【精品】沈陽市基本臨床路徑表格

1、二、社區(qū)獲得性肺炎（非重癥）臨床路徑表單適用對象：第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎（非重癥）（icd-10： j15.901）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：_年_ jl 日出院日期：_ 年一刀_ 日標準住院日：7-14天時間住院第1天住院第2天i j :要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查進行病情初步評估，向患者及家屬交待病情評估特定病原體的危險因素，進行初始經(jīng)驗性抗感染治療開化驗單及相關檢查單完成首次病程記錄和入院記錄簽署知情同意書等住院及醫(yī)保相關協(xié)議書上級醫(yī)師查房評估輔助檢查的結果向患者及家屬介紹病情觀察藥物不良反應簽署胸穿同意書（合并腳 腔積液且能穿刺者）住院醫(yī)師書寫病程記錄重

2、 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：呼吸內(nèi)科iiii級護理（根據(jù)病情）吸氧（必要時）心電血氧監(jiān)護（必要時）抗菌商物（pc）頭抱硫瞇2. 0日二次或五水頭抱畔咻 鈉2.0仃二次土紅霧素或阿奇每素靜滴；（pc+）左氧 氟沙星0. 3 ie1二次土紅霉素或阿奇霉素靜滴）祛痰劑（痰熱淸10-20亳升日一次或氨渙索30mg每日2 次靜滴/標準桃金娘油腸溶膠囊或枝檸號腸溶軟膠囊口服）止咳劑、平喘劑（多索茶堿0. 3丨1 一次或0. 2 112次靜滴或 甲強龍40亳克日二次靜注）（必要時）維持水、電解質平衡（必要時）臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、凍常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質、血糖、血沉、crp、感染性疾病篩查病原學檢查及藥敏胸正

3、側位片或ct、心電圖、凝血功能彩超、血氣分析、血培養(yǎng)、d-二聚體、肌鈣蛋白、心肌酶譜 （必要時）退熱，對癥處理（有發(fā)熱時）長期醫(yī)囑：呼吸內(nèi)科iiii級護理 （根據(jù)病情）吸氧（必要時）抗菌藥物（同第一天）祛痰劑（同第一天）止咳劑、平喘劑（必要時， 同第一天）維持水、電解質平衡（必 要時）臨時醫(yī)囑：對癥處理根據(jù)特殊病史選擇相應檢 查（必耍時）冇創(chuàng)性檢查（必要時）護理工作入院宣教及護理評估正確執(zhí)行醫(yī)囑介紹病房壞境、設施和設備靜脈敢血，用藥指導觀察患者病情變化進行戒煙、戒酒建議教育協(xié)助患者完成實驗室檢查及輔助檢查病情 變異 記錄無有，原因：1.2.3.無有，原因：1.2.3.護士簽名醫(yī)師 簽名時間住院

4、第3天住院第4天住院第5天要診 療 工 作住院頁師書寫病程記錄必耍時向患者及家屈介 紹病情變化及相關檢查 結果和治療方案三級醫(yī)師查房根據(jù)痰菌回報選擇敏感抗 生素病情評佔，維持原有治療或 調(diào)整治療藥物觀察藥物不良反應住院醫(yī)師書寫病程記錄三級醫(yī)師查房根據(jù)痰菌回報選擇敏感抗 生素病情評佔，維持原有治療 或調(diào)整治療藥物觀察藥物不良反應住院醫(yī)師書寫病程記錄重點 醫(yī)ir長期醫(yī)囑：呼吸內(nèi)科iiii級護理 （根據(jù)病情）吸氧（必耍時）抗菌約物（同前）祛痰劑（同前）止咳劑、平喘劑（必要時， 同前）維持水、電解質平衡（必 要時）臨時醫(yī)囑：對異常檢査結果進行復查 （必要時）對癥處理長期醫(yī)囑：呼吸內(nèi)科11111級護理（

5、根 據(jù)病情）吸氧（必要時）抗菌的物（依據(jù)病情維持或 調(diào)整）祛痰劑（同前）止咳劑、平喘劑（必要時）維持水、電解質平衡（必要 時）臨時醫(yī)矚t對癥處理根拯需要，復査有關檢查長期醫(yī)囑：呼吸內(nèi)科11iii級護理（根據(jù)病悄）吸氧（必耍時）抗菌藥物（依據(jù)病借維持 或調(diào)整）祛痰劑（同前）止咳劑、平喘劑（必要時）維持水、電解質平衡（必 要時）臨時醫(yī)囑：對癥處理根據(jù)帶耍，復查有關檢查主要護理工作觀察患者一般情況及病情 變化注意痰液變化觀察治療效果及約物反應疾病相關健康教育觀察患者一般惜況及病悄 變化注意痰液變化觀察治療效果及約物反應疾病相關健康教育觀察患者一般情況及病情 變化注意痰液變化觀察治療效果及藥物反應疾病

