁(yè)？另立專頁(yè)？ 急診或住院病人急診或住院病人 病程記錄？病程記錄？ 表格？表格？ 1、首次評(píng)估結(jié)果填寫、首次評(píng)估結(jié)果填寫“入院病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表入院病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”2、其、其他評(píng)估結(jié)果的告知填寫相關(guān)知情同意書、他評(píng)估結(jié)果的告知填寫相關(guān)知情同意書、談話記錄、專項(xiàng)病情評(píng)估表（談話記錄、專項(xiàng)病情評(píng)估表（麻醉分級(jí)、重癥評(píng)麻醉分級(jí)、重癥

32、評(píng)估表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、手術(shù)協(xié)議書估表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、手術(shù)協(xié)議書等）告知患等）告知患者或委托人者或委托人3、患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的、患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示，科應(yīng)組織再，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示，科應(yīng)組織再次評(píng)估（次評(píng)估（上級(jí)醫(yī)師查房記錄、住院病人風(fēng)險(xiǎn)再次上級(jí)醫(yī)師查房記錄、住院病人風(fēng)險(xiǎn)再次評(píng)估表評(píng)估表）。必要時(shí)申請(qǐng)全院會(huì)診，進(jìn)行集體評(píng)估）。必要時(shí)申請(qǐng)全院會(huì)診，進(jìn)行集體評(píng)估（疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄） 5、住院時(shí)間住院時(shí)間30天的患者、天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)

33、的評(píng)估要求進(jìn)行病情評(píng)估，術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評(píng)估要求進(jìn)行病情評(píng)估，重點(diǎn)針對(duì)患者長(zhǎng)期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因重點(diǎn)針對(duì)患者長(zhǎng)期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進(jìn)行評(píng)估。分別記錄在進(jìn)行評(píng)估。分別記錄在相應(yīng)的討論記錄或病程記錄相應(yīng)的討論記錄或病程記錄中中6、對(duì)出院患者要進(jìn)行出院前評(píng)估，完成出院記錄，評(píng)估、對(duì)出院患者要進(jìn)行出院前評(píng)估，完成出院記錄，評(píng)估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項(xiàng)、飲食注意事內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項(xiàng)、飲食注意事項(xiàng)、康復(fù)注意事項(xiàng)及尚未解決的問題等。項(xiàng)、康復(fù)注意事項(xiàng)及尚未解決的問題等。（出院記錄和上出院記錄和上級(jí)醫(yī)生同意出院病程記錄中級(jí)醫(yī)生同意出院病程記錄中） 7、入院、入院48小時(shí)小時(shí)主治醫(yī)師查房主治醫(yī)師查房和和72小時(shí)小時(shí)副主任醫(yī)師（或主副主任醫(yī)師（或主任醫(yī)師）查房任醫(yī)師）查房時(shí)要對(duì)患者病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，并將病情評(píng)時(shí)要對(duì)患者病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，并將病情評(píng)估結(jié)果記錄于病程記錄中估結(jié)果記錄于病程記錄中8、當(dāng)患者病情發(fā)生變化，更改重要醫(yī)囑及患者實(shí)行重大、當(dāng)患者病情發(fā)生變化，更改重要醫(yī)囑及患者實(shí)行重大操作（如血透、呼吸機(jī)輔助呼吸氣管插管等）、手術(shù)前及操作（如血透、呼吸機(jī)輔助呼吸氣管插管等）、手術(shù)前及手術(shù)后第一日均要對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估，并在病程記錄中手術(shù)后第一日均要對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估，并在病程記