中醫(yī)婦科學(xué) 不孕癥

1、國家精品課程中醫(yī)婦科學(xué)國家精品課程中醫(yī)婦科學(xué)黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科 劉麗劉麗 病案舉例病案舉例陳某，陳某，37歲，個體。歲，個體。2008年年1月月20日初診，日初診，主主 訴：結(jié)婚訴：結(jié)婚15年不孕。年不孕?，F(xiàn)病史：月經(jīng)素來稀發(fā)，甚則閉阻不行。形體肥胖，毛發(fā)稠密?，F(xiàn)病史：月經(jīng)素來稀發(fā)，甚則閉阻不行。形體肥胖，毛發(fā)稠密。平素喉間多痰，神疲思睡，腰酸，帶下量多，大便不實。平素喉間多痰，神疲思睡，腰酸，帶下量多，大便不實?；楫a(chǎn)史：孕零產(chǎn)零?；楫a(chǎn)史：孕零產(chǎn)零。即往史：否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史。即往史：否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史。體檢

2、：舌苔薄膩，脈細(xì)滑。體檢：舌苔薄膩，脈細(xì)滑。盆腔檢查：婦檢子宮略小，卵巢可及。盆腔檢查：婦檢子宮略小，卵巢可及。實驗室檢查：未檢。實驗室檢查：未檢。其他檢查：其他檢查：B超：子宮超：子宮50mm30mm41mm，左卵巢，左卵巢45mm 48mm,右卵巢右卵巢36mm21mm。雙側(cè)卵巢內(nèi)約可見數(shù)個。雙側(cè)卵巢內(nèi)約可見數(shù)個擴張卵泡（提示為多囊卵巢綜合征。）擴張卵泡（提示為多囊卵巢綜合征。）提出問題提出問題1.1.該病的中西醫(yī)臨床診斷？該病的中西醫(yī)臨床診斷？2.2.該病的病因病機？該病的病因病機？3.3.臨床的對策及轉(zhuǎn)歸？臨床的對策及轉(zhuǎn)歸？4.4.中醫(yī)治療的優(yōu)勢與特色？中醫(yī)治療的優(yōu)勢與特色？主癥分析：

3、患者結(jié)婚十五年不孕，主癥分析：患者結(jié)婚十五年不孕， 屬不孕癥的原發(fā)性不孕范疇屬不孕癥的原發(fā)性不孕范疇辨治思路辨治思路癥型分析：患者同居十五年未懷孕，形體肥癥型分析：患者同居十五年未懷孕，形體肥胖，毛發(fā)稠密胖，毛發(fā)稠密, ,脾腎素虛水濕難化，聚濕成痰脾腎素虛水濕難化，聚濕成痰, ,痰阻沖任胞宮痰阻沖任胞宮, ,氣機不暢氣機不暢, ,經(jīng)行推后或停閉痰阻經(jīng)行推后或停閉痰阻沖任沖任, ,脂膜壅塞脂膜壅塞, ,遮蔽子宮遮蔽子宮, ,不能攝精成孕不能攝精成孕, ,而致而致不不孕孕. .痰阻氣機氣機不暢則血運受阻痰阻氣機氣機不暢則血運受阻, ,痰瘀互結(jié)于痰瘀互結(jié)于沖任沖任, ,胞宮胞宮, ,不能蔭發(fā)啟動氤氳

