愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)核工作流程、細(xì)則及釋義(管理組)

1、附件1、愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)核流程會(huì)議室（聽(tīng)取匯報(bào)15分鐘）臨床組（產(chǎn)、兒科各1人）護(hù)理組（2人）管理組（帶隊(duì)+1人）產(chǎn)科病房護(hù)理規(guī)范或制度病房設(shè)置：嬰兒床巡視：奶瓶、奶嘴母嬰同室產(chǎn)婦5名（2剖）：¨ 推薦代用品¨ 宣教及知識(shí)點(diǎn)¨ 早接觸、留觀期間¨ 體位及姿勢(shì)¨ 吃過(guò)其他食物¨ 一天中分離時(shí)間¨ 按需哺乳¨ 用過(guò)奶瓶奶嘴2名剖宮產(chǎn)：¨ 自然分娩宣教，喂奶時(shí)間、間隔、夜奶、饑餓2名母嬰分離：¨ 保持泌乳和擠奶2名混合喂養(yǎng)：¨ 如何加奶¨ 乳頭條件不好：鼓勵(lì)、幫助醫(yī)護(hù)人員¨ 產(chǎn)

2、科醫(yī)、護(hù)、助產(chǎn)士各1人：操作；醫(yī)、護(hù)如何宣教；責(zé)護(hù)、助產(chǎn)士床旁宣教¨ 新生兒病房醫(yī)、護(hù)各1名（母嬰同室的兒科醫(yī)生）：操作產(chǎn)科病房產(chǎn)科組¨ 醫(yī)、護(hù)各1人：剖宮產(chǎn)制度落實(shí)、按需母乳¨ 10份病例：質(zhì)量管理和崗位責(zé)任指標(biāo)落實(shí)、早接觸和早吸吮（含母嬰分離、非醫(yī)學(xué)指征加奶、糖尿病合并癥、母嬰同室高危兒）、3份剖宮產(chǎn)病例查非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)¨ 分娩/剖宮產(chǎn)登記本：剖宮產(chǎn)率新生兒科組 ¨ 母嬰分離醫(yī)療文書(shū)2份¨ 新生兒疾病早期癥狀培訓(xùn)：培訓(xùn)記錄，詢問(wèn)醫(yī)、護(hù)各1名。會(huì)議室¨ 5名出院產(chǎn)婦：電話隨訪¨ 10名醫(yī)護(hù)人員：?jiǎn)柧砜己?#16

3、8; 查閱資料院內(nèi)巡視小賣部、門(mén)診大廳、兒科門(mén)診（含兒?？疲┊a(chǎn)科門(mén)診¨ 巡視¨ 5名孕婦（>32周）：代用品、知識(shí)要點(diǎn)¨ 醫(yī)、護(hù)各1人：宣教孕婦學(xué)校¨ 現(xiàn)場(chǎng)、課件、負(fù)責(zé)人新生兒病房病程或護(hù)理記錄（5份）：¨ 質(zhì)量管理和崗位責(zé)任指標(biāo)落實(shí)¨ 3份（2份早產(chǎn)、1份足月）：加奶指征 ¨ 2份：母嬰分離指征醫(yī)、護(hù)各1人：按需哺乳巡視病房：奶瓶奶嘴、配奶間 母乳喂養(yǎng)咨詢門(mén)診（室）¨ 接診人員¨ 工作情況 母乳喂養(yǎng)咨詢熱線室¨ 接線員¨ 工作情況產(chǎn)科病房¨ 巡視、配奶區(qū)、奶粉購(gòu)買、信

