腫瘤放射治療學(xué)五大重要疾病

1、鼻咽癌一. 疾病概況二. 流行病學(xué)特征1.高發(fā)病率和顯著的地理聚集性2.種族的易感性 亞洲人群3.家族的高發(fā)傾向 有家族傾向性者，惡性程度高4.人群分布 男：女2.54：1 病因?qū)W 1.EB病毒感染 VCA-IgA(+),EA-IgA(+) 2.化學(xué)致癌因素 咸魚(yú)、腌肉、腌菜 鎳 3.遺傳因素 種族特異性和家族高發(fā)傾向 4.癌基因與抑癌基因 研究中 解剖學(xué) 觀看錄像后回答以下問(wèn)題： 1.鼻咽癌的好發(fā)部位？（1分） 2.鼻咽癌侵入顱內(nèi)最常通過(guò)的解剖結(jié)構(gòu)是?（1分） 病理學(xué)（P81）1.大體分型 結(jié)節(jié)型 菜花型 粘膜下隆起型 浸潤(rùn)型 潰瘍型2.鏡下分型 鱗狀細(xì)胞癌：高分化鱗狀細(xì)胞癌：上行型 中、低

2、分化鱗狀細(xì)胞癌：淋巴轉(zhuǎn)移多見(jiàn) 泡狀核細(xì)胞癌：下行型，首發(fā)癥狀為大而多的淋巴結(jié) 未分化癌：上下行型，血行轉(zhuǎn)移 腺癌及其他類(lèi)型的癌：腺癌、囊腺癌、粘液表皮樣癌等二.臨床表現(xiàn)及體征 臨床表現(xiàn) 局部癥狀 鼻塞：堵塞鼻腔后鼻孔。42.9% 血涕：回縮性涕血 26.4% 耳鳴 耳聾 頭痛：顱神經(jīng)損傷或顱底骨質(zhì)破壞。70 面麻：三叉神經(jīng)受侵或受壓引起。1027.9 復(fù)視：神經(jīng)、肌肉 1016 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀 體征 鼻咽部腫塊：間接鼻咽鏡、纖維鼻咽鏡等 頸部腫塊：體格檢查 顱神經(jīng)麻痹：體格檢查三.診斷要點(diǎn) 病史、癥狀、體征 鼻咽鏡或纖維鼻咽鏡： 了解鼻咽局部病灶情況 病理檢查： 精標(biāo)準(zhǔn) 影像檢查： CT，MRI

3、 血清免疫血檢查： VCA-IgA(+),EA-IgA(+)四、分期與分型 分期 TNM分期 Ttumor 原發(fā)腫瘤的范圍。T0,T1,T2,T3,T4 Nnode 有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的范圍。N0,N1,N2,N3,N4 Mmetastasis 有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M0,M1TT1：腫瘤局限于鼻咽腔內(nèi)T2：腫瘤擴(kuò)展到口咽或/和鼻腔 T2a：咽旁無(wú)浸潤(rùn) T2b：咽旁有浸潤(rùn)T3：骨結(jié)構(gòu)或/和鼻竇有浸潤(rùn)T4：腫瘤侵入顱內(nèi)或/和顱神經(jīng)、顳下窩、下咽、眼眶受侵NN0：淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移N1：?jiǎn)蝹?cè)鎖骨上窩以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，徑線6cmN2：雙側(cè)鎖骨上窩以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑線6cmN3：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N3a

4、：徑線6cm N3b：位于鎖骨上窩MM0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 分型（P82）1.上行型：有顱神經(jīng)和/或顱底骨質(zhì)破壞，但頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2.下行型單側(cè)或雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶可超過(guò)8cm，但無(wú)顱神經(jīng)或骨質(zhì)破壞。3.混合型有單側(cè)或雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，小于8cm，伴有前組顱神經(jīng)或顱底骨質(zhì)破壞。五、放射治療 能量選擇 原發(fā)灶 60Co 射線 418MV加速器X射線 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶第一段： 60Co 射線 418MV加速器X射線第二段：電子線 放療射野(P8486) 射野原則 “小而不漏”，最大限度地包括腫瘤組織，最少范圍地?fù)p傷正常組織。 盡量不在一個(gè)腫塊上分野。 兩相鄰照射野之間不應(yīng)存在劑

5、量重疊或遺漏區(qū)域。 常用照射野 原發(fā)腫瘤照射范圍：耳前野 上界：以顱底線上1cm。前界：鼻咽后部和上頜竇后壁。后界：一般以外耳孔前緣為界。如頸動(dòng)脈鞘區(qū)有腫瘤侵犯者，應(yīng)向后包括外耳孔。下界：包括部分口咽。 頸淋巴引流區(qū)域照射范圍：頸部切線野頸部切線野上緣：下頜骨下緣上1cm與耳垂線連線下緣：沿鎖骨上緣或下緣甚至鎖骨下緣下23cm外緣：在鎖骨末端、肱骨頭內(nèi)緣。 放療劑量鼻咽部：根治劑量：60-70Gy/6-7w 姑息劑量：30-50Gy/3-5w 頸淋巴結(jié)區(qū)：治療劑量：60-80Gy/6-8w 預(yù)防劑量： 50-55Gy/5-6w 顱底：顱神經(jīng)侵犯或骨質(zhì)破壞，根治量完成后縮野后追加劑量15-20G