4、樂育之期而致不不能蔭發(fā)啟動氤氳樂育之期而致不孕孕. .喉間多痰喉間多痰, ,苔膩苔膩, , 均為痰濕內(nèi)阻癥之征均為痰濕內(nèi)阻癥之征, ,痰痰濕濕內(nèi)阻內(nèi)阻, ,閉阻沖任胞宮閉阻沖任胞宮, , 故經(jīng)行后期量少或閉經(jīng)故經(jīng)行后期量少或閉經(jīng). .痰痰濕下注濕下注, ,則帶多質(zhì)稠則帶多質(zhì)稠 。立法處方：燥濕化痰，行滯調(diào)經(jīng)。立法處方：燥濕化痰，行滯調(diào)經(jīng)。 蒼附導(dǎo)痰丸（蒼附導(dǎo)痰丸（葉氏女科證治葉氏女科證治調(diào)經(jīng)調(diào)經(jīng)） 茯苓茯苓10g10g、法半夏、法半夏10g10g、陳皮、陳皮10g10g、甘草、甘草3g3g、 蒼術(shù)蒼術(shù)10g10g、膽南星、膽南星10g10g、香附、香附10g10g、枳殼、枳殼10g10g生姜生

5、姜6g6g、神曲、神曲10g10g方中用二陳湯燥濕除痰；蒼術(shù)健脾燥濕；方中用二陳湯燥濕除痰；蒼術(shù)健脾燥濕；枳殼、香附行氣化痰；膽南星清熱化痰生姜枳殼、香附行氣化痰；膽南星清熱化痰生姜, ,甘草和中。全方重在燥濕化痰以治標(biāo)，常加甘草和中。全方重在燥濕化痰以治標(biāo)，常加仙靈脾、巴戟天、黃芪、黨參補腎健脾以治仙靈脾、巴戟天、黃芪、黨參補腎健脾以治本，先治標(biāo)或標(biāo)本兼顧，痰濕得化，同時要本，先治標(biāo)或標(biāo)本兼顧，痰濕得化，同時要注意加強補腎注意加強補腎 調(diào)經(jīng)以助孕。調(diào)經(jīng)以助孕。隨著生殖醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，過去認(rèn)為不能妊娠的患者，隨著生殖醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，過去認(rèn)為不能妊娠的患者，通過人工助孕技術(shù)或中西醫(yī)結(jié)合治療使之獲

6、得了妊娠的通過人工助孕技術(shù)或中西醫(yī)結(jié)合治療使之獲得了妊娠的機會，這使絕對性不孕癥的范圍得到逐漸縮小。機會，這使絕對性不孕癥的范圍得到逐漸縮小。 第一節(jié)第一節(jié) 不孕癥不孕癥目的要求目的要求： 掌握不孕癥的概念、辯證論治掌握不孕癥的概念、辯證論治 熟悉其病因病機熟悉其病因病機一、不孕癥的定義一、不孕癥的定義 我國對不孕癥的定義是指婚后我國對不孕癥的定義是指婚后2 2年以上，配偶年以上，配偶生殖功能正常，有正常的性生活，未避孕而未受生殖功能正常，有正常的性生活，未避孕而未受孕者或婚后曾有過孕產(chǎn)史，但又有孕者或婚后曾有過孕產(chǎn)史，但又有2 2年以上未避孕年以上未避孕而不孕者，稱之為不孕。前者為原發(fā)性不孕

7、，古而不孕者，稱之為不孕。前者為原發(fā)性不孕，古人稱人稱“全不產(chǎn)全不產(chǎn)”；后者為繼發(fā)性不孕，古人稱；后者為繼發(fā)性不孕，古人稱“斷緒斷緒”。 不孕名詞始見于不孕名詞始見于周易周易九五艾辭九五艾辭中，如云中，如云:“婦三歲不婦三歲不孕。孕。”不孕一詞不孕一詞首見于首見于(素問素問骨空論骨空論，如云，如云:“督脈者督脈者此生此生病病其女子不孕。其女子不孕?！贬樉募滓医?jīng)針灸甲乙經(jīng)中則有中則有“絕子絕子”之名，之名，關(guān)于病名：關(guān)于病名：二、二、“不孕不孕”、“不育不育”的名稱的名稱區(qū)別區(qū)別 “不孕不孕”也有稱為也有稱為“不育不育”的，國內(nèi)對這兩個名詞的，國內(nèi)對這兩個名詞的應(yīng)用尚未統(tǒng)一。國外一般通用的應(yīng)用尚