4、息傳遞、剖宮產(chǎn)制度兒科病房：巡視附件2： 愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分細(xì)則（管理組）標(biāo) 準(zhǔn)具體指標(biāo)內(nèi) 容分組檢查方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)釋義一、制訂保護(hù)嬰兒健康和安全的有關(guān)規(guī)定，并及時(shí)傳達(dá)到全體醫(yī)護(hù)人員。（20分）（一）建立愛(ài)嬰醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組和技術(shù)指導(dǎo)小組。（10分）1、領(lǐng)導(dǎo)小組由醫(yī)院醫(yī)務(wù)處（科）牽頭組織，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處（科）、護(hù)理部、產(chǎn)科、兒科/新生兒科、乳腺科、感染科、婦保科、兒保科、健康教育科、營(yíng)養(yǎng)科等主任組成，職責(zé)分工明確。（4分）管理組聽(tīng)取領(lǐng)導(dǎo)小組、技術(shù)指導(dǎo)小組和職能科室愛(ài)嬰醫(yī)院工作情況匯報(bào)，查閱相關(guān)文件。匯報(bào)15分鐘，查閱2014年以后文件。1、醫(yī)務(wù)處（科）牽頭：1分；小組成員1分（業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、醫(yī)

5、務(wù)處（科）、護(hù)理部、產(chǎn)科、兒科/新生兒科，缺少任何一個(gè)，該項(xiàng)不得分）；職責(zé)2分。2、技術(shù)小組構(gòu)成1分（產(chǎn)科、兒科/新生兒科、護(hù)理部，缺少任何一個(gè)，該項(xiàng)不得分），職責(zé)2分。職責(zé)分工明確：強(qiáng)調(diào)各科室都參與到愛(ài)嬰工作中，并承擔(dān)一定的任務(wù)。業(yè)務(wù)院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)了解該項(xiàng)工作的內(nèi)容和重要性。職責(zé)分工中醫(yī)務(wù)處（科）、護(hù)理部、產(chǎn)科、兒科/新生兒科，任一科室職責(zé)不明確的，不得分。查閱相關(guān)文件：指上次愛(ài)嬰醫(yī)院評(píng)估/復(fù)核以來(lái)，到本次愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)核的全部文件。2014-2015年愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)核工作僅查本年度文件。小組成員：領(lǐng)導(dǎo)小組成員中業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處（科）、護(hù)理部、產(chǎn)科、兒科/新生兒科，缺少任何一個(gè)，該項(xiàng)不得分。技術(shù)小

6、組成員中產(chǎn)科、兒科/新生兒科、護(hù)理部，缺少任何一個(gè)，該項(xiàng)不得分。職責(zé)要求產(chǎn)科、兒科/新生兒科或護(hù)理部的分工明確。2、技術(shù)指導(dǎo)小組由產(chǎn)科、兒科/新生兒科、乳腺科、護(hù)理部、婦?？?、兒?？啤⒏腥究?、健康教育科、營(yíng)養(yǎng)科專家及護(hù)士長(zhǎng)組成，職責(zé)分工明確。（3分）管理組3、有愛(ài)嬰醫(yī)院年度工作計(jì)劃、總結(jié)、督導(dǎo)檢查記錄和改進(jìn)措施。（3分）管理組查閱年度工作計(jì)劃、工作記錄、相關(guān)會(huì)議記錄等資料以及歸檔情況。2014年度文件。計(jì)劃0.5分、總結(jié)0.5分、督導(dǎo)檢查記錄1分、改進(jìn)措施1分，根據(jù)內(nèi)容酌情給分。（二）有本院制訂的母乳喂養(yǎng)、新生兒安全的具體規(guī)定。（10分）1、本院制訂的具體規(guī)定應(yīng)與WHO促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功十項(xiàng)措施

7、、國(guó)際母乳代用品銷售守則、母乳代用品銷售管理辦法和醫(yī)療機(jī)構(gòu)新生兒安全管理制度保持一致。（3分）管理組巡查愛(ài)嬰醫(yī)院工作氛圍和“母乳喂養(yǎng)規(guī)定”張貼情況；巡查院區(qū)內(nèi)是否有奶粉、奶瓶及奶嘴等出售，是否有母乳代用品宣傳標(biāo)識(shí)；詢問(wèn)孕產(chǎn)婦是否有醫(yī)護(hù)人員向她推薦過(guò)母乳代用品。1、本院規(guī)定與任一條國(guó)家制度不一致，-3分。2、產(chǎn)科門(mén)診區(qū)、病區(qū)各0.5分；兒科門(mén)診區(qū)、病區(qū)各0.5分；門(mén)診大廳等公共區(qū)域1分。3、巡查院區(qū)內(nèi)是否有奶粉、奶瓶及奶嘴等出售，是否有母乳代用品宣傳標(biāo)識(shí)。隨機(jī)詢問(wèn)10名孕產(chǎn)婦：5名門(mén)診孕晚期孕婦和5名病房產(chǎn)婦，1人表示曾接受過(guò)本院醫(yī)護(hù)人員推薦，則一票否決。關(guān)于展示內(nèi)容：（1）公眾可接觸范圍內(nèi)不得

