2022醫(yī)學(xué)課件前列腺炎指南模板

1、前列腺炎診斷治療指南2022版更新解讀白文俊北京大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科北京大學(xué)人民醫(yī)院男性健康研究所第一頁(yè)，共五十頁(yè)。概念和分類密不可分的統(tǒng)一體一個(gè)不斷進(jìn)化的認(rèn)識(shí)過(guò)程第二頁(yè)，共五十頁(yè)。前列腺炎傳統(tǒng)分類 (1978)急性細(xì)菌性前列腺炎慢性細(xì)菌性前列腺炎慢性非細(xì)菌性前列腺炎64%前列腺痛31%5%舊的分類表達(dá)過(guò)去的認(rèn)識(shí)：以“細(xì)菌感染為核心第三頁(yè)，共五十頁(yè)。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院NIH分類 (1995) I. Acute bacterial prostatitis 急性細(xì)菌性前列腺炎 II. Chronic bacterial prostatitis 慢性細(xì)菌性前列腺炎 III. Chronic prosta

2、titis/chronic pelvic pain syndrome 慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征 IIIA. Inflammatory 炎癥性 IIIB. Noninflammatory 非炎癥性 IV.Asymptomatic inflammatory prostatitis 無(wú)病癥炎癥性前列腺炎新的分類表達(dá)今天的認(rèn)識(shí)：以“疼痛病癥為核心第四頁(yè)，共五十頁(yè)。類型名稱特征急性細(xì)菌性前列腺炎（ABP）急性下尿路感染癥狀和全身癥狀，菌尿慢性細(xì)菌性前列腺炎（CBP）58%反復(fù)發(fā)作下尿路感染，細(xì)菌定位在前列腺慢性前列腺炎/慢性骨盆痛綜合征（CPPS）90%骨盆區(qū)疼痛和不適，各種排尿癥狀和性功能異常

3、，無(wú)明顯感染跡象A炎癥性CPPS約50%EPS/VB3/精液中可見多量的WBCB非炎癥性CPPS約50%EPS/VB3/精液中WBC正常無(wú)癥狀炎癥性前列腺炎（AIP）活檢/EPS/VB3/精液呈炎性表現(xiàn)，但無(wú)臨床癥狀各型前列腺炎的涵義第五頁(yè)，共五十頁(yè)。I型和II型是獨(dú)立疾病I型和II型前列腺炎即急性和慢性細(xì)菌性前列腺炎是定位于前列腺的感染性疾病病因、病理、臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸明確應(yīng)看作獨(dú)立的疾病第六頁(yè)，共五十頁(yè)。慢性骨盆疼痛綜合征(CPPS)即III型前列腺炎，慢性前列腺炎發(fā)病機(jī)制、病理生理學(xué)改變還不十分清楚可能是在病原體或和某些非感染因素作用下，患者出現(xiàn)以骨盆區(qū)域疼痛或不適、排尿異常等病癥為一致特

4、征，具有各自獨(dú)特病因、臨床特點(diǎn)和結(jié)局的一組疾病第七頁(yè)，共五十頁(yè)。III型是臨床綜合征推薦使用慢性骨盆疼痛綜合征CPPS取代“慢性前列腺炎約50的III型患者中，臨床常規(guī)使用的檢驗(yàn)方法不能發(fā)現(xiàn)炎癥的證據(jù)炎癥性A和非炎癥性B兩個(gè)亞類區(qū)分亞類的依據(jù)從EPS擴(kuò)大到EPS/精液/VB3的白細(xì)胞數(shù)量多寡，使這2個(gè)亞類并不與CNP和PD分別對(duì)等新分類使治療策略轉(zhuǎn)向以改善病癥為主，且對(duì)不同亞類更有針對(duì)性第八頁(yè)，共五十頁(yè)。組織學(xué)炎癥的檢出率組織學(xué)炎癥的檢出率：良性前列腺增生的穿刺或手術(shù)標(biāo)本中組織學(xué)炎癥的檢出率達(dá) 49.5100%第九頁(yè)，共五十頁(yè)。前列腺炎癥與慢性前列腺炎病癥在REDUCE研究的5597名患者中前