8、未統(tǒng)一。國外一般通用“不孕不孕”，而很少用，而很少用“不育不育”一詞。一詞。 嚴(yán)格的說，二者的含義是不同的。不孕癥是指嚴(yán)格的說，二者的含義是不同的。不孕癥是指因某些因素而沒有受孕的能力；不育癥則是能夠受孕，因某些因素而沒有受孕的能力；不育癥則是能夠受孕，但卻不能使孕胎很好的發(fā)育，如妊娠后發(fā)生流產(chǎn)、異但卻不能使孕胎很好的發(fā)育，如妊娠后發(fā)生流產(chǎn)、異位妊娠、葡萄胎、早產(chǎn)、死胎或死產(chǎn)等而未能正常分位妊娠、葡萄胎、早產(chǎn)、死胎或死產(chǎn)等而未能正常分娩獲得活嬰者娩獲得活嬰者, ,所以說所以說“不孕不孕”“”“不育不育”是有根本區(qū)別是有根本區(qū)別的。的。不孕癥的發(fā)生常常關(guān)系到男女雙方的問題不孕癥的發(fā)生常常關(guān)系到男

9、女雙方的問題由于對不孕癥的定義和診斷方法有所不同由于對不孕癥的定義和診斷方法有所不同病率有所以發(fā)較大的差異，國外報道：該病率有所以發(fā)較大的差異，國外報道：該病的發(fā)病率為病的發(fā)病率為,10%25%,10%25%；國內(nèi)報道：為；國內(nèi)報道：為10%10%15%15%。此外可能與結(jié)婚的年齡、受教此外可能與結(jié)婚的年齡、受教育的程度、月經(jīng)初潮的年齡、民族、居住育的程度、月經(jīng)初潮的年齡、民族、居住地區(qū)生活條件、遺傳基因等因素有關(guān)地區(qū)生活條件、遺傳基因等因素有關(guān)。三、不孕癥的發(fā)病率三、不孕癥的發(fā)病率80706050403020100女方因素女方因素男方因素男方因素男女雙方因素男女雙方因素根據(jù)國內(nèi)流行病學(xué)的調(diào)查

10、根據(jù)國內(nèi)流行病學(xué)的調(diào)查四、孕育的主要機理四、孕育的主要機理 中醫(yī)學(xué)對人類生命起源的認(rèn)識要比西方中醫(yī)學(xué)對人類生命起源的認(rèn)識要比西方國家認(rèn)識早了許多，早在幾千年前國家認(rèn)識早了許多，早在幾千年前易經(jīng)易經(jīng)中中即有即有“ “ 天地氤氳，萬物化淳，男女構(gòu)精，萬物天地氤氳，萬物化淳，男女構(gòu)精，萬物化生化生” ” 素問素問上古天真論云：上古天真論云：“ “ 女子七歲腎女子七歲腎氣盛氣盛二七天癸至二七天癸至, ,任脈通任脈通, ,太沖脈盛，月事太沖脈盛，月事以時下，故能有子。以時下，故能有子?！?“ ” “ 丈夫八歲腎氣實丈夫八歲腎氣實二八腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故二八腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和

11、，故能有子能有子” ” . .的論述。的論述。腎氣盛腎氣盛沖任二脈相資沖任二脈相資月經(jīng)調(diào)和月經(jīng)調(diào)和決定妊娠的關(guān)鍵決定妊娠的關(guān)鍵臟腑氣血臟腑氣血妊娠的物質(zhì)基礎(chǔ)和必要條件妊娠的物質(zhì)基礎(chǔ)和必要條件子子 宮宮妊娠的靶器官妊娠的靶器官, ,男精壯男精壯, ,女女經(jīng)調(diào)經(jīng)調(diào), ,氤氳之時氤氳之時, ,陰陽合，陰陽合，則胎孕成。則胎孕成。五、中醫(yī)對不孕癥的認(rèn)識五、中醫(yī)對不孕癥的認(rèn)識不孕癥不孕癥, ,既是一個獨立性的疾病，也是多種既是一個獨立性的疾病，也是多種疾病導(dǎo)致的結(jié)果疾病導(dǎo)致的結(jié)果, , 石室秘錄石室秘錄. .子嗣論子嗣論指指出出“女子不能生子有十病女子不能生子有十病, ,為胞宮寒為胞宮寒, ,脾胃寒，脾