8、出現(xiàn)與母乳代用品有關(guān)的公司標(biāo)識(shí)、產(chǎn)品名稱、圖片等任何內(nèi)容。公共區(qū)域出現(xiàn)者，一票否決。（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)園區(qū)內(nèi)含小賣鋪等,不得出現(xiàn)嬰幼兒使用的普通奶粉及代用品，吸奶器不得配有奶嘴。2、在產(chǎn)科、兒科和保健科的門(mén)診、病區(qū)、候診區(qū)和公共區(qū)域展示規(guī)定內(nèi)容。（3分）管理組3、嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員推銷宣傳母乳代用品。（一票否決）管理組標(biāo) 準(zhǔn)具體指標(biāo)內(nèi) 容分組檢查方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)釋義二、對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行必要的管理和技術(shù)培訓(xùn)。（10分）每年對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行愛(ài)嬰醫(yī)院管理和母乳喂養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)至少一次。（6分）1、每年對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展形式不同的母乳喂養(yǎng)政策和知識(shí)的培訓(xùn)。（2分）管理組查閱培訓(xùn)方案、培訓(xùn)材料和培訓(xùn)記錄。

9、了解相關(guān)人員掌握母乳喂養(yǎng)知識(shí)情況。1、每年0.5分、全體醫(yī)護(hù)人員0.5分、政策和知識(shí)培訓(xùn)1分。2、全體新參加工作人員進(jìn)行不少于8小時(shí)的母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)1分；3、產(chǎn)、兒科新參加工作的醫(yī)護(hù)人員不少于18小時(shí)母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)1分。1、2、3：查閱2014年培訓(xùn)資料，從文件中能證明相關(guān)內(nèi)容的得分，不能證明相關(guān)內(nèi)容的依據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)減分。相關(guān)人員掌握母乳喂養(yǎng)知識(shí)情況：在本條（二）中進(jìn)行考核，此處不賦分。“利用崗前教育，對(duì)新參加工作人員進(jìn)行不少于8小時(shí)的母乳喂養(yǎng)政策和知識(shí)、技術(shù)培訓(xùn)?！?解釋為“新參加工作人員進(jìn)行不少于8小時(shí)培訓(xùn)，其中產(chǎn)兒科新參加工作的醫(yī)護(hù)人員不少于18小時(shí)培訓(xùn)?！?、利用崗前教育，對(duì)新參加工作人員進(jìn)

10、行不少于8小時(shí)的母乳喂養(yǎng)政策和知識(shí)、技術(shù)培訓(xùn)。（2分）管理組3、每年對(duì)產(chǎn)科、兒科、行政、后勤等職能科室人員進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識(shí)的復(fù)訓(xùn)，時(shí)間不少于3小時(shí)。（2分）管理組4、列舉的4個(gè)職能科室：1分，時(shí)間不少于3小時(shí)：1分；<3小時(shí)不得分。三、將有關(guān)母乳喂養(yǎng)的好處及方法告訴所有的孕產(chǎn)婦。（10分）（一）通過(guò)多種形式向孕產(chǎn)婦傳播母乳喂養(yǎng)的知識(shí)和技能。（6分）1、孕婦學(xué)校有固定場(chǎng)地，具備必要的設(shè)施設(shè)備、宣傳資料、培訓(xùn)教材和課程安排。（2分）管理組查看孕婦學(xué)?，F(xiàn)場(chǎng)，應(yīng)有場(chǎng)地、有設(shè)施（投影儀、電腦、娃娃、乳房、宣教光盤(pán)、ppt、課表）、有專人負(fù)責(zé)，課表公布于眾；查閱年度授課記錄。固定場(chǎng)地0.5分、具備必

