綜合救治23例早產(chǎn)極低體重兒的臨床體會(huì)

1、綜合救治23例早產(chǎn)極低體重兒的臨床體會(huì)綜合救治23例早產(chǎn)極低體重兒的臨床體會(huì)【摘要】目的：觀察一整套針對(duì)早產(chǎn)極低體重兒自身特點(diǎn)的 綜合救治方法的療效。方法：對(duì)于23例早產(chǎn)極低體重兒，采用一系 列針對(duì)其自身特點(diǎn)的綜合救治方法，包括使用肺泡表面活性物質(zhì)、呼 吸機(jī)、營(yíng)養(yǎng)支持、溫度和濕度管理、抗生素的應(yīng)用、吸氧濃度監(jiān)測(cè)等， 觀察其治療效果。結(jié)果：除了 3例中途放棄以外，其余患兒均體重達(dá) 2 kg以上，平均(270±0.27) kg,能夠脫離氧氣和溫箱生活，吮 奶30 ml/次以上，無(wú)需靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，生命體征平穩(wěn)，順利出院。 結(jié)論：針對(duì)早產(chǎn)極低體重兒自身特點(diǎn)的綜合救治方法，療效確切，值 得推廣

2、?！娟P(guān)鍵詞】嬰兒；早產(chǎn)；極低出生體重兒；綜合救治 中圖分類號(hào)r722. 6文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼b文章編號(hào)1674-6805(2014) 9-0108-03早產(chǎn)極低體重兒rfl于各個(gè)器官發(fā)育均不成熟，對(duì)外界的適應(yīng)能力 差，生命力脆弱，出生后容易合并呼吸窘迫綜合征、肺出血、壞死性 小腸結(jié)腸炎、敗血癥等嚴(yán)重疾病，使其病情變得復(fù)雜多變，因而需耍 經(jīng)過(guò)一系列及時(shí)和精細(xì)的救治，方能轉(zhuǎn)危為安，順利出院。2008年6 月-2013年5月筆者所在科對(duì)23例早產(chǎn)極低體重兒，采用針對(duì)其自 身特點(diǎn)的綜合救治方法，進(jìn)行救治，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1. 1 一般資料23例早產(chǎn)極低體重兒均為2008年6月-2013年

3、5月在筆者所在 醫(yī)院出生并轉(zhuǎn)入筆者所在科治療的新生兒，其中男15例，女8例， 胎齡(30±2)周，體重均w1.5 kg,平均(129±0.14) kg,其中 1例0. 875 kgo合并呼吸窘迫綜合征23例，輕度窒息4例,肺出血 2例。1.2方法1.2.1體溫及濕度管理 所有患兒均放于溫箱屮，溫度設(shè)置為適 中溫度1,濕度為50%60%,保持腋溫在36. 8 °c37. 5 °c,每天 查房時(shí)檢查四肢末梢，避免洗澡、頻繁打開(kāi)箱門進(jìn)行操作。感染較重 患兒，容易出現(xiàn)四肢末梢變涼，需要適當(dāng)上調(diào)箱溫。1.2.2呼吸管理（1）保持呼吸道通暢：定吋輪換體位（右側(cè)臥 位

4、一平臥位一左側(cè)臥位），保持頸部輕度仰伸，有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)，定 吋翻身拍背和吸痰。（2）肺泡表面活性物質(zhì)、機(jī)械通氣、氧療：生后 12 h內(nèi)常規(guī)氣管插管后，按100 mg/kg氣管導(dǎo)管內(nèi)滴入肺泡表面活 性物質(zhì)（固爾蘇），接呼吸機(jī)通氣治療（初調(diào)參數(shù)：simv模式，吸氣 峰壓1522 cm h20,吸氧濃度30%60%,呼氣末壓46 cm h20, 頻率4050次/min,流量810 l/min）,根據(jù)胸廓起伏度、雙肺呼吸音強(qiáng)度、經(jīng)皮氧飽和度、血氧分壓、二氧化碳分壓、ph值逐漸下 調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)，一旦出現(xiàn)肺出血，則上調(diào)吸氣峰壓，氣管導(dǎo)管內(nèi)滴入 立止血（0. 30. 5 ku/次）及1 ： 10 000腎上

