基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)壓瘡的護(hù)理PPT課件

1、10/30/2021 這是怎么了這是怎么了？ 楊某楊某，8686歲，患?xì)q，患“股骨骨折、缺血缺氧性腦病、感染性休克股骨骨折、缺血缺氧性腦病、感染性休克、2 2糖尿病糖尿病”，患者長(zhǎng)期臥床，極度消瘦，家屬代述入院前骶尾，患者長(zhǎng)期臥床，極度消瘦，家屬代述入院前骶尾部皮膚初期紫紅色、觸之有硬結(jié)，并在表面有數(shù)個(gè)大小不等水皰部皮膚初期紫紅色、觸之有硬結(jié)，并在表面有數(shù)個(gè)大小不等水皰，入院后變?yōu)轺疚膊恐車(chē)M織感染、化膿，有臭味且深達(dá)骨膜，入院后變?yōu)轺疚膊恐車(chē)M織感染、化膿，有臭味且深達(dá)骨膜，同時(shí)患者神志模糊，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，大小便不能自主控制，同時(shí)患者神志模糊，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，大小便不能自主控制，家屬抱

2、著姑息治療的態(tài)度入院。家屬抱著姑息治療的態(tài)度入院。第1頁(yè)/共56頁(yè)10/30/2021（二）壓瘡發(fā)生的原因（二）壓瘡發(fā)生的原因（三）壓瘡的好發(fā)部位（三）壓瘡的好發(fā)部位（四）壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)（四）壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)（五）壓瘡的治療和護(hù)理（五）壓瘡的治療和護(hù)理（六）壓瘡的預(yù)防（六）壓瘡的預(yù)防（一）壓（一）壓 瘡的概念瘡的概念第2頁(yè)/共56頁(yè)10/30/2021 壓瘡也稱(chēng)壓力性潰瘍（褥瘡）是由壓瘡也稱(chēng)壓力性潰瘍（褥瘡）是由于于 身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良環(huán)障礙，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而導(dǎo)致的組織潰爛和壞死。壓瘡是臨床常而導(dǎo)

3、致的組織潰爛和壞死。壓瘡是臨床常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，見(jiàn)的并發(fā)癥之一，壓瘡本身不是原發(fā)疾病，壓瘡本身不是原發(fā)疾病，大多是原發(fā)疾病未經(jīng)良好護(hù)理而造成的損大多是原發(fā)疾病未經(jīng)良好護(hù)理而造成的損傷傷。一、壓瘡的概念一、壓瘡的概念第3頁(yè)/共56頁(yè)10/30/2021二、壓瘡發(fā)生的原因二、壓瘡發(fā)生的原因1 1、力學(xué)因素、力學(xué)因素2 2、局部潮濕和排泄物刺激、局部潮濕和排泄物刺激3 3、全身營(yíng)養(yǎng)不良或水腫、全身營(yíng)養(yǎng)不良或水腫4 4、受限制的病人、受限制的病人第4頁(yè)/共56頁(yè)10/30/2021壓壓力力剪剪切切力力摩擦力摩擦力1 1、力學(xué)因素：壓力、摩擦力、剪切力、力學(xué)因素：壓力、摩擦力、剪切力第5頁(yè)/共56頁(yè)10

4、/30/20211111力學(xué)因素壓力力學(xué)因素壓力 （1 1）垂直方向的壓力作用于皮膚，）垂直方向的壓力作用于皮膚，是導(dǎo)致壓瘡的最重要是導(dǎo)致壓瘡的最重要因素因素 （2 2）壓瘡的形成與壓力的大小和持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短有密切）壓瘡的形成與壓力的大小和持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短有密切關(guān)系關(guān)系 （3 3） 若外界施予局部的壓力超過(guò)若外界施予局部的壓力超過(guò)2.67kPa,2.67kPa,持續(xù)時(shí)間不改變持續(xù)時(shí)間不改變2-4h2-4h，即可引起組織不可，即可引起組織不可逆損害，導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。逆損害，導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。 （4 4）常見(jiàn)于臥床、坐輪椅等長(zhǎng)時(shí)間不改變體位者）常見(jiàn)于臥床、坐輪椅等長(zhǎng)時(shí)間不改變體位者垂直壓力垂直壓力第6