6、y/1.5-2w。 放療方法常規(guī)連續(xù)照射：70Gy/35F/6-7w常規(guī)分段照射： 40Gy/20F/4w，休息2周再完成總劑量。超分割照射：1.10-1.25Gy/F，2F/日，總劑量相同。 六、放療并發(fā)癥及后遺癥 放療并發(fā)癥 急性腮腺區(qū)腫脹疼痛 急性口腔、口咽粘膜反應(yīng) 惡心、嘔吐、食欲不振、白細(xì)胞減少等全身反應(yīng) 放射性皮炎 放療后遺癥 放射性齲齒 放射性中耳炎 張口困難 放射性腦脊髓病七、療效與預(yù)后 療效5年生存率 40 （兒童 60） 預(yù)后病期晚 療效活檢 療效 合并妊娠或哺乳 療效肺癌一、 疾病概況二、 流行病學(xué)特征 發(fā)病率 逐年，尤其女性患者逐年，與“二手煙”有關(guān) 男：女2：1 病因

7、學(xué)1.吸煙 吸煙男性肺癌死亡率為不吸煙男性的820倍； 19歲以下吸煙的人死于肺癌的機(jī)會(huì)更大； 婦女吸煙問(wèn)題日益嚴(yán)重。2.放射線 日本原子彈受害者發(fā)病率明顯增加； 鈾礦工人發(fā)生小細(xì)胞肺癌明顯增多。3.化學(xué)致癌物 3,4苯并芘（苯芘）：工業(yè)城市的環(huán)境污染 砷：鱗癌為主。礦工職業(yè)病之一。 其他：石棉、鎳、煤焦、礦物油等 肺的其他疾?。?肺內(nèi)結(jié)核疤痕； 硬皮病肺泡癌 間質(zhì)性肺纖維化小細(xì)胞肺癌 營(yíng)養(yǎng)因素（1/3） 維甲類(lèi)維生素（胡蘿卜素）、硒、鋅 基因異常： 腫瘤的擴(kuò)散途徑（P111） 直接蔓延 喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)、上腔靜脈、胸膜、食管等 淋巴轉(zhuǎn)移 同側(cè)肺門(mén)隆突下縱隔鎖骨上 血行轉(zhuǎn)移 肝臟、骨、腎上腺、

8、腦、腎、胰腺、肺等。 病理學(xué)（P111） 大體分型： 中央型：段以上的支氣管。 周?chē)停憾我韵碌闹夤堋?彌漫型：細(xì)支氣管或肺泡，彌漫分布于兩肺。 按生長(zhǎng)方式分為五型： 管內(nèi)型 管壁浸潤(rùn)型 球型 塊型 彌漫浸潤(rùn)型 組織學(xué)分型 小細(xì)胞肺癌 非小細(xì)胞肺癌：鱗癌、腺癌、鱗腺癌等等。 二、臨床表現(xiàn)及體征 肺部 咳嗽：多為刺激性干咳。合并感染？支氣管狹窄？55 胸痛：胸腔附近？侵犯胸膜？肋骨、脊柱？2427 咯血: 少量咯血、大咯血？1936 胸悶、氣急：阻塞氣道？彌漫病變？胸腔積液？膈神經(jīng)受壓？ 局限性哮鳴音、肺氣腫：支氣管狹窄或不全阻塞 全身癥狀 發(fā)熱：2130 食欲下降 乏力 消瘦 惡病質(zhì) 腫瘤壓

9、迫或侵犯鄰近組織引起的征象 喉返神經(jīng) 聲音嘶啞 膈神經(jīng) 膈神經(jīng)麻痹 迷走神經(jīng) 心跳加速 上腔靜脈 上腔靜脈綜合征 胸膜 胸水 食管 吞咽困難 臂叢神經(jīng) 同側(cè)臂痛 頸交感神經(jīng) 霍納綜合征 肺外表現(xiàn)亦稱(chēng)為腫瘤副征（paraneoplastic syndrome)，與腫瘤產(chǎn)生地某些特殊激素、抗原和酶有關(guān)，但尚有許多目前還難以解釋。 杵狀指和肥大性骨關(guān)節(jié)?。瑚[癌、腺癌 內(nèi)分泌紊亂癥狀：小細(xì)胞肺癌、鱗癌 促腎上腺皮質(zhì)激素 柯興綜合征（Cushing syndrome) 抗利尿激素 低鈉血癥 甲狀旁腺激素 高鈣血癥、低磷血癥 促性腺激素 男性乳房發(fā)育 神經(jīng)肌肉綜合征：小細(xì)胞肺癌 重癥肌無(wú)力、小腦性運(yùn)動(dòng)失調(diào)

10、、眼球震顫、精神異常 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的征象 腦、脊髓： 骨骼: 肝臟： 淋巴結(jié)：三、輔助檢查 影像學(xué)檢查 X線檢查 CT及MRI B型超聲波檢查 放射性核素檢查 痰細(xì)胞學(xué)檢查 纖維支氣管鏡檢查（纖支鏡檢查） 經(jīng)皮針吸活檢 縱隔鏡檢查 腫瘤標(biāo)記物檢查 四、診 斷 診斷步驟臨床診斷依據(jù)：癥狀、體征、X線表現(xiàn)及痰細(xì)胞學(xué)檢查（痰檢） X線陰性，痰檢陰性 凡無(wú)癥狀但具有三大高危因素（男性、年齡45歲和吸煙400支/年）者，應(yīng)每半年進(jìn)行70100mm熒光縮影X線攝片或胸部透視和痰細(xì)胞學(xué)檢查。 凡略有咯血、干性嗆咳并伴有三大高危因素者，應(yīng)反復(fù)進(jìn)行痰細(xì)胞學(xué)檢查，同時(shí)給予正規(guī)抗炎治療，可以考慮作纖維支氣管鏡檢查和

