醫(yī)院產(chǎn)科管理制度

1、第七章 愛嬰管理制度 第一節(jié) 愛嬰醫(yī)院管理制度 【制度】 愛嬰醫(yī)院應(yīng)建立促進(jìn)愛嬰行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組。正副組長由院長和主管院領(lǐng)導(dǎo)兼任，組員由婦產(chǎn)科、兒科、預(yù)防保健科、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、總務(wù)科等部門的人員及有關(guān)專家組成。愛嬰行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)日常工作，辦公室主任由產(chǎn)科主任擔(dān)任。各愛嬰醫(yī)院要把愛嬰行動(dòng)的工作列入全院工作的管理目標(biāo)，要有工作制度、年度計(jì)劃和總結(jié)。 愛嬰行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室對全院所有接觸母嬰的醫(yī)務(wù)人員每年進(jìn)行一次有關(guān)母乳喂養(yǎng)新知識的培訓(xùn)， 新上崗工作人員須按規(guī)定接受母乳喂養(yǎng)及哺乳管理培訓(xùn)，考核合格后方能上崗。 從早孕建卡開始，就對孕產(chǎn)婦及其家屬進(jìn)行不少于小時(shí)的母乳喂養(yǎng)健康教育，把母乳喂養(yǎng)

2、的好處及處理辦法告知孕產(chǎn)婦及家屬，使其熟悉母乳喂養(yǎng)技巧。孕婦學(xué)校同時(shí)應(yīng)講授孕期的注意事項(xiàng)、 孕產(chǎn)期營養(yǎng)和孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理的重要性、分娩的先兆等內(nèi)容，并及時(shí)登記在孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理手冊上。 產(chǎn)婦進(jìn)入待產(chǎn)室后，應(yīng)進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識復(fù)訓(xùn)和提問；新生兒出生后半小時(shí)內(nèi)要進(jìn)行母嬰皮膚早接觸，持續(xù) 分鐘以上；當(dāng)嬰兒有覓食反射時(shí)，助產(chǎn)人員應(yīng)協(xié)助做好早吸吮。剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦，在手術(shù)臺上可先行母嬰手拉手、臉貼臉，術(shù)后送回愛嬰?yún)^(qū)，產(chǎn)婦能夠作出應(yīng)答后 分鐘內(nèi)，即開始母嬰皮膚接觸，持續(xù) 分鐘以上，并幫助早吸吮。 愛嬰?yún)^(qū)工作人員要熱情接待每一對母嬰，母嬰到愛嬰?yún)^(qū)小時(shí)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)母親進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。 愛嬰?yún)^(qū)實(shí)行母嬰同室，當(dāng)母

3、嬰分離時(shí)應(yīng)指導(dǎo)母親如何保持泌乳，鼓勵(lì)按需哺乳。 愛嬰?yún)^(qū)實(shí)行 小時(shí)護(hù)理責(zé)任制， 醫(yī)護(hù)人員每 小時(shí)至少應(yīng)巡視母嬰一次，要有專職人員協(xié)助母親進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。 堅(jiān)持產(chǎn)科醫(yī)生三級查房制度和新生兒科醫(yī)生每日到愛嬰?yún)^(qū)查房制度。對高危產(chǎn)婦及嬰兒應(yīng)嚴(yán)密觀察，重點(diǎn)交班，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)處理。 除母乳外，禁止給新生嬰兒喂任何食物或飲料，除非有醫(yī)學(xué)指征。不要給母乳喂養(yǎng)的嬰兒吸橡皮奶頭或使用橡皮奶頭作為安慰物。 不接受任何代乳品的饋贈(zèng)，不使用宣傳代乳品的物件。 出院后繼續(xù)支持母乳喂養(yǎng)，醫(yī)院設(shè)立母乳喂養(yǎng)咨詢門診和咨詢熱線電話，建立產(chǎn)后隨訪制度，將出院產(chǎn)婦轉(zhuǎn)給母乳喂養(yǎng)支持組織?！颈O(jiān)督檢查】 醫(yī)院愛嬰行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室每季度