5、頁(yè)/共56頁(yè)10/30/20211212力學(xué)因素摩擦力力學(xué)因素摩擦力 （1 1）由兩個(gè)物體接觸，發(fā)生不同方向移動(dòng)或相對(duì)移）由兩個(gè)物體接觸，發(fā)生不同方向移動(dòng)或相對(duì)移動(dòng)時(shí)所形成的力動(dòng)時(shí)所形成的力 （2 2）摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層）摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層病人病人在床上或者坐輪在床上或者坐輪椅的時(shí)候，皮膚隨時(shí)都有可能受到床單的輪椅表面的逆行阻力摩擦導(dǎo)致椅的時(shí)候，皮膚隨時(shí)都有可能受到床單的輪椅表面的逆行阻力摩擦導(dǎo)致局部皮膚升溫加快組織代謝，增加耗氧量。在組織受壓，缺血、缺氧的局部皮膚升溫加快組織代謝，增加耗氧量。在組織受壓，缺血、缺氧的情況下，增加了壓瘡的易發(fā)性。情況下，增加

6、了壓瘡的易發(fā)性。 摩擦力摩擦力第7頁(yè)/共56頁(yè)10/30/20211313力學(xué)因素剪切力力學(xué)因素剪切力 （1 1）因兩層組織相鄰表面間的滑行，產(chǎn)生進(jìn)）因兩層組織相鄰表面間的滑行，產(chǎn)生進(jìn)行性的相對(duì)移位所引起的，與體位關(guān)系甚為密切行性的相對(duì)移位所引起的，與體位關(guān)系甚為密切 （2 2）當(dāng)床頭抬高而使病人身體下滑時(shí)，會(huì)產(chǎn)）當(dāng)床頭抬高而使病人身體下滑時(shí)，會(huì)產(chǎn)生剪切力，導(dǎo)致皮膚的供血障礙而發(fā)生壓瘡生剪切力，導(dǎo)致皮膚的供血障礙而發(fā)生壓瘡垂直垂直壓力壓力剪切力剪切力摩擦力摩擦力第8頁(yè)/共56頁(yè)10/30/20212 2、局部潮濕和排泄物的刺激、局部潮濕和排泄物的刺激 因?yàn)槌龊?，大小便失禁等原因使皮膚變得因?yàn)槌?/p>

7、汗，大小便失禁等原因使皮膚變得潮濕，抵抗力下降成，影響屁股的防御功能，潮濕，抵抗力下降成，影響屁股的防御功能，加上尿液和糞便中化學(xué)物質(zhì)的刺激作用，使皮加上尿液和糞便中化學(xué)物質(zhì)的刺激作用，使皮膚酸堿度改變，致使表皮角質(zhì)層的保護(hù)能力下膚酸堿度改變，致使表皮角質(zhì)層的保護(hù)能力下降，容易發(fā)生壓瘡。降，容易發(fā)生壓瘡。 除了使皮膚潮濕外，更有化學(xué)的刺激除了使皮膚潮濕外，更有化學(xué)的刺激第9頁(yè)/共56頁(yè)10/30/20213 3、全身營(yíng)養(yǎng)不良或水腫、全身營(yíng)養(yǎng)不良或水腫 全身營(yíng)養(yǎng)不良或水腫的病人皮膚都較薄，抵全身營(yíng)養(yǎng)不良或水腫的病人皮膚都較薄，抵抗力弱，受壓后缺血、缺氧情況更為嚴(yán)重，很容抗力弱，受壓后缺血、缺氧情