11、電視透視。如反復(fù)痰檢或鏡檢仍陰性，應(yīng)每2月復(fù)查1次，堅(jiān)持1年。X線陰性，痰檢陽(yáng)性 排除上呼吸道和食管腫瘤。 進(jìn)行纖支鏡檢爭(zhēng)取查及亞亞段，遇可疑的局部粘膜增厚、粗糙或血跡須在該處作刷檢、沖洗或穿刺支氣管粘膜尋找癌細(xì)胞。如發(fā)現(xiàn)局部有高低不平或粗糙明顯，應(yīng)作咬檢。 進(jìn)行電視透視，變動(dòng)體位重點(diǎn)注意隱藏部位有無(wú)小結(jié)節(jié)灶。 如經(jīng)以上檢查均未能發(fā)現(xiàn)病灶，仍應(yīng)每2個(gè)月復(fù)查痰液、電視透視和纖支鏡檢，也可作CT檢查，在可疑處薄層掃描。定期復(fù)查應(yīng)持續(xù)不少于1年。X線陽(yáng)性，痰檢陰性 有段性、葉性肺炎或阻塞性肺炎，疑為中心型肺癌者，應(yīng)作纖支鏡檢，包括纖支鏡活檢，并反復(fù)加強(qiáng)痰檢（至少12次以上）。 腫塊或結(jié)節(jié)病變應(yīng)作局部

12、斷層片，有條件者可經(jīng)纖支鏡肺活檢，或經(jīng)皮肺活檢，或抽吸作細(xì)胞學(xué)檢查。 反復(fù)痰檢仍為陰性，而X線高度懷疑肺癌時(shí)，應(yīng)作剖胸探查與冰凍切片活檢。 X線陽(yáng)性，痰檢陽(yáng)性 積極術(shù)前準(zhǔn)備。 懷疑區(qū)域淋巴結(jié)腫大時(shí)，可攝正側(cè)位傾斜分層片，必要時(shí)可行CT。對(duì)局限性小細(xì)胞肺癌應(yīng)完成肝臟B超、骨掃描等檢查臨床分期，才能制定治療方案。 診斷標(biāo)準(zhǔn) 病理學(xué)診斷 肺手術(shù)標(biāo)本。 開(kāi)胸探查，穿刺活檢或經(jīng)纖支鏡采得肺或支氣管活檢組織標(biāo)本。 頸和腋下淋巴結(jié)、胸壁、胸膜或皮下結(jié)節(jié)等轉(zhuǎn)移灶活檢標(biāo)本。 尸檢標(biāo)本。 細(xì)胞學(xué)診斷痰檢、纖支鏡毛刷、抽吸、沖洗，注意排除上呼吸道及食道腫瘤。 臨床診斷 X線胸片見(jiàn)肺部有孤立性結(jié)節(jié)或腫塊陰影，其邊線是

13、腦回狀、分葉和細(xì)毛刺狀，并在短期內(nèi)（23個(gè)月）逐漸增大，尤以經(jīng)過(guò)短期積極藥物治療后可排除結(jié)核或其他炎性病變者。 段性肺炎在短期內(nèi)（23個(gè)月）發(fā)展為肺葉不張，或肺葉不張?jiān)诙唐趦?nèi)發(fā)展為全肺不張，或在其相應(yīng)部位出現(xiàn)腫塊，特別是生長(zhǎng)性腫塊者。 上述肺部病灶伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、鄰近器官受侵或壓迫癥狀表現(xiàn)者，如鄰近骨破壞、肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)明顯增大，短期內(nèi)發(fā)展得上腔靜脈壓迫征，同側(cè)喉返神經(jīng)麻痹（排除結(jié)核和主動(dòng)脈病變后）以及頸部交感神經(jīng)節(jié)（排除術(shù)后創(chuàng)傷后）、臂叢神經(jīng)、膈神經(jīng)受侵犯。五、分期1997年WHO TNM分期T: TX 細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性 T1 肺內(nèi)腫瘤3cm,為肺和臟層胸膜包繞，支氣管鏡檢查腫瘤近端未侵及葉支氣管

14、開(kāi)口； T2 腫瘤直徑與外侵具備下列任何特征： 最大徑大于3cm； 腫瘤侵犯葉支氣管或主支氣管，距離隆突大于2cm； 侵犯臟層胸膜； 擴(kuò)展到肺門(mén)區(qū)，伴有關(guān)的肺不張或阻塞性肺炎，但 未累及全肺T3 腫瘤任何大小并直接侵犯了下列部位中的任何一個(gè)： 胸壁（肺上鉤腫瘤）、膈肌、縱隔、胸膜、壁層心包； 主支氣管腫瘤距離隆突不到2cm但未侵及隆突； 與癌腫有關(guān)的肺不張或阻塞性肺炎其范圍達(dá)到全肺。T4 任何大小的腫瘤侵犯下列氣管中的任何一個(gè)： 縱隔、心臟、大血管、氣管、食管等； 或伴癌性胸水N: N1 同側(cè)支氣管周?chē)?或同側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括 原發(fā)病灶的侵犯 N2 同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N3