6、相關健康教育病情變異記錄無有，原因：1.2.3.4.無有，原因：1.2.3.4.無有，原因：1.2.3.4.護士 簽名醫(yī)師簽名時間住院第6天住院第7天住院第8天1 j 要診 療 工 作三級醫(yī)師査房根據(jù)痰菌冋報選擇敏感抗 生索病情評估，維持原有治療 或調(diào)整治療藥物觀察藥物不良反應住院醫(yī)師書寫病程記錄三級醫(yī)師查房根據(jù)痰菌回報選擇敏感抗 生素病情評估，維持原有治療 或調(diào)整治療藥物觀察藥物不良反應住院醫(yī)師書寫病程記錄三級醫(yī)師查房根據(jù)痰菌回報選擇敏感抗 生素病怙:評估，維持原有治療或 調(diào)整治療藥物觀察藥物不良反應住院醫(yī)師書寫病程記錄重 點 醫(yī)m長期醫(yī)囑：呼吸內(nèi)科iiiii級護理（根據(jù)病情）吸氧（必要時）

7、抗菌藥物（依據(jù)病情維持 或調(diào)整）祛痰劑（同前）止咳劑、平喘劑（必要時）維持水、電解質平衡（必 要時）臨時醫(yī)囑：對癥處理根據(jù)需要，復査冇關檢査長期醫(yī)囑：呼吸內(nèi)科ii11【級護理 （根據(jù)病情）吸氧（必要時）抗菌跖物（依據(jù)病情維持 或調(diào)整）祛痰劑（同前）止咳劑、平喘劑（必要時）維持水、電解質平衡（必 要時）臨時醫(yī)囑：對癥處理根據(jù)需要，復査冇關檢査長期醫(yī)囑：呼吸內(nèi)科【iiii級護理（根 據(jù)病情）吸氧（必要時）抗菌閡物（依據(jù)病情維持或 調(diào)整）祛痰劑（同前）止咳劑、平喘劑（必要時）維持水、電解質平衡（必要 時）臨時醫(yī)囑：對癥處理根據(jù)需要，復査冇關檢査主要 護理 工作觀察患者-般悄況及病情 變化注意痰液變化

8、觀察治療效果及藥物反應疾病相關健康教育觀察患者一般借況及病情 變化注意痰液變化觀察治療效果及藥物反應疾病相關健康教育觀察患者-般悄況及病悄 變化注意痰液變化觀察治療效果及藥物反應疾病相關健康教育病情變異記錄無冇，原因：1.2.3.4.無冇，原因：1.2.3.4.無冇，原因：1.2.3.4.護士簽名醫(yī)師簽名時間|住院第9天住院第10天（出院日）住院第11天（岀院日） 王 要 診 療 工 作上級醫(yī)師査房評估治療效果，是否達到 出院標準確定出院后治療方案（ 達到出院標準者）預約出院（達到出院標 準者）完成上級醫(yī)師査房記錄未達到出院標準繼續(xù)對應 鞏固治療完成出院小結（出院者）向患者交待出院后注意爭 項

9、（出院者）預約復診ii期（出院者）住院醫(yī)師整理完成住院病 歷（出院者）未達到出院標準繼續(xù)對應鞏 固治療完成出院小結（出院者）向患者交待出院后注意事項（出院者）預約復診日期（出院者）住院醫(yī)師整理完成住院病歷（出院者）重點 醫(yī)ir長期醫(yī)囑：呼吸內(nèi)科11111級護理 （根據(jù)病情）吸氧（必耍時）抗菌約物（同前）祛痰劑、止咳劑、平喘劑 （必要時，同前）維持水、電解質平衡（必 要時）臨時醫(yī)囑：根據(jù)需耍，復査血常規(guī)、 胸片肺ct等有關檢查長期醫(yī)囑：呼吸內(nèi)科11iii級護理（根據(jù)病情）（未出院者）根據(jù)病情調(diào)整藥物使川（未出院者）臨時醫(yī)囑：對癥處理根據(jù)需要，復查冇關檢查 出院醫(yī)囑：（出院者）出院帶藥（必要時）門

10、診隨診長期醫(yī)囑：呼吸內(nèi)科11iii級護理（根 據(jù)病情）（耒出院者）根據(jù)病情調(diào)整藥物使川（未 出院者）臨時醫(yī)囑：對癥處理根據(jù)需要，復查冇關檢查 出院醫(yī)囑：（出院者）出院帶藥（必要時）門診隨診主要護理工作觀察患者一般情況觀察療效、各種藥物作用 和副作用恢復期生活和心理護理出院準備指導（達到出 院標準者）觀察患者一般情況及病情 變化（未出院者）觀察治療效果:及藥物反應 （未出院者）疾病相關健康教育（未出 院者）幫助患者辦理出院手續(xù)（出院者）出院指導（出院者）觀察患者一般情況及病情變 化（未出院者）觀察治療效呆及藥物反應 （未出院者）疾病相關健康教育（未出院 者）幫助患者辦理出院手續(xù)（出 院者）出院指

11、導（出院者）病情變異記錄無有，原因：1.2.3.4.無有，原因：1.2.3.4.無有，原因：1.2.3.4.護士簽名醫(yī)師簽名時間| 住院第12天（出院日）住院第13天（岀院日）住院第14天（出院日）要診療工作未達到出院標準繼續(xù)對應 鞏固治療完成出院小結（出院者）向患者交待出院后注意事 項（出院者）預約復診日期（出院者）住院醫(yī)師整理完成住院病 歷（出院者）未達到出院標準繼續(xù)對應 鞏固治療完成出院小結（出院者）向患者交待出院厲注意事 項（出院者）預約復診日期（出院者）住院醫(yī)師整理完成住院病歷（出院者）未達到出院標準繼續(xù)對應 鞏固治療完成出院小結（出院者）向患者交待出院厲注意事 項（出院者）預約復診

