兒科學(xué)第八版教材配套課件11營養(yǎng)及營養(yǎng)障礙性疾病講訴

1、兒童營養(yǎng)基礎(chǔ)及嬰兒喂養(yǎng)方法蛋白-能量營養(yǎng)障礙 蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良 小兒肥胖癥維生素營養(yǎng)障礙 維生素缺乏癥 男孩，男孩，6月月20天，偏瘦。如何全面判斷其生天，偏瘦。如何全面判斷其生長發(fā)育是否正常，并發(fā)現(xiàn)可能存在問題，給長發(fā)育是否正常，并發(fā)現(xiàn)可能存在問題，給出相應(yīng)指導(dǎo)。出相應(yīng)指導(dǎo)。案例一案例一 營養(yǎng)障礙性疾病的識別和臨床處理案例二需要作哪些客觀指標(biāo)檢查？需要作哪些客觀指標(biāo)檢查？案例一案例一1 1、體格測量、體格測量 包括體重、身高、頭圍、胸圍包括體重、身高、頭圍、胸圍2 2、常規(guī)體檢、常規(guī)體檢3 3、智力發(fā)育評估、智力發(fā)育評估4 4、血常規(guī)、微量元素檢測、血常規(guī)、微量元素檢測 （包括鋅、鐵、銅

2、、鎂等）（包括鋅、鐵、銅、鎂等） 體重體重5.9kg5.9kg，身長，身長63.3cm63.3cm 頭圍頭圍41.0cm41.0cm，胸圍，胸圍40.0cm40.0cm 前囟前囟2 2 2cm2cm，乳牙尚未萌出，心肺聽診正常，腹平，乳牙尚未萌出，心肺聽診正常，腹平 軟，無包塊觸及，肝脾肋下未及，雙側(cè)睪丸已降軟，無包塊觸及，肝脾肋下未及，雙側(cè)睪丸已降 會靠坐、翻身會靠坐、翻身 ddstddst檢查正常。聽力篩查正常。檢查正常。聽力篩查正常。 血紅蛋白血紅蛋白105g/l105g/l，紅細(xì)胞數(shù)，紅細(xì)胞數(shù)3.82 3.82 10101212/l/l， 血鋅濃度偏低，其余血微量元素值在正常范圍值內(nèi)血

3、鋅濃度偏低，其余血微量元素值在正常范圍值內(nèi)請給家長有關(guān)孩子生長狀況的一個評價？請給家長有關(guān)孩子生長狀況的一個評價？評價：評價：1 1、體格生長落后，有輕度營養(yǎng)不良、體格生長落后，有輕度營養(yǎng)不良2 2、輕度貧血、缺鋅、輕度貧血、缺鋅3 3、智力發(fā)育屬于正常水平、智力發(fā)育屬于正常水平還需獲得哪些病史資料來進(jìn)一步分析還需獲得哪些病史資料來進(jìn)一步分析其可能的原因？其可能的原因？1、出生史，包括出生體重、身長、出生史，包括出生體重、身長2、父母體型資料、父母體型資料3、疾病史、喂養(yǎng)史、疾病史、喂養(yǎng)史4、出生后一年內(nèi)的體格生長資料、出生后一年內(nèi)的體格生長資料 g1p1 g1p1，出生體重，出生體重3.5k

4、g3.5kg，出生身長，出生身長50cm50cm apgar apgar評分評分1010分分 父親體重父親體重70kg70kg，身高，身高175cm175cm 母親體重母親體重55kg55kg，身高，身高163cm163cm母乳喂養(yǎng)，自母乳喂養(yǎng)，自6 6個月后開始添加各類輔食，但孩子個月后開始添加各類輔食，但孩子不喜歡，吃得少，特別不喜歡奶粉和肉類食品，曾不喜歡，吃得少，特別不喜歡奶粉和肉類食品，曾感冒過一次。感冒過一次。 現(xiàn)每天三頓菜粥，少量魚蝦，牛奶現(xiàn)每天三頓菜粥，少量魚蝦，牛奶100ml100ml，一個，一個 雞蛋，一個蘋果，魚肝油膠囊一粒，鈣粉一包雞蛋，一個蘋果，魚肝油膠囊一粒，鈣粉一