5、腺素010. 3 ml/ （kg 次）,出血停止后逐漸下調(diào)參數(shù)。上機(jī)期間應(yīng)用保護(hù)性肺通氣策 略2,通過(guò)simv模式盡可能同步觸發(fā)和常規(guī)使用鎮(zhèn)靜藥而減少人機(jī) 對(duì)抗，持續(xù)保持呼氣末壓于46 cm h20避免肺泡萎陷，上機(jī)吋間為 310d,平均（5.4±2.2）d,當(dāng)停用鎮(zhèn)靜藥后，自主呼吸逐漸增強(qiáng)， 經(jīng)皮氧飽和度維持90%以上，吸氣峰壓1012 cm h20,吸氧濃度21% 30%,頻率1520次/min,復(fù)查血?dú)饨Y(jié)果正常，則考慮拔管。拔管后 常規(guī)使用腎上腺素霧化吸入減輕喉頭水腫，并使用鼻塞式持續(xù)氣道正 壓通氣作為過(guò)渡性撤機(jī)（初調(diào)參數(shù)：吸氧濃度21%40%,呼氣末壓4 5 cm h20,流

6、量68 l/min）,每隔34 h,除下鼻塞，改為頭罩吸 氧13 h,如此交替使用310 d后，最終完全撤機(jī)。頭罩吸氧時(shí) 使用氧濃度監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)吸氧濃度，避免超過(guò)40%。1.2.3循環(huán)管理 定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、尿量、出入量、末梢循環(huán)（毛 細(xì)血管再充盈時(shí)間），窒息后或感染較重患兒，容易出現(xiàn)血壓下降、 尿量減少及毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)，可適當(dāng)使用多巴胺及多巴酚丁 胺57 u g/ （kg - min）,改善循環(huán)，增強(qiáng)心肌收縮力，適當(dāng)使用生 理鹽水或血漿擴(kuò)容，維持血漿膠體滲透壓，保持血管床容量。當(dāng)患兒 出現(xiàn)水腫，則減慢補(bǔ)液速度，適當(dāng)使用利尿藥，皮肪岀現(xiàn)干燥或松弛，則加快補(bǔ)液速度。其屮2例出現(xiàn)癥狀性動(dòng)脈導(dǎo)管未

7、閉，口服布洛芬美 林 10 mg/ (kg d) 3 do1.2.4感染管理嚴(yán)格執(zhí)行手消毒，堅(jiān)持每次操作前必須洗手， 與患兒接觸的電極、探頭、聽(tīng)診器、衣服、床單、溫箱必須進(jìn)行消毒， 盡量減少對(duì)患兒不必要的接觸，盡量將多種血液檢查項(xiàng)目集中在1次 穿刺中執(zhí)行。溫箱水槽每天更換水及消毒，每次吸痰執(zhí)行無(wú)菌操作, 氣管導(dǎo)管內(nèi)吸痰及拔除外周中心靜脈導(dǎo)管后，常規(guī)標(biāo)木送培養(yǎng)，根據(jù) 藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素。當(dāng)患兒出現(xiàn)反應(yīng)轉(zhuǎn)差、吮奶減少、發(fā)熱或 血口細(xì)胞升高或下降、進(jìn)行性貧血或血小板下降、c反應(yīng)蛋口升高, 則需要注意嚴(yán)重感染的存在。當(dāng)考慮感染較重時(shí)，則在藥敏結(jié)果前選 用廣譜抗生素。當(dāng)感染明顯好轉(zhuǎn)后，抗生素及時(shí)降級(jí)

