妊娠期梅毒的診斷與治療

1、妊娠期梅毒的診斷與治療內(nèi)容：孕婦篩查梅毒的意義梅毒螺旋體的生物學(xué)特性梅毒的典型臨床分期梅毒的診斷與治療妊娠期梅毒的隨訪與管理一、孕婦篩查梅毒的重要意義梅毒的定義：由蒼白密螺旋體引起的慢性全身性性傳播疾病。可通過胎盤傳給下代。乙類傳染病。梅毒是全球性公共衛(wèi)生問題，發(fā)病率是衡量公共衛(wèi)生水平的重要指標(biāo)之一。發(fā)病率高：90%為潛伏梅毒，易忽視，有傳染，只能通過篩查發(fā)現(xiàn)。危害大：早起梅毒100%感染胎兒。；妊娠各期都可感染胎兒。治療有效：早期梅毒治愈率達(dá)95%以上。二、生物學(xué)特性病原體：蒼白螺旋體抵抗力低：人體外存活率僅1-2小時耐低溫：40°C失去傳染力，100度立即死亡不耐干燥：潮濕的生活

2、用品上可存活數(shù)小時對肥皂水和常用消毒劑敏感。免疫性差：無先天和后天的免疫力，可重復(fù)感染2周后產(chǎn)生特異性IGM抗體（不通過胎盤）4周后出現(xiàn)特異性IGG抗體（可通過胎盤）儲存宿主：人是唯一的宿主感染途徑：直接感染：性交感染，占95%間接感染：接吻，哺乳，輸血，污染物品等垂直感染：母嬰分類：獲得性梅毒，先天性梅毒母嬰垂直感染的途徑 1、胎盤及臍靜脈：主要在肝，肺，脾，腎上腺2、直接感染胎盤：多在妊娠4個月后，發(fā)生小動脈內(nèi)膜炎，形成多處梗死灶，導(dǎo)致胎盤功能嚴(yán)重障礙。3、 胎盤大而蒼白（胎盤：胎兒=1：4） 注意：經(jīng)產(chǎn)道感染的不屬于先天梅毒兒三、梅毒的典型臨床分期1、臨床分期及表現(xiàn)早期梅毒：一、二期，傳

3、染性極強(qiáng)晚期梅毒：三期，傳染性較弱隱性梅毒：2、近年來，三期、胎傳及隱性梅毒呈上升趨勢一期梅毒（硬下疳）病期：潛伏期2-4周，2-8周自行消退感染部位：生殖器皮膚黏膜（外陰或?qū)m頸），淋巴結(jié)表現(xiàn)： 圓形紅色硬結(jié)，表面糜爛，邊緣整齊，無痛 表面分泌物大量蒼白螺旋體，傳染性強(qiáng) 伴淋巴結(jié)腫大、無痛、不破漬血清反應(yīng)：6-8周后可呈陽性傳染性：極強(qiáng)二期梅毒（皮膚粘膜損害）病期：一期9-12周后感染：血，全身，淋巴表現(xiàn)：累感冒樣癥狀，皮膚梅毒疹，不癢血清反應(yīng)：100%陽性傳染性：極強(qiáng)三期梅毒病期：二期治療不當(dāng)感染：內(nèi)臟：心血管系統(tǒng)，神經(jīng)系統(tǒng)，骨骼系統(tǒng)血清反應(yīng)：70%陽性傳染性：弱隱性梅毒無癥狀和體征，但孕婦

4、可經(jīng)胎盤傳給胎兒分期早期潛伏梅毒晚期潛伏梅毒潛伏期1-2年病期：終身感染部位全身全身臨床表現(xiàn)無血清學(xué)反應(yīng)陽性可陰性傳染性可傳染4年后無傳染性先天（胎傳）梅毒早期：在出生-3周出現(xiàn)二期梅毒表現(xiàn)營養(yǎng)障礙：貌似老人皮膚損害：大瘡，皮疹肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大梅毒性鼻炎：流鼻涕，鼻塞，呼吸困難晚期：2歲以后表現(xiàn) 為鍥狀齒，鞍鼻，間質(zhì)性角膜炎，骨膜炎，神經(jīng)性感染等，其病死率及致殘率高先天潛伏梅毒：同成人梅毒的實(shí)驗(yàn)室檢查1、組織液及體液中的TP2、非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)3、梅毒螺旋體妊娠期梅毒的診斷與治療4、其它：ELASA3梅毒螺旋體抗原酶聯(lián)吸附試驗(yàn)、PCR梅毒的實(shí)驗(yàn)室檢查方法1、組織液及體液中的TP：暗