5、包年齡（月）年齡（月）體重（體重（kgkg） 0 3 6 9 12 15 18 21 24可能原因：可能原因：添加輔食期間喂養(yǎng)不當(dāng)，造成孩子目前添加輔食期間喂養(yǎng)不當(dāng)，造成孩子目前的體格生長落后的體格生長落后給家長的建議？給家長的建議？1 1、改進(jìn)目前孩子膳食結(jié)構(gòu)、改進(jìn)目前孩子膳食結(jié)構(gòu) 如每天增加牛奶量至如每天增加牛奶量至400-500ml400-500ml，每天至，每天至 少添加一次肉類食品等。少添加一次肉類食品等。2 2、適當(dāng)補(bǔ)充鐵劑和鋅劑、適當(dāng)補(bǔ)充鐵劑和鋅劑3 3、一個月后隨訪、一個月后隨訪建議：建議： 一歲內(nèi)預(yù)防接種的種類及程序？一歲內(nèi)預(yù)防接種的種類及程序？ 預(yù)防接種的禁忌癥？預(yù)防接種的

6、禁忌癥？ 預(yù)防接種的不良反應(yīng)預(yù)防接種的不良反應(yīng) clinical examination birth history feeding history clinic symptom & sign dietary intake investigation inquiring method anthropometric assessment w/a, h/a, w/h, growth curve laboratory assessment blood sample, urine sample,宏量營養(yǎng)素 蛋白質(zhì) 脂類 碳水化合物微量營養(yǎng)素 礦物質(zhì)(常量和微量元素) 維生素其他膳食成分 膳食纖

7、維 水碳水化合物 55-65%脂類 6月：45-55% 6月-2歲：35-40% 2-7歲：30-35% 7歲：25-30%蛋白質(zhì) 8-15%年齡需求量(每千克體重)生后第一周250 kj (60kcal)/kg生后23周419 kj (100kcal)/kg26個月461502 kj (110120kcal)/kg612個月419461 kj (100110kcal)/kg一般估算方法：嬰兒每日460 kj (110kcal)/kg，以后每增加3歲減少42 kj (10kcal)/kg，到15歲為250 kj (60kcal)/kg礦物質(zhì)常量元素：體內(nèi)含量大于0.01%，每日膳食需要量在10

8、0mg以上者 微量元素維生素 不供能 需要量少 必須由食物供給 脂溶性和水溶性維生素膳食纖維水 來源： 飲料、食物、內(nèi)生水 體內(nèi)分布因年齡而異 小兒排水量相對較大，容易水代謝紊亂 每日需要量： 乳兒150ml/kg，以后每3歲減去25ml/kg，9歲為75ml/kg ，成人為50ml/kg 來源： 植物的細(xì)胞壁 人類不能消化，以原形排出 重要的生理作用掌握母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)及保障母乳喂養(yǎng)成功的措施熟悉輔食添加的順序和原則母乳喂養(yǎng)部分母乳喂養(yǎng) 補(bǔ)授法 代授法人工喂養(yǎng)出生6 月齡6月齡以上腦組織 ( mg/brain)母乳7201625+905配方奶7201170+450體內(nèi)總量 ( mg/body)

9、母乳38035685+1882配方奶38032870-933cunnane et al, 2000. lipids. 35:105-11birch et al 2000 * p 0.05*p 0.13 嬰兒發(fā)育嬰兒發(fā)育bayley 量表ii (平均18 個月， 得分值-100) who與和我國衛(wèi)生部制定的嬰幼兒喂養(yǎng)策略： 建議生后6個月內(nèi)完全接受母乳喂養(yǎng) 人乳的成分產(chǎn)后45天內(nèi)的乳汁初乳 514天的乳汁過渡乳14天以后的乳汁成熟乳 各期人乳的特點(diǎn)各期人乳的特點(diǎn) 初乳 量少，質(zhì)稠略黃，比重高； 蛋白多，維生素a、礦物質(zhì)多 過渡乳 量漸多，脂肪最多 成熟乳 每日總量達(dá)7001000ml，蛋白更少

10、各段母乳成份各段母乳成份： 前前 段段 ： 蛋白質(zhì)高、脂肪少蛋白質(zhì)高、脂肪少 后后 段段 ： 蛋白質(zhì)低、脂肪多蛋白質(zhì)低、脂肪多1.1.化學(xué)成份化學(xué)成份：(1)(1)蛋白質(zhì)：白蛋白多、酪蛋白少蛋白質(zhì)：白蛋白多、酪蛋白少 有豐富的?；撬嵊胸S富的牛磺酸 谷氨酰胺、色氨酸谷氨酰胺、色氨酸(2) (2) 脂脂 肪：顆粒小、脂肪酸碳鏈長肪：顆粒小、脂肪酸碳鏈長 且有豐富的必需脂肪酸且有豐富的必需脂肪酸(3)(3)碳水化合物：乙型乳糖為主碳水化合物：乙型乳糖為主 含雙歧因子含雙歧因子(n-(n-乙酰葡萄糖胺乙酰葡萄糖胺) )(4)(4)維生素：維生素： a. e.a. e.較多較多 b b族族.c.c.與母

