人工膠體液體復蘇：利與弊

1、患者男性，75歲，近5天發(fā)熱，T 39C，有咳嗽，咳白色粘痰，量多，胃納差，2天前出現(xiàn)胸悶氣促，血氣分析：pH 7.32，PCO2 27.5mmHg，PO2 56mmHg，BE -9mmol/l，SO2 88%，血常規(guī)：WBC 17.5109/L,N 90.2%,PLT 98109/L,胸片:兩肺散在炎癥，入院時血壓 89/40mmHg，測得CVP 5cmH2O，在擴容時選擇： A 萬汶 500ml B 20%人血白蛋白 10g C 乳酸林格式液 500ml D 10% GS 500ml E 血漿 200ml患者男性，21歲，因“腹部刀刺傷后腹痛2小時”入院，血壓 90/50mmHg，血常規(guī)：

2、WBC 11.5109/L,N 80.1%,Hb 68g/l，PLT 109109/L,B超提示腹腔積液，急診剖腹探查提示右肝破裂，予以輸血及肝修補術后送入ICU。如ICU時患者血壓 102/50mmHg，測得CVP 5cmH2O， HB 86g/l，PLT 51109/L, Cr 120umol/l，凝血功能提示PT 21s，APTT 57s，在擴容時選擇： A 萬汶 500ml B 20% 人血白蛋白 10g C 乳酸林格式液 500ml D 10% GS 500ml E 血漿 200ml患者女，41歲，環(huán)衛(wèi)工人，因“意識淡漠2小時”入院，查體：T 41C，昏迷，皮膚無出血點，血壓 90/

3、50mmHg，血常規(guī)：WBC 9.5109/L,N 78.9%,Hb 118g/l，Hct 39%，電解質：K 3.3mmol/l，Na 132mmol/l，B超、胸片、凝血功能、腎功能無明顯異常，此時擴容時選擇： A 萬汶 500ml B 20%人血白蛋白 10g C 乳酸林格式液 500ml D 10% GS 500ml E 血漿 200ml人工膠體的分類明膠 海脈素（聚明膠肽）、琥珀酰明膠（佳樂施、血定安）右旋糖酐 低分子右旋糖酐40，中分子右旋糖酐70羥乙基淀粉 HES 200/0.5（賀斯）、HES 130/0.4（萬汶）、HES 200/0.5（盈源）人工膠體的優(yōu)點快速補充血容量，

4、有效增加心輸出量在血管內(nèi)停留時間長有效改善微循環(huán)和組織灌注人工膠體與復蘇效果Lobo等對健康受試者lh 內(nèi)靜脈注射1L生理鹽水、4%明膠和6%HES2008年膿毒癥治療指南Fluid-resuscitate using crystalloids or colloids (1B)Give fluid challenges of 1000 mL of crystalloids or 300500 mL of colloids over 30 mins. More rapid and larger volumes may be required in sepsis-induced tissue hy

5、poperfusion (1D)Suving Sepsis Campaign:international guidelines for mangagement of severe sepsis ande septic shock:2008.Intensive Care Med,20082012年膿毒癥治療指南initial fluid resuscitation with crystalloid (1B) and consideration of the addition of albumin in patients who continue to require substantial am

6、ounts of crystalloid to maintain adequate mean arterial pressure (2C) and the avoidance of hetastarch formulations (1C)Suving Sepsis Campaign:international guidelines for mangagement of severe sepsis ande septic shock:2012.Critical Care,20132013 FDA對HES黑框警告FDA給醫(yī)生提出的建議不要給成人危重患者使用羥乙基淀粉（HES)，這包括敗血癥和ICU

7、患者腎功能不全的患者避免使用患者一旦出現(xiàn)腎功能不全，應停用HES使用羥乙基淀粉之后90天，仍然存在需要腎臟替代治療的可能性，因此對于使用羥乙基淀粉的所有患者，均應持續(xù)監(jiān)測患者的腎功能至少90天一旦出現(xiàn)凝血功能障礙，應立即停用羥乙基淀粉人工膠體與預后Perel P等分析膠體液與晶體液對患者病死率的影響，共收集74項RCT研究，統(tǒng)計結果：HES vs 晶體（1385名患者） PRR=1.10（95% CI，0.911.32）明膠 vs 晶體（506名患者） PRR=0.91（95% CI，0.491.72）右旋糖酐 vs 晶體（834名患者） PRR=1.24（95% CI，0.941.65）Pe

8、rel P, Roberts I. Cochrane Database Syst Rev,2012HES對膿毒癥患者的預后P= 0.014Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. N Engl J Med,2008P0.001(48 ml/Kg over 21days)(136 ml/Kg over 21days)HES對腦外傷患者的預后2225名成人創(chuàng)傷患者，在有腦損傷患者中使用6% HES 450/0.7相對于不使用可以明顯增加患者的死亡風險（OR 2.5；95% CI 1.773.54）。Lissauer ME,Chi A,Kramer ME,et

