病例討論 (1)

1、病例討論病例討論兒科2016年1月1日w主持人：沈慧慧主持人：沈慧慧w主查人：劉莉主查人：劉莉w責任護士：李月芳責任護士：李月芳w日期：日期：2016-1-12016-1-1w地點：婦科會議室地點：婦科會議室基本信息床號：10床姓名：毛俊祺性別：男年齡：1歲入院診斷：支氣管肺炎出院診斷：支氣管肺炎 輪狀病毒腸炎責任醫(yī)生：陸綺萍責任護士：李月芳病史介紹患兒因“咳嗽、發(fā)熱一周”于2016年1月2日9：10時入院。測體溫 36.1E，心率 118次/分 呼吸 28次/分，體重10.5K，我院攝胸片：兩肺呼吸音粗，擬“支氣管肺炎” 收入我院?；純?2月27日無明顯誘因出現陣發(fā)性咳嗽，伴咳痰不暢，同時發(fā)

2、熱，體溫最高39C，隨至市一醫(yī)院就診，查血常規(guī)WBC4.83*109 /L，N45%，口服乙酰麥迪霉素2天，29日癥狀無好轉，我院就診，靜滴頭孢呋辛及炎琥寧2天，體溫仍不退，咳嗽劇烈，1月1日復診，復查血常規(guī)WBC3.74*109 /L，N25.74%，予美洛西林、阿奇霉素及米樂松靜脈點滴*1天抗感染。發(fā)病以來，患兒精神好，胃納一般，夜眠尚安，小便正常。病情變化 1-02患兒體溫36.1 E ，脈搏118次/分，呼吸28次/分患兒咽充血，兩扁桃體I度腫大，無分泌物，兩肺呼吸音粗，聞及少許濕啰音。予布洛芬必要時口服退熱，肺力咳止咳，健兒清解液清熱解毒。予美洛西林、阿奇霉素靜滴抗感染。精神好，胃納

3、一般，睡眠安，大便黃色水樣便，4次/日，無粘液膿血，小便正常。 患兒無脫水貌，全身皮膚彈性好，哭時有淚。病情變化1-04體溫36.2 E，心率 112次/分 呼吸 28次/分，患兒解黃色水樣便四次，量中，無粘胨及膿血，小便量可。無脫水貌。查糞常規(guī)：正常病情變化1-5體溫36.2 E，心率 112次/分 ，呼吸 28次/分患兒非噴射性嘔吐胃內容物6次，無咖啡樣物，解黃色水樣便五次，量中，無粘胨及膿血，小便量略減少。無脫水貌，皮膚彈性好，哭時有淚。20：09T38.9，予布洛芬口服，復測T37.2 .查輪狀病毒：輪狀病毒腸炎。繼續(xù)美洛西林鈉治療，補充水電解質，口服補液鹽對癥，媽咪愛調節(jié)腸道菌群。病

4、情變化1-6心率 120次/分 呼吸 30次/分患兒非噴射性嘔吐胃內容物1次，解黃稀便18次，量中，無粘胨及膿血，小便減少，胃納差，無脫水貌。皮膚彈性好，哭時有淚。 10：00T39.1，予布洛芬口服，復測T38.2 . 14：30 T38.9，予布洛芬口服，復測T37.7 .予床邊隔離。予喜炎平抗病毒，補充水電解質，糾正酸中毒。病情變化1-7心率 110次/分 呼吸 28次/分患兒體溫36 E ，無惡心嘔吐，解黃稀便13次，量少，胃納好轉，小便量增多。無脫水貌，全身皮膚彈性好，哭時有淚。繼續(xù)予喜炎平抗病毒治療，補充水電解質，觀察病情變化。病情變化1-8心率108次/分，呼吸26次/分?；純航?/p>