8、，一旦排除感染, 及吋停用抗生素。體溫不升、呼吸增快或頻繁呼吸暫停、黃疸持續(xù)不退、皮膚轉(zhuǎn)蒼灰、1. 2. 5營(yíng)養(yǎng)管理(1)腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：所有病例均于生后24 h內(nèi)開(kāi)始微量喂養(yǎng)，入院初期通過(guò)胃管口飼，每次0. 51 ml開(kāi)始，每3 4小時(shí)一次，選用早產(chǎn)兒配方奶(雀巢特別能恩80 kcal/100 ml)及母乳交替口飼，每次喂養(yǎng)前常規(guī)給予非營(yíng)養(yǎng)性吸吮，每次口飼前凹 抽胃管，若殘奶超過(guò)上次奶量的一半，則延遲lh再注奶，若發(fā)現(xiàn)較 多胎糞、咖啡樣物、腹脹、頻繁嘔吐、腸鳴咅減弱，則停止喂養(yǎng)，待 癥狀消失后再行喂養(yǎng)。一般生后2周在口飼同吋給予部分經(jīng)口喂養(yǎng), 開(kāi)始為0.5-1 ml/次，吸吮及吞咽逐漸有力，達(dá)1

9、015 ml/次時(shí)， 則拔除胃管。(2)胃腸道外營(yíng)養(yǎng):通過(guò)中心靜脈或外周靜脈途徑供給， 葡萄糖從46 mg/ (kg min)開(kāi)始，逐漸加量至末梢血糖維持于5 7 mmol/l,出生24 h內(nèi)開(kāi)始給予氨基酸及脂肪乳，均從1 g/ (kg d)起步，每日增加 0. 5 g/ (kg d),直至 33. 5 g/ (kg d)。(3) 能量供給：出生后10 d內(nèi)保證腸道內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)共提供5080 kcal/ (kg d), 10 d后隨著奶量的增加，總熱量維持于80-120 kcal/ (kg d)o <!-endprint-> <!-startprint->1. 2. 6 用

10、氧管理嚴(yán)格控制吸氧濃度，上機(jī)時(shí)根據(jù)血?dú)饧敖?jīng)皮氧飽和度調(diào)節(jié)吸氧濃度, 吸氧濃度大于60%時(shí)，不超過(guò)6h,頭罩吸氧時(shí)使用氧濃度測(cè)定儀監(jiān) 測(cè)吸氧濃度，使用空氣氧氣混合儀輸氧，濃度<40%,所有病例均于糾 正胎齡34周行眼底檢查。2結(jié)果除了 3例中途放棄以外，其余患兒糾正胎齡37周以上，體重均 達(dá)到2 kg以上，平均(2.70±027) kg,體重平均增長(zhǎng)(27±5) g/ (kg - d),不需要吸氧，生命體征平穩(wěn)，呼吸平順，無(wú)呼吸暫停，能 自行吮奶30-70 ml/次，吸吮與吞咽、呼吸相協(xié)調(diào)，在22 °c24 °c 室溫下能維持體溫正常，各系統(tǒng)無(wú)威脅綸

11、命的病理表現(xiàn)，均無(wú)視網(wǎng)膜 病變和深部真菌感染的發(fā)&。其中3例撤機(jī)后出現(xiàn)支氣管肺發(fā)育不良 (13. 0%),經(jīng)過(guò)積極抗炎感染治療，使用布地奈德霧化吸入1014 d, 最終均能停氧出院。5例(21. 7%)于上機(jī)初期出現(xiàn)持續(xù)肺動(dòng)脈高壓， 經(jīng)過(guò)上調(diào)吸氣峰壓和呼吸頻率，使用硫酸鎂或酚妥拉明后，持續(xù)肺動(dòng) 脈高壓消失。4例(17.4%)合并呼吸機(jī)和關(guān)性肺炎，2例(8. 7%)合 并敗血癥，經(jīng)過(guò)足量抗生素治療后，感染得以控制。3例(13.0%) 于入院后3042 d出現(xiàn)膽汁淤積，經(jīng)過(guò)抗生素治療，停用氨基酸和 脂肪乳后黃疸消失，總膽紅素和直接膽紅素逐漸下降。2例(8. 7%) 出現(xiàn)壞死性小腸結(jié)腸炎，給