4、對本院母乳喂養(yǎng)工作進(jìn)行檢查，并作記錄備查。區(qū)愛嬰行動(dòng)評估小組，每半年一次對本區(qū)愛嬰行動(dòng)工作進(jìn)行復(fù)查評估。市愛嬰行動(dòng)評估組，每年開展一次全市性抽樣評估工作。 愛嬰行動(dòng)的復(fù)查評估工作不事先通知，受檢醫(yī)院平時(shí)應(yīng)堅(jiān)持做好服務(wù)工作。 復(fù)查內(nèi)容主要是“五個(gè)堅(jiān)持，一個(gè)提高”。五個(gè)堅(jiān)持是指：（ ） 堅(jiān)持早接觸、早吸吮、早開奶；（ ） 堅(jiān)持母嬰同室及有關(guān)配套工作；（ ） 堅(jiān)持對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)及對孕產(chǎn)婦開展健康教育；（ ） 堅(jiān)持“三不準(zhǔn)”即不準(zhǔn)將奶瓶、奶粉、橡皮奶頭帶入愛嬰?yún)^(qū)，不準(zhǔn)接受奶粉商的饋贈(zèng)，不得在醫(yī)院范圍內(nèi)張貼嬰兒奶粉廣告和使用宣傳代乳品的物品；（ ） 堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)的社區(qū)支持組織并適時(shí)開展活動(dòng)。一個(gè)提高

5、是指：努力提高住院期間及出生個(gè)月的母乳喂養(yǎng)率。 工作人員及孕產(chǎn)婦的考核復(fù)查按愛嬰醫(yī)院評估復(fù)查問卷及深圳市愛嬰醫(yī)院管理辦法進(jìn)行，重點(diǎn)評估愛嬰?yún)^(qū)的管理。 復(fù)查工作結(jié)束后，當(dāng)即對受檢單位及其主管部門反饋復(fù)查結(jié)果。（ ） 對復(fù)查不合格單位，給予“黃牌”警告，限期三個(gè)月進(jìn)行整改。三個(gè)月后經(jīng)自評合格，可向區(qū)、市衛(wèi)生局提出復(fù)查申請。經(jīng)專家組復(fù)查合格，可取消“黃牌”。（ ） 被“黃牌”警告的單位如再次復(fù)查仍不合格，隨即取消愛嬰醫(yī)院的資格，同時(shí)取消其享受愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科母嬰同室收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。（ ） 被摘牌單位，要經(jīng)一年開展再次創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院活動(dòng)，條件成熟后再向市愛嬰行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室重新提出評審申請。 第二節(jié) 圍產(chǎn)兒、

6、歲以下兒童 及孕產(chǎn)婦死亡病例報(bào)告制度 【制度】 各級醫(yī)療保健單位，出現(xiàn)圍產(chǎn)兒、新生兒及 歲以下兒童死亡，一律由經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)、準(zhǔn)確地填寫圍產(chǎn)兒、小兒死亡報(bào)告卡，該卡由所在科護(hù)士長收存，每月初由該院預(yù)防保健科人員核實(shí)、 收取， 并隨月報(bào)表按時(shí)報(bào)區(qū)婦幼保健院；區(qū)婦幼保健院每季度按規(guī)定報(bào)市婦幼保健院。 各級醫(yī)療保健單位，發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡，一律由經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)、準(zhǔn)確地填寫孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告卡， 小時(shí)內(nèi)通知本院預(yù)防保健科；預(yù)防保健科人員及時(shí)派人收取孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告卡 ， 小時(shí)內(nèi)電話報(bào)告區(qū)婦幼保健院。醫(yī)院按月將報(bào)告卡報(bào)區(qū)婦幼保健院，區(qū)婦幼保健院按季將卡匯總報(bào)市婦幼保健院?！颈O(jiān)督檢查】 各醫(yī)療保健單位每季度進(jìn)行一次圍產(chǎn)