11、要的設(shè)施設(shè)備0.5分、宣傳資料0.5分、培訓(xùn)教材和課程安排0.5分。母乳喂養(yǎng)知識(shí)宣教情況：1、隨機(jī)詢問(wèn)產(chǎn)科門(mén)診醫(yī)生1人、護(hù)士1人，產(chǎn)科病房醫(yī)生1人、護(hù)士1人，孕婦學(xué)校負(fù)責(zé)人1人，了解是如何進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識(shí)技能宣教的。2、對(duì)責(zé)任護(hù)士和助產(chǎn)士（各1人）考核進(jìn)行母乳喂養(yǎng)床旁宣教、咨詢的技能，每人1項(xiàng)。3、孕婦學(xué)校必要設(shè)施設(shè)備包括：投影儀、電腦、娃娃、乳房、宣教光盤(pán)、幻燈片、課表。培訓(xùn)教材和課程安排著重看是否有母乳喂養(yǎng)的相關(guān)內(nèi)容，是否公布于眾。標(biāo) 準(zhǔn)具體指標(biāo)內(nèi) 容分組檢查方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)釋義三、將有關(guān)母乳喂養(yǎng)的好處及方法告訴所有的孕產(chǎn)婦。（10分）（二）100%的孕產(chǎn)婦接受過(guò)母乳喂養(yǎng)的宣教，80%以上

12、的孕產(chǎn)婦能夠正確回答以下9個(gè)問(wèn)題中的7個(gè)。（4分）1、母乳喂養(yǎng)宣教知識(shí)要點(diǎn)：（1）母乳喂養(yǎng)的好處；（2）什么是純母乳喂養(yǎng)，6個(gè)月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)和繼續(xù)母乳喂養(yǎng)到2歲或以上的重要性；（3）分娩后皮膚早接觸、早開(kāi)奶的重要性；（4）24小時(shí)母嬰同室的重要性；（5）產(chǎn)婦喂奶的姿勢(shì)和嬰兒含接姿勢(shì)；（6）按需哺乳的重要性；（7）如何保證產(chǎn)婦有充足的乳汁；（8）特殊情況如艾滋病、病毒性肝炎等的母乳喂養(yǎng)；（9）產(chǎn)婦上班后如何堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)。管理組現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)和電話回訪一定數(shù)量的孕產(chǎn)婦（各占50%）在產(chǎn)科門(mén)診、孕婦學(xué)校、產(chǎn)科病房等處獲得母乳喂養(yǎng)知識(shí)和技能情況。*（看效果，采取反向誘導(dǎo)方式詢問(wèn)）1、詢問(wèn)產(chǎn)科門(mén)診>32

13、周孕婦和產(chǎn)科病房產(chǎn)婦各5人：10人全部接受宣教，2分；1人未接受過(guò)宣教，-1分，扣完為止。2、詢問(wèn)10名孕產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)宣教知識(shí)點(diǎn)，根據(jù)答案酌情給分。8個(gè)人答對(duì)9個(gè)中的7個(gè)知識(shí)點(diǎn)，2分?，F(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)：產(chǎn)科門(mén)診32周以上孕婦5名、產(chǎn)科病房產(chǎn)婦5名。詢問(wèn)接受本院母乳喂養(yǎng)宣教情況及母乳喂養(yǎng)宣教的知識(shí)要點(diǎn)，根據(jù)答案酌情給分。四、除母乳外，禁止給新生兒吃任何食物或飲料，除非有醫(yī)學(xué)指征。（10分）除有醫(yī)學(xué)指征的新生兒外，80%以上的新生兒出生后即開(kāi)始純母乳喂養(yǎng)。（10分） 醫(yī)院所需奶粉應(yīng)從零售渠道購(gòu)買，不得接受母乳代用品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的饋贈(zèng)和贊助。（一票否決）管理組查看醫(yī)院購(gòu)買奶粉的購(gòu)物小票和發(fā)票。*（查看是否正