5、列腺慢性炎癥情況的分布在有或無(wú)病癥者間相似慢性炎癥病理學(xué)評(píng)分與CPSI評(píng)分顯著相關(guān)，但相關(guān)程度很小Nickel JC, et al. J Urol, 178: 896-901.第十頁(yè)，共五十頁(yè)。從幾個(gè)層次認(rèn)識(shí)前各型列腺炎I型II型IIIa型IIIb型IV型臨床癥狀實(shí)驗(yàn)室炎癥證據(jù)病原體組織學(xué)炎癥證據(jù)？第十一頁(yè)，共五十頁(yè)。病因和發(fā)病機(jī)制第十二頁(yè)，共五十頁(yè)。III型：慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征病原體感染排尿功能失調(diào)精神心理因素神經(jīng)內(nèi)分泌因素免疫反響異常氧化應(yīng)激學(xué)說(shuō)盆底相關(guān)疾病因素病因疼痛反響機(jī)制第十三頁(yè)，共五十頁(yè)。I型和II型：病原體國(guó)外最常見的病原體大腸埃希氏菌6580綠膿桿菌、塞拉氏菌、克

6、雷伯氏菌、產(chǎn)氣腸道菌1015Campbells UrologyCampbells Urology, 9th ed第十四頁(yè)，共五十頁(yè)。I型和II型：病原體國(guó)內(nèi)I型：病原體主要為大腸埃希菌，其次為金黃色葡萄球菌、肺炎克雷白菌、變形桿菌、假單胞菌屬等II型：病原體主要為葡萄球菌屬，其次為大腸埃希菌、棒狀桿菌屬及腸球菌屬等前列腺炎診斷治療指南2022第十五頁(yè)，共五十頁(yè)。IIIa型：病原體a型前列腺炎常規(guī)細(xì)菌檢查未能別離出病原體局部原核生物DNA檢出率可高達(dá)77%可能與厭氧菌及細(xì)菌變異為L(zhǎng)型有關(guān)也可能是沙眼衣原體、支原體、寄生蟲、真菌、病毒、滴蟲、結(jié)核分支桿菌等前列腺炎診斷治療指南2022第十六頁(yè)，共五

7、十頁(yè)。診斷推薦按照NIH分型診斷前列腺炎第十七頁(yè)，共五十頁(yè)。診斷原那么：I型主要依靠病史、體檢和血、尿的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果禁忌前列腺按摩抗生素治療前，進(jìn)行中段尿培養(yǎng)或血培養(yǎng)經(jīng)36小時(shí)標(biāo)準(zhǔn)處理，患者病情未改善經(jīng)直腸B超等檢查，明確有無(wú)前列腺膿腫第十八頁(yè)，共五十頁(yè)。診斷原那么：II型和III型必需項(xiàng)目病史體格檢查（包括直腸指診）尿常規(guī)檢查前列腺按摩液常規(guī)檢查第十九頁(yè)，共五十頁(yè)。診斷原那么：II型和III型推薦項(xiàng)目NIH-CPSI下尿路病原體定位檢查：“四杯法”或“兩杯法”第二十頁(yè)，共五十頁(yè)。診斷原那么：II型和III型可選擇項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室檢查精液常規(guī)及病原體培養(yǎng)尿細(xì)胞學(xué)PSA器械檢查尿流率侵入性尿動(dòng)力學(xué)檢查