5、視野顯微鏡、免疫熒光染色或直接熒光抗體實(shí)驗(yàn)2、非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)：如VDRL/RPR/TRUST/USR:膽固醇和純化心磷脂為抗原，檢測其抗體為非特異性抗體抗心磷脂抗體（反應(yīng)素），可出現(xiàn)生物性假陽性、特異性較低 性病研究實(shí)驗(yàn)玻片實(shí)驗(yàn)（VDRL）/快速血清不加熱反應(yīng)素玻片實(shí)驗(yàn)（USR）快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片實(shí)驗(yàn)（RPR）：甲苯胺紅不加熱血清實(shí)驗(yàn)（TRUST）.3、梅+4、梅毒螺旋體明膠凝集試驗(yàn)（TPPT）操作復(fù)雜、試劑貴、不適宜大量普查。5、梅毒螺旋體血凝實(shí)驗(yàn)（TPHA）6、TP-ELISA:（梅毒螺旋體酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)）成本低、操作方便、可用酶標(biāo)儀判讀、大樣本篩查理想。7、TP-PCR：

6、梅毒的基因檢測。腦脊液檢查：1、細(xì)胞計數(shù)2、蛋白測定3、抗心磷脂抗體實(shí)驗(yàn)，如VDRL4、梅毒螺旋體抗原血清學(xué)實(shí)驗(yàn)，如FTA-ABS隱形梅毒的實(shí)驗(yàn)室檢查1 、非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)：陽性2、梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)：陽性3、腦脊液：無異常發(fā)現(xiàn) 胎傳梅毒的實(shí)驗(yàn)室檢查： 1、暗視野檢查陽性2、非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)：陽性；且高于生母的4個稀釋度，或出生后3個月隨訪滴度升高3、梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)：陽性梅毒螺旋體IgM血清學(xué)試驗(yàn) 1、IgM不能通過胎盤屏障、血腦屏障2、新生兒血液檢測到IgM 抗體-先天感染3、腦脊液檢測到IgM抗體-活動性神經(jīng)梅毒 4、IgM抗體有利于作以下判斷： 先天梅毒

7、早期梅毒 神經(jīng)梅毒 再感染 梅毒的診斷 1、不潔性生活史+癥狀、體征2、實(shí)驗(yàn)室檢查血清學(xué)檢查非螺旋體抗原試驗(yàn)測抗心磷脂抗體（篩查）原理：梅毒螺旋體組織損傷 釋放心磷脂方法：康、華氏反應(yīng)：RPR螺旋體抗原血清試驗(yàn)直接檢測抗螺旋體抗體方法：TPHA、TPPA（確診試驗(yàn)）直接鏡檢：一、二期病損表面刮取物涂片吉姆薩染色、鍍銀染色油鏡下暗視野觀察新生兒先天梅毒的診斷1、母親確診為梅毒患者2、新生兒有兩種以上的梅毒臨床表現(xiàn)趾端掌趾脫皮、皮膚斑疹肝脾腫大、病理性黃疸低體重兒、貧血、呼吸困難等3、輔助檢查：長骨及胸部X線檢查腦脊液分析血清學(xué)檢查：非螺旋體和螺旋體血清學(xué)檢查新生兒梅毒血清學(xué)檢測 1、新生兒外周血