12、胃寒，帶脈急帶脈急, ,肝氣郁肝氣郁, ,痰氣盛痰氣盛, ,相火旺相火旺, ,腎水衰腎水衰, ,任任督病，膀胱氣化不能督病，膀胱氣化不能, ,氣血虛氣血虛.,.,況任督之況任督之間有疝瘕之癥，則外系障礙間有疝瘕之癥，則外系障礙, ,胞胎縮入于疝胞胎縮入于疝瘕之內(nèi)瘕之內(nèi), , 往往精不能施往往精不能施” ” . .上述前十病以功上述前十病以功能失調(diào)為主能失調(diào)為主, ,后者以器質(zhì)性病變?yōu)槎嘁姟：笳咭云髻|(zhì)性病變?yōu)槎嘁姟?基礎(chǔ)體溫測定（基礎(chǔ)體溫測定（BBTBBT） 性腺軸內(nèi)分泌激素測定性腺軸內(nèi)分泌激素測定, , 主要測定主要測定 E2E2、P P、FSHFSH、LHLH、T T、PRLPRL。 B B

13、超監(jiān)測排卵超監(jiān)測排卵, ,可以直觀的觀察卵泡發(fā)可以直觀的觀察卵泡發(fā) 育及排卵情況育及排卵情況 免疫學(xué)檢查免疫學(xué)檢查, ,如抗精子抗體（如抗精子抗體（ASABASAB）、）、 抗內(nèi)膜抗體（抗內(nèi)膜抗體（EMABEMAB）等。）等。輔助檢查不孕六、病因病機六、病因病機先天稟賦不足腎氣不充命火虛衰早婚房事不節(jié)耗精損血腎陽虛陰精暗耗腎陰虛久病及腎腎陰陽兩虛腎虛、精血乏源、沖任不足不不孕孕素體脾胃虛弱飲食失節(jié)損傷脾胃氣血化源不足沖任不充不 孕七情內(nèi)傷肝氣郁結(jié)因寒、熱、虛、實或外傷、情志等過食膏梁味氣機郁阻、疏泄失調(diào)血瘀肥胖痰濕體聚濕生痰不孕孕沖任不能相資瘀血阻滯沖任痰濕阻滯胞宮病 史診診斷斷要要點點癥 狀

14、檢 查診診斷斷要要點點輸卵管功能輸卵管功能免疫功能免疫功能卵巢功能卵巢功能卵巢卵巢 Ovary宮腔鏡腹腔鏡C TMRI正常宮腔正常宮腔 不孕癥排卵功能障礙生殖道畸形等盆腔腫瘤盆腔炎癥西醫(yī)學(xué)對本病的認(rèn)識西醫(yī)學(xué)對本病的認(rèn)識七、辯證論治七、辯證論治 主要依據(jù)婚久不孕，了解月經(jīng)的 變化、帶下病的輕重程度，結(jié)合全身 癥狀及舌脈進(jìn)行綜合分析明確臟腑、 氣血、寒熱、虛實，以指導(dǎo)治療。辯證要點辯證要點 中醫(yī)尤其重視 “種子必先調(diào)經(jīng)” 的學(xué)術(shù) 思想,調(diào)經(jīng)種子為治療不孕癥的大法以溫養(yǎng) 腎氣調(diào)理氣血。使經(jīng)調(diào)病除,則胎孕可成。 此外，還需情志舒暢,房事有節(jié),擇氤氳 的候而合陰陽，以利于成孕。治療原則治療原則婚久不孕婚

