兒童肥胖調(diào)查表word

1、青少年營養(yǎng)健康調(diào)查目前兒童超重肥胖嚴(yán)重，嚴(yán)重影響兒童的健康成長，我們此次調(diào)查是為了了解兒童的生活習(xí)慣狀況，分析其肥胖原因，宣傳正確的健康飲食概念，促進(jìn)孩子健康成長，為祖國的花朵建立起健康的生活方式。各個題目的答案無對錯之分，不會影響您孩子的學(xué)業(yè)成績，請您依據(jù)實際情況填答，謝謝您的協(xié)助與合作。（選擇請打，謝謝?。ㄒ唬┖⒆踊举Y料1學(xué)校：年級：2性別：（ 1）男（2）女3年齡：周歲4身高：cm5體重：kg（二）父母基本情況1.父親：身高2.母親：身高3.父親文化程度：（1）小學(xué)及以下cm體重kgcm體重kg，母親文化程度：（ 2）初中（ 3）高中或中專（ 4）大專（ 5）本科（ 6）研究生及以上

2、4.父親的職業(yè)：（ 1）機關(guān)，事業(yè)單位管理者，母親的職業(yè)：（ 2）私營企業(yè)主（3）大中型企業(yè)高中層管理者（非業(yè)主身份）（ 4）專業(yè)技術(shù)人員（ 7）商業(yè)服務(wù)業(yè)員工（ 10）農(nóng)村農(nóng)民工（ 5）辦事人員（ 8）城市農(nóng)民工（ 11）農(nóng)業(yè)勞動者）（6）個體工商戶（9）非農(nóng)業(yè)戶口的產(chǎn)業(yè)工人（12）城鄉(xiāng)無業(yè)，試營業(yè)，半失業(yè)者5.家庭月均收入：元6.三代中有無肥胖者（ 1）無（ 2）有是三代中有無糖尿?。?）無（2）有是三代中有無心血管疾病（1）無（ 2）有是（請寫出具體稱謂）（請寫出具體稱謂）（請寫出具體稱謂）（三）孩子出生基本情況1.孩子出生是否足月：(1)足月分娩(2)早產(chǎn)，較預(yù)產(chǎn)期提前天(3)過期產(chǎn)，

3、較預(yù)產(chǎn)期延遲天2.孩子出生是否順產(chǎn)：(1)順產(chǎn)(2)用催產(chǎn)素或吸引產(chǎn)(3)剖腹產(chǎn)(4)其他3.孩子是否吃過母乳：（ 1)是(2)否4.出生四個月以前是否完全吃母乳：(1)是(2)否5.嬰兒時期多大時斷奶：6.孩子出生體重：歲月kg，孩子周歲時體重：kg(四 )孩子運動習(xí)慣情況1您家孩子喜歡體育運動嗎（1）不喜歡（ 2）一般（3）喜歡（ 4）很喜歡2您家孩子是否有運動習(xí)慣（ 1）每天 2-3 次（ 2）每天 1 次（ 3）2-3 天 1 次（ 4） 3 一周兩次（ 5）一周一次（ 6）不運動或很久一次3您家孩子平均每次體育鍛煉的時間（ 1） 15 分鐘左右（ 2） 30 分鐘左右（3） 45 分

4、鐘左右（ 4）一個小時左右（5） 75分鐘及以上4您家孩子每次運動的激烈程度（請依自己的感覺，勾選一種下列不同的程度）（ 1）輕度運動（感覺輕松。例：散步、慢走）（ 2）中度運動（有點出汗、尚未筋疲力竭。例:快走、慢跑、輕松騎腳踏車、爬山 )（ 3）激烈運動（有點喘、全身出汗、心跳加速。例：快跑、打籃球、激烈游泳）5您家孩子的體育成績?nèi)绾蝺?yōu)秀（ 85 分及以上）（ 2）良好（ 75-85） （3）一般（ 65-75） （ 4）差（ 65 分及以下）您孩子上學(xué)最常用的交通工具是A.步行B.自行車C.公共交通工具D.其他（五）孩子娛樂休息情況1您家孩子喜歡看電視嗎（1）不喜歡（ 2）一般（ 3）喜

5、歡（ 4）很喜歡2您家孩子每天看電視的時間有多長（除了周末）： （若無請?zhí)?）3您家孩子在周末的時候看電視多少時間（若無請?zhí)?0）4您家孩子喜歡玩電腦嗎（1）不喜歡（ 2）一般（ 3）喜歡（ 4）很喜歡5您家孩子每天玩電腦的時間有多長（除了周末）： （若無請?zhí)?）6您家孩子在周末的時候玩電腦多少時間：（若無請?zhí)?0）7您家孩子沒事情做時喜歡靜坐著看電視、玩電腦嗎不喜歡(2)喜歡8您家孩子一天中睡覺的總時間是多少：_小時您的孩子是否經(jīng)常熬夜A.從不B.偶爾C.經(jīng)常D. 總是9您家孩子一天中坐著聊天、學(xué)習(xí)、看電視、吃飯等靜態(tài)活動的總時間是多少_小時10.您家孩子一天中用于動態(tài)活動的總時間是多少_小