14、規(guī)渠道購(gòu)買）醫(yī)院未通過(guò)零售或招標(biāo)等正規(guī)渠道購(gòu)買、無(wú)購(gòu)買奶粉單據(jù)或證明、或接受了母乳代用品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的饋贈(zèng)和贊助，一票否決。（兒科/新生兒科，不在“一票否決”范圍內(nèi)。）奶粉購(gòu)買：（1）醫(yī)院未通過(guò)正規(guī)渠道購(gòu)買、無(wú)購(gòu)買奶粉單據(jù)或證明、或接受了母乳代用品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的饋贈(zèng)和贊助，一票否決。新生兒科不在“一票否決”范圍內(nèi)。（2）此條著眼“購(gòu)買，不得接受饋贈(zèng)和贊助”，財(cái)務(wù)制度允許的情況下，盡量從零售渠道購(gòu)買。必要時(shí)可采用“政府或醫(yī)院統(tǒng)一招標(biāo)”，但須提供相關(guān)購(gòu)買單據(jù)，避免公司間壓低價(jià)格等惡意競(jìng)爭(zhēng)。（3）新生兒科使用的早產(chǎn)兒配方奶、水奶等，不在“一票否決”范圍內(nèi)。12標(biāo) 準(zhǔn)具體指標(biāo)內(nèi) 容分組檢查方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

15、標(biāo)準(zhǔn)釋義五、促進(jìn)母乳喂養(yǎng)支持組織的建立，將出院的產(chǎn)婦轉(zhuǎn)給這些組織，并提供后續(xù)服務(wù)。（12分）（一）幫助社區(qū)建立母乳喂養(yǎng)支持組織，并開(kāi)展人員培訓(xùn)。（3分）1、向社區(qū)母乳喂養(yǎng)支持組織提供培訓(xùn)等技術(shù)支持。管理組查閱培訓(xùn)記錄。有培訓(xùn)記錄的1分，開(kāi)展情況2分?！皫椭鐓^(qū)建立母乳喂養(yǎng)支持組織，并開(kāi)展人員培訓(xùn)?！敝笎?ài)嬰醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等建立聯(lián)系，為其進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的人員培訓(xùn)。各醫(yī)院對(duì)社區(qū)、或社會(huì)開(kāi)展的培訓(xùn)和宣傳活動(dòng)，可包含在內(nèi)。信息傳遞方法：是否有傳播手段，并通過(guò)相關(guān)記錄了解途徑可行。如：北京采用母子保健手冊(cè)，由家長(zhǎng)自行傳遞，這種情況下，可在病房檢查10份孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)，看個(gè)人信息

16、（特別是住址）是否填全。母乳喂養(yǎng)咨詢門(mén)診（室）：了解其門(mén)診時(shí)間、接診人員的知識(shí)水平，并通過(guò)查看場(chǎng)地、接診記錄等了解其開(kāi)展情況。（二）配合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做好產(chǎn)婦、嬰兒出院后母嬰保健服務(wù)工作。（2分）1、結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，通過(guò)一定方式把即將出院產(chǎn)婦信息轉(zhuǎn)給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。管理組查閱相關(guān)記錄。信息傳遞方法：1分，相關(guān)記錄證明途徑可行1分。（三）愛(ài)嬰醫(yī)院應(yīng)建立母乳喂養(yǎng)咨詢門(mén)診，解決在母乳喂養(yǎng)過(guò)程中遇到的困難和問(wèn)題。（3分）1、每周有固定的門(mén)診時(shí)間，有專業(yè)人員接診。管理組現(xiàn)場(chǎng)查看母乳喂養(yǎng)咨詢門(mén)診工作情況。固定門(mén)診時(shí)間1分，接診人員有專業(yè)知識(shí)1分，開(kāi)展情況（查場(chǎng)地、接診記錄等了解）1分。（四）利用各種