5、黃糊便7次，量少，無粘胨及膿血，小便正常，無脫水貌。病情變化1-9心率110次/分。呼吸28次/分?；純航恻S糊便7次，量少，小便正常，無脫水貌，全身皮膚彈性好，哭時有淚。病情變化1-10心率110次/分，呼吸29次/分?；純航恻S糊便2次，量少，小便正常，無脫水貌，全身皮膚彈性好，哭時有淚?；純翰∏楹棉D，予明日上午出院。護理診斷1. 氣體交換受損氣體交換受損 與肺部炎癥有關與肺部炎癥有關2.清理呼吸道無效清理呼吸道無效 與呼吸道分泌物過多、粘稠、不與呼吸道分泌物過多、粘稠、不易排出有關。易排出有關。3.腹瀉腹瀉 與喂養(yǎng)不當，感染導致腸道功能紊亂有與喂養(yǎng)不當，感染導致腸道功能紊亂有關關4.體液不足

6、體液不足 與腹瀉，嘔吐丟失過多和攝入量不足有與腹瀉，嘔吐丟失過多和攝入量不足有關關5.體溫過高體溫過高 與腸道感染有關。與腸道感染有關。6.營養(yǎng)失調低于機體需要量營養(yǎng)失調低于機體需要量 與腹瀉，嘔吐丟失過多有與腹瀉，嘔吐丟失過多有關。關。7. 有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險 與大便次數增多刺激臀與大便次數增多刺激臀部皮膚有關。部皮膚有關。護理措施1. 氣體交換受損氣體交換受損 與肺部炎癥有關與肺部炎癥有關1、環(huán)境與休息：定時通風換氣，溫濕度適宜，溫度18-22，濕度55%-60%，盡量使患兒安靜，耐心護理。2、保持呼吸道通暢：及時清除患兒口鼻分泌物，經常更換體位，同時輕拍背部，并

7、鼓勵患兒咳嗽。護理措施氣體交換受損與肺部炎癥造成的肺通氣、換氣障礙有關。護理措施：1，監(jiān)測患兒生命體征：注意觀察呼吸的節(jié)律、頻率，有無呼吸困難、紫紺。2，采取有利于呼吸的體位，臥位或高枕臥位。3，給予翻身拍背，有利于痰液排出。護理措施清理呼吸道無效-與年幼咳嗽無力痰多粘稠、不易咳出有關。護理措施：1保持室內環(huán)境清潔、空氣清新、溫濕度適宜。2，攝入足夠的水分。3，采取體位引流法，排痰前協(xié)助轉換體位，根據痰液阻塞的位置輕拍背部，進行體位引流。護理措施1、腹瀉：與喂養(yǎng)不當、感染致胃腸紊亂有關、腹瀉：與喂養(yǎng)不當、感染致胃腸紊亂有關 1 11評估可能引起腹瀉的因素。評估可能引起腹瀉的因素。 2觀察記錄大

8、便次數，性狀及量，并收集送檢觀察記錄大便次數，性狀及量，并收集送檢 3做好消毒隔離，防止交叉感染。做好消毒隔離，防止交叉感染。 護理措施2.體液不足：與丟失過多和攝入量不足有關體液不足：與丟失過多和攝入量不足有關 1 1.防止液體繼續(xù)丟失，調整飲食，按醫(yī)囑用藥控防止液體繼續(xù)丟失，調整飲食，按醫(yī)囑用藥控制感染制感染 2.靜脈補液靜脈補液 靜脈補充液體，維持電解質靜脈補充液體，維持電解質平衡，防止電解質紊亂平衡，防止電解質紊亂護理措施3.3.體溫升高：與腸道感染有關體溫升高：與腸道感染有關 密切監(jiān)測患兒體溫變化，警惕驚厥發(fā)生密切監(jiān)測患兒體溫變化，警惕驚厥發(fā)生. . 及時更換清潔衣物，觀察有無脫水征