6、時（六）孩子飲食情況1.您家孩子喜歡吃水果嗎（ 1）不喜歡（ 2）一般（ 3）喜歡（ 4）很喜歡2. 您家孩子一星期吃水果的頻率（ 1）每天 2-3 次（ 2）每天 1 次（ 3）2 天 1 次（ 4） 3 天一次（ 5）一星期 2 次 （ 6）不吃或很久一次3.如果您家孩子每天都吃水果，每天平均吃幾種：4.如果您家孩子不是每天都吃，一周平均吃幾種：您家孩子喜歡吃蔬菜嗎（1）不喜歡（2）一般（ 3）喜歡（ 4）很喜歡6您家孩子一星期吃蔬菜的頻率（ 1）每天 2-3 次（ 2）每天 1 次（ 3）2 天 1 次（ 4） 3 天一次（ 5）一周 2 次 （ 6）不吃或很久一次7.如果您家孩子每天都

7、吃蔬菜，每天平均吃幾種：8.如果您家孩子不是每天都吃蔬菜，一周平均吃幾種：9您家孩子喜歡喝甜飲料嗎（1）不喜歡（ 2）一般（ 3）喜歡（4）很喜歡10一星期里，孩子大概喝了多少次含糖飲料（如可樂、奶茶、紅茶、咖啡、果汁等）（ 1）每天都喝（ 2） 2-3 天 1 次（ 3） 4-5 天 1 次（ 4）5-6 天一次（ 5）一周一次（6）不喝或很久一次11如果孩子每天都喝甜飲料，每天平均喝幾次：12您家孩子多久會吃到肉（ 1）每天 2-3 次（ 2）每天 1 次（ 3）2 天 1 次（ 4） 3 天一次（ 5）一周 2 次 （ 6）不吃或很久一次13您家孩子多久會吃到甜食（如糖果，蛋糕，甜點等）

8、（ 1）每天都吃（ 2） 2-3 天 1 次（ 3） 4-5 天 1 次（ 4）5-6 天一次（ 5）一周一次（6）不吃或很久一次14您家孩子平日一天吃完整的幾餐（1）四餐（ 2）三餐（ 3）兩餐（ 4）一餐。15您家孩子一星期吃多少次早餐（ 1）每天吃（ 2）4-5 次 （ 3） 2-3 次吃 （ 4）一次（ 5）不吃或很久吃一次16您家孩子一星期里，大約有多少天會吃零食或點心(正餐之外的時間 )（ 1）七天（ 2）六天（ 3）五天（ 4）四天 （ 5）三天 （ 6）兩天 （ 7）一天（ 8）都沒有17.一星期里，您家孩子大約有多少天會吃宵夜（睡前兩小時內(nèi)）（ 1）七天（ 2）六天（ 3）五

9、天 （ 4）四天 （ 5）三天 （ 6）兩天（ 7）一天（ 8）都沒有18.一星期里，您家孩子每次吃飯時都會專心，細(xì)嚼慢咽（ 1）每天都是（ 2）經(jīng)常（ 3） >3 天（ 4）偶爾（ 2-3 天）（ 5）很少（ 1 天）（6）從未19. 您家孩子挑食、偏食嗎（ 1）不挑食、偏食 （ 2）挑食、偏食20您家孩子一周吃快餐（如肯德基、麥當(dāng)勞、炸雞腿等）的次數(shù)：（ 1）一周 3 次以上（ 2）一周兩次（ 3）一周一次（ 4）兩周一次（ 5）不吃或很久一次21您家孩子吃油炸食品（包括主食和蔬菜類）的次數(shù)：（ 1）每天都吃（2）2-3 天 1 次 （ 3）3-4 天 1 次 （ 4）一星期一次（

10、5）不吃或很久一次22您家孩子吃營養(yǎng)補品（營養(yǎng)液、蜂王漿等）的次數(shù)：（ 1）每天都吃（2）2-3 天 1 次 （ 3）3-4 天 1 次 （ 4）一星期一次（ 5）不吃或很久一次23.孩子每周在外面吃飯的次數(shù)（除學(xué)校和家里之外）：（ 1）每天 1 次 （ 2） 2-3 天 1 次 （ 3）4-5 天一次（ 4）一星期一次（ 5）不吃或很久一次 24.孩子吃飯的速度：A.正常B.比較快C.好快25、你有沒有在晚飯后吃零食的習(xí)慣A、經(jīng)常B、有時C、沒有（八）家長的認(rèn)知情況1您認(rèn)為您的孩子胖嗎（ 1）不胖不瘦（2）胖（3）瘦2您覺得肥胖影響健康嗎（ 1）影響（2）不影響3您希望孩子胖些還是瘦些（ 1