12、ii期（出院者）住院醫(yī)師整理完成住院病歷（出院者）重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：呼吸內(nèi)科iiiii級護理（根據(jù)病情）（未出院者） 根據(jù)病情調(diào)整藥物使用（未出院者）臨時醫(yī)囑：對癥處理根據(jù)需要，復査冇關檢査出院醫(yī)囑：（出院者）出院帶藥（必要時）門診隨診長期醫(yī)囑：呼吸內(nèi)科iiiii級護理（根 據(jù)病情）（未出院者）根據(jù)病情調(diào)整紗物使用（未 出院者）臨時醫(yī)囑：對癥處理根據(jù)需要，復査冇關檢査出院醫(yī)囑：（出院者）出院帶藥（必要時）門診隨診長期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科11iii級護理（根據(jù)病情）（未出院者） 根據(jù)病情調(diào)整藥物使用（未出院者）臨時醫(yī)囑：對癥處理根據(jù)需要，復査冇關檢査 出院醫(yī)囑：（出院者）出院帶藥（必要時）門診隨診主

13、要護理工作觀察患者一般情況及病情 變化（康出院者）觀察治療效果及藥物反應 （未出院者）疾病相關健康教育（未出 院者）幫助患者辦理出院手續(xù) （出院者）出院指導（出院者）觀察患者一般惜況及病情 變化（未出院者）觀察治療效果及藥物反應 （未出院者）疾病相關健康教冇（耒出院 者）幫助患者辦理出院手續(xù)（出 院者）出院指導（出院者）觀察患者一般情況及病情 變化（未出院者）觀察治療效果及藥物反應 （未出院者）疾病相關健康教冇（未出 院者）幫助患者辦理出院手續(xù)（出院者）出院指導（出院者）病情變異記錄無有，原因：1.2.3.4.無有，原因：1.2.3.4.無有，原因：1.2.3.4.護士簽名醫(yī)師簽名二、急性st

14、段抬高心肌梗死臨床路徑表單適用對彖：第一診斷為急性st段抬高心肌梗死（stemi） （icd10： 121.0-121.3） 患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：發(fā)病時間：年_月_円_時_分到達急診科時間：年_時_分溶栓開始時間：年_刀_日_時_分pci開始時間：年_刀_日_時_分 住院日期：年月口出院日期：年月日，標準住院h 7-14天實際住院_ 天時間到達急診科（010分鐘）到達急診科（1130分鐘）主要 診 療 工 作 詢問病史與體格檢杳 建立靜脈通道 心電和血壓監(jiān)測 描記并評價“18導聯(lián)”心電圖 開始急救和常規(guī)治療 急請心血管內(nèi)科二線醫(yī)師會診（5 分鐘內(nèi)到達）：復核診斷、組織急 救治

15、療 迅速評估“溶栓治療”或“直接 pci治療”的適應證和禁忌證 確定再灌注治療方案 對擬行“直接pci”者，盡快術 前準備（藥物、實驗室檢查、交 待病情、簽署知情同意書、通知 術者和導管室、運送準備等） 對擬行“溶栓治療”者，立即準 備、簽署知情同意書并盡早實施重 點 醫(yī) 囑 描記“18導聯(lián)”心電圖 臥床、禁活動 吸氧 亜癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽 和度監(jiān)測等） 開始急性心肌梗死急救和“常規(guī)治 療” 急性心肌梗死護理常規(guī) 特級護理、臥床、禁食 鎮(zhèn)靜止痛 胡脈滴注硝酸廿油 盡快準備和開始急診“溶栓”治 療 從速準備和開始急診pci治療 實驗室檢查（溶栓或急診pci no 必查項目） 建立靜脈

16、通道 血清心肌酶學和損傷標志物測定（不必等結果）主要 護理 工作 建立靜脈通道 給予吸氧 實施重癥監(jiān)護、做好除顫準備 配合急救治療（靜脈/口貽藥等） 靜脈抽血準備m 那成護理ir4錄 指導家屬完矗急診掛號、交費和辦理“入院手續(xù)”等工作 急性心肌梗死護理常規(guī) 完成護理記錄 特級護理 觀察并記錄溶栓治療過程中的病 情變化及救治過程 配合監(jiān)護和急救治療 配合急診pci術前準備 做好急診pci患者轉運準備病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士 簽名白班小夜班人夜班口班小夜班人夜班醫(yī)師 簽名注：適用t stemi發(fā)病v12小時者，擇期pci患者不適用本流程。時間到達急診科（3190

17、分鐘）主要診療工作做好患者“急診室o導管室occu”安全轉運準備密切觀察并記錄溶栓過程中的病情變 化和救治情況盡早運送患者到導管室，實施“直接pci”治療密切觀察并記錄“直接pci”治療中的病情變化和救治過程溶栓或介入治療后患者安全運送至ccu繼續(xù)治療重癥監(jiān)護和救治若無血運重建治療條件，盡快將患者轉運至有血運車建條件的醫(yī)院重 點 醫(yī) 囑 急性心肌梗死護理常規(guī) 特級護理 密切觀察并記錄溶栓治療和直接pci過程中的病情變化和救治過程 持續(xù)重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓等監(jiān)測） 吸氧 準備溶栓、直接pci治療中的救治 實施溶栓治療 實施直接pci治療主要護理工作急性心肌梗死護理常規(guī)特級護理、完成護理記錄配

