產(chǎn)科順產(chǎn)表格化病歷模板

1、產(chǎn)科表格化病歷模板一、產(chǎn)科入院記錄病案號姓名：入院日期：年月日午時分病歷：全身檢杳：年齡：歲職業(yè)：建卡：是否體溫：脈搏：血壓：呼吸：第一次產(chǎn)前檢查孕周產(chǎn)前檢查共次一般發(fā)育：營養(yǎng)：好，中，差孕次：末次月經(jīng)：身高cm 體重：Kg產(chǎn)次：預(yù)產(chǎn)期：查體合作：是否月經(jīng)周期：天/天表情安靜憂慮 煩躁痛苦皮膚淋巴結(jié)：入院主訴：頭部鞏膜：頸部氣管甲狀腺頸靜脈怒張胸：乳房乳頭此次妊娠經(jīng)過心肺：腹肝脾腎：脊柱：肛門會陰：四肢腱反射浮腫無i° n° m°iv°產(chǎn)科檢杳宮咼cm腹圍：cm胎心：次/分胎位胎兒估重：g接收產(chǎn)前宣傳教育：有無先露固定半定浮既往孕產(chǎn)史：人流（藥流）次 引

2、產(chǎn)次骨盆形態(tài)：正常不正常早產(chǎn)次足月產(chǎn)次骨盆外測量：IS ICECTO現(xiàn)有子女；男人，女人肛查末次生產(chǎn)日期：年月日宮縮特殊妊娠分娩史：見下胎膜破裂未破羊水清亮i° n°m° 未見入院診斷：既往史：診療計劃：簽名：二、住院待產(chǎn)檢查記錄姓名：住院號：年齡：床號:日期時間血壓（mmHg）水 腫尿蛋白宮底（cm）胎位胎心（次/分）先露高低備注簽名三、縮宮素引產(chǎn)記錄診斷：年月日日 期時 間縮宮素血壓（mmHg）脈搏（次 / 分）胎心（次/分）宮縮肛查陰 查宮口（cm）先露 高 低附注處理簽名濃度劑量（滴度/分或 ml/h）強度持 續(xù) 時 間間 歇 時 間縮宮素引產(chǎn)記錄 （續(xù)頁

3、）診斷：年月日日 期時 間縮宮素血壓（mmHg）脈搏（次 / 分）胎心（次/分）宮縮肛查陰 查宮口（cm）先露 高 低附注處理簽名濃度劑量（滴度/分或 ml/h）強度持 續(xù) 時 間間 歇 時 間四、待產(chǎn)記錄年齡：歲 妊娠次數(shù)：經(jīng)產(chǎn)次數(shù)：血型：ABO:RH:感染性標(biāo)志物：HBV:HIV:TP:HEV:HCV:核實孕周： 并發(fā)癥：臨產(chǎn)后評估記錄日期時間血壓mmHg體溫C°脈搏（次 / 分）胎心（次 /分）胎兒大?。╣）宮縮胎位胎膜肛查陰查宮頸 容受 度（%）宮 口 cm先露高低檢查者強度持續(xù)時間間歇時間已破未破臨產(chǎn)時間：胎膜破裂時間：入院處理：產(chǎn)程經(jīng)過日期時間血壓mmHg體溫C°

4、;脈搏（次 /分）胎心（次 /分）宮縮肛查陰查宮頸 容受 度（%）宮口cm胎膜羊水 顏 色先露小便處理檢查者強度持 續(xù) 時 間間 歇 時 間已破未破自解未解待產(chǎn)記錄（續(xù)頁）姓名：住院號：床號：床產(chǎn)程經(jīng)過日期時間血壓mmHg體溫C°脈搏（次 /分）胎心（次/分）宮縮肛查陰查宮頸 容受 度 （%）宮口cm胎膜羊水 顏 色先露小便處理檢查者強度持 續(xù) 時 間間 歇 時 間已破未破自解未解五、分娩記錄產(chǎn)后出血：產(chǎn)時出血量ml 產(chǎn)后1小時 ml產(chǎn)后2小時 ml產(chǎn)后2小時總量ml產(chǎn)程開始：年月日時分胎膜破裂：自然人工月日時 分羊水：色清黃染 1° no n°量：ml宮口開全：

5、年 月 日時 分胎兒 娩出自然胎吸產(chǎn)鉗臀助產(chǎn)臀牽引胎兒娩出：年 月日時分胎盤娩出：年 月 日時分胎盤 胎膜胎盤：自然 人工剝離 完整 不完整 植入 殘留產(chǎn)程-一一-二二三總程胎膜：完整 不完整:胎盤重量g體積cm3臍帶附著：（中央 側(cè)方 邊緣 羊膜）長度cm纏繞：無有（頸體肢）周:真結(jié)：無有假結(jié)：無有脫垂：無有會陰裂傷：無i° n° m° iv°切開：側(cè)切正中縫合：內(nèi)針夕卜 針麻醉：會陰阻滯麻醉局部麻醉針宮頸：無 有：裂傷長cm部位 點 縫合：連續(xù) 間斷血壓：胎盤娩出后mmHg 產(chǎn)后1小時mmHg產(chǎn)后2小時mmHg新生兒性別：男 女體重：g 身長：cm畸

6、形：死胎死產(chǎn)新生兒死亡阿氏評分生后時間呼吸心率肌張力喉反射皮膚顏色總 分評分者一分鐘0 1 20 1 20 1 20 1 20 1 2五分鐘0 1 20 1 20 1 20 1 20 1 2十分鐘0 1 20 1 20 1 20 1 20 1 2早吸吮：是 否皮膚接觸：是 否頭部塑形：無 有產(chǎn)瘤：無有：大小cm部位新生兒復(fù)蘇措施：擦干保暖清理呼吸道正壓通氣 氣管插管胸外按壓藥物：產(chǎn)時用藥:產(chǎn)后用藥：特殊情況記錄:醫(yī)生審核:接生者:縫合者:巡回者:六、產(chǎn) 后 記 錄日期產(chǎn)后日數(shù)乳腺宮 底 高 度子 宮 壓 痛惡露會陰小便簽名乳量泌乳乳頭顏 色量味正 常紅腫暢不 暢暢不 暢凸凹備注：乳量：+充足+足 ±不足七、陰道分娩出院記錄住院號姓名年齡歲入院日期住院天數(shù)天出院日期入院 情況孕 周血壓(mmHg)宮縮宮咼胎位胎心次/分先露宮口(cm)胎 膜骨 盆Hb(g/L)WBC尿蛋白入院 診斷住院經(jīng)過引產(chǎn)方式：臨產(chǎn)時間：分娩時間：分娩方式：自然順產(chǎn)產(chǎn)鉗 胎吸 臀助產(chǎn)臀牽引麻醉：出血量ml胎方位新生兒情況體重（Kg）Apgar評分性別男女胎盤娩出：胎盤：自然人工剝離完整不完整植入殘留 胎膜：完整不完整清宮：是 否會陰撕裂無有 I ° U°川。IV °切開：側(cè)切正中縫合否針住院特殊情況