7、兒、歲以下小兒及孕產(chǎn)婦死亡漏報(bào)自查，并作記錄。 市、區(qū)婦幼保健院每半年進(jìn)行一次圍產(chǎn)兒、歲以下小兒及孕產(chǎn)婦死亡漏報(bào)檢查，并與戶籍登記、防疫、計(jì)劃生育部門核實(shí)死亡人數(shù)，以防漏報(bào)。 將圍產(chǎn)兒、 歲以下小兒及孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告列為婦幼保健年度考核內(nèi)容之一，發(fā)現(xiàn)漏報(bào)，加倍扣分。 經(jīng)檢查，對堅(jiān)持報(bào)告制度，并達(dá)到準(zhǔn)確、及時(shí)者，列為年度婦幼保健工作表彰的依據(jù)之一；如發(fā)現(xiàn)不執(zhí)行報(bào)告制度者，對有關(guān)科室及單位領(lǐng)導(dǎo)按規(guī)定給予處理。 第三節(jié) 圍產(chǎn)兒、 歲以下兒童 及孕產(chǎn)婦死亡評審制度 【制度】 各級醫(yī)療保健單位出現(xiàn)死胎、死產(chǎn)、新生兒、歲以下兒童及孕產(chǎn)婦死亡的，由經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)、 準(zhǔn)確地填寫有關(guān)報(bào)告卡，所在科室須在一周內(nèi)組織死

8、亡病歷討論，詳細(xì)記錄討論經(jīng)過，并將討論意見填寫在“科內(nèi)自評”一欄中，科主任審核病歷后送交預(yù)防保健科。 預(yù)防保健科應(yīng)審核病歷，如發(fā)現(xiàn)有漏項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)，有權(quán)責(zé)成所報(bào)科室補(bǔ)填和修改。 預(yù)防保健科應(yīng)在一周前將死亡病歷提交醫(yī)院孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡評審小組成員預(yù)審，然后， 按時(shí)（ 每 月） 組織一次孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡評審會(huì)議，最后由預(yù)防保健科將該院評審小組的討論意見填寫在“院內(nèi)自評”一欄中。 預(yù)防保健科將評審后的死亡病歷及時(shí)報(bào)區(qū)婦幼保健院，提交“區(qū)孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡評審小組”審定。 區(qū)婦幼保健院接到醫(yī)院孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告后，應(yīng)組織人員到死亡孕產(chǎn)婦家中，或分娩醫(yī)院進(jìn)行個(gè)案調(diào)查，核實(shí)和補(bǔ)充有關(guān)資料，寫出調(diào)查報(bào)告。對跨區(qū)

9、的孕產(chǎn)婦死亡及疑難病案，市及有關(guān)區(qū)婦幼保健院應(yīng)協(xié)同工作并完成調(diào)查。 區(qū)婦幼保健院應(yīng)在一周前將死亡病歷提交區(qū)孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡評審小組成員預(yù)審，并于每年 月、 月進(jìn)行孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡評審。 市級孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡病例的評審工作在區(qū)級評審后一月內(nèi)進(jìn)行，市婦幼保健院應(yīng)提前十天將死亡病歷提交市孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡評審委員會(huì)成員。 孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡評審結(jié)果分為三類：可以避免死亡、創(chuàng)造條件可以避免和不可避免死亡。 對于市孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡評審委員會(huì)評審后仍不能作出明確結(jié)論者，將報(bào)請省孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡評審委員會(huì)評審。 評審結(jié)束后，市、區(qū)衛(wèi)生行政部門都應(yīng)將每一例死亡孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒的死亡診斷、死亡原因、孕期

10、保健、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后處理中存在的問題、評審意見、建議等成文向有關(guān)部門及醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行通報(bào)?！颈O(jiān)督檢查】 各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)每季度自查是否對孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡按期進(jìn)行了評審，并由預(yù)防保健科做好記錄。經(jīng)檢查，完成任務(wù)好的，列為年度婦幼衛(wèi)生表彰項(xiàng)目；未按規(guī)定操作者，對有關(guān)人員及其領(lǐng)導(dǎo)按規(guī)定給予處分。 市、區(qū)婦幼保健院自查是否及時(shí)進(jìn)行了孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查、是否按時(shí)組織孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡評審。經(jīng)檢查，完成任務(wù)好的，列為年度婦幼衛(wèi)生表彰項(xiàng)目；未按規(guī)定執(zhí)行者，對有關(guān)人員及其領(lǐng)導(dǎo)給予相應(yīng)的處分。 第四節(jié) 產(chǎn)房工作制度 【制度】 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，工作人員進(jìn)行接生或陰道檢查前必須按洗手規(guī)則刷手，并按消毒隔離制度進(jìn)行監(jiān)