18、合溶栓治療監(jiān)護、急救和記錄配合直接pci觀察、監(jiān)護、急救和做好轉運回ccu的準備情異錄 病變記無有，原因：1.2.士名 護簽口班小夜班大夜班醫(yī)師 簽名時間住院第2天（進入ccu24-48h）時間住院第1天（進入ccu24h內(nèi)）主要診療工作監(jiān)護、急救和常規(guī)藥物治療口密切觀察、防治心肌梗死并發(fā)癥密切觀察和防治溶栓和介入并發(fā)癥口完成病歷帖寫和病程記錄上級醫(yī)師查房：診斷、鑒別診斷、危險性分層分析、確定診療方案預防感染（必要時）口實驗室檢査梗死范圍和心功能評價口危險性評估重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：急性心肌梗死護理常規(guī)特級護理臥床、吸氧記錄24小吋出入量半流食保持大便通暢必要時鎮(zhèn)靜止痛:嗎啡5-10mg/次

19、，哌替定50-l（x）mg/次，罌粟堿30-60mg/次重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） b阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）：美托洛爾6.25-25mg,緩釋劑型23.75-47.5mg 起始，逐漸加量至靶劑量；比索洛爾2.5mg-5mg起始，逐漸加量至靶劑量. acei （不能耐受者可選hjarb治療）：可選擇4種acei或arb從合適劑量開始硝酸酯類約物：靜脈應用，硝酸廿油lomg/ min開始，二硝基異山梨酯30» g/ min開始逐漸加量。阿司匹林、氯協(xié)各宙聯(lián)金應阿司匹林負荷300mg 冊loomg氯i比格宙負荷300_600mg, w75-150mgo術后應用低分子

20、肝素2-8天，普通肝素60-100u/kg沖擊，維持量12u/kg；或 低分子肝素依諾肝素lmg/kg皮卜注礦達0t的25mg h次皮下注射。調(diào)脂治療：他汀類藥物，阿托伐他汀1080mg日一次口服咖h戈他汀10-20mg日 -次口月艮，或辛伐他汀1040mg日一次口月艮。臨時醫(yī)囑：病危通知口心電圖口感染性疾病篩杳口床旁胸部x光片床旁超聲心動圖心肌酶動態(tài)監(jiān)測,act監(jiān)測 替羅ffiloug/kg負荷，0.15 u g/ kg.min 維持。主要護理工作急性心肌梗死護理常規(guī)口特級護理、護理記錄口實施重癥監(jiān)護配合急救和治療抽血化驗口執(zhí)行醫(yī)囑和?；钭o理維持靜脈通道（包括中心靜脈）、靜脈和口服給藥病情

21、變異 記錄無有，原因：1.2.護士 簽名口班小夜班大夜班醫(yī)師 簽名要療主要 護理 工作 繼續(xù)重癥監(jiān)護 急性心梗和介入并發(fā)癥預防和診治 病歷書寫和病程記錄 上級醫(yī)師杏龍：治療效果評估和診療方案調(diào)整或補充長期醫(yī)囑： 急性心肌梗死護理常規(guī) 特級護理或i級護理 臥床或床上活動 流食或半流食 保持大便通暢 吸氧 記錄24小時出入量 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） fw刪（無禁腳渚常規(guī)使w）：知洛爾6.25mg起始，逐漸力1量至靶劑1；比索洛 爾25噸起始，遂斬加暈至靶劑量。 acei （不能耐受#可選用arb治療）：可選擇任 種acei或arb從介適劑量開始硝酸酯類藥物：靜脈應川，硝酸廿油

22、10ug/min開始，二硝基異山梨酯30卩 g/ min開始逐漸加ft。阿司匹林、腳i略甫聯(lián)s應阿司匹郴俅¥ 1（x）4 50mg;；氯雷維|<¥75150mgo 替羅耳硼0.15 u g/ kg.min維持術后應用低分子肝素2-8天，普通肝素維持量12u/kg；或低分子肝素依諾肝 素mg/kg皮卜注寸，磺達at金鈉25mgh次皮卜注w調(diào)脂治療：他汀類藥物，阿托伐他汀10-80 mg h次口服，瑞舒伐他汀10-20mg 口一次口®，辛伐他汀1040mg 口一次口服臨時醫(yī)囑： 心電圖 心肌損傷標志物 配合急救和治療 生活與心理護理 根據(jù)患者病惜和瞬性分丿稱晚者

23、恢硼的康復和妙 配合穩(wěn)定患者轉出ccu至普通病房變異記錄1.2.護士白班小夜班簽名大夜班病情 無有，原因:簽名時間住院第3天（進入ccu48-72h）要診療工作重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑:主要護理工作繼續(xù)重癥監(jiān)護心電監(jiān)測上級醫(yī)師杳房：梗死血積和心功能再評價完成上級醫(yī)師杳房和病程記錄繼續(xù)和調(diào)整藥物治療確定患者是否可以轉出ccu 急性心肌樓死護理常規(guī)特級護理床上或床旁活動半流食或低鹽低脂普食保持大便通暢間斷吸氧記錄24小時出入量重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）測滯劑（無禁忌證靜規(guī)使ffl）：美扭各爾6.25mg起始，逐漸加3至靶劑量；比索洛 爾2.5噸起始，逐漸加量至靶劑呈acei （不能