15、對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門(mén)、同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌或鎖 骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M: M0 無(wú)遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移 M1 遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移小細(xì)胞肺癌 局限期腫瘤局限于一側(cè)胸腔、縱隔、前斜角肌及鎖骨上淋巴結(jié)，但不能有明顯的上腔靜脈壓迫、聲帶麻痹和胸腔積液。 廣泛期腫瘤的發(fā)展已經(jīng)超過(guò)局限期。六、放射治療 非小細(xì)胞肺癌的治療原則(P112) 0、期 只要無(wú)剖胸探查禁忌癥，都建議病人接受手術(shù)治療。 A 病灶有可能切除地，首選剖胸探查，力爭(zhēng)做根治手術(shù)。當(dāng)徹底切除有困難時(shí)，盡可能地切除腫瘤，對(duì)殘余病灶術(shù)后再作放療。 B 單純放療或聯(lián)合化療。 病人一般情況能耐受時(shí)，適當(dāng)給予全身化療或以減輕癥狀為目的的姑息性放療。 小細(xì)胞肺癌的治療原則以聯(lián)合化療為首

16、選，輔助手術(shù)或放療。 局限期 先手術(shù)后化療； 先化療，若有殘留再手術(shù)切除； 化療和放療同時(shí)進(jìn)行； 化療和放療交替進(jìn)行，保留手術(shù)作為處理放、化療后殘留病灶的手段。 廣泛期以化療為主，經(jīng)化療后療效較佳者，可作局部殘留腫瘤補(bǔ)充放療。 放射治療的適應(yīng)證（P112113） 根治性放療 姑息性放療 術(shù)前放療 術(shù)后放療 術(shù)中放療 腔內(nèi)放射治療 放射治療的適應(yīng)證（P112113） 根治性放療適用范圍：手術(shù)禁忌或拒絕手術(shù)的、病例或病灶范圍局限再150cm2的期病例。照射范圍：包括原發(fā)灶、雙側(cè)肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)，必要時(shí)包括同側(cè)或雙側(cè)鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)。原發(fā)灶范圍包括腫瘤及其周?chē)＝M織12cm。根治劑量：小細(xì)胞癌 50

17、60Gy 鱗癌 5570Gy 腺癌 6070Gy 姑息性放療 積極姑息性放療 減輕痛苦、延長(zhǎng)生命、提高生活質(zhì)量。 減癥姑息性放療 疼痛、出血、氣急、壓迫、癱瘓等。 姑息性放療劑量： 3545Gy 術(shù)前放療 優(yōu)點(diǎn)：照射可使腫瘤縮小，減少手術(shù)野內(nèi)癌細(xì)胞的污染，允許手術(shù)切除范圍小些，提高手術(shù)切除率，降低癌細(xì)胞的生命力可能減少播散。 缺點(diǎn)： 缺乏病理指導(dǎo)，延遲手術(shù)。 手術(shù)與放療結(jié)束的時(shí)間間隔一般為46周。 放療劑量：3550Gy 術(shù)后放療 優(yōu)點(diǎn)： 大部分腫瘤已被切除，有手術(shù)及病理指導(dǎo)放射治療。 缺點(diǎn)： 損傷了血運(yùn)可能造成殘存的癌細(xì)胞乏氧而不敏感。 手術(shù)前估計(jì)不足，手術(shù)切除腫瘤不徹底的病例。術(shù)中應(yīng)對(duì)切緣

18、及局部殘留病灶放置銀夾標(biāo)記，以便作放療計(jì)劃時(shí)準(zhǔn)確定位。 放療劑量：4060Gy 術(shù)中放療 優(yōu)點(diǎn)： 直視下進(jìn)行照射，靶區(qū)清楚，可很好保護(hù)正常組織。 缺點(diǎn)： 只能照射1次，不符合分次照射原則。 適用范圍：用于非根治性手術(shù)或探查術(shù)中，病灶侵及范圍清楚，病理提示為放射敏感性或中度敏感性腫瘤時(shí)用之。 腔內(nèi)放射治療 優(yōu)點(diǎn)：給予局部腫瘤高劑量照射，而周?chē)＝M織受照劑量小。缺點(diǎn)：有效照射范圍有限。 外照射的補(bǔ)充加量照射，主要用于氣管、支氣管腔內(nèi)腫瘤阻塞引起的肺不張或阻塞性肺炎，足量外照射后大支氣管原發(fā)灶殘留腫瘤，以及術(shù)后支氣管殘端陽(yáng)性或殘端復(fù)發(fā)的病人。 放療劑量：30Gy 七、放療并發(fā)癥 放射性肺損傷 急性