8、尿道膀胱鏡可選擇項(xiàng)目影像學(xué)檢查經(jīng)腹或經(jīng)直腸B超（包括殘余尿測(cè)定）CT或MRI前列腺穿刺活檢 第二十一頁(yè)，共五十頁(yè)。四杯法與兩杯法的比較兩杯法與四杯法相符性強(qiáng)96前列腺按摩液未取出時(shí)，兩杯法可代替VB3 WBC=4 預(yù)示EPS WBC=10EPS白細(xì)胞的多少與病癥的嚴(yán)重程度不相關(guān) 第二十二頁(yè)，共五十頁(yè)。III型：鑒別診斷病癥性診斷和排除性診斷應(yīng)與可能導(dǎo)致骨盆區(qū)域疼痛和排尿異常的疾病進(jìn)行鑒別診斷患者經(jīng)治療后病癥無(wú)緩解，應(yīng)根據(jù)具體情況，選擇進(jìn)一步的檢查，除外上述疾病第二十三頁(yè)，共五十頁(yè)。NIH國(guó)立衛(wèi)生研究院慢性前列腺炎病癥評(píng)分CPSI-疼痛或不適1、在上一周里，在以下部位是否感到疼痛和不適 是 否

9、a.肛門與陰囊間 1 0b.睪丸 1 0c.陰莖頭 1 0d.腰骶部、膀胱區(qū) 1 02、 上一周是否經(jīng)歷過(guò) 是 否 a.排尿時(shí)疼痛或燒灼感 1 0b.射精時(shí)或其后感到 疼痛或不適 1 0 3、上一周，上述部位疼痛或不適的頻度 0 從不 1偶爾 2 有時(shí) 3 經(jīng)常 4 多數(shù)時(shí)候 5 總是4、您覺得用哪個(gè)數(shù)字來(lái)描述您的疼痛或不適最適宜？0 1 2 3 4 5 無(wú)痛6 7 8 9 10 最痛診斷第二十四頁(yè)，共五十頁(yè)。NIH慢性前列腺炎病癥評(píng)分CPSI-排尿5、上一周里排尿不凈的感覺頻度 0 從不 1 少于的次數(shù) 2 少于的次數(shù) 3 大約半數(shù) 4 半數(shù)以上 5 幾乎總有 6、上一周中，排尿后不到小時(shí)又

10、有排尿的感覺的頻度 0 從沒有 1 次中不到次 2 缺乏半數(shù) 3 大約半數(shù) 4 多于半數(shù) 5 幾乎總是診斷第二十五頁(yè)，共五十頁(yè)。NIH慢性前列腺炎病癥評(píng)分CPSI-病癥的影響和生活質(zhì)量7、上述病癥是否影響你日常生活 0 無(wú)影響 1 僅有一點(diǎn) 2 有一些 3 很多9、如不治療就這樣過(guò)以后的生活 ，你怎么想? 0 非常滿意 1 滿意 2 根本滿意 3 滿意與不滿意差不多各半 4 根本上不滿意 5 不滿意 6 非常不滿意8、你是否總在考慮著你的病癥 0 沒有 1 僅有一點(diǎn) 2 有些時(shí)侯 3 不時(shí)地在想診斷第二十六頁(yè)，共五十頁(yè)。診斷慢性前列腺炎病癥評(píng)分 (NIHCPSI) 有9項(xiàng): 疼痛不適-4項(xiàng) 排

11、尿病癥-2項(xiàng) 病癥影響-2項(xiàng) 生活質(zhì)量- 1項(xiàng) 總 分: 9項(xiàng)共 043分。 其中疼痛不適與排尿病癥為 6項(xiàng)031分第二十七頁(yè)，共五十頁(yè)。NIH-CPSI評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)輕度：疼痛不適+排尿9中度：10 疼痛不適+排尿18重度：19 疼痛不適+排尿31第二十八頁(yè)，共五十頁(yè)。慢性前列腺炎的診斷實(shí)驗(yàn)室診斷Meares-Stamey四杯試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn) VB1 VB2 EPS* VB3 * EPS: Expressed prostatic secretion第二十九頁(yè)，共五十頁(yè)。治療前列腺炎應(yīng)采取綜合及個(gè)體化治療 第三十頁(yè)，共五十頁(yè)。治療原那么：I型主要是廣譜抗生素、對(duì)癥和支持治療伴尿潴留者可采用細(xì)管導(dǎo)尿或恥骨上