24、®授者可選用arb治療）：可選擇任 種acei或arb從儺劑量開始 硝酸酯類藥物：靜脈應川，硝酸廿油10ug/ min開始，二硝基異山梨酯30u g/ min開始逐漸加量。阿司匹林、sw略雷齢桃：阿司匹彬隹持100450mg;；軌1諧雷維持75450mg。 替羅耳砌0.15 u g/ kg.min維持術后應用低分子肝素2-8 x，普通肝索維持量12u/kg；或低分子肝素依諾肝 索1 mg/kg皮卜注射，磺刖j2.5mg曰-次皮卜注射調(diào)脂治療：他汀類藥物，阿托伐他汀1080mgei次口服，瑞舒伐他汀1020mg h次口服，辛伐他汀104）mg h次口服臨時醫(yī)囑： 心電圖 心肌損傷標志物

25、配合醫(yī)療工作生活與心理護理配合康復和二級預防宣教病情 變異 記錄無有，原因:護士簽名2.白班小夜班人夜班醫(yī)師 簽名要診 療 工 作 上級醫(yī)師查房：危險性分層、心功能、監(jiān)護強度和治療效果評估 確定下步治療方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 急性心別瞳死“常規(guī)治療” 完成上級醫(yī)師查房記錄重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 急性心肌梗死護理常規(guī) 特級護理（第三天后可以改一級護理） 床旁活動 低鹽低脂普食 0阻滯劑（竣忌證抑wffl）美托洛爾6.25mg起始，逐漸力utt至娜ij*；比索洛爾2.5mg起始，逐漸加量至靶劑最 acei （不能耐受者可選用arb治療）：可選擇任種acei或arb從合適劑量開始硝酸酯類藥物：

26、靜脈應用，硝酸甘油10p g/ min開始，二硝基異山梨酯30 h g/ min開始逐漸加量?；蚩诜孟跛釁`油5-10 mgday-50-60nigday.阿司匹林、氯p比格宙聯(lián)為朝山阿司匹林維100450mg;；氯p比格雷維持75450mg。術后應用低分子川:索2-8天，依諾川:素1 mg/kg皮卜藥射磺達jh充鈉25mg日一 次皮卜注射調(diào)脂治療：他汀類藥物，阿托伐他汀10-80 mg日一次口服，瑞舒伐他汀10-20mg 日_次口服，辛伐他汀104）mg日一次口月艮臨時醫(yī)囑： 心電圖 心肌損傷標志物主要護 理工作 烯恢wih、理與?；钭o理 根據(jù)患者病情和危險性分層指導并監(jiān)督患者恢復期的治療

27、與活動 ii級預防教育病情 變異 記錄無有，原因：1.2.護士白班小夜班大夜班簽名醫(yī)師 簽名要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房與診療評估完成上級醫(yī)師查房記錄預防并發(fā)癥再次血運重建治療評估：包括pci、cabg 完成擇期pci梗死面積和心功能再評價治療效果、預后和出院評估 確定患者是否可以出院康復和宣教長期醫(yī)囑:重 點 醫(yī) 囑急性心肌梗死護理常規(guī)特級護理（第三天后可以改一級護理）室內(nèi)或室外活動低鹽低脂普食b阻淅ij （無禁®jl者詡敵jij）： 煩各爾625mg刪臺，遂斬加量彌劑ft；比葯各 爾2.5mg起始，逐漸力ils至靶齊憬acei （不能耐受者對選用arb治療）：可選擇d巾acei

28、或arb從合適劑暈:開始 硝酸酯類藥物：靜脈應用，硝酸甘汕10ug/min開始，二硝棊異山梨酯30u g/ min開始逐漸加暈?；蚩诜猧ij硝酸廿油510m妙day5單硝5（）a）mgday.阿司匹林、氯w各雷聯(lián)郃如：阿司匹彬附100"150mg；氯o儒;纟陽：75j50mg。術后應用低分子肝素2-8天，依諾肝素1 mg/kg皮下注射，堿達bt奎鈉2.5mg日一 姬下,榭調(diào)脂治療：他汀類藥物，阿托伐他汀10-80 mg 0-10-20mgh次口服，辛伐他汀104）mg h次口服臨時醫(yī)囑： 血、尿、便常規(guī)觀仙能生帥適 心電圖、心臟超聲、胸部乂光片主要護理工作疾病灰復期匕、理與?；钭o理

29、根據(jù)患者病情和危險性分層指導并監(jiān)督患者恢復期的治療與活動ii級預防教育出院準備及出院指導病情 變異 記錄護士簽名醫(yī)師簽名無有，原因:2.白班小夜班大仮班要診 療 工 作如果患者可以出院： 通知出院處 通知患者及其家屬出院 向患者交待出院后注意事項，預約復診日期 將“出院總結”交給患者如患者不能出院： 請在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療和二級預防的方案重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 急性心肌梗死護理常規(guī) 特級護理（第5天后可以改二級護理） 室內(nèi)或室外活動 低鹽低脂普食 b阻滯劑（無禁忌證蟒規(guī)斷）美陽務爾6.25mg起始，逐漸加竝靶劑晝 比索洛 爾2.5mg起始，逐漸加量至靶劑最 acei （不白師授