8、況更為嚴(yán)重，很容易導(dǎo)致皮膚破損。易導(dǎo)致皮膚破損。第10頁(yè)/共56頁(yè)10/30/20214 4、受限制的病人、受限制的病人 使用石膏繃帶、夾板或使用石膏繃帶、夾板或牽引時(shí)，松緊不適宜，襯墊不牽引時(shí)，松緊不適宜，襯墊不當(dāng)，使局部血液循環(huán)不良，導(dǎo)當(dāng)，使局部血液循環(huán)不良，導(dǎo)致組織缺血壞死。致組織缺血壞死。第11頁(yè)/共56頁(yè)三、壓瘡的好發(fā)部位三、壓瘡的好發(fā)部位 壓瘡好發(fā)于受壓且缺乏脂肪組織保壓瘡好發(fā)于受壓且缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄的骨骼隆突處。護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄的骨骼隆突處。壓瘡發(fā)生的部位與臥位有著密切的關(guān)系，壓瘡發(fā)生的部位與臥位有著密切的關(guān)系，平臥位時(shí)常發(fā)生于骶尾部。平臥位時(shí)常發(fā)生

9、于骶尾部。第12頁(yè)/共56頁(yè)仰臥位仰臥位： 發(fā)生于發(fā)生于枕骨粗隆、肩枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、胛骨、肘部、骶尾部及足跟骶尾部及足跟處處第13頁(yè)/共56頁(yè)側(cè)臥位：側(cè)臥位： 耳廓、肩耳廓、肩峰、肋骨、股峰、肋骨、股骨粗隆、膝關(guān)骨粗隆、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝處。外踝處。 第14頁(yè)/共56頁(yè)俯臥位：俯臥位： 面頰、耳廓面頰、耳廓 、肩峰、女性乳房、肩峰、女性乳房、肋緣突出處、男肋緣突出處、男性生殖器、髂前性生殖器、髂前上嵴、膝部、足上嵴、膝部、足尖部。尖部。 第15頁(yè)/共56頁(yè)坐位：坐位： 肩胛部、肩胛部、肘部、坐骨肘部、坐骨結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)第16頁(yè)/共56頁(yè)脊髓損傷：脊髓損傷： 尾椎骨、尾椎骨、臀部

10、、坐骨部臀部、坐骨部位、腳后跟位、腳后跟第17頁(yè)/共56頁(yè)四、壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)四、壓瘡的分期和臨床表現(xiàn) 臨床分期 淤血紅潤(rùn)期(度壓瘡 ） 炎性浸潤(rùn)期（度壓瘡） 潰瘍期 淺度潰瘍期淺度潰瘍期壞死潰瘍期壞死潰瘍期（度壓瘡）度壓瘡）第18頁(yè)/共56頁(yè) 期：瘀血紅潤(rùn)期期：瘀血紅潤(rùn)期 此期為壓瘡初期此期為壓瘡初期, ,受受壓部位的皮膚出現(xiàn)暫時(shí)壓部位的皮膚出現(xiàn)暫時(shí)性血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)性血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為受壓部位皮膚呈暗紅為受壓部位皮膚呈暗紅色，判斷標(biāo)準(zhǔn)解除壓力色，判斷標(biāo)準(zhǔn)解除壓力3030分鐘后，皮膚顏色仍分鐘后，皮膚顏色仍不能恢復(fù)正常。不能恢復(fù)正常。特點(diǎn)：特點(diǎn)：“紅、腫、熱、痛、麻木紅、腫、熱、痛、

11、麻木”，皮，皮膚完整性未破壞，為可逆性改變。膚完整性未破壞，為可逆性改變。第19頁(yè)/共56頁(yè)瘀血紅潤(rùn)期瘀血紅潤(rùn)期第20頁(yè)/共56頁(yè) 期：炎性浸潤(rùn)期期：炎性浸潤(rùn)期 損傷延伸到皮下?lián)p傷延伸到皮下脂肪層，受損皮膚呈脂肪層，受損皮膚呈紫紅色，皮下有硬結(jié)，紫紅色，皮下有硬結(jié)，形成大小不一的水皰，形成大小不一的水皰，水皰破潰后，毒素侵水皰破潰后，毒素侵入血液系統(tǒng)此期病人入血液系統(tǒng)此期病人感覺(jué)疼痛。感覺(jué)疼痛。特點(diǎn)：特點(diǎn)：“紫紅、硬結(jié)、疼痛、水皰紫紅、硬結(jié)、疼痛、水皰”第21頁(yè)/共56頁(yè)炎性侵潤(rùn)期炎性侵潤(rùn)期第22頁(yè)/共56頁(yè) 期：淺度潰瘍期期：淺度潰瘍期 全層皮膚的破壞，全層皮膚的破壞，可深及皮下組織和深可深