12、予禁食、胃腸減壓、抗感染后癥狀消失。 2例出現(xiàn)癥狀性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患兒均動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉。3討論綜合救治早產(chǎn)極低體重兒的方法，涵蓋了呼吸、營(yíng)養(yǎng)、感染、消 化、血液、神經(jīng)、循環(huán)、視網(wǎng)膜多個(gè)方面，本文著重介紹呼吸、感染 和營(yíng)養(yǎng)方面的管理。新生兒呼吸窘迫綜合征是新生兒出生后早期出現(xiàn)的，以進(jìn)行性呼 吸困難為主要表現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，是呼吸衰竭的主要病因，也是早 產(chǎn)兒死亡的主要原因3。當(dāng)肺泡表面活性物質(zhì)缺乏時(shí)，肺泡壁與空 氣交界面的表面張力增加，肺泡不易擴(kuò)張并趨于萎陷，表現(xiàn)為進(jìn)行性 呼氣性肺泡不張，進(jìn)而小葉不張，最終發(fā)展為彌漫性肺不張。本 次研究中23例出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征，均于生后6 h內(nèi)使用肺泡表面 活性物質(zhì)

13、替代治療，并接呼吸機(jī)通氣，使氣體更有效地到達(dá)肺部，增 加肺泡的充盈程度及肺泡氧彌散面積，改善通氣/血流比值及氧合， 減輕呼吸肌疲勞，提供更好的呼吸支持和降低患兒的呼吸功。拔除氣 管導(dǎo)管后，常規(guī)使用鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣作為過(guò)渡性撤機(jī)的一種 方法。由于有創(chuàng)通氣過(guò)程屮容易引起聲帶及喉頭水腫、呼吸機(jī)和關(guān)性 肺炎（呼吸道分泌黏稠痰液），一旦拔管后容易出現(xiàn)呼吸道梗阻，部 分?jǐn)U張的肺泡可再次萎陷，進(jìn)而引起呼吸困難，增加呼吸做功，容易 引起呼吸衰竭，再次插管上機(jī)，而鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣則能保持 氣道在呼氣末持續(xù)一定的壓力，保持氣道在開(kāi)放狀態(tài)，防止肺泡再次 萎陷，減少呼吸暫停及再次插管上機(jī)的發(fā)生。機(jī)械通氣所

14、導(dǎo)致的肺損 傷通常包插氣壓傷、容量傷、氧毒傷、肺不張傷和牛:物傷2。肺保 護(hù)性通氣策略目的是以最少肺損傷、最少血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及其他不 良事件，維持可接受的血?dú)夥治鏊?，減少肺氣壓傷，降低rds患兒 的死亡率。肺保護(hù)性通氣策略應(yīng)用限制機(jī)械通氣時(shí)潮氣量和氣道壓力, 以減輕肺過(guò)度通氣，允許二氧化碳分壓升高到一個(gè)較高的水平，同時(shí) 給予一個(gè)較高水平的peep改善肺順應(yīng)性5 o在本次研究屮有創(chuàng)機(jī)械 通氣時(shí)，均使用simv模式，常規(guī)使用鎮(zhèn)靜藥，減少人機(jī)對(duì)抗，減少 呼吸功，通過(guò)持續(xù)呼氣末壓的設(shè)置，維持呼氣末小氣道和肺泡末壓， 減少肺部周期性開(kāi)放和閉合所帶來(lái)剪切力對(duì)肺泡的損傷，在本研究中 所有病例均無(wú)氣胸的發(fā)