17、形式，為出院產(chǎn)婦提供母乳喂養(yǎng)支持服務(wù)。設(shè)立本機(jī)構(gòu)母乳喂養(yǎng)熱線電話，并告知出院產(chǎn)婦。（4分）1、對(duì)負(fù)責(zé)接聽(tīng)咨詢熱線電話的工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，讓產(chǎn)婦知道熱線電話號(hào)碼，并保持熱線暢通。管理組現(xiàn)場(chǎng)了解熱線電話咨詢情況，隨機(jī)電話回訪部分出院產(chǎn)婦是否知道熱線電話服務(wù)。有咨詢熱線0.5分，能打通1分。產(chǎn)婦知曉1分：隨機(jī)抽5名出院產(chǎn)婦（出院登記本），1人不知道-0.5分，扣完為止。接聽(tīng)人員培訓(xùn)情況1分：詢問(wèn)1名接聽(tīng)人員2個(gè)母乳喂養(yǎng)問(wèn)題，0.5分/題。其他母乳喂養(yǎng)支持形式：0.5分。附件3、愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)釋義第一條（一）職責(zé)分工明確：強(qiáng)調(diào)各科室都參與到愛(ài)嬰工作中，并承擔(dān)一定的任務(wù)。業(yè)務(wù)院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)了解該

18、項(xiàng)工作的內(nèi)容和重要性。職責(zé)分工中醫(yī)務(wù)處（科）、護(hù)理部、產(chǎn)科、兒科/新生兒科，任一科室職責(zé)不明確的，不得分。查閱相關(guān)文件：指上次愛(ài)嬰醫(yī)院評(píng)估/復(fù)核以來(lái)，到本次愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)核的全部文件。2014-2015年愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)核工作僅查本年度文件。小組成員：領(lǐng)導(dǎo)小組成員中業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處（科）、護(hù)理部、產(chǎn)科、兒科/新生兒科，缺少任何一個(gè)，該項(xiàng)不得分。技術(shù)小組成員中產(chǎn)科、兒科/新生兒科、護(hù)理部，缺少任何一個(gè)，該項(xiàng)不得分。職責(zé)要求產(chǎn)科、兒科/新生兒科或護(hù)理部的分工明確。第一條（二）關(guān)于展示內(nèi)容：（1）公眾可接觸范圍內(nèi)不得出現(xiàn)與母乳代用品有關(guān)的公司標(biāo)識(shí)、產(chǎn)品名稱、圖片等任何內(nèi)容。公共區(qū)域出現(xiàn)者，一票否決。（2）醫(yī)療

19、機(jī)構(gòu)園區(qū)內(nèi)含小賣鋪等,不得出現(xiàn)嬰幼兒使用的普通奶粉及代用品，吸奶器不得配有奶嘴。（3）特殊需求嬰兒的母乳代用品（如：早產(chǎn)兒/PKU兒奶粉、唇裂兒奶嘴等）不在禁用范圍內(nèi)。對(duì)于質(zhì)量管理指標(biāo)和崗位責(zé)任制度：完成管理和目標(biāo)體系的給分，不完成的按比例扣分。第二條（一）1、2、3：查閱2014年培訓(xùn)資料，從文件中能證明相關(guān)內(nèi)容的得分，不能證明相關(guān)內(nèi)容的依據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)減分。相關(guān)人員掌握母乳喂養(yǎng)知識(shí)情況：在本條（二）中進(jìn)行考核，此處不賦分?！袄脥徢敖逃?，對(duì)新參加工作人員進(jìn)行不少于8小時(shí)的母乳喂養(yǎng)政策和知識(shí)、技術(shù)培訓(xùn)?！?解釋為“新參加工作人員進(jìn)行不少于8小時(shí)培訓(xùn)，其中產(chǎn)兒科新參加工作的醫(yī)護(hù)人員不少于18小時(shí)培