30、#可選warb治療）：可選擇tt 種acei或arb從饑劑s開始硝酸酯類藥物：靜脈應用，硝酸甘油10p g/ min開始，二硝基異山梨酯30 h g/ min開始遂斬加呈。或口服應用硝酸甘油5-10 mday5-y1® 50-60mday.阿司匹林、氯毗宙聯(lián)為飼山阿司匹林維100450mg;；氯p比格雷維持75450mg。術后應用低分子肝素2-8天，依諾肝素1 mg/kg皮下注射,備達bt奎鈉25mg 13 磁tw調(diào)脂治療：他汀類藥物，阿托伐他汀10-80 mg日一次口服，瑞舒伐他汀10-20mg h次口ju辛伐他汀10-40mg h次口月比主要護 理工作 協(xié)助患者辦理出院手續(xù) 出院

31、指導 i【級預防教冇病情 變異 記錄無有，原因：1.2.護士口班小夜班大夜班簽名醫(yī)師 簽名時間住院第7天（普通病房第4天）要診 療 工 作 上級醫(yī)師查房：危險性分層、心功能、監(jiān)護強度和治療效果評估 確定下一步治療方案 完成上級醫(yī)師杳房記錄 急性心肌梗死“常規(guī)治療” 完成上級醫(yī)師查房記錄重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 急性心肌梗死護理常規(guī) 特級護理（第5天后可以改二級護理） 床旁活動 低鹽低脂普食 0阻滯劑（無禁忌證和規(guī)（蝴）:美托洛爾6.25mg起始，瀏加吊至靶劑晟 比索洛 爾2.5mg起始，逐漸加量至靶劑量 acei （不能耐5渚可選arb治療）：可選擇d申acei或arb從合®劑jsf

32、f始硝酸酯類藥物：靜脈應用，硝酸甘汕10ug/ min jt始，二硝棊異山梨酯30 h g/ min 開始逐漸加量?；蚩谠掳鹖j硝酸 bt汕 5-10 mday5-i，j50-60mg/day.阿司匹林、mpt潞雷®給13：阿司匹郴倍持100_l50mg：；氯1|倦雷綢寺75150mg。 術片應用低分子肝索2犬，依諾肝索1 mg/kg皮卜注射，磺達iii奎鈉25mg曰- 加卜瀾調(diào)脂治療：他汀類藥物，阿托伐他汀1080mgh次口服，瑞舒伐他汀1020mg 日_次口jj艮辛伐他汀1040mg日一次口j艮臨時醫(yī)囑： 心電圖心肌損傷標志物主要護 理工作 疾病恢復肌、理與生活護理 根據(jù)患者病情

33、和危險性分層指導并監(jiān)督患者恢復期的治療與活動 i級預防教育病情 變異 記錄無有，原因：1.2.護士簽名h班小夜班人役班醫(yī)師 簽名 上級醫(yī)師杳房與診療評估 上級醫(yī)師查房與診療評估 完成上級醫(yī)師査房記錄 完成上級醫(yī)師査房記錄 預防并發(fā)癥 預防并發(fā)癥要 再次血運重建治療評估：包括pci、 再次血運重建治療評估：包扌舌pci、診cabgcabg療 完成擇期pci 完成擇期pci工 梗死面積和心功能再評價 梗死面積和心功能再評價作 治療效果、預后和出院評估 治療效果、預后和出院評估 確定患者是否可以出院 確定患者是否可以出院 康復和宣教 康復和宣教長期醫(yī)囑:急性心肌梗死護理常規(guī)ii級護理室內(nèi)或室外活動低

34、鹽低脂普食pw1j （無禁忌證者常規(guī)創(chuàng)ii）：美托 洛爾 6.25噸酗 wuftwfljft;比索洛爾25mg起始,逐斬力ii* 伽憬acei （不能w受可選fflarb治療）：可長期醫(yī)囑:急性心肌梗死護理常規(guī)ii級護理室內(nèi)或室外活動低鹽低脂普食piwj （無禁忌證者常規(guī)傅ij） 卻 洛爾6.25mg起始，逐漸加ft至靶劑量； 比索洛爾2.5mg頤 逐働ii*至靶齊憬 acei （不能耐受者可選用arb治療）：可重 點 醫(yī) 囑選擇fl種acei或arb從合適劑量升始 硝酸酯類藥物：靜脈應用，硝酸甘油 10ug/min開始，二硝基異山梨酯30u g/ min開始逐漸加暈。或jw、'、加硝

35、酸廿油 5-10 m0day5"#4i肖 50-60 mgday.阿司匹林、卸比格雷5胎應阿司匹林 綢寺l（xm50mg;；氯毗格雷綢寺75j50mg。調(diào)脂治療：他汀類約物，阿托伐他汀 10-80 mg h次口服，瑞舒伐他汀10 -20mg 日一-次口月li辛伐if也汀1040mg日一-次口月|i 臨時醫(yī)囑：選附h1 acei或arb從合適劑助始 硝酸酯類藥物：靜脈應用，硝酸甘油 10u g/ min開始，二硝基異山梨酯30 u g/ min開始腳加量。或口服應jij硝酸廿油 5-10 mgday-fil'j 50-60 mgday.阿司匹林、氯毗格雷聯(lián)合應用：阿司匹林 維持