12、及皮下組織和深層組織，感染、化膿層組織，感染、化膿膿液流出后，形成潰膿液流出后，形成潰瘍瘍, ,病人感覺(jué)疼痛加重病人感覺(jué)疼痛加重特點(diǎn)：特點(diǎn)：表皮破損，潰瘍形成表皮破損，潰瘍形成第23頁(yè)/共56頁(yè)淺度潰瘍期淺度潰瘍期第24頁(yè)/共56頁(yè) 期：壞死潰瘍期：壞死潰瘍期期 為壓瘡嚴(yán)重期，壞死為壓瘡嚴(yán)重期，壞死組織侵入真皮下層和肌組織侵入真皮下層和肌肉層，感染可向周邊及肉層，感染可向周邊及深部擴(kuò)展，可深達(dá)骨面，深部擴(kuò)展，可深達(dá)骨面，壞死組織發(fā)黑，膿性分壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。嚴(yán)泌物增多，有臭味。嚴(yán)重者細(xì)菌入血易引起膿重者細(xì)菌入血易引起膿毒敗血癥，造成全身感毒敗血癥，造成全身感染，危及生命染，

13、危及生命特點(diǎn)：特點(diǎn)：病變深入真皮下層和肌層病變深入真皮下層和肌層，深部可達(dá)骨層。深部可達(dá)骨層。第25頁(yè)/共56頁(yè)壞死潰瘍期壞死潰瘍期第26頁(yè)/共56頁(yè)分期顏色局部情況受損組織瘀血瘀血紅潤(rùn)期紅潤(rùn)期皮膚呈暗紅色皮膚呈暗紅色 紅、腫、熱、痛、麻木紅、腫、熱、痛、麻木限于表皮限于表皮炎性炎性浸潤(rùn)期浸潤(rùn)期皮膚呈紫紅色皮膚呈紫紅色 皮下有硬結(jié)，有炎性滲出，皮下有硬結(jié)，有炎性滲出，形成大小不一的水皰形成大小不一的水皰延伸到皮下脂肪層延伸到皮下脂肪層淺度淺度潰瘍期潰瘍期壞死組織紫黑壞死組織紫黑色色 組織感染、化膿，膿液流組織感染、化膿，膿液流出，疼痛加重出，疼痛加重表皮、真皮乃至皮表皮、真皮乃至皮下脂肪組織下

14、脂肪組織壞死壞死潰瘍期潰瘍期壞死組織發(fā)黑壞死組織發(fā)黑 膿性分泌物增多，有臭味膿性分泌物增多，有臭味侵犯肌層或深達(dá)骨侵犯肌層或深達(dá)骨面面壓瘡各期的比較壓瘡各期的比較第27頁(yè)/共56頁(yè) 一般情況下，壓瘡的發(fā)展是由淺到一般情況下，壓瘡的發(fā)展是由淺到深，由輕到重的過(guò)程，但在一些特殊的深，由輕到重的過(guò)程，但在一些特殊的病例中也會(huì)出現(xiàn)例外。如個(gè)別急性或危病例中也會(huì)出現(xiàn)例外。如個(gè)別急性或危重的病人，可在重的病人，可在6-12h6-12h內(nèi)迅速出現(xiàn)內(nèi)迅速出現(xiàn)IIIIII度度壓瘡而有些肥胖的病人，還可能出現(xiàn)閉壓瘡而有些肥胖的病人，還可能出現(xiàn)閉合性壓瘡，即內(nèi)部組織已經(jīng)壞死，而皮合性壓瘡，即內(nèi)部組織已經(jīng)壞死，而皮膚