8、查RPR、TPPA, 陰性：不能排除，應(yīng)定期（1-2月復(fù)查） 陽性：患兒的非梅毒螺旋體血清學(xué)抗體滴度>孕婦，且非梅毒螺旋體抗體滴度出現(xiàn)上升，方可診斷2、 新生兒血TP-Igm 陽性：先天感染3、暗視野找到TP梅毒篩查試驗(yàn)結(jié)果判斷 1、注意假陽性及假陰性反應(yīng)：技術(shù)性假陽性（陰）-無重復(fù)性生物學(xué)假陽性 疾?。郝菪w疾病、免疫系統(tǒng)疾?。⊿LE），感染性疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、肝炎等免疫性疾病。老年人和部分健康人血漿中存在的心磷脂等所致的假陽性生理：麻醉劑成癮，妊娠，老年人等 生物學(xué)假陰性：早期硬下疳（<2-4周），晚期2、臨床如何判斷？RPR陽性TPHA陰性，無臨床根據(jù) 2-4周復(fù)查，有臨床

9、或血清學(xué)依據(jù)者 驅(qū)梅治療四、梅毒的臨床處理 梅毒的臨床處理 1、早期梅毒處理 2、晚期梅毒的處理3、妊娠期梅毒的處理4、先天梅毒的診治驅(qū)梅治療的原則1、早期、規(guī)則、足量；2、治療期及治療后4個月禁止性接觸3、血清復(fù)發(fā)或癥狀復(fù)發(fā)加倍治療、神經(jīng)梅毒？4、梅毒患者未經(jīng)治愈避免受孕早期梅毒（一、二、早期潛伏）我國2000<2年美國2002<1年WHO2001<2年歐洲2001<1年芐星青霉素G240萬U,1M,qw,共2-3次普魯卡因青霉素G80萬U,1M,qd,10-15天普魯卡因青霉素G,120萬U,1M,qd,10天普魯卡因青霉素G,60萬U,1M,qd,10-14天早期

10、梅毒（對青霉素過敏）我國2000美國2002WHO2001歐洲2001多西環(huán)素100mg,Bid，14天或15天多西環(huán)素200mg,qd,或200mg,Bid，14天紅霉素500mg，qid,15天紅霉素，500mg,qid,14天有專家建議頭孢曲松1g,1M或1v,qd,8-10天阿奇霉素500mg,qd,10天，頭孢曲松250-500mg,1M,qd,10天晚期梅毒（三期，晚期潛伏，未定期）我國衛(wèi)生部美國CDCWHO歐洲芐星青霉素G240萬U,1M,qw,共3次普魯卡因青霉素G，80萬U,1M,qd,20天，2周后可給第2個療程普魯卡因青霉素G，120萬U,1M,qd,20天普魯卡因青霉素

11、G，60萬U,1M,qd,17-20天水劑青霉素G100萬U,1M,qd,21天妊娠梅毒治療：國家標(biāo)準(zhǔn)首選青霉素：目前尚無青霉素耐藥的報道通過胎盤，預(yù)防98%以上的先天梅毒，對胎兒安全芐星青霉素：240萬U肌注，1次/周，連續(xù)3次為1療程普魯卡因青霉素：80萬U/d,肌注，連續(xù)15d為1個療程妊娠梅毒治療（續(xù)）： 療程：妊娠早期和晚期各治療一，中間間隔4周 臨產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)的產(chǎn)婦應(yīng)立即治療 治療后每月查USR或RPR,如孕婦再次感染或復(fù)發(fā)，應(yīng)立即開始1療程治療注意：吉海反應(yīng)吉海氏反應(yīng)：是指在梅毒治療中出現(xiàn)的一種全身反應(yīng)，多見于早期梅毒，治療后4-14小時出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭疼等流感樣癥狀，原因是治療初

12、期大量的梅毒螺旋體死亡，釋放異性蛋白刺激機(jī)體所致。 最近有報道吉海反應(yīng)與（TNF-a）,IL-6和IL-8的血液濃度升高有關(guān)。 預(yù)防：治療前一天，強(qiáng)的松，10mg,po,bid,4天梅毒孕婦青霉素過敏我國2000美國2002WHO2001歐洲2001紅霉素500mg,qid,15天（早期），30天（晚期）2個療程做青霉素脫敏，用青霉素治療紅霉素500mg,qid,15天（早期），30天（晚期）做青霉素脫敏阿奇霉素500mg.qd,10天，頭孢曲松250-500mg,1M,10天，分娩后再用多西環(huán)素嬰兒補(bǔ)治妊娠梅毒的治療注意事項(xiàng)：1、早期梅毒應(yīng)強(qiáng)調(diào)規(guī)范治療： 在初治后1周，用同等劑量復(fù)治1次 如