19、放射性肺炎 臨床表現(xiàn)：3040Gy，多數(shù)不產(chǎn)生癥狀，合并感染時(shí)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)燒、胸痛、氣短等癥狀，查體可聞及濕羅音。 處理：抗生素、激素、支氣管擴(kuò)張劑、吸氧等。 放射性肺纖維化 臨床表現(xiàn)：急性放射性肺炎的后期，治療后26月左右。持續(xù)性、刺激性干咳，呼吸功能減退，氣急加重，體力活動(dòng)后明顯。發(fā)作一次，癥狀加重1次。 X線提示條索狀陰影。 治療：激素 放射性心臟損傷 心包積液、放射性心肌炎、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化等。 心電圖表現(xiàn)為ST段改變及心臟收縮力減弱。 放化合并治療時(shí)避免使用心臟毒性化療藥物，如阿霉素。 放射性食管損傷 進(jìn)食疼痛或胸骨后疼痛。 放化療合并應(yīng)用時(shí)癥狀更嚴(yán)重，如環(huán)磷酰胺、阿霉素等。

20、處理：對(duì)癥治療，口服少量粘膜表面麻醉劑。 放射性脊髓炎 治療長(zhǎng)度>10cm，劑量>45Gy； 臨床表現(xiàn)：放療后110月出現(xiàn)低頭觸電感，17年后出現(xiàn)一側(cè)下肢麻木，嚴(yán)重時(shí)損傷平面以下的癱瘓。八、療效與預(yù)后決定預(yù)后的因素與肺癌的組織血類(lèi)型、病變范圍，病人的一般狀況及治療方法有關(guān)。非小細(xì)胞肺癌 （5年生存率）0A：2347B ：5 ：數(shù)月內(nèi)死亡。其中，鱗癌 > 腺癌和未分化癌 小細(xì)胞肺癌 局限期：515 廣泛期：0食管癌一、疾病概況 流行病學(xué)特征1. 顯著的地理聚集性 我國(guó)是發(fā)病率最高地國(guó)家； 明顯地地域分布：太行山區(qū)、大別山、川北、蘇北、潮汕等地； 好發(fā)年齡：5069歲 男性發(fā)病多

21、于女性。 病因?qū)W病因尚未完全明顯?？赡艿囊蛩赜校?多因素聯(lián)合作用的結(jié)果： 長(zhǎng)期嗜酒、大量吸煙、霉菌食物、營(yíng)養(yǎng)不良等 遺傳因素 解剖學(xué) 食管分段：UICC（國(guó)際抗癌聯(lián)盟）分段法 淋巴引流 病理學(xué)（P107） 細(xì)胞學(xué)類(lèi)型 鱗癌：95 腺癌：5 其他：極少見(jiàn)。鱗腺癌、粘液表皮樣癌、未分化癌、癌肉瘤 X線鋇餐提示大體分類(lèi)： 髓質(zhì)型：食管壁明顯增厚，表面潰瘍 蕈傘型：蘑菇狀突向腔內(nèi) 潰瘍型：食管壁一部 縮窄型：明顯的狹窄與梗阻、縮短，全周，上段擴(kuò)張 腔內(nèi)型：腔內(nèi)隆起二、臨床表現(xiàn)及體征 臨床表現(xiàn) 早期食管癌：持續(xù)數(shù)日或23年 吞咽哽咽感：5060% 胸骨后疼痛：48% 胸骨后悶脹不適：1318% 食管內(nèi)異

22、物感：15% 咽喉緊縮不適： 食物通過(guò)滯留感： 中、晚期食管癌： 吞咽困難：典型癥狀 嘔吐沫狀粘液： 疼痛：穿孔？ 聲音嘶?。?嗆咳： 其他：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起地癥狀。 中晚期食管癌的體征： 營(yíng)養(yǎng)不良、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 三、輔助檢查 X線檢查最基本的無(wú)痛苦檢查，常用的是鋇餐造影。 基本表現(xiàn)：粘膜皺襞的增粗，迂曲或中斷，管腔的充盈缺損或狹窄，管腔舒張度變小及管壁僵硬、鋇劑通過(guò)障礙、軟組織腫塊等。 食管癌穿孔前X征象： 尖刺突出： 大龕影形成： 憩室樣病變： 扭曲成角： CT檢查 有助于準(zhǔn)確判斷病變范圍、制定正確的治療方案； 不能顯示食管粘膜，故無(wú)助于早期食管癌的診斷； 重點(diǎn)觀察食管癌的

23、厚度、病變外侵程度、鄰近器官的受侵情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。 食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué) 食管鏡及超聲內(nèi)窺鏡檢查四、分期(TNM 1987年UICC分期)T：TX：原發(fā)腫瘤不能確定 T0：無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù) Tis: 原位癌 T1: 腫瘤只侵及粘膜層和粘膜下層 T2：腫瘤只侵及肌層 T3: 腫瘤侵犯食管纖維膜 T4: 腫瘤侵及鄰近器官N：NX：區(qū)域淋巴結(jié)不能測(cè)定 N0：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1: 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 區(qū)域淋巴結(jié)：頸段食管癌：包括鎖骨上淋巴結(jié)。胸段食管癌：縱隔及胃周淋巴結(jié)，不包括腹腔動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，肝總動(dòng)脈淋巴結(jié)。M：M0：無(wú)遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移 M1: 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移五、放射治療 食管癌的治療原則 部位