15、看上去似乎完好。因此，應(yīng)嚴(yán)密觀察膚看上去似乎完好。因此，應(yīng)嚴(yán)密觀察皮膚情況，以免貽誤病情，造成嚴(yán)皮膚情況，以免貽誤病情，造成嚴(yán)重的后果。重的后果。第28頁(yè)/共56頁(yè)五、壓瘡的治療和護(hù)理五、壓瘡的治療和護(hù)理 瘀血紅潤(rùn)期瘀血紅潤(rùn)期護(hù)理原則護(hù)理原則護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理原則護(hù)理措施 潰潰 瘍瘍 期期護(hù)理原則護(hù)理原則護(hù)理措施護(hù)理措施壓瘡發(fā)生后壓瘡發(fā)生后, ,應(yīng)在積極治療原發(fā)病的同時(shí)應(yīng)在積極治療原發(fā)病的同時(shí), ,實(shí)施全身治療實(shí)施全身治療增加營(yíng)養(yǎng)攝入增加營(yíng)養(yǎng)攝入, ,增強(qiáng)機(jī)體抵抗力增強(qiáng)機(jī)體抵抗力, ,并加強(qiáng)局部治療和護(hù)理并加強(qiáng)局部治療和護(hù)理第29頁(yè)/共56頁(yè)1 1、淤血紅潤(rùn)期、淤血紅潤(rùn)期 護(hù)理原則：護(hù)理原則

16、：去除危險(xiǎn)因素，避免壓瘡進(jìn)一步發(fā)展。去除危險(xiǎn)因素，避免壓瘡進(jìn)一步發(fā)展。 護(hù)理措施：護(hù)理措施： （1 1）增加翻身次數(shù)，避免局部過(guò)度受壓。）增加翻身次數(shù)，避免局部過(guò)度受壓。 （2)2)根據(jù)病人的情況，可用根據(jù)病人的情況，可用2 2碘酊涂擦局碘酊涂擦局部皮膚，以促進(jìn)血液循環(huán)，增加局部皮膚的干燥程度，部皮膚，以促進(jìn)血液循環(huán)，增加局部皮膚的干燥程度，并起到消毒和收斂的作用，局部紅外線照射等。并起到消毒和收斂的作用，局部紅外線照射等。 （3 3）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善病人的全身營(yíng)）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善病人的全身營(yíng)養(yǎng)狀況。養(yǎng)狀況。第30頁(yè)/共56頁(yè)2 2、炎性侵潤(rùn)期、炎性侵潤(rùn)期 護(hù)理原則：護(hù)理原則：保護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防感染。

17、保護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防感染。 護(hù)理措施：護(hù)理措施： （1 1）對(duì)于細(xì)小水皰用無(wú)菌紗布包扎，防止破）對(duì)于細(xì)小水皰用無(wú)菌紗布包扎，防止破 潰促進(jìn)水皰自行吸收。潰促進(jìn)水皰自行吸收。 （2)2)大水皰應(yīng)消毒局部皮膚，用無(wú)菌注射器大水皰應(yīng)消毒局部皮膚，用無(wú)菌注射器抽吸泡內(nèi)液體后，再用無(wú)菌輔料包扎。抽吸泡內(nèi)液體后，再用無(wú)菌輔料包扎。 （3 3）水皰若以破潰，露出創(chuàng)面，則應(yīng)）水皰若以破潰，露出創(chuàng)面，則應(yīng)消毒創(chuàng)面及創(chuàng)面周?chē)钠つw后，再用無(wú)菌敷料包扎。消毒創(chuàng)面及創(chuàng)面周?chē)钠つw后，再用無(wú)菌敷料包扎。第31頁(yè)/共56頁(yè) 人工細(xì)胞生長(zhǎng)膜是臨床治療壓瘡的一種新型生人工細(xì)胞生長(zhǎng)膜是臨床治療壓瘡的一種新型生物制劑，涂于傷口表面后，

18、可形成一層透明膜，允物制劑，涂于傷口表面后，可形成一層透明膜，允許氧氣透入，并對(duì)上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)有促進(jìn)作用，可許氧氣透入，并對(duì)上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)有促進(jìn)作用，可加速創(chuàng)面愈合。加速創(chuàng)面愈合。第32頁(yè)/共56頁(yè)3 3、潰瘍期、潰瘍期護(hù)理原則：護(hù)理原則： 解除壓迫，清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促解除壓迫，清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)。進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)。護(hù)理措施護(hù)理措施： （1 1）用生理鹽水或）用生理鹽水或3%3%過(guò)氧化氫溶液沖洗，去過(guò)氧化氫溶液沖洗，去 除壞死組織，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)。除壞死組織，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)。 （2 2）外敷抗生素，用無(wú)菌敷料包扎。）外敷抗生素，用無(wú)菌敷料包扎。 （3 3）物理治療）