11、親營養(yǎng)有關(guān)與母親營養(yǎng)有關(guān)(5)(5)礦物質(zhì)：礦物質(zhì)： 含量較少含量較少 鐵、鋅、鈣吸收率高鐵、鋅、鈣吸收率高 (6)(6)消化酶：消化酶： 淀粉酶和脂肪酶淀粉酶和脂肪酶(1) (1) 分泌型分泌型 sigasiga抵抗病原微生物抵抗病原微生物(2) (2) 乳鐵蛋白乳鐵蛋白 抑制大腸桿菌、白色念珠抑制大腸桿菌、白色念珠 菌、需氧菌菌、需氧菌(3) (3) 溶菌酶溶菌酶 水解革蘭陽性菌細(xì)胞壁水解革蘭陽性菌細(xì)胞壁(4) (4) 雙歧因子雙歧因子 抑制大腸桿菌抑制大腸桿菌(5) (5) 補(bǔ)體補(bǔ)體(6) (6) 免疫細(xì)胞免疫細(xì)胞3. 3. 其他優(yōu)點(diǎn)其他優(yōu)點(diǎn)：(1)(1)對產(chǎn)婦對產(chǎn)婦 ： 加強(qiáng)宮縮、避孕

12、、加強(qiáng)宮縮、避孕、 減少乳房癌減少乳房癌 (?)(?)(2)(2)操作性強(qiáng)：清潔、經(jīng)濟(jì)、方便、操作性強(qiáng)：清潔、經(jīng)濟(jì)、方便、 溫度適宜溫度適宜(3)(3)對乳兒對乳兒 : : 增母子感情，增母子感情， 促進(jìn)胎糞排出促進(jìn)胎糞排出 1. 1.產(chǎn)前準(zhǔn)備產(chǎn)前準(zhǔn)備 2.2.乳頭保健乳頭保健 3.3.盡早開奶、按需哺乳盡早開奶、按需哺乳 4. 4. 促進(jìn)乳房分泌促進(jìn)乳房分泌 5.5.正確的喂哺姿勢正確的喂哺姿勢 6. 6. 其他：其他： 樹立信心、勞逸結(jié)合、樹立信心、勞逸結(jié)合、增加營養(yǎng)、避免用雌激增加營養(yǎng)、避免用雌激 素及麥芽類食品素及麥芽類食品 補(bǔ)授法 先哺母乳、再補(bǔ)充乳品 代授法 用乳品或代乳品替代母乳

13、人工喂養(yǎng)人工喂養(yǎng)bottle feeding 蛋白質(zhì)過高 不飽和脂肪酸少 乳糖少 鈣磷比例不適 鉀、鈉高 緩沖力大 鐵吸收率低 鋅、銅少 缺乏免疫因子一一. .鮮牛奶的調(diào)配：鮮牛奶的調(diào)配： 1.1.稀釋稀釋 ： 降低蛋白質(zhì)和礦物質(zhì)濃度降低蛋白質(zhì)和礦物質(zhì)濃度 (2:13:14:1)(2:13:14:1) 2. 2.加糖加糖 ： 補(bǔ)充碳水化合物和熱能補(bǔ)充碳水化合物和熱能 (5-8g/100ml(5-8g/100ml） 3.3.煮沸煮沸 ： 消毒滅菌消毒滅菌 蛋白質(zhì)變性蛋白質(zhì)變性 奶量計算奶量計算：嬰兒水量：嬰兒水量：150ml/kg150ml/kg 奶量：奶量：100ml=100kcal 100m

14、l=100kcal （加（加8%8%糖）糖） 二.全脂奶粉 預(yù)熱殺菌，真空濃縮，噴霧干燥，冷卻包裝 三.配方奶粉 特點(diǎn)： (1)成分可接近母乳 (2)某些營養(yǎng)素可能超過母乳 (3)缺乏免疫因子 (少數(shù)配方奶粉含雙歧桿菌)將來19601920植物油乳清蛋白礦物質(zhì)脂肪 aa & dha蛋白質(zhì) / 非蛋白氮乳脂酪蛋白乳清蛋白核苷酸目前鐵鋅銅硒超痕量 輔食加添的時間輔食加添的時間 22屆會議（屆會議（2000年）年）who提出谷類加工食品的提出谷類加工食品的添加應(yīng)從添加應(yīng)從6個月開始，但不得早過個月開始，但不得早過4個月個月 23屆會議（屆會議（2001年）年） who提出提出6個月，個月，