15、久不孕痰濕型痰濕型血瘀型血瘀型共同癥狀共同癥狀 痰濕痰濕血瘀血瘀 月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)量或多或月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)量或多或少頭暈耳鳴，腰痠腿軟，精少頭暈耳鳴，腰痠腿軟，精神疲倦，小便清長，舌淡苔神疲倦，小便清長，舌淡苔薄，脈沉細(xì)，兩尺尤甚。薄，脈沉細(xì)，兩尺尤甚。 月經(jīng)愆期，量多少不定月經(jīng)愆期，量多少不定經(jīng)前乳房脹痛，胸脅不舒經(jīng)前乳房脹痛，胸脅不舒,小小 腹脹痛，精神抑郁或煩躁易腹脹痛，精神抑郁或煩躁易 怒，舌紅苔薄怒，舌紅苔薄 ，脈弦。，脈弦。 月經(jīng)后期，量月經(jīng)后期，量少或多色紫黑少或多色紫黑,有血塊有血塊,經(jīng)行不經(jīng)行不暢甚或漏下不止暢甚或漏下不止,少腹疼痛拒按經(jīng)少腹疼痛拒按經(jīng)前痛劇，舌紫黯前痛劇，舌紫黯 或

16、舌邊有瘀點或舌邊有瘀點 脈弦澀。脈弦澀。 形體肥胖，經(jīng)形體肥胖，經(jīng)行延后，甚或閉行延后，甚或閉經(jīng)帶下量多，色經(jīng)帶下量多，色白質(zhì)粘，無臭白質(zhì)粘，無臭,頭頭暈心悸，胸悶泛暈心悸，胸悶泛惡面色晄白苔白惡面色晄白苔白 膩，脈滑。膩，脈滑。治療法則肝郁型肝郁型血瘀型血瘀型痰濕型痰濕型腎陰虛腎陰虛疏肝解郁，理血調(diào)疏肝解郁，理血調(diào)經(jīng)經(jīng)活血化瘀，溫經(jīng)通絡(luò)活血化瘀，溫經(jīng)通絡(luò)燥濕化痰，理氣調(diào)經(jīng)燥濕化痰，理氣調(diào)經(jīng)腎氣虛腎氣虛腎陽虛腎陽虛溫腎助陽，化濕固精溫腎助陽，化濕固精滋腎養(yǎng)血，調(diào)補沖任滋腎養(yǎng)血，調(diào)補沖任補腎益氣，填精益髓補腎益氣，填精益髓 辨證論治辨證論治 一、一、 腎虛型腎虛型（一）（一） 腎氣虛腎氣虛 治療

17、法則：補腎益氣，填精益髓治療法則：補腎益氣，填精益髓 方藥舉例：毓麟珠方藥舉例：毓麟珠景岳全書景岳全書 方方 解：菟絲子、鹿角霜、杜仲解：菟絲子、鹿角霜、杜仲 補腎強腰補腎強腰膝膝 而益精髓而益精髓; 人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草（四君人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草（四君子）子） 補氣補氣 當(dāng)歸、川芎、熟地、酒白芍（四物當(dāng)歸、川芎、熟地、酒白芍（四物湯）湯）養(yǎng)血養(yǎng)血 川椒川椒 溫督脈以扶陽溫督脈以扶陽（二）腎陽虛（二）腎陽虛 治療法則：溫腎助陽，化濕固精治療法則：溫腎助陽，化濕固精 方藥舉例：溫胞飲方藥舉例：溫胞飲傅青主女科傅青主女科 方方 解：解： 巴戟、故紙、絲子巴戟、故紙、絲子 補腎助陽，益精補腎