24、頸段、上胸段食管癌：首選放療 下段食管癌：首選手術(shù) 中胸段：放療、手術(shù)或其他綜合治療手段 全身情況縮窄型，食管完全梗阻者，有穿孔傾向者，有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者：手術(shù) 局部侵潤(rùn)范圍腫瘤明顯外侵估計(jì)手術(shù)難切除者：放療或術(shù)前放療手術(shù) 食管癌的根治性放射治療 根治性放療的適應(yīng)證 一般情況可，病變比較短（<7cm）； 病變處狹窄不明顯；（能進(jìn)半流質(zhì)） 無(wú)明顯的外侵（無(wú)明顯的胸背疼痛，CT提示未侵及主動(dòng)脈或氣管支氣管樹(shù)等鄰近的組織和器官）； 無(wú)穿孔前X線征象； 無(wú)鎖骨上和腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（包括CT無(wú)明顯腫大的淋巴結(jié)）； 無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)癥。 根治性放療的禁忌證 食管穿孔；（氣管食管瘺或可能發(fā)生食管主動(dòng)脈瘺）

25、食管完全梗阻； 食管活動(dòng)性出血或短期內(nèi)曾有大出血； 嚴(yán)重內(nèi)科雜癥； 惡病質(zhì)； 癥狀明顯且多發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 射線選擇 60CO 48MV高能X射線 照射野設(shè)計(jì)（X線模擬）三野照射法：前一后二交叉照射，射野寬度一般為前野78cm，后野67cm，長(zhǎng)度大于病變上下端各5cm。三野交叉照射治療食管癌的優(yōu)點(diǎn)： 前一后二交叉照射無(wú)論是定位還是實(shí)施擺位治療都是最簡(jiǎn)單和最準(zhǔn)確； 可以最大限度的包括原發(fā)灶、食管旁淋巴結(jié)，因而療效好； 可以很好的避開(kāi)脊髓，降低或杜絕放射性脊髓炎的發(fā)生。三維適形放療 采集影像資料 勾畫(huà)腫瘤靶區(qū) 設(shè)計(jì)治療計(jì)劃 劑量顯示與評(píng)估 劑量與照射方式 劑量：原發(fā)灶總劑量6070Gy，低于60Gy或高

26、于70Gy生存率都會(huì)受到影響。淋巴引流區(qū)域的預(yù)防照射劑量一般為50Gy； 劑量比例前一、后二斜野的劑量比分別為1：1：1； 照射方式常規(guī)分割照射：2Gy/次，5次/周。分段照射：分為兩段，中間休息2周左右，總劑量偏高低分割照射：2.54.0Gy,每周23次，總劑量4055Gy；超分割照射：每天照射2次，每次11.25Gy，間隔6h，總療程天數(shù)不變，總劑量提高1525；加速超分割照射：每天照射23次，每次11.5Gy，總劑量5055Gy；后程加速超分割：總量前一半采取常規(guī)分割3035Gy/33.5周，后一半采取每天照射2次，每次1.5Gy，間隔6小時(shí)或大于6小時(shí)。 食管癌的其他放療方法 姑息性放

27、療 適應(yīng)證 一般情況差； 病變范圍大于10cm； 梗阻嚴(yán)重，只能進(jìn)水或滴水不入者； 已有區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或聲帶麻痹者； 復(fù)發(fā)病例； 照射野局部小野照射病灶區(qū)域，不必包括淋巴結(jié)引流區(qū)。照射方式力求簡(jiǎn)單即可。 劑量不追求過(guò)高，4045Gy即可。 術(shù)前放療可縮小腫瘤，降低癌細(xì)胞的活力，消滅周?chē)鷣喤R床病灶，閉塞腫瘤周?chē)×馨徒Y(jié)，減少粘連，從而提高腫瘤的切除率，降低局部復(fù)發(fā)和減少轉(zhuǎn)移，達(dá)到提高生存率的目的。 術(shù)后放療以預(yù)防為目的。根治性術(shù)后放療效果比姑息性手術(shù)后有殘留癌（切緣陽(yáng)性），或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移未能切除者的放療效果好。 腔內(nèi)放射治療優(yōu)點(diǎn)：放射源表面劑量高，深度隨劑量增加急劇下降，因而對(duì)周?chē)M織損

28、傷小，病變區(qū)域劑量高。缺點(diǎn)：腫瘤深度劑量不足。適用范圍：輔助治療或姑息治療。六、放療并發(fā)癥 放射性食管炎 粘膜水腫吞咽困難加重，胸骨后疼痛 食管穿孔及出血 全層浸潤(rùn)或潰瘍型的食管癌 氣管反應(yīng) 刺激性干咳 放射性肺炎及肺纖維化 放射性脊髓炎 七、療效與預(yù)后 生存率單純放療5年生存率達(dá)到64 影響因素部位：頸段、胸上段、中段>胸下段長(zhǎng)度：長(zhǎng)度 生存率鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 生存率 直腸癌一、疾病概述 流行病學(xué) 經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度 飲食習(xí)慣：脂肪的攝入 環(huán)境因素：硒、血吸蟲(chóng)、吸煙等 其他：遺傳、盆腔接受放射治療、潰結(jié)患者等 解剖學(xué) 靜脈回流 淋巴回流 播散途徑 浸潤(rùn) 種植播散：腹膜、腸腔內(nèi)、醫(yī)源性 淋巴道