36、 l（xh50mg;； stt 略雷綢$75-150mgn 調(diào)脂治療：他汀類跖物，阿托伐他汀 10-80 mg h次口服，瑞舒（戈他汀10 -20mg 日一次口月li辛戈他汀104）mg日一次口月艮 臨時醫(yī)囑： 血、尿、便常規(guī)凝血珈'氐制鋼 心電圖、超聲、胸部x光片 血、尿、便楸，凝ifil功能制鋼 心電圖、尤朋超應、胸部x光片主要護 理工作 癡內(nèi)恢復期心理與生活護理 根據(jù)患者病情和危險性分層指導 并監(jiān)督患者恢復期的治療與活動 ii級預防教育 出院準備及出院指導 癡閃恢復期心理與生活護理 根據(jù)患者病情和危險性分層指導 并監(jiān)督患者恢復期的治療與活動 ii級預防教育 出院準備及出院指導病情

37、 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班護士簽名醫(yī)師簽名住院第11天時間住院第10天 王要診療工作如果患者可以出院： 通知出院處 通知患者及其家屬出院 向患者交待出院后注意事項，預約 復診口期 將“出院總結"交給患者如患者不能岀院： 請在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療和二級預防的方案如果患者可以出院： 通知出院處 通知患者及其家屬出院 向患者交待出院后注意事項，預約 復診口期 將“出院總結”交給患者如患者不能岀院： 請在“病程記錄”中說明原因和繼 續(xù)治療和二級預防的方案重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 急性心肌梗死護理常規(guī) iii級護理 室內(nèi)或室

38、外活動 低鹽低脂普食 bffloj （謝晁d睹常規(guī)使jij）:美托 洛爾6.25mg起始，逐働ils wfffl：； 比葯各爾2.5噸趣臺，遂浙加暈謝劑 量 acei （不能s受者可釧arb治療）:可 選擇任一種acei或arb從合適齊憧開始硝酸酯類藥物：靜脈應用，硝酸甘 汕10 u g/min開始，二硝基異山梨酯30 u g/ min開始遂軻川最?；蚩诜孟跛醜 油 5-10 mgday5中萬肖50-60mgday阿司匹林、余訓略雷聯(lián)應ffl：阿司匹林 維持100450mg；鈍1 諧雷;維持75-150mg。調(diào)脂治療：他汀類藥物，阿托伐他 汀10-80 mg日一次口服，瑞舒伐他汀1（） -

39、20mg日一次口服，辛伐他汀1040mg日一次 口服長期醫(yī)囑： 急性心肌梗死護理常規(guī) iii級護理 室內(nèi)或室外活動 低鹽低脂普食 b阻刪（枝忌譏者常規(guī)觀）:美托 洛爾6.25mg起始，遂働ilswffl：； 比谿各爾2.5噸瞬,遂斬加暈：w!劑鼠 acei （不能w受者可選用arb治療）：可 選擇廿種acei或arb從合適劑址jt始硝酸酯類藥物：靜脈應川，硝酸it油 10u g/ min開始，二硝基異山梨酯3011 g/ min開始逐漸加量?；蚩谠虑遡j硝酸日汕 5-10 m0da孫-單硝 5060 mgday.阿司匹林、氯4昭雷聯(lián)應ffl：阿司匹郴隹 持 100-150mg；氯毗雷;維持7a

40、50mg°調(diào)脂治療：他汀類藥物，阿托伐他汀 10-80 mg h 次口服，瑞舒伐他汀10 -20mg 口一次口月艮辛伐他汀104）mg日一次口服主要護理工作 協(xié)助患者辦理出院手續(xù) 出院指導 i【級預防教育 協(xié)助患者辦理出院手續(xù) 出院指導 ii級預防教育病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士簽名白班白班小夜班大夜班小夜班大彼班醫(yī)師簽名時間住院第12天住院第13天王 要 診 療 工 作如果患者可以出院： 通知出院處 通知患者及其家屬出院 向患者交待出院后注意事項，預約 復診口期 將“出院總結''交給患者如患者不能岀院： 請在“病程記錄”中說明原因和繼

41、續(xù)治療和二級預防的方案如果患者可以出院： 通知出院處 通知患者及其家屬出院 向患者交待出院后注意事項，預約 復診口期 將“出院總結”交給患者如患者不能岀院： 請在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療和二級預防的方案重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 急性心肌梗死護理常規(guī) iii級護理 室內(nèi)或室外活動 低鹽低脂普食 bffloj （謝晁d睹常規(guī)使jij）:美托 洛爾6.25mg起始，逐働ils wfffl：； 比葯各爾2.5噸趣臺，遂浙加暈謝劑 量 acei （不能s受者可釧arb治療）:可 選擇任一種acei或arb從合適齊憧開始硝酸酯類藥物：靜脈應用，硝酸甘 汕10 u g/min開始，二硝基異山梨酯30