15、歐共體提出歐共體提出6個月，但有一定的靈活性個月，但有一定的靈活性n 補(bǔ)充生長發(fā)育所需營養(yǎng)補(bǔ)充生長發(fā)育所需營養(yǎng)n 加添泥糊狀食物幫助嬰兒逐步由液體食物過渡到加添泥糊狀食物幫助嬰兒逐步由液體食物過渡到固體食物固體食物n 促進(jìn)咀嚼功能的發(fā)育和完善促進(jìn)咀嚼功能的發(fā)育和完善n 促進(jìn)語言能力的發(fā)育促進(jìn)語言能力的發(fā)育n 早期擴(kuò)大了味覺范圍防止日后偏食、挑食早期擴(kuò)大了味覺范圍防止日后偏食、挑食n 絕不可忽視輔食加添，它與母乳及配方奶有同等絕不可忽視輔食加添，它與母乳及配方奶有同等的重要性的重要性 新鮮，自然，無成人調(diào)味品，低溶質(zhì)負(fù)荷新鮮，自然，無成人調(diào)味品，低溶質(zhì)負(fù)荷 強(qiáng)化鐵強(qiáng)化鐵的米粉是首選的米粉是首選

16、注意易過敏的食物注意易過敏的食物 動物動物 白蛋白白蛋白 雞蛋白，魚、蝦雞蛋白，魚、蝦 植物植物 麥谷蛋白，花生蛋白麥谷蛋白，花生蛋白不要忽視母乳或奶類食品是嬰兒的主食不要忽視母乳或奶類食品是嬰兒的主食輔助食品選擇從少到多由稀到稠從細(xì)到粗習(xí)慣一種再加一種健康消化功能正常時添加1012月月 軟飯、饅頭、帶餡食品、菜、肉軟飯、饅頭、帶餡食品、菜、肉79月月稀粥、爛面、碎菜、肉末、豆制品、餅干稀粥、爛面、碎菜、肉末、豆制品、餅干46月月蛋黃、稀粥、菜泥蛋黃、稀粥、菜泥 13月月菜水、水果汁（母乳喂養(yǎng)菜水、水果汁（母乳喂養(yǎng)4個月內(nèi)不需加）個月內(nèi)不需加） 新生兒新生兒vitd 患兒，女，6月 主訴：吃奶

17、少、消瘦2月，伴全身浮腫1月余 現(xiàn)病史：奶粉喂養(yǎng)，2月前吃奶減少，每次3050ml，每天35次，常伴嘔吐。給予稀釋奶喂養(yǎng)，1勺奶粉加2勺糖，配3040ml水，每天35次，未添加輔食，并口服“消化藥”，效不佳。1個半月前吃奶明顯減少，消瘦明顯，且出現(xiàn)顏面及雙下肢浮腫，入院前4天出現(xiàn)大便次數(shù)增多34次/日，稀水便、無膿血，漸出現(xiàn)拒奶、 尿量減少 系二胎二產(chǎn)，出生體重3.1kg t 35.8，p 140次/分，r 40次/分，wt 4.2kg 發(fā)育遲緩，營養(yǎng)差，神清，精神差，急性重病容，全身皮膚干燥、蒼白、有皸裂，皮膚彈性差 前囟2.0cm2.0cm，平坦，雙眼瞼及顏面浮腫，雙眼瞼結(jié)膜及口唇蒼白，三

18、凹征（+） 雙肺呼吸音稍粗，未聞啰音。心臟聽診無異常 腹壁皮下脂肪菲薄，肝肋下4cm，質(zhì)中等，脾肋下3cm，質(zhì)中等，腸鳴音活躍 雙下肢呈凹陷性水腫 病史的補(bǔ)充 （包括出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史、家族史等） 體格檢查 血常規(guī) 尿常規(guī)：正常 糞常規(guī)：wbc 01/hp 肝腎功 電解質(zhì) b超 骨髓穿刺 長期攝入不足：患兒為奶粉喂養(yǎng)，奶粉配制方法不當(dāng)，過度稀釋，未及時添加輔食 消化吸收不良：經(jīng)常嘔吐，有時腹瀉，均影響患兒的消化吸收 病史特點(diǎn) 消瘦 患兒體重僅為4kg，腹壁皮下脂肪菲薄，皮膚彈性差 水腫 患兒眼瞼水腫，雙下肢呈凹陷性水腫 肝脾腫大查體特點(diǎn) 中度貧血，呈混合性貧血特點(diǎn)，骨髓象為成熟紅細(xì)胞大