19、物理治療: :紅外線燈照射、雞蛋內(nèi)膜、紅外線燈照射、雞蛋內(nèi)膜、 纖維蛋白膜、骨膠原膜等創(chuàng)面治療。纖維蛋白膜、骨膠原膜等創(chuàng)面治療。 （4 4）對(duì)大面積深達(dá)骨層的壓瘡，可）對(duì)大面積深達(dá)骨層的壓瘡，可采用外科治療。采用外科治療。第33頁(yè)/共56頁(yè)第34頁(yè)/共56頁(yè)外科治療方法：外科治療方法： 引流、清除壞死組織、植皮及修補(bǔ)缺損組織引流、清除壞死組織、植皮及修補(bǔ)缺損組織第35頁(yè)/共56頁(yè)物理方法物理方法 其原理為利用純氧抑制創(chuàng)面厭其原理為利用純氧抑制創(chuàng)面厭氧菌的生長(zhǎng)，提高創(chuàng)面組織中氧氧菌的生長(zhǎng)，提高創(chuàng)面組織中氧的供應(yīng)量，改善局部組織有氧代的供應(yīng)量，改善局部組織有氧代謝，利用氧的氣流將創(chuàng)面吹干，謝，利用

20、氧的氣流將創(chuàng)面吹干，形成薄痂，有利于愈合形成薄痂，有利于愈合方法：用塑料袋罩住創(chuàng)面，固定牢靠，通方法：用塑料袋罩住創(chuàng)面，固定牢靠，通過(guò)一小孔向袋內(nèi)吹氧。氧流量為過(guò)一小孔向袋內(nèi)吹氧。氧流量為56L/56L/分分鐘每次鐘每次1515分鐘，每日分鐘，每日2 2次。治療完畢，創(chuàng)面次。治療完畢，創(chuàng)面蓋以無(wú)菌紗布或暴露均可，對(duì)分泌物較多蓋以無(wú)菌紗布或暴露均可，對(duì)分泌物較多的創(chuàng)面可在濕化瓶?jī)?nèi)的創(chuàng)面可在濕化瓶?jī)?nèi)75%75%酒精，使氧氣通過(guò)酒精，使氧氣通過(guò)濕化瓶時(shí)帶出一部分酒精，起到抑制細(xì)菌濕化瓶時(shí)帶出一部分酒精，起到抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，減少分泌物，加速創(chuàng)面愈合的作用。生長(zhǎng)，減少分泌物，加速創(chuàng)面愈合的作用。第36頁(yè)/

21、共56頁(yè)壓瘡皮膚護(hù)理規(guī)程壓瘡皮膚護(hù)理規(guī)程 1 1、評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素、評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素 2 2、評(píng)估皮膚是否完整及其皮膚動(dòng)態(tài)變化、評(píng)估皮膚是否完整及其皮膚動(dòng)態(tài)變化 3 3、每、每2h2h翻身一次翻身一次 4 4、保持床頭低于、保持床頭低于3030度角度角 5 5、降低身體與床和椅之間接觸表面的壓力、降低身體與床和椅之間接觸表面的壓力 6 6、將肢體放置于特殊位置以支撐身體不移動(dòng)或滑動(dòng)、將肢體放置于特殊位置以支撐身體不移動(dòng)或滑動(dòng) 7 7、保持皮膚清潔、光滑、干爽、保持皮膚清潔、光滑、干爽 8 8、避免骨突處受壓、避免骨突處受壓第37頁(yè)/共56頁(yè)六、壓瘡的預(yù)防六、壓瘡的預(yù)防（一）評(píng)估（一）評(píng)估 1

