病歷書寫規(guī)范(考試試題及答案

1、既往史：某時(shí)間因某癥狀就診某醫(yī)院，診斷為某病”經(jīng)過某治療，效果如何，有無主要并發(fā)癥（主要的一兩個(gè)），無 瘧疾、傷寒、結(jié)核、痢疾、病毒性肝炎"等傳染病史病歷書寫規(guī)范考試試題總分:醫(yī)師姓名：科室：一、填空題（每空1分，共30分）:1. 病歷書寫應(yīng)遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原則。2. 患者在一次住院期間，有手術(shù)也有操作，填寫住院病案首頁手術(shù)及操作名稱欄時(shí)先填寫（），后填寫（）。3. 手術(shù)記錄完成時(shí)限：一般在術(shù)后（）內(nèi)完成，危重患者（）完成。完成人員：一般由（）完成，特殊情況下由（）書寫，應(yīng)有（）審查簽名。4. 手術(shù)安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。5. 急診會(huì)

2、診應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請發(fā)出后（）內(nèi)到場，并在會(huì)診結(jié)束后（）完成會(huì)診記錄，6. 醫(yī)療活動(dòng)中，患者年滿18周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態(tài)時(shí)，其知情同意權(quán)由患者的（）代為行使。7. 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)相對小的常規(guī)性醫(yī)療措施，可采用（）告知的方式履行告知義務(wù)。病歷中的告知主要以（）告知為主。8. 上級醫(yī)師日常查房記錄，一般情況下主治醫(yī)師每周不少于（）次，主任（副主任）醫(yī)師每周不少于（）次。9.藥物醫(yī)囑順序：先寫（ 藥物。）藥物；再寫（）藥物；最后寫（）頁腳內(nèi)容1）時(shí)間后即失效。臨時(shí)醫(yī)囑24小時(shí)制記錄，記錄到時(shí)時(shí)，應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄。10.長期醫(yī)囑有效時(shí)間（）以上，醫(yī)師注明（有效時(shí)間（）以內(nèi)。臨時(shí)

3、醫(yī)囑只限執(zhí)行（）次。二、是非題（每題1分，共10分）：1. 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采取 （ ）2. 死亡患者家屬拒不簽署“尸檢知情同意書”（ ）鄉(xiāng)鎮(zhèn)級即可3. 戶口地址指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。記錄至既往史：某時(shí)間因某癥狀就診某醫(yī)院，診斷為某病”經(jīng)過某治療，效果如何，有無主要并發(fā)癥(主要的一兩個(gè))，無 瘧疾、傷寒、結(jié)核、痢疾、病毒性肝炎"等傳染病史( )4. 首頁中的入院時(shí)間為患者辦理入院手續(xù)時(shí)的時(shí)間，病歷中入院記錄、出院記錄、體溫單、首次病程記錄等入院時(shí)間必須與病案首頁上的入院時(shí)間相一致O()5. 主訴中的時(shí)間數(shù)字要統(tǒng)一使用阿拉伯?dāng)?shù)字。()6.

4、凡“癥狀待診”的診斷，以及出院診斷與入院診斷相差太大時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做出“補(bǔ)充診斷”。()7. 診斷依據(jù)可以書寫為“根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果此診斷成立”o()8. 如患者入院24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)科，由接收科室(轉(zhuǎn)入科室)書寫完成入院記錄。()9. 搶救記錄補(bǔ)記時(shí)要按照補(bǔ)記時(shí)間書寫，但內(nèi)容必須記錄搶救時(shí)間，具體到分。()10. 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù) 士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即如實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。( )三、單選題(每題1分，共20分)：1、患者住院治療期間，出于個(gè)人原因要求轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療，首頁離院方式應(yīng)填寫為( )A. 醫(yī)囑離院B.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院

5、 C.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)D.非醫(yī)囑離院E其它2、主訴的書寫要求下列哪項(xiàng)不正確()A. 提示疾病主要屬何系統(tǒng)B提示疾病的急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后E.文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確3、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確()A. 癥狀及體征的變化B.體檢結(jié)果及分析C.每天均應(yīng)記錄一次D.各級醫(yī)師查房及會(huì)診意見E臨床操作及治療措施4、 有關(guān)病歷書寫不正確的是()A.首次病程由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài).病程記錄一般可2-3天記錄一次頁腳內(nèi)容2C. 危重病人需每天或隨時(shí)記錄D. 會(huì)診意見應(yīng)記錄在病歷中E.應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果及分析意見5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.上

6、級醫(yī)師查房記錄）C術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D.患者簽署意見并簽名6、問診正確的是（E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名）A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎C.解大便有里急后重嗎D.你覺得主要是哪里不適E. 腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎7、下列醫(yī)務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利（）A.科主任醫(yī)師B.經(jīng)管主治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師8、首次病程記錄的時(shí)間要精確到（）A.小時(shí)B.分鐘C.秒鐘9、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時(shí)間內(nèi)完成（）A. 7 天B. 9 天 C. 14天D. 3 天10-14題共用答案：A.主訴 B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史D.主任醫(yī)師 E.住院D.不必記錄時(shí)刻E. 24小時(shí)