12、膀胱穿刺造瘺引流尿液伴前列腺膿腫者可采取外科引流第三十一頁(yè)，共五十頁(yè)。治療原那么：II型治療以口服抗生素為主選擇敏感藥物，療程46周階段性療效評(píng)價(jià)，療效不滿意者，可改用其他敏感抗生素改善排尿病癥和疼痛推薦-受體阻滯劑可選擇植物制劑、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥等第三十二頁(yè)，共五十頁(yè)。治療原那么：III型慢性前列腺炎的臨床進(jìn)展性不明確，缺乏以威脅患者的生命和重要器官功能，并非所有患者均需治療慢性前列腺炎的治療目標(biāo)主要是緩解疼痛、改善排尿病癥和提高生活質(zhì)量慢性前列腺炎的療效評(píng)價(jià)應(yīng)以病癥改善為主第三十三頁(yè)，共五十頁(yè)。治療原那么：III型IIIA型試用口服抗生素24周，根據(jù)療效反響決定是否繼續(xù)推薦使用-受體阻滯劑

13、改善排尿病癥和疼痛可選擇植物制劑、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥和M-受體阻滯劑等IIIB型推薦-受體阻滯劑、植物制劑、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥和M-受體阻滯劑等第三十四頁(yè)，共五十頁(yè)。治療原那么：IV型一般無(wú)需治療如患者合并血清PSA升高或不育癥等，應(yīng)注意鑒別診斷并進(jìn)行相應(yīng)治療第三十五頁(yè)，共五十頁(yè)。I型：抗生素抗生素治療是必要而緊迫的推薦開始時(shí)經(jīng)靜脈應(yīng)用抗生素，如：廣譜青霉素、三代頭孢菌素、氨基糖甙類或氟喹諾酮等待患者的發(fā)熱等病癥改善后，推薦使用口服藥物如氟喹諾酮療程至少4周病癥較輕的患者也應(yīng)口服抗生素24周 前列腺炎診斷治療指南2022第三十六頁(yè)，共五十頁(yè)。II型：抗生素選擇口服抗生素細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果藥物穿透前列腺的

14、能力推薦可供選擇的抗生素有氟喹諾酮類如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、美滿霉素和莫西沙星等、四環(huán)素類和磺胺類等藥物療程為46周，階段性療效評(píng)價(jià) 療效不滿意者，可改用其他敏感抗生素前列腺炎診斷治療指南2022第三十七頁(yè)，共五十頁(yè)。III型：抗生素A型推薦先口服氟喹諾酮等抗生素24周，然后根據(jù)療效反響決定是否繼續(xù)抗生素治療只在患者的臨床病癥確有減輕時(shí)，才建議繼續(xù)應(yīng)用抗生素推薦的總療程為4 6周 B型不推薦抗生素治療前列腺炎診斷治療指南2022第三十八頁(yè)，共五十頁(yè)。受體阻滯劑II型/III型的根本藥物推薦的受體阻滯劑阿呋唑嗪(afuzosin)、多沙唑嗪doxazosin、萘哌地爾naftopidi