11、測。 產(chǎn)房的搶救藥品、物品必須定位定數(shù)，并由專人負(fù)責(zé)管理，用后及時(shí)補(bǔ)充或更換，定期進(jìn)行檢查，以確保搶救工作順利進(jìn)行。 產(chǎn)房實(shí)行 小時(shí)值班制，當(dāng)班人員不得擅離崗位。 產(chǎn)房嚴(yán)格執(zhí)行床邊交接班制度。交接班人員應(yīng)按常規(guī)仔細(xì)檢查產(chǎn)婦并做好記錄。 產(chǎn)房工作人員應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，態(tài)度和藹，關(guān)心體貼產(chǎn)婦；助產(chǎn)士要做好產(chǎn)婦的心理護(hù)理，解除產(chǎn)婦的思想顧慮，鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)食飲水，支持和保護(hù)自然分娩。 密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，認(rèn)真描繪產(chǎn)程圖，嚴(yán)格按產(chǎn)程圖時(shí)限處理其變化。 產(chǎn)程中的干預(yù)措施，必須要有醫(yī)學(xué)指征，特別要掌握計(jì)劃分娩、催產(chǎn)素滴注和剖宮產(chǎn)分娩的醫(yī)學(xué)指征。 胎兒出生時(shí)必須有兩名以上助產(chǎn)人員在產(chǎn)房；分娩過程中發(fā)現(xiàn)異常，產(chǎn)科醫(yī)師必須

12、到產(chǎn)房處理；危重產(chǎn)婦分娩，產(chǎn)科主治醫(yī)師及主任應(yīng)參與搶救工作；高危新生兒分娩，新生兒科或兒科醫(yī)師也應(yīng)在產(chǎn)房協(xié)助搶救。 產(chǎn)房必須配備保溫及降溫設(shè)備，室溫應(yīng)保持在攝氏 度。定期通風(fēng)消毒。 新生兒娩出并處理完畢后，先抱給產(chǎn)婦確認(rèn)性別，仔細(xì)核對母親床號、姓名、分娩時(shí)間及新生兒性別后方可給新生兒戴上手圈；正常新生兒應(yīng)在產(chǎn)后半小時(shí)內(nèi)進(jìn)行早接觸、早吸吮，并做好記錄。產(chǎn)后小時(shí)在產(chǎn)房觀察期間，應(yīng)讓新生兒與母親在一起。 接產(chǎn)后，接生人員應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦的子宮收縮情況及陰道出血量，完整填寫分娩記錄，并及時(shí)登記。填寫時(shí)字跡要清晰、整齊。【監(jiān)督檢查】 產(chǎn)房工作制度列為婦幼保健年度檢查重要內(nèi)容，市、區(qū)衛(wèi)生局采取隨機(jī)抽查方式進(jìn)

13、行檢查。醫(yī)院每季度自查一次，并做好記錄。 搶救藥品不足或搶救物品功能不全，導(dǎo)致喪失搶救時(shí)機(jī)者，參照深圳市醫(yī)療事故處理辦法處理。 對不重視、不執(zhí)行產(chǎn)程監(jiān)測產(chǎn)程圖者，應(yīng)追究責(zé)任，助產(chǎn)士、產(chǎn)房護(hù)士長及科主任應(yīng)分別予以警告或其它行政處分。 有高危產(chǎn)婦分娩或高危新生兒出生時(shí)，助產(chǎn)士未通知醫(yī)師，由助產(chǎn)士負(fù)責(zé)；如醫(yī)師接到通知未及時(shí)到產(chǎn)房參加救治者，由醫(yī)師負(fù)責(zé)。 隨機(jī)抽查住院產(chǎn)婦是否實(shí)行早接觸、早吸吮，并與登記核對。如有不符，當(dāng)事人負(fù)主要責(zé)任，產(chǎn)房護(hù)士長、產(chǎn)科主任負(fù)管理責(zé)任。 隨機(jī)抽查病歷及登記本，對于第一次填寫有缺漏項(xiàng)或字跡潦草者，給予批評教育；第二次發(fā)現(xiàn)同樣問題者，則當(dāng)事人應(yīng)下崗培訓(xùn)，護(hù)士長或科主任視為“