15、工。在營(yíng)養(yǎng)方面，本次研究中，均于出生后24 h內(nèi)開(kāi)始微量喂養(yǎng)， 只有出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受的情況才暫停喂養(yǎng)，通過(guò)早期微量喂養(yǎng)，可以促 進(jìn)胃腸功能的發(fā)育，縮短達(dá)到全腸道喂養(yǎng)的時(shí)間，降低膽汁淤積和壞 死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率。早產(chǎn)兒攝入的能量除了用于維持生理功能、 組織器官生長(zhǎng)發(fā)育、活動(dòng)需要和食物特殊動(dòng)力作用外，還需要額外的 能量攝入用于“追趕性生長(zhǎng)” 6,早產(chǎn)兒對(duì)營(yíng)養(yǎng)需求更高，靜脈營(yíng) 養(yǎng)中有充足的能量，可滿足新生兒生理需要，防止組織分解代謝，內(nèi) 源性能量消耗，從而增加體重，促進(jìn)牛長(zhǎng)發(fā)育，靜脈營(yíng)養(yǎng)目前已成為 低出生體重兒一項(xiàng)重要和不可缺少的支持治療措施，可挽救患兒生命, 提高患兒生存質(zhì)量7。由于所有病例均使

16、用早產(chǎn)兒配方乳喂養(yǎng)（提 供能量80 kcal/100 ml）,結(jié)合靜脈營(yíng)養(yǎng)的使用，所以體重增長(zhǎng)在出 生后10 d開(kāi)始，均保持于（27±5） g/ （kg-d）,出院體重均能達(dá)到 2 kg以上，平均（270±027） kgo早產(chǎn)兒自己母親的人乳稱為早 產(chǎn)兒乳，與足月兒母親的母乳有不同的組成，早產(chǎn)兒乳有較高濃度的 總氮、蛋口質(zhì)氮、鈉、氯、鎂和鐵、銅、鋅，以及在哺乳早期較高的 維生素a濃度。因此，對(duì)早產(chǎn)兒來(lái)說(shuō)，早產(chǎn)兒乳比足刀的人乳更為適 合，特別是由于較高的蛋白質(zhì)濃度1。所以，在本次研究中，除了 所有病例均是母乳(擠出后喂養(yǎng))與早產(chǎn)奶交替喂養(yǎng)，尤其是注重出 牛:后1周內(nèi)的初乳喂養(yǎng)

17、。由于及早使用肺泡表面活性物質(zhì)及機(jī)械通氣，拔管后使用鼻塞式 持續(xù)氣道正壓通氣作為過(guò)渡性撤機(jī)，因而減少呼吸暫停發(fā)生的次數(shù)及 再次插管的機(jī)會(huì)，進(jìn)而減少吸氧吋間，再加上使用空氣氧氣混合儀輸 氧，氧濃度監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)吸氧濃度，所有病例出院吋均無(wú)視網(wǎng)膜病變。綜上可見(jiàn)，上述一整套針對(duì)早產(chǎn)極低體重兒自身特點(diǎn)的綜合救治 方法，能夠有效救治早產(chǎn)極低體重兒,提高生存質(zhì)量，值得臨床推廣。參考文獻(xiàn)邵肖梅,葉鴻瑁，丘小汕實(shí)用新生兒學(xué)m第4版北京: 人民衛(wèi)生出版社，2011： 87, 101.2莊思齊新生兒肺保護(hù)性通氣策略j.中國(guó)新生兒科雜志， 2010, 25 (1)： 6一93汪麗，李仁君，馬娟，等不同劑量固爾蘇治療40例新生兒 呼吸窘迫綜合征的臨床研究j重慶醫(yī)學(xué),2012, 41 (6)： 559-560.4張巍，童笑梅，王丹華早產(chǎn)兒醫(yī)學(xué)m.北京：人民