15、l、坦索羅辛tamsulosin、特拉唑嗪terazosin和賽洛多辛silodosin等對(duì)患者的排尿病癥、疼痛及生活質(zhì)量指數(shù)等有不同程度的改善 第三十九頁(yè)，共五十頁(yè)。植物制劑為II型和III型推薦的治療藥物推薦使用的藥物為普適泰、沙巴棕及其浸出物研究顯示普適泰可顯著減輕IIIA型前列腺炎患者的疼痛病癥，提高生活質(zhì)量普適泰長(zhǎng)期6個(gè)月治療可以顯著減輕型前列腺炎患者的疼痛和排尿病癥普適泰與左氧氟沙星合用治療A型前列腺炎效果顯著優(yōu)于左氧氟沙星單一治療第四十頁(yè)，共五十頁(yè)。非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥經(jīng)驗(yàn)性用藥主要目的是緩解疼痛和不適臨床對(duì)照研究證實(shí)賽來(lái)昔布對(duì)改善IIIA型前列腺炎患者的疼痛等病癥有效 第四十一頁(yè)，

16、共五十頁(yè)?？挂钟羲幖翱菇箲]藥合并抑郁、焦慮等心境障礙的患者，在治療前列腺炎的同時(shí)，可選擇抗抑郁藥及抗焦慮藥治療須注意這些藥物的處方規(guī)定和不良反響可選擇：選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、三環(huán)類抗抑郁劑和苯二氮卓類等第四十二頁(yè)，共五十頁(yè)。其他治療前列腺按摩 前列腺按摩是傳統(tǒng)的治療方法之一，研究顯示適當(dāng)?shù)那傲邢侔茨纱龠M(jìn)前列腺腺管排空并增加局部的藥物濃度，進(jìn)而緩解慢性前列腺炎患者的病癥，故推薦為型前列腺炎的輔助療法。聯(lián)合其他治療可有效縮短病程。 型前列腺炎患者禁用。第四十三頁(yè)，共五十頁(yè)。其他治療生物反響治療 研究說(shuō)明慢性前列腺炎患者存在盆底肌的協(xié)同失調(diào)或尿道外括約肌的緊張。生物反響合并電刺激治療可使盆

17、底肌松弛，并使之趨于協(xié)調(diào)，同時(shí)松弛外括約肌，從而緩解慢性前列腺炎的會(huì)陰部不適及排尿病癥LE:2b。生物反響治療要求患者通過(guò)生物反響治療儀主動(dòng)參與治療。 該療法無(wú)創(chuàng)傷，為可選擇性治療方法 第四十四頁(yè)，共五十頁(yè)。其他治療 熱療 主要利用多種物理手段所產(chǎn)生的熱效應(yīng)，增加前列腺組織血液循環(huán)，加速新陳代謝，有利于消炎和消除組織水腫，緩解盆底肌肉痙攣等。有經(jīng)尿道、經(jīng)直腸及會(huì)陰途徑，應(yīng)用微波、射頻、激光等物理手段進(jìn)行熱療的報(bào)道。短期內(nèi)雖有一定的緩解病癥作用，但尚缺乏長(zhǎng)期的隨訪資料LE:3。對(duì)于未婚及未生育者不推薦使用。第四十五頁(yè)，共五十頁(yè)。其他治療經(jīng)會(huì)陰體外沖擊波治療 初步研究顯示體外沖擊波治療對(duì)III型前列腺炎的病癥緩解有一定的作用 LE:1b，有待進(jìn)一步驗(yàn)證。前列腺注射治療/經(jīng)尿道前列腺灌注治療 尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)其療效與平安性。第四十六頁(yè)，共五十頁(yè)。其他治療心理治療 心理干預(yù)可能有助于局部患者緩解病癥。手術(shù)治療 經(jīng)尿道膀胱頸切開術(shù)、經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)等手術(shù)對(duì)于慢性前列腺炎很難起到治療作用，僅在合并前列腺相關(guān)疾病有手術(shù)適應(yīng)證時(shí)選擇上述手術(shù) LE:3。第四十七頁(yè)，共五十頁(yè)。以臨床表現(xiàn)為導(dǎo)向的多模式療法多項(xiàng)臨床研究顯示，依據(jù)患者臨床表現(xiàn)UPOINT分型，進(jìn)行個(gè)體化綜合治療的多模式療法優(yōu)于單一療法LE:3。