22、1、壓瘡發(fā)生的原因、壓瘡發(fā)生的原因 有有否局部組織長(zhǎng)期受壓，有無(wú)理化否局部組織長(zhǎng)期受壓，有無(wú)理化因素刺激和機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良等，有因素刺激和機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良等，有無(wú)特殊的約束。無(wú)特殊的約束。 （1 1）可通過(guò)評(píng)分方式對(duì)患者）可通過(guò)評(píng)分方式對(duì)患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估 （2 2）分?jǐn)?shù)越低，發(fā)生壓瘡的）分?jǐn)?shù)越低，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高危險(xiǎn)性越高 2 2、壓瘡發(fā)生部位的皮膚情、壓瘡發(fā)生部位的皮膚情況。況。 第38頁(yè)/共56頁(yè)NortonNorton量表：評(píng)分小于量表：評(píng)分小于1616分者有發(fā)生壓瘡的分者有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)、評(píng)分小于危險(xiǎn)、評(píng)分小于1212分者極易發(fā)生壓瘡分者極易發(fā)生壓瘡 項(xiàng)

23、目項(xiàng)目4 43 32 21 1一般健康一般健康狀況狀況好好一般一般差差極差極差意識(shí)狀態(tài)意識(shí)狀態(tài)清醒清醒淡漠淡漠模糊模糊昏迷昏迷活動(dòng)活動(dòng)可走動(dòng)可走動(dòng)需要幫助需要幫助依靠輪椅依靠輪椅臥床不起臥床不起身體移動(dòng)身體移動(dòng)移動(dòng)自如移動(dòng)自如輕度受限輕度受限重度受限重度受限移動(dòng)障礙移動(dòng)障礙排泄失禁排泄失禁無(wú)無(wú)偶然偶然尿失禁尿失禁二便失禁二便失禁用藥用藥未用鎮(zhèn)靜未用鎮(zhèn)靜劑類(lèi)固醇劑類(lèi)固醇使用鎮(zhèn)靜使用鎮(zhèn)靜劑劑使用類(lèi)固使用類(lèi)固醇醇兩者均使兩者均使用用第39頁(yè)/共56頁(yè) 3 3、易發(fā)生壓瘡的高危人群、易發(fā)生壓瘡的高危人群 （1 1）截癱、偏癱、昏迷等失去知）截癱、偏癱、昏迷等失去知覺(jué)的病人覺(jué)的病人 （2 2）活動(dòng)能力差

24、的老年臥床病人）活動(dòng)能力差的老年臥床病人 （3 3）極度瘦弱的病人、高度超重增加了持重）極度瘦弱的病人、高度超重增加了持重 部位壓力的肥胖病人部位壓力的肥胖病人 （4 4）高熱多汗、大小便失禁等經(jīng)常受潮濕等）高熱多汗、大小便失禁等經(jīng)常受潮濕等刺激的病人刺激的病人 （5 5）石膏牽引及應(yīng)用夾板及特殊約束的病人）石膏牽引及應(yīng)用夾板及特殊約束的病人 （6 6）營(yíng)養(yǎng)不良的病人）營(yíng)養(yǎng)不良的病人第40頁(yè)/共56頁(yè)（二）預(yù)防措施（二）預(yù)防措施 預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵在于消除其發(fā)生的誘因預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵在于消除其發(fā)生的誘因勤觀察勤觀察 勤翻身勤翻身勤按摩勤按摩 勤擦洗勤擦洗勤整理勤整理 勤更換勤更換勤交代勤交代第41頁(yè)

25、/共56頁(yè) 1 1、避免局部組織長(zhǎng)期受壓、避免局部組織長(zhǎng)期受壓 （1 1）鼓勵(lì)和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換臥位，減少組織受壓，）鼓勵(lì)和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換臥位，減少組織受壓，至少每至少每2h2h翻身翻身1 1次。建立床頭翻身卡，翻身時(shí)切忌推、拉、拖次。建立床頭翻身卡，翻身時(shí)切忌推、拉、拖等動(dòng)作，避免擦傷皮膚。等動(dòng)作，避免擦傷皮膚。 翻身記錄卡翻身記錄卡 姓名：王曉姓名：王曉 床號(hào)：床號(hào)：5 5日期/時(shí)間臥位皮膚情況及備注執(zhí)行者 13/4 8 am左側(cè)臥位皮膚完整性良好趙蘭13/4 10 am平臥位局部皮膚無(wú)法紅，良好趙蘭13/4 12 am右側(cè)臥位良好趙蘭13/4 1 pm平臥位良好趙蘭13/4 3