42、 u g/ min開始遂軻川最?；蚩诜孟跛醜 油 5-10 mgday5中萬肖50-60mgday阿司匹林、余訓略雷聯(lián)應ffl：阿司匹林 維持100450mg；鈍1 諧雷;維持75-150mg。調(diào)脂治療：他汀類藥物，阿托伐他 汀10-80 mg日一次口服，瑞舒伐他汀1（） -20mg日一次口服，辛伐他汀1040mg日一次 口服長期醫(yī)囑： 急性心肌梗死護理常規(guī) iii級護理 室內(nèi)或室外活動 低鹽低脂普食 p1wj （無禁忌訶者常wjij）:美扌盲各 爾625mg起始，逐漸ills至靶劑量；比 葯各爾25mg趣免遂斬加暈至刪駅 acei （不能耐受者可選用arb治療）：可 選擇廿種acei或a

43、rb從合適劑址jt始硝酸酯類藥物：靜脈應用，硝酸廿油 10 u g/ min開始，二硝基異山梨酯30 u g/ min開始逐漸加量?；蚩谠虑遡j硝酸甘汕 5-10 mgday-單硝 5060 mgday.阿司匹林、氯j比格雷k貽應ffl：阿司匹郴隹 持100-150mg；氯毗格雷;維持7乞1501颶。調(diào)脂治療：他汀類藥物，阿托伐他汀 10-80 mg上|_次口服，瑞舒伐他汀10 -20mg 口一次口服，辛伐他汀104）mg 口一次口服主要護理工作 協(xié)助患者辦理出院手續(xù) 出院指導 ii級預防教育 協(xié)助患者辦理出院手續(xù) 出院指導 ii級預防教育病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2

44、.護士簽名白班白班小夜班大夜班小夜班大彼班醫(yī)師簽名時間住院第14天（出院日）王 要 診 療 工 作如果患者可以出院： 通知出院處 通知患者及其家屬出院 向患者交待出院后注意事項，預約復診日期 將“出院總結''交給患者如患者不能出院： 請在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療和二級預防的方案重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 急性心肌梗死護理常規(guī) iii級護理 室內(nèi)或室外活動 低鹽低脂普食 郵滯劑 m忌證靜規(guī)傅fl):美托洛爾6.25mg起始,逐漸丿丿聲靶劑量；比索洛 爾25噸起始，逐漸加至靶齊 1ft acei (不能15授者可選w arb治療)：可選擇tt種acei或arb從合適劑s開始硝

45、酸酯類藥物：靜脈應用，硝酸甘油loug/ mintt始，二硝基異山梨酯30 p g/ min開始逐漸加最。或口服應用硝酸甘油5-1050-60mgday.阿司匹林、氯w各宙聯(lián)偉訕阿司匹郴隹持100450mg：氯tt格雷;維持7a50mg。調(diào)脂治療：他汀類藥物，阿托伐他汀10-80mgei -次口服，瑞舒伐他汀10-20mg 日_次口月艮辛伐他汀104)mg日一次口服。主要護 理工作 協(xié)助患者辦理出院手續(xù) 出院指導 ii級預防教育病情 變異 記錄無力，原因：1.2.護士 簽名白班夜班夜班醫(yī)師 簽名二、短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑表單適用對象：第一診斷為短暫性腦缺血發(fā)作：椎棊底動脈綜合征(tcd-10

46、： g45.0),頸動脈綜合征(大腦半球)(tcd-10： g45. 1)患者姓名：性別：年齡：_門診號：住院號：住院日期: 年_月_日出院日期：_年_月_日 標準住院日：7-12天時間住院第1天主要 診療 工作詢問病史，體格檢查查看既往輔助檢查：頭顱ct或mrt初步診斷，確定藥物治療方案向患者及家屬交待病情開化驗單及相關檢查單dabcd評價神經(jīng)功能狀態(tài)評價完成首次病程記錄和病歷記錄重 點 醫(yī)囑長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護理常規(guī)一級護理飲食既往基礎用藥抗凝藥物或抗血小板藥抗血小板藥：(1)阿司匹林100-300 mg/h-次口服(2)阿司匹林不耐受者， 可予氯毗格雷75 mg/0一次口服；或抗凝藥物(1

47、)肝素100 mg加入0. 9%生理鹽水500ml靜脈滴注，20-30滴/ 分，緊急時可用50mg靜脈注射快速肝素化,再用50mg靜脈滴注,8-15滴/分。 每日測定部分凝血活酶時間(aptt),調(diào)整劑量至治療前aptt值1. 5-2. 5倍(100 mg/d納 o (2)低分子肝素4000-50001u, 2次/日,腹部皮下注射,并監(jiān)測出 凝血時間(bt、ct)。(3) 口服華法林，劑量調(diào)整至每晨凝血晦原時間(pt)為 對照組1.5倍或國際標準化比值(tnr)為2.0-3.0。臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查抗“0”、抗核抗體、類風濕因子、纖維蛋白原水平、蛋白c胸片、心電圖、頭顱mri或ct,頸動脈血管超聲 根據(jù)情況可選擇：tcd、mra或dsa、cta、超聲心動圖、動態(tài)心電圖主要 護理 工作入院宣教及護理評估正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化病情變異記錄無有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師 簽名時間住院第2天主要 診療 工作上級醫(yī)師查房，完成上級醫(yī)師查房記錄評估輔助檢查結果，分析病兇向患者及家屬介紹病情根據(jù)病情調(diào)整治療方案評價神經(jīng)功能狀態(tài)必要吋相應科室會診重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護理常規(guī)一級護理飲食既往基礎用藥抗凝藥物或抗血小板藥抗血小板藥:（1）阿司匹林100-300 mg/h一次口服,（2）阿