9、al.Am J Surg,2011HES對心臟手術患者的預后一項回顧性分析： 20,000名使用體外循環(huán)的心臟手術患者 白蛋白 vs 羥乙基淀粉和明膠 OR=0.80,95% CI 0.67-0.96Sedrakyan A,Gondek K,Paliel D,et al.Chest,2003人工膠體之間比較白蛋白 vs HES（1768名患者） PRR=1.07（95% CI，0.871.32）白蛋白 vs 明膠（824名患者） PRR=0.89（95% CI，0.651.21）白蛋白 vs 右旋糖酐（360名患者） PRR=3.75（95% CI，0.4233.09）明膠 vs HES（17

10、56名患者） PRR=1.03（95% CI，0.841.26）Bunn F, Trivedi D. Cochrane Database Syst Rev,2012人工膠體的不良反應HES發(fā)生腎衰竭的比例高于RL組。Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. N Engl J Med,2008人工膠體的不良反應相比RL，HES使膿毒癥患者接受腎臟替代治療的風險增加，并且存在劑量相關性，而RL不存在這種劑量相關。Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. N Engl J Med,2008人工膠體的不良反應2012年在 N

11、Engl J Med發(fā)表的一篇包括了26個ICU，798例膿毒癥患者的多中心臨床隨機對照研究，比較了HES 130/0.4與RL在液體復蘇中的安全性及有效性，發(fā)現(xiàn)HES組患者出血風險高于RL組。Perner A,Haase N,Guttormsen AB , et al. N Engl J Med,2012人工膠體的不良反應其它： 過敏 皮疹 皮膚瘙癢 是否摒棄？如何割舍？ 推薦1：對于嚴重膿毒癥患者不要使用大分子/高分子取代級的HES，以200/0.4為界（1B）。對于存在急性腎損傷風險的患者，不要使用大分子/高分子取代級的HES，以200/0.4為界（1C）。 推薦2：HES 130/0.

12、4可以用于膿毒癥患者、存在急性腎損傷風險的患者和存在出血風險的患者，但僅僅是在臨床試驗中，而非常規(guī)臨床實際中（2C）。 推薦3：嚴重膿毒癥患者的液體復蘇治療應該考慮使用白蛋白（2B）。 推薦4：對于顱腦外傷和顱內(nèi)出血的患者，不要使用人工膠體（1C）。 推薦5：對于存在急性腎損傷風險的患者，不要再臨床試驗之外使用明膠（2C）。 推薦6：對于器官供體，不要再臨床試驗條件之外使用HES或明膠（1C）。 推薦7：對于將來任何新型膠體，只能在其患者安全性得以確認后方可進入臨床使用，而非僅基于血流動力學參數(shù)的小型基礎研究（1C）。 推薦8：人工膠體的劑量限定：應對現(xiàn)有的HES劑量限制進行重新評估，應對現(xiàn)有

13、的明膠是否需要劑量限定進行評估（1C）?！癰est guess thresholds”日劑量： HES 200/0.4 10ml/Kg HES 130/0.4 1015ml/Kg累積總量： HES 200/0.4 030ml/Kg HES 130/0.4 1450ml/Kg患者男性，75歲，近5天發(fā)熱，T 39C，有咳嗽，咳白色粘痰，量多，胃納差，2天前出現(xiàn)胸悶氣促，血氣分析：pH 7.32，PCO2 27.5mmHg，PO2 56mmHg，BE -9mmol/l，SO2 88%，血常規(guī)：WBC 17.5109/L,N 90.2%,PLT 98109/L,胸片:兩肺散在炎癥，入院時血壓 89/

14、40mmHg，測得CVP 5cmH2O，在擴容時選擇： A 萬汶 500ml B 20%人血白蛋白 10g C 乳酸林格式液 500ml D 10% GS 500ml E 血漿 200ml患者男性，21歲，因“腹部刀刺傷后腹痛2小時”入院，血壓 90/50mmHg，血常規(guī)：WBC 11.5109/L,N 80.1%,Hb 68g/l，PLT 109109/L,B超提示腹腔積液，急診剖腹探查提示右肝破裂，予以輸血及肝修補術后送入ICU。如ICU時患者血壓 102/50mmHg，測得CVP 5cmH2O， HB 86g/l，PLT 51109/L, Cr 120umol/l，凝血功能提示PT 21s，APTT 57s，在擴容時選擇： A 萬汶 500ml B 20% 人血白蛋白 10g C 乳酸林格式液 500ml D 10% GS 500ml E 血漿 200ml患者女，41歲，環(huán)衛(wèi)工人，因“意識淡漠2小時”入院，查體：T 41C，昏迷，皮膚無出血點，血壓 90/50mmHg，血常規(guī)：WBC 9.5109/L,N 78.9%,Hb 118g/l，Hct 39%，電解質：K 3.3mmol/l，Na 132mmol/l，B超、胸片、凝血功能、腎功能無