13、治療中斷1天以上，整個療程需重新開始2、妊娠后期，如B超發(fā)現(xiàn)胎兒肝脾大，腹水、腦積水者，應(yīng)建議引產(chǎn)3、所有患者在治療前，應(yīng)同時查有無HIV感染。先天梅毒兒的治療：我國2000美國2002WHO2001歐洲2001水劑青霉素10-15萬U/kg/d,<7天，5萬U/kg,1v,q12h,10-14天>7天，5萬U/kg,1v,q8h,10-14天普魯卡因青霉素G5萬/kg,1M,qd,10天五、妊娠梅毒治療后的隨訪和管理隨訪方法：RPR滴度測定是唯一手段孕期監(jiān)測：妊娠期滴度下降速度慢于非妊娠期間，治療越晚，下降越慢。要求保持原滴度水平或下降至1:4以下早期梅毒治療后，分娩前每月查一次

14、血清反應(yīng)直到分娩，如3個月內(nèi)上升2個稀釋度，應(yīng)予復(fù)治。怎樣判斷新生兒血清學(xué)檢查結(jié)果？母親抗體在嬰兒體內(nèi)存在15個月：每月查1次血清4-6個月轉(zhuǎn)為陰性或滴度降低弱陽性：認(rèn)為新生兒未感染如15個月后仍陽性：認(rèn)為已感染嬰兒感染：出生時陽性，經(jīng)約4個月后轉(zhuǎn)陰性，后再次轉(zhuǎn)陽性者或出現(xiàn)臨床癥狀注意：建議直接查新生兒血液而不用臍帶血 孕婦梅毒所生嬰兒的隨訪：1、 經(jīng)過充分治療的梅毒孕婦所生嬰兒：（1）出生時血清反應(yīng)陽性：未超過母親的血清滴度應(yīng)每月復(fù)查1次；8個月時如呈陰性且無臨床表現(xiàn)可停止觀察。 （2）出生時血清反應(yīng)陰性： 應(yīng)于出生后1、2、3及6個月復(fù)查，至6個月時仍陰性，且無先天性梅毒的臨床表現(xiàn)，可除外

15、梅毒。 2、預(yù)防性治療:未充分治療或未用青霉素治療的梅毒孕婦所生嬰兒；無條件對嬰兒進(jìn)行臨床及血清學(xué)隨訪者；二）產(chǎn)婦的隨訪梅毒經(jīng)充分治療后，應(yīng)隨訪3年; 第一年：每3個月復(fù)查一次第二年：每半年復(fù)查一次第三年：復(fù)查一次神經(jīng)梅毒：隨訪CSF，每半年一次，直至CSF正常復(fù)查內(nèi)容：臨床和血清學(xué)（非螺旋體抗原試驗(yàn)）產(chǎn)婦的隨訪（續(xù)）如治療后6個月內(nèi)血清滴度下降<4倍 原因：治療失敗、再感染、神經(jīng)梅毒或合并HIV感染 處理：加倍劑量重新治療，做腦脊液檢查血清抗體轉(zhuǎn)印時間：一期：1年以內(nèi)二期：2年以內(nèi)少數(shù)晚期梅毒，可持續(xù)在低滴度3年以上三）性伴的治療與隨訪：性伴應(yīng)檢查與治療：不能到醫(yī)院檢查的性伴，可進(jìn)行流行病學(xué)治療；治療后禁止性生活2周性伴追蹤的時間：一期梅毒：3個月二期梅毒：6個月早期潛伏：12-24個月梅毒的治愈率：1、治愈標(biāo)準(zhǔn)： 臨床標(biāo)準(zhǔn)： 臨床治愈：各種損害消退和癥狀消失 血清治愈：抗梅毒治療2年內(nèi)，血清學(xué)檢查由陽轉(zhuǎn)陰，腦脊液檢查陰性。2、治愈率：臨床和血清學(xué)治愈 一期：97%二期：90%血清尚未出現(xiàn)陽性的硬下疳期：幾乎100%母