20、訓(xùn)?！钡诙l（二）醫(yī)護(hù)人員考核方法：由醫(yī)院提供產(chǎn)、兒科全體醫(yī)護(hù)人員名單，隨機(jī)抽取產(chǎn)科醫(yī)生2名、兒科醫(yī)生2名、兒科護(hù)士2名、助產(chǎn)士1名、母嬰同室護(hù)士3名，共10人。分別采用醫(yī)生、護(hù)士問(wèn)卷進(jìn)行筆試考核。10人中超過(guò)2人成績(jī)不足8分，扣4分。第三條（一）母乳喂養(yǎng)知識(shí)宣教情況：1、隨機(jī)詢問(wèn)產(chǎn)科門(mén)診醫(yī)生1人、護(hù)士1人，產(chǎn)科病房醫(yī)生1人、護(hù)士1人，孕婦學(xué)校負(fù)責(zé)人1人，了解是如何進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識(shí)技能宣教的。2、對(duì)責(zé)任護(hù)士和助產(chǎn)士（各1人）考核進(jìn)行母乳喂養(yǎng)床旁宣教、咨詢的技能，每人1項(xiàng)。3、孕婦學(xué)校必要設(shè)施設(shè)備包括：投影儀、電腦、娃娃、乳房、宣教光盤(pán)、幻燈片、課表。培訓(xùn)教材和課程安排著重看是否有母乳喂養(yǎng)的相關(guān)

21、內(nèi)容，是否公布于眾。第三條（二）現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)：產(chǎn)科門(mén)診32周以上孕婦5名、產(chǎn)科病房產(chǎn)婦5名。詢問(wèn)接受本院母乳喂養(yǎng)宣教情況及母乳喂養(yǎng)宣教的知識(shí)要點(diǎn)，根據(jù)答案酌情給分。第四條（一）早接觸、早開(kāi)奶情況：現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)詢問(wèn)5名產(chǎn)婦（含剖宮產(chǎn)2名），1人未進(jìn)行皮膚接觸，或1小時(shí)后接觸，或?yàn)槌掷m(xù)30分鐘，不得分。留產(chǎn)房觀察期間分離5分鐘以上且原因不合理的-0.5分/人，扣完為止。病例查閱：5份病例，無(wú)早接觸或早吸吮記錄、或記錄內(nèi)容不符和要求，不得分。第四條（二）自然分娩宣教：詢問(wèn)2名剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦是否有醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行過(guò)自然分娩宣教，每1人未接受-1分。非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)：要求提供剖宮產(chǎn)登記記錄或分娩登記本，從中抽取近一年的

22、3份病歷，核查剖宮產(chǎn)指征，任1份不合格-2分。剖宮產(chǎn)率趨勢(shì)：2分。查閱剖宮產(chǎn)登記記錄或分娩登記本，參考院長(zhǎng)匯報(bào)和醫(yī)院年報(bào)，3年內(nèi)總剖宮產(chǎn)率趨勢(shì)不呈上升趨勢(shì)，即得分。降低剖宮產(chǎn)制度和措施：（1）查閱制度，1分。（2）詢問(wèn)產(chǎn)科病房醫(yī)護(hù)各1名：1分，1人不清楚相應(yīng)制度和措施，不得分。第五條指導(dǎo)哺乳：對(duì)5名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核，每人1題。其中產(chǎn)、兒科門(mén)診醫(yī)生各1人，產(chǎn)、兒科病房護(hù)士各1人，助產(chǎn)士1人；有兒童保健科的，增加兒童保健科醫(yī)護(hù)人員各1名。對(duì)產(chǎn)婦哺乳知識(shí)宣教情況，三（二）1.中已查，此項(xiàng)不賦分值。重點(diǎn)檢查產(chǎn)婦的哺乳技能。第六條（一）醫(yī)學(xué)指征新生兒加奶：在新生兒科/NICU查病例以了解醫(yī)學(xué)指征或配奶醫(yī)囑是否符合要求。沒(méi)有新生兒科的醫(yī)院在產(chǎn)科進(jìn)行醫(yī)學(xué)指征新