9、象，避免及時更換清潔衣物，觀察有無脫水征象，避免受涼。受涼。護理措施4.4.營養(yǎng)失調：營養(yǎng)失調：與腹瀉丟失營養(yǎng)物質過多及攝入減與腹瀉丟失營養(yǎng)物質過多及攝入減少有關。少有關。1.1. 暫時禁食暫時禁食46小時（不禁水），待小時（不禁水），待好轉后繼續(xù)喂食，由少到多，有稀到稠好轉后繼續(xù)喂食，由少到多，有稀到稠. 2. 患兒主要以母乳喂養(yǎng)為主，輔以等量的米患兒主要以母乳喂養(yǎng)為主，輔以等量的米湯、粥、面條等。湯、粥、面條等。 3.腹瀉停止后繼續(xù)給予營養(yǎng)豐富飲食腹瀉停止后繼續(xù)給予營養(yǎng)豐富飲食.每天加每天加餐餐1次，共次，共2周周.護理措施有皮膚完整性受損的危險：與大便次數多刺激臀有皮膚完整性受損的危險：

10、與大便次數多刺激臀部皮膚有關部皮膚有關 1.1.觀察患兒臀部皮膚情況觀察患兒臀部皮膚情況 2.2.選用清潔，柔軟尿布，及時更換選用清潔，柔軟尿布，及時更換P P5 5 ，避免，避免使用塑料布使用塑料布 3.每次便后用溫水清洗臀部，蘸干，涂油，保持每次便后用溫水清洗臀部，蘸干，涂油，保持會陰部及肛周皮膚干燥會陰部及肛周皮膚干燥. 4.局部發(fā)紅局部發(fā)紅.滲出或潰瘍者滲出或潰瘍者.可用烤燈可用烤燈.理療促理療促使創(chuàng)面干燥愈合使創(chuàng)面干燥愈合異常血常規(guī)1-5名稱名稱檢驗值檢驗值正常值正常值白細胞5.494.0-10.0*109/L紅細胞%5.544.0-5.5*1012/L單核細胞%10.043.0-8

11、.0%嗜酸性粒細胞%0.400.5-5.0%電解質報告及補液量日期1-41-51-61-71-81-91-10鉀：3.5-5.1mmol/L檢驗值3.824.023.82補充量1g0.5g1g0.6g0.3g0.3g0.3g鈉：135-147mmol/L氯：98-106mmol/L鈉檢驗值133134139氯檢驗值96.60101.50101.3補充量0.3g1.7g2g2.2g1.2g1g0.75g二氧化碳結合率21-31mmol/L檢驗值12.6011.3018.7 SB 補充量20ml20ml30ml10ml10ml5ml大便次數4421148補液量6006009508506005003

12、50討論1.判斷該患兒脫水的程度和性質？判斷該患兒脫水的程度和性質？3、根據患兒的病史資料列出護理診斷？、根據患兒的病史資料列出護理診斷？4、第一天如何進行補液？擴容首選什么液體？、第一天如何進行補液？擴容首選什么液體？250ml液液體中最多可以加體中最多可以加10%的氯化鉀多少的氯化鉀多少ml?5、如何進行飲食調整？、如何進行飲食調整？6、如何對該患兒進行皮膚護理？、如何對該患兒進行皮膚護理？7、如何做好消毒隔離？、如何做好消毒隔離？8、護理過程中有什么優(yōu)點和缺點？、護理過程中有什么優(yōu)點和缺點？1、脫水程度及性質的判斷、脫水程度及性質的判斷根據患兒損失液體量占體重的比例和臨床表現根據患兒損失