26、 pm左側(cè)臥位良好趙蘭第42頁(yè)/共56頁(yè) （2 2）保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處：病人體位安置）保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處：病人體位安置妥當(dāng)，在身體空隙處墊軟墊、橡膠墊、交替式充氣床墊、妥當(dāng)，在身體空隙處墊軟墊、橡膠墊、交替式充氣床墊、水褥等。水褥等。第43頁(yè)/共56頁(yè)（3 3）正確使用石膏、繃帶及夾板固定：）正確使用石膏、繃帶及夾板固定： 襯墊應(yīng)平整、松軟適度，尤其注意骨隆突部位的襯襯墊應(yīng)平整、松軟適度，尤其注意骨隆突部位的襯墊，仔細(xì)觀察局部皮膚和肢端皮膚顏色改變的情況。發(fā)墊，仔細(xì)觀察局部皮膚和肢端皮膚顏色改變的情況。發(fā)現(xiàn)石膏繃帶過(guò)緊或凹凸不平，應(yīng)立即通知醫(yī)生，及時(shí)修現(xiàn)石膏繃帶過(guò)緊或凹凸不

27、平，應(yīng)立即通知醫(yī)生，及時(shí)修正。正。第44頁(yè)/共56頁(yè)（4 4）避免力學(xué)因素的綜合作用：）避免力學(xué)因素的綜合作用： 病人取半臥位時(shí)，床頭抬高不超過(guò)病人取半臥位時(shí)，床頭抬高不超過(guò)4545度，避免摩擦度，避免摩擦力和剪切力的作用。力和剪切力的作用。第45頁(yè)/共56頁(yè)10/30/2021第46頁(yè)/共56頁(yè)10/30/2021第47頁(yè)/共56頁(yè) 2 2、保護(hù)患者皮膚，避免局部理化因素刺激、保護(hù)患者皮膚，避免局部理化因素刺激保持皮膚清潔干燥保持皮膚清潔干燥保持床單、被褥清潔干燥、干燥、平整、無(wú)碎保持床單、被褥清潔干燥、干燥、平整、無(wú)碎屑，定期更換，及時(shí)更換污濕的被單屑，定期更換，及時(shí)更換污濕的被單使用便盆

28、時(shí)，若使用搪瓷便盆，便盆不應(yīng)有損使用便盆時(shí)，若使用搪瓷便盆，便盆不應(yīng)有損壞。使用時(shí)，應(yīng)協(xié)助患者抬高臀部，不可硬塞、壞。使用時(shí)，應(yīng)協(xié)助患者抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要時(shí)在便盆邊緣墊以軟紙、布?jí)|或撒硬拉，必要時(shí)在便盆邊緣墊以軟紙、布?jí)|或撒滑石粉，防止擦傷皮膚滑石粉，防止擦傷皮膚第48頁(yè)/共56頁(yè)3 3、促進(jìn)局部血液循環(huán)、促進(jìn)局部血液循環(huán) 定期為病人進(jìn)行溫水擦浴，按摩受壓定期為病人進(jìn)行溫水擦浴，按摩受壓部位骨隆突處或協(xié)助病人做關(guān)節(jié)活動(dòng)等，促部位骨隆突處或協(xié)助病人做關(guān)節(jié)活動(dòng)等，促進(jìn)血液循環(huán)，改善局部營(yíng)養(yǎng)。（進(jìn)血液循環(huán)，改善局部營(yíng)養(yǎng)。（1 1）手法按摩）手法按摩 分為全背按摩和受壓處局部按摩，注意：如分為全背按摩和受壓處局部按摩，注意：如皮膚已發(fā)紅，不主張按摩。皮膚已發(fā)紅，不主張按摩。手法按摩方法手法按摩方法核對(duì)解釋核對(duì)解釋溫水擦背溫水擦背翻身觀察翻身觀察按摩背部按摩背部局部按摩局部按摩擦干穿衣擦干穿衣取位墊枕取位墊枕整理記錄整理記錄第49頁(yè)