29、轉(zhuǎn)移 血道轉(zhuǎn)移：肝臟、肺、腎上腺、卵巢等 病理學(xué)乳頭狀腺癌、管狀腺癌、 粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌、 未分化癌、 腺鱗癌、 鱗狀細(xì)胞癌一、 臨床表現(xiàn) 臨床癥狀 便血顏色、性狀 腹痛 大便習(xí)慣的改變 腹部腫塊 貧血 其他： 周?chē)M織浸潤(rùn)：骶神經(jīng)叢、膀胱、陰道等 全身癥狀全身乏力、體重減輕等 體征 腹部查體：有無(wú)腹脹、腸型、蠕動(dòng)波、腸鳴音亢進(jìn)、金屬音或氣過(guò)水聲，有無(wú)局部壓痛或腫塊，腫塊質(zhì)地、形狀、表面光滑度、與腹壁關(guān)系、活動(dòng)度以及腫塊部位有無(wú)壓痛。 直腸指檢：有便血、便頻、粘液便以及里急后重等排便習(xí)慣改變者，應(yīng)常規(guī)直腸指檢。三、輔助檢查 癌胚抗原 非特異性診斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前正常CEA，預(yù)后好 內(nèi)窺鏡檢查早期

30、診斷、活檢（粘膜下1cm） X線檢查增生型、浸潤(rùn)型、潰瘍型、混合型 CT 反映腫塊大小、浸潤(rùn)腸壁的程度、與周?chē)M織關(guān)系、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)情況，對(duì)TNM分期有裨益。 放射治療前了解病變范圍，確定治療原則。 DSA 腫瘤出血的定位診斷、治療 局部化療，減少全身化療的毒副作用 B超、MRI四、分期AJCC TNM分期T：T1 粘膜下T2 粘膜肌層T3 漿膜下，或尚未穿透至直腸、結(jié)腸周?chē)M織T4 穿透臟層腹膜或直接侵犯其他臟器組織N：N1 1-3個(gè)結(jié)腸或直腸周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移N2 4個(gè)或4個(gè)以上N3 沿血管根部的任何一個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M：M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Dukes分期A期：浸潤(rùn)深度未穿出肌層，且無(wú)淋

31、巴結(jié)轉(zhuǎn)移B期：穿出深肌層，并侵入漿膜層、漿膜外或直腸周?chē)M織，無(wú)周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移C期：伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C1期：腸旁及系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C2期：動(dòng)脈結(jié)扎處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移D期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或局部廣泛侵潤(rùn)無(wú)法完全切除五、放射治療 直腸癌的治療原則 早、中期直腸癌患者，病人基本情況可，應(yīng)首選手術(shù)治療； 建議對(duì)、直腸癌患者進(jìn)行以手術(shù)輔助放療、化療的綜合治療方案； 對(duì)局部晚期、各種原因不能手術(shù)以及術(shù)后復(fù)發(fā)的病人，可以采用單純性放射治療。 術(shù)后放射治療 適應(yīng)癥 手術(shù)標(biāo)本中病理檢查已經(jīng)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者； 癌已經(jīng)明顯浸潤(rùn)到腸壁外者，或者盆腔組織或器官有癌性粘連、腸壁或盆腔有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)等； 手術(shù)時(shí)盆腔內(nèi)有無(wú)法切除的殘留病灶者（術(shù)中

32、留置銀夾）； 按照術(shù)后病理，Dukes分期屬于B2、C1和C2期，應(yīng)該給予術(shù)后放療。： 術(shù)后放療的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn) 術(shù)后分期明確，約1015的T1-2N0M0及術(shù)中探查已有肝轉(zhuǎn)移的病人可以避免不必要的照射； 在手術(shù)中可以放置銀夾，準(zhǔn)確標(biāo)出瘤床的范圍； 不延誤手術(shù)的時(shí)間，不影響傷口愈合。 缺點(diǎn) 手術(shù)后小腸墜入盆腔，放療中小腸的受量增加； 手術(shù)可能會(huì)影響局部區(qū)域的血流，造成乏氧，影響療效； Miles術(shù)后放療需要包括會(huì)陰疤痕，使照射野擴(kuò)大。 術(shù)后放療的方法與劑量 時(shí)間術(shù)后46周會(huì)陰部創(chuàng)口完全愈合后開(kāi)始； 劑量亞臨床病灶 4550Gy/4.55周肉眼癌殘留病灶 60Gy 設(shè)野 術(shù)前放療 適應(yīng)癥低位直腸癌

33、術(shù)前病理檢查為低分化腺癌、直腸癌已經(jīng)侵及盆腔組織和器官，如前列腺、陰道后壁，以及腫瘤巨大、梗阻癥狀嚴(yán)重者均應(yīng)行術(shù)前放療。 術(shù)前放療的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn) 降低手術(shù)種植的發(fā)生，減少局部復(fù)發(fā)，提高治愈率； 腫瘤細(xì)胞未受手術(shù)的影響，腫瘤細(xì)胞相對(duì)氧合好，對(duì)放療敏感； 小腸未受手術(shù)影響，放射損傷??； 降低腫瘤術(shù)前的腫瘤分期，使一部分患者可以行保留肛門(mén)的手術(shù)； 對(duì)不可手術(shù)的局部晚期病例，術(shù)前放療可以提高切除率。 缺點(diǎn)某些不需要放射治療的病例（T1-2N0M0）接受了照射。 術(shù)前放療的方法 劑量分為三個(gè)等級(jí)低：2025Gy，放療后10天手術(shù)；中：3045Gy，放療后4周手術(shù)；高；5060Gy，放療后45周手術(shù)