19、小不等，中央淡染區(qū)擴(kuò)大 血糖和膽固醇水平下降，白蛋白、總蛋白量減低，堿性磷酸酶下降實驗室檢查特點(diǎn)蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)障礙能量營養(yǎng)障礙4蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良4小兒肥胖癥 由于缺乏能量和/或蛋白質(zhì)所致 多見于3歲以下者 臨床分類 消瘦型 浮腫型 消瘦-浮腫型長期攝入不足消化吸收障礙需要量增加消耗量過大 新陳代謝異常 各系統(tǒng)功能低下1.蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)：2.脂肪：脂肪：3.碳水化合物4.水、鹽代謝負(fù)平衡水腫水腫血清總蛋白血清總蛋白40g/l40g/l白蛋白白蛋白20g/l2mm），骨質(zhì)稀疏，皮質(zhì)變薄，可伴有不完全性骨折及骨干彎曲畸形 血鈣： 血磷： 鈣磷乘積： 30 堿性磷酸酶：n 肌肉韌帶松馳：“貓背

20、”、“蛙腹”、“小提琴胸腹”抬頭、坐、站、行走都較晚，關(guān)節(jié)松弛、過伸n 免疫力低下：易合并各種感染，尤以呼吸道感染多見，貧血常見n 腦發(fā)育異常：語言發(fā)育落后、表情淡漠、反應(yīng)低下 大腦皮層功能異常，條件反射形成緩慢，語言發(fā)育落后。 重癥常有全身代謝障礙，低鈣在新生兒可發(fā)生心力衰竭。 細(xì)胞免疫及體液免疫均有減低，易患呼吸道及消化道感染 貧血 癥狀、體征逐漸減輕 消失 血清鈣、磷濃度恢復(fù)正常 堿性磷酸酶逐漸恢復(fù)正常（12月） 骨骼x線： 治療23周后：不規(guī)則鈣化線 鈣化帶致密增厚，骨密度逐漸正常 多見于2歲以上 無臨床癥狀 血生化正常 骨骼干骺段活動性病變不存在 血鈣、磷及堿性磷酸酶 血25-（oh

21、）d 早期即明顯降低，可考診斷指標(biāo) 骨骼x線改變病期初 期激 期 恢 復(fù) 期 小 兒 正 常 值 血 鈣 短期下降以后正常降 低逐漸恢復(fù)1011.0mg%（2.252.75mmo1/l） 血 清 磷降 低 更 低恢復(fù)最快47mg%(1.32.3mmo1/l）鈣磷乘積353040鹼性磷酸酶 稍 增 高 更 高恢復(fù)最慢 1530金氏單位612菩氏單位 正確的診斷 病史 臨床表現(xiàn) 血生化 骨骼x線 血清25-（oh）d在早期下降，是可靠的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（6） 代謝性酸中毒，低血磷、低血鈣、低血鉀，高血氯 常染色體隱性遺傳型：腎臟1-羥化酶缺陷型：靶器官1，25-(oh)2d受體缺陷 臨床：重癥佝僂病表現(xiàn)

22、，繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn) 型有高氨基酸尿癥 型脫發(fā)明顯 原則關(guān)鍵在早，重點(diǎn)在小，綜合治療 目的控制活動期，防止畸形和復(fù)發(fā) vitd治療 普通療法： 口服維生素d為主， 50100g（20004000iu）/日 24w，以后改維持量（10g/日） 大劑量治療： 有并發(fā)癥或不能口服者肌注d3 2030萬iu，23月后口服預(yù)防量 從圍產(chǎn)期開始，1歲以內(nèi)為重點(diǎn)。 孕婦妊娠后期，孕婦曬太陽，食用富含維生素d和鈣，磷與蛋白質(zhì)的食品。 新生兒，母乳喂養(yǎng)，生后2周始，口服維生素d1020g/日，連續(xù)服用。 嬰兒期：綜合預(yù)防措施，保證每日戶外活動量，預(yù)防量維生素d加鈣劑，及時添加輔食。 tetany of vitamin d deficie