14、不稱職”。早吸吮，并與登記核對，如有不符，當(dāng)事人負(fù)主要責(zé)任，產(chǎn)房護(hù)士長、產(chǎn)科主任負(fù)管理責(zé)任。 隨機(jī)抽查病歷及登記本，對于第一次填寫有缺漏項(xiàng)或字跡潦草者，給予批評教育；第二次發(fā)現(xiàn)同樣問題者，則當(dāng)事人應(yīng)下崗培訓(xùn)，護(hù)士長或科主任視為“不稱職”。 第五節(jié) 深圳市出生醫(yī)學(xué)證明領(lǐng)發(fā)管理制度 制度：（ ） 我市所使用的出生醫(yī)學(xué)證明，一律由市衛(wèi)生局向國家衛(wèi)生部統(tǒng)一領(lǐng)取。（ ） 市衛(wèi)生局委托市婦幼保健院負(fù)責(zé)我市出生醫(yī)學(xué)證明的統(tǒng)一發(fā)放工作。市婦幼保健院按規(guī)定領(lǐng)、發(fā)證，負(fù)責(zé)各區(qū)和市屬助產(chǎn)單位的證件發(fā)放。各區(qū)衛(wèi)生局或受委托單位負(fù)責(zé)區(qū)屬助產(chǎn)單位的證件發(fā)放。（ ） 領(lǐng)證單位必須是經(jīng)過區(qū)衛(wèi)生局批準(zhǔn)、市衛(wèi)生局核定、擔(dān)負(fù)助產(chǎn)工

15、作的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)。（ ） 領(lǐng)發(fā)數(shù)量參照上年活產(chǎn)數(shù)，每年分兩次（ 月和 月） 領(lǐng)取。（ ） 助產(chǎn)醫(yī)療保健單位領(lǐng)證時(shí)應(yīng)做到： ） 持本單位證明。 ） 攜帶深圳市出生醫(yī)學(xué)證明領(lǐng)發(fā)證。深圳市出生醫(yī)學(xué)證明領(lǐng)發(fā)證由市衛(wèi)生局監(jiān)制，由婦幼處審批。 ） 領(lǐng)證人必須受單位法人委托，方可領(lǐng)取出生醫(yī)學(xué)證明。如更換領(lǐng)證人，應(yīng)事先辦理更換手續(xù)。（ ） 助產(chǎn)單位，不僅要將領(lǐng)取的出生醫(yī)學(xué)證明編號記錄存檔，而且還要將簽發(fā)出去的出生醫(yī)學(xué)證明按規(guī)定統(tǒng)一登記，并有新生兒父母的領(lǐng)證簽名；報(bào)廢的出生醫(yī)學(xué)證明，不能自行銷毀，應(yīng)定期交回發(fā)證單位，做到證、孩相符。（ ） 各發(fā)證單位應(yīng)將領(lǐng)發(fā)時(shí)間、數(shù)量、證件編號等逐一登記，領(lǐng)發(fā)人均應(yīng)簽名，做到手續(xù)清楚。（ ） 助產(chǎn)單位的領(lǐng)證、打證、使用專用章三項(xiàng)工作，不得集中在一個(gè)科室或個(gè)人。產(chǎn)科負(fù)責(zé)打證； 為了與兒童保健系統(tǒng)管理銜接，證件發(fā)給家屬時(shí)應(yīng)由保健科負(fù)責(zé)；領(lǐng)取證件及專