13、液體量占體重的比例和臨床表現綜合判斷綜合判斷根據血清鈉濃度判斷脫水性質。根據血清鈉濃度判斷脫水性質。 等滲性脫水等滲性脫水 血清鈉血清鈉130-150mmol/L 低滲性脫水低滲性脫水 血清鈉血清鈉130-150mmol/L 高滲性脫水高滲性脫水 血清鈉血清鈉130-150mmol/L不同程度脫水表現 輕 中 重失水量(占體重%) 35% 510% 10% 精神狀態(tài) 稍差 萎靡/煩躁 嗜睡昏迷 皮膚彈性 尚可 差 極差 黏膜 稍干燥 干燥 明顯干燥 前囟、眼窩 稍有凹陷 凹陷 明顯凹陷 肢端 尚溫暖 稍涼 涼/發(fā)紺 尿量 稍少 明顯減少 無尿 脈搏 正常 增快 明顯增快且弱 血壓 正常 正常/

14、稍降 降低、休克2.護理診斷護理診斷血容量不足血容量不足 與丟失液體過多和攝入不足有關與丟失液體過多和攝入不足有關腹瀉腹瀉 與腸道感染有關與腸道感染有關營養(yǎng)失調營養(yǎng)失調 與腹瀉與腹瀉 嘔吐丟失過多和攝入不足有嘔吐丟失過多和攝入不足有關關體溫過高體溫過高 與感染有關與感染有關皮膚完整性受損皮膚完整性受損 與大便刺激皮膚有關與大便刺激皮膚有關知識缺乏知識缺乏 與家屬缺乏喂養(yǎng)知識和衛(wèi)生知識及與家屬缺乏喂養(yǎng)知識和衛(wèi)生知識及腹瀉腹瀉 相關知識有關相關知識有關3.第一天補液：第一天補液：做到：三定做到：三定 三先三先 二見二見補液總量補液總量=累積損失量累積損失量+繼續(xù)損失量繼續(xù)損失量+生理維持液生理維持

15、液 累積損失量累積損失量 繼續(xù)損失量繼續(xù)損失量 生理維持液生理維持液 總量總量(ml)輕度脫水輕度脫水 50 10 30 60 80 90 120 中度脫水中度脫水 50 100 10 30 60 80 120 150重度脫水重度脫水 100 120 10 30 60 80 150 180該患兒屬重度脫水，估計第一天補液量為（該患兒屬重度脫水，估計第一天補液量為（90-120）ml體重（體重（10.5kg）=（945-1260）ml。其中前其中前8-12小時補充累積損失量約小時補充累積損失量約1000ml，余下液體勻輸入。，余下液體勻輸入。4.補鉀注意事項補鉀注意事項見尿補鉀，或來診前見尿補鉀

16、，或來診前6小時曾排過尿；小時曾排過尿；補鉀濃度補鉀濃度0.150.3%（0.3% ）；）；禁忌：靜脈直推，可能引起心肌抑制、死亡！禁忌：靜脈直推，可能引起心肌抑制、死亡！一日補鉀總量：靜脈輸液時間不能少于一日補鉀總量：靜脈輸液時間不能少于68小時；小時；靜脈補鉀時間：靜脈補鉀時間： 46天天（因鉀為細胞內離子，為平衡細胞內外液鉀補充）（因鉀為細胞內離子，為平衡細胞內外液鉀補充） 250ml液體中最多可以加液體中最多可以加10%氯化鉀氯化鉀7.5ml。5.飲食調整飲食調整強調繼續(xù)喂食強調繼續(xù)喂食 嚴重嘔吐者禁食嚴重嘔吐者禁食4-6小時（不禁水）小時（不禁水）及早恢復喂養(yǎng)及早恢復喂養(yǎng)暫停輔食添加暫停輔食添加使用腹瀉奶粉使用腹瀉奶粉腹瀉停止后注意加餐。腹瀉停止后注意加餐。6.維持皮膚完整性維持皮膚完整性選用清潔、柔軟的尿布，避免使用塑料布包裹選用清潔、柔軟的尿布，避免使用塑料布包裹注意及時更換，每次便后用溫水清洗臀部，蘸注意及時更換，每次便后用溫水清洗臀部，蘸干、涂油，保持會陰部及肛周皮膚干燥，干、涂油，保持