7、E.家族史10、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）11患者既往有粉塵接觸史應(yīng)記錄于（）12、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（）13患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）14患者子女健康情況應(yīng)記錄于（）15-20題共用答案：A.即刻B. 6小時(shí)內(nèi) C. 8小時(shí)內(nèi)D. 24小時(shí)內(nèi)E.72小時(shí)內(nèi)15首次病程記錄完成時(shí)限（）16、 轉(zhuǎn)入記錄完成時(shí)限（）17、 搶救記錄完成時(shí)限（）18、有創(chuàng)診療操作記錄完成時(shí)限（）19、普通科間會(huì)診完成時(shí)限（）頁腳內(nèi)容3既往史：某時(shí)間因某癥狀就診某醫(yī)院，診斷為某病”經(jīng)過某治療，效果如何，有無主要并發(fā)癥(主要的一兩個(gè))，無 瘧疾、傷寒、結(jié)核、痢疾、病毒性肝炎

8、"等傳染病史20、科主任或副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄完成時(shí)限（）四、多選題（每題2分，共20分）：1關(guān)于首次病程記錄的書寫要求正確的是（）A. 病例特點(diǎn)包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征B. 初步診斷為待查應(yīng)在待查下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷C. 診斷依據(jù)應(yīng)充分提供支持疾病診斷的有力證據(jù)的匯總情況D. 疾病診斷非常明確時(shí)（如癌癥術(shù)后化療），鑒別診斷可以記錄“診斷明確，無需鑒別”E. 診療計(jì)劃是根據(jù)患者病情即刻需要進(jìn)行的診療措施2、下列關(guān)于日常病程記錄的書寫要求正確的是（）A. 上級醫(yī)師簽名應(yīng)與病程記錄中的查房醫(yī)師一致。B. 新入院患者應(yīng)有連續(xù)3天的病程記錄。C. 對于

9、手術(shù)患者，術(shù)前1天須有術(shù)前小結(jié)、手術(shù)醫(yī)師查房記錄，D. 中等以上手術(shù)應(yīng)當(dāng)有術(shù)前討論（應(yīng)當(dāng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成）。E. 術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有術(shù)者或上級醫(yī)師查房的病程記錄，包括術(shù)后首次病程記錄。3、告知范圍：（）A.病危病重的告知B.各種手術(shù)、有創(chuàng)操作的告知C. 麻醉方式、風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容的告知D.特殊治療、特殊檢查的告知E.貴重藥品、高值耗材的告知4、 交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（）A. 一級護(hù)理的病人B.危重病人C.病情可能變化的病人D. 當(dāng)天術(shù)后的病人E.醫(yī)院內(nèi)感染的病人5、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專頁書寫（）A.會(huì)診記錄B.麻醉記錄C.有創(chuàng)診療操作記錄D.術(shù)前討論記錄E.出院記錄6、現(xiàn)病史

10、內(nèi)容包括（）A.發(fā)病情況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況B.伴隨癥狀 C.診療經(jīng)過及結(jié)果D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果E.性別、年齡、職業(yè)7、住院志的書寫形式包括（）A.入院記錄B.死亡病例討論記錄C. 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄D. 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄E.再次或多次入院記錄8、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（）D.疾病的診斷E.死A.死亡時(shí)間B.疾病的治療 C.死亡原因亡診斷9、 輸血治療知情同意書，記錄的內(nèi)容包括（）A.住院病歷號B.診斷C.輸血指征D.輸血前有關(guān)檢查E.醫(yī)師簽名并填寫日期10、出院診斷填寫順序的基本原則（）A. 主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后B. 嚴(yán)重

11、的疾病在前，較輕的疾病在后C. 本科疾病在前，他科疾病在后D. 復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后E. 產(chǎn)科診斷有病理情況的后填寫病理診斷。五、簡答題（每題10分，共20分）：1、出院記錄內(nèi)容包括什么？2、醫(yī)囑出院病程記錄的書寫有何要求?試題答案填空題 1.客觀真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)完整規(guī)范2.手術(shù)操作3. 24即刻手術(shù)者第一助手術(shù)者4.手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師巡回護(hù)士5. 10分鐘即刻6.近親屬7.口頭書面8.219. 口服肌肉注射靜脈輸注10. 24小時(shí)停止24小時(shí) 一是非題:1.×2.3.×4. ×5.6.×7.×8. ×9.10.單選：1.D2.D3.C4.A5.B6.D7.A8.B9.A10.B11.D12.C13.D14.E15.C16.D17.B 18.A19.D20.D多選： 1.ABCE 2.ABCD 3. ABCDE 4 .ABCD 5. ABDE6. ABCD 7. ACDE 8.BCDE 9.ABCDE 10.ABCD頁腳內(nèi)容5簡答題:1入院日期、