18、助陽，益精 氣氣; 肉桂、附子肉桂、附子 溫腎助陽以化陰溫腎助陽以化陰; 白術(shù)、人參白術(shù)、人參 健脾益氣而除濕健脾益氣而除濕; 山藥、芡實山藥、芡實 補腎澀精而止帶補腎澀精而止帶 杜仲杜仲 補腎而止腰痛補腎而止腰痛 加加 減：寒客胞中，宮寒不孕減：寒客胞中，宮寒不孕 艾附暖宮丸艾附暖宮丸沈氏尊生書沈氏尊生書艾葉艾葉 香附香附 當(dāng)歸當(dāng)歸 續(xù)斷續(xù)斷 吳茱萸吳茱萸 川芎川芎 白芍白芍 黃芪黃芪 肉桂肉桂 生地黃生地黃 （三）腎陰虛（三）腎陰虛 治療法則：滋腎養(yǎng)血，調(diào)補沖任治療法則：滋腎養(yǎng)血，調(diào)補沖任 方藥舉例：養(yǎng)精種玉湯方藥舉例：養(yǎng)精種玉湯傅青主女科傅青主女科 方方 解：熟地、山萸肉解：熟地、山萸肉

19、滋腎而益精血滋腎而益精血; 當(dāng)歸、當(dāng)歸、 白芍白芍 養(yǎng)血調(diào)經(jīng)養(yǎng)血調(diào)經(jīng) 加加 減：若血虛甚減：若血虛甚加鹿角膠、紫河車填精養(yǎng)加鹿角膠、紫河車填精養(yǎng) 血，血， 大補奇經(jīng)；大補奇經(jīng)； 若血虛傷陰，陰虛內(nèi)熱若血虛傷陰，陰虛內(nèi)熱清血清血 養(yǎng)陰湯；養(yǎng)陰湯； 若兼有潮熱者若兼有潮熱者 加知母、青蒿、龜板、加知母、青蒿、龜板、 炙鱉甲滋陰而清虛熱。炙鱉甲滋陰而清虛熱。 二、肝郁型二、肝郁型 治療法則：疏肝解郁，理血調(diào)經(jīng)治療法則：疏肝解郁，理血調(diào)經(jīng) 方藥舉例：百靈調(diào)肝湯方藥舉例：百靈調(diào)肝湯百靈婦科百靈婦科 方方 解：當(dāng)歸、赤芍解：當(dāng)歸、赤芍活血養(yǎng)肝；活血養(yǎng)肝； 皂刺、牛膝皂刺、牛膝活血通經(jīng)以行少腹之瘀；活血通經(jīng)

20、以行少腹之瘀； 甘草甘草 調(diào)藥，益中氣；調(diào)藥，益中氣； 瓜蔞瓜蔞 寬胸利氣化痰；寬胸利氣化痰； 通草、王不留行通草、王不留行行水活血以通肝經(jīng)行水活血以通肝經(jīng)之滯；之滯； 枳實、青皮、川楝子枳實、青皮、川楝子疏肝理氣疏肝理氣 變變 證：肝氣犯脾，肝郁脾虛證：肝氣犯脾，肝郁脾虛開郁種玉湯開郁種玉湯 三、痰濕型三、痰濕型 治療法則：燥濕化痰，理氣調(diào)經(jīng)治療法則：燥濕化痰，理氣調(diào)經(jīng) 方藥舉例：啟宮丸方藥舉例：啟宮丸 方方 解：蒼術(shù)、茯苓、神曲解：蒼術(shù)、茯苓、神曲健脾祛濕消積；健脾祛濕消積； 半夏、陳皮半夏、陳皮燥濕化痰理氣；川芎、香附燥濕化痰理氣；川芎、香附理理氣行滯調(diào)經(jīng)。氣行滯調(diào)經(jīng)。 加加 減：減： 痰濕內(nèi)盛痰濕內(nèi)盛加瓜蔞，南星、石菖蒲加瓜蔞，南星、石菖蒲 經(jīng)量過多經(jīng)量過多去川芎，加黃芪、續(xù)斷去川芎，加黃芪、續(xù)斷