34、設(shè)野上界：位于骶1上緣下界：閉孔下緣或肛緣水平兩側(cè)：小骨盆壁外1cm 術(shù)中放療 術(shù)中發(fā)現(xiàn)不能切除的腫塊，或明確有腫瘤殘余的“高危險(xiǎn)區(qū)”，給予術(shù)中照射1517Gy，并發(fā)癥輕微，感染無(wú)明顯增加； 對(duì)局部晚期或復(fù)發(fā)的直腸癌，或其他原因不能切除的癌塊，因外放療受小腸耐受劑量限制，難以達(dá)到根治劑量，可在外照射50Gy后手術(shù)，術(shù)中推開(kāi)小腸、輸尿管，暴露腫瘤一次給予15Gy，使腫瘤得到比較滿(mǎn)意的控制。 “三明治”式治療（放療手術(shù)放療） “三明治”式治療指盆腔野5Gy后0/1天手術(shù)，術(shù)后DukesB、C、D病人予以放療45Gy/5周。 直腸癌的單純放射治療 無(wú)法耐受手術(shù)或手術(shù)無(wú)法切除的直腸癌病人，控制局部癥狀

35、最好的辦法是放射治療； 有手術(shù)指征，但堅(jiān)決拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥的患者，可考慮行根治性放射治療； 根治性放射治療應(yīng)以外照射為主，輔助后裝治療； 對(duì)病灶小，局限于腸壁淺層、分化良好的直腸癌病人，可選擇行后裝治療，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，無(wú)法以后裝治愈。 放療結(jié)束時(shí)腫塊殘余未必就是放療不敏感者，不必急于追加治療或改用其他治療方法。 放療輔助化療治療直腸癌 利用5Fu的放射增敏作用，提高腫瘤局部控制率。 盆腔野15cm×15cm，前后對(duì)穿照射，3Gy/次，放療開(kāi)始后：5-Fu 1.0/m2,D14，2124MMC 15mg/m2 復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移病人的放射治療 局部復(fù)發(fā) 一般手術(shù)復(fù)發(fā)病人就診時(shí)復(fù)發(fā)灶常已

36、有較廣而且緊貼盆壁生長(zhǎng)，手術(shù)難以完全切除，考慮放射治療； 單純的止痛放療的方案推薦小劑量照射。盆腔設(shè)野，每療程20Gy，疼痛癥狀何以完全恢復(fù)，以后復(fù)發(fā)再予20Gy； 部分病人也可以采取根治性放射治療，劑量>50Gy。 轉(zhuǎn)移 六、放療并發(fā)癥 局部皮膚反應(yīng) 放射性腸炎 放射性膀胱炎 性器官的放射損傷七、療效和預(yù)后影響療效和預(yù)后的因素： 性別和年齡 病程 腫瘤大小 腫瘤部位 免疫狀態(tài) 治療水平 病期乳腺癌一、 疾病概況二、 病因?qū)W 家族史家族史陽(yáng)性人群是普通人群發(fā)病的34倍。 婚育史初產(chǎn)年齡大、產(chǎn)次多、哺乳時(shí)間短發(fā)病率 月經(jīng)史初潮年齡早，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)發(fā)病率 乳腺良性疾病 其他：高脂肪飲食、電離輻

37、射、有機(jī)氯農(nóng)藥 流行病學(xué)占女性腫瘤的第一位，男性乳腺癌占總發(fā)病率的1；每年新發(fā)病例120萬(wàn)人，50萬(wàn)死于本病，逐年增高； 解剖學(xué) 乳腺小葉的分布乳頭為中心的放射狀排列 cooper韌帶與皮膚垂直的腺葉間纖維束，連接皮膚、淺筋膜淺層和淺靜脈深層 淋巴網(wǎng) 乳房外側(cè)和中央部胸肌淋巴結(jié) 乳房?jī)?nèi)側(cè)胸骨旁的淋巴結(jié)與對(duì)側(cè)交通 乳房?jī)?nèi)下部膈上淋巴結(jié)與腹壁、膈下等交通 乳房深部胸肌間淋巴結(jié)尖淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié) 乳房上部尖淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié) 病理學(xué) 非浸潤(rùn)性癌導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌 早期浸潤(rùn)性癌導(dǎo)管癌早期浸潤(rùn)、小葉癌早期浸潤(rùn)浸潤(rùn)性特殊型癌乳頭狀癌、髓樣癌伴大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、小管癌、腺樣囊性癌、粘液腺癌、大汗腺癌、鱗狀細(xì)胞癌、乳頭派杰病 浸潤(rùn)性非特殊型癌浸潤(rùn)性小葉癌、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、硬癌、髓樣癌、單純癌、腺癌 其他罕見(jiàn)癌分泌型癌、分泌脂質(zhì)癌、乳腺纖維瘤癌變、乳頭狀瘤癌變、伴化生的癌三、 臨床表現(xiàn)四、 癥狀 乳房?jī)?nèi)無(wú)痛性腫塊 腋窩淋巴結(jié)腫大 乳頭糜爛 乳頭溢液 體征乳腺對(duì)稱(chēng)性、皮膚、毛囊、乳頭 腋窩淋巴結(jié)三、輔助檢查 熱圖診斷紅外線熱像圖、液晶熱圖、微波熱圖等 超聲診斷正確率達(dá)到90以上 X線攝影鉬靶攝片、干板攝片，診斷正確率