11、）胖些可愛（2）不胖不瘦（3）瘦些好4您認(rèn)為是否需要了解健康飲食和預(yù)防肥胖的知識（1）是（ 2）否5.您覺得下列何者為高熱量食物(*多選 )個蘋果碗飯杯冰淇淋條香腸E.半只炸雞腿19.您認(rèn)為飲食與肥胖有什么關(guān)系（多選）A.喝水也會胖B.關(guān)系不大C.不吃就會變瘦D.高熱量食物吃多才會胖6您認(rèn)為糧食、蔬菜、肉類、奶類等搭配不合理與肥胖、高血壓、糖尿病等得病有關(guān)系嗎(1)有(2)沒有(3)不知道7您認(rèn)為肥胖與高血壓、糖尿病等得病有關(guān)系嗎(1)有(2)沒有(3)不知道8. 您認(rèn)為有必要為了健康而控制體重嗎(1)有(2)沒有9.您如認(rèn)為孩子肥胖，是否想控制（1）想（ 2）不想（ 3）無所謂10.您是否對

12、營養(yǎng)知識感興趣嗎（1）是（ 2）否11為了健康，您是否愿意改變不良的生活飲食習(xí)慣（ 1）愿意（ 2）不愿意12.學(xué)校有沒有組織家長參加營養(yǎng)健康講座（1）經(jīng)常有 （ 2）偶爾有 （3）從來沒有13.您居住的社區(qū)有沒有做關(guān)于營養(yǎng)健康的宣傳（1）經(jīng)常有 （ 2）偶爾有 （3）從來沒有14.您是否希望學(xué)校開設(shè)營養(yǎng)健康教育課（1）是（2）否（3）無所謂15.您是否希望社區(qū)有營養(yǎng)健康知識宣傳嗎（1） 是（2）否（3）無所謂16.您的衛(wèi)生與健康知識主要是從哪里知道的（可多選）(1)電視廣播（2）報刊書籍（3）網(wǎng)絡(luò)（ 4）學(xué)校(5)衛(wèi)生宣傳欄或手冊(6) 醫(yī)務(wù)人員（ 7）社區(qū)宣傳(8) 家人、親戚朋友(9)其

13、它17. 您希望從哪里了解衛(wèi)生與健康知識（可多選）(1)電視廣播（2）報刊書籍（3）網(wǎng)絡(luò)（ 4）學(xué)校(5)衛(wèi)生宣傳欄或手冊(6) 醫(yī)務(wù)人員（ 7）社區(qū)宣傳(8) 家人、親戚朋友(9)其它18.你是如何區(qū)分肥胖的A.自我設(shè)定，如穿衣效果B.運用科學(xué)計算方式判定，如肥胖指數(shù)C.旁人的評價19.您認(rèn)為以下哪些是引起肥胖的危險因素（1）在4 各月添加奶糕、米粉（ 2）喜愛甜食及油煎食品（3）晚餐或臨睡前進(jìn)食過多（5）不愛戶外活動或喜靜坐看電視等（ 4）進(jìn)食速度快（ 6）經(jīng)常怕孩子吃不飽（7）經(jīng)常用零食獎勵孩子20.你認(rèn)為容易引起肥胖的食品有（1）豬油、肥肉、香腸、紅腸（3）核桃、西瓜子、花生醬、油炸食

14、品（5）魚、蝦、瘦肉、蛋類（2）奶油、奶咯、甜點、飲料（ 4）進(jìn)食速度快（6）五谷雜糧（九）呼吸系統(tǒng)疾?。?.孩子每年感冒幾次是否有醫(yī)院的明確診斷（與上呼吸道感染的關(guān)系）A 5 次以上 B35 次 C13 次 D 幾乎不感冒2.孩子因肺炎住院嗎如果有，請?zhí)顚懽≡翰〕虝r間。3.孩子每年被醫(yī)院明確診斷為肺炎的次數(shù)每次肺炎持續(xù)時間A 3 次以上 B1-3次 C無4 孩子因為呼吸系統(tǒng)疾病如咳嗽、哮喘、上感、肺炎等請假的次數(shù)（有醫(yī)院明確診斷）A5次以上 B35次 C13次 D無5.孩子睡覺時有呼吸障礙嗎A 有，睡覺時打呼嚕等B 有，明確診斷為睡眠呼吸障礙C 沒有 D 不知道6.是否給您的孩子進(jìn)行過睡眠呼吸監(jiān)測7 孩子是否患有哮喘是否診斷是變