【藥師破案】肝損傷病例,罪魁禍首竟是它!

1、【藥師破案】肝損傷病例，罪魁禍首竟是它!作者：高燕菁 首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院主任藥師北京市朝陽區(qū)健康宣教團成員中藥調(diào)劑與監(jiān)測分會常務理事在核心期刊發(fā)表論文十余篇，科普文章 50 余篇本文共計 4100 字，包含一病例分析，預計閱讀時間 3-4 分鐘今天輪到我去肝病一科查房，一大早我就來到醫(yī)生辦公室，迎面碰到閻杰主任， 閻主任手里舉著一個塑料袋對我說： “高藥師，我正要給你打電話呢！前幾天我們剛收了一名 47 歲的女病人 ,來自內(nèi)蒙古呼倫貝爾市。她肝功能異常急性起病，既往無慢性肝病史，無長期大量飲酒史，無肝炎家族史，近期無服藥史。病人反映三個月前吃了親戚家給的白樺茸，說是神藥，保健效果特別

2、好。我們查了百度，上面寫著白樺茸含有超氧化物歧化酶、多糖體、真菌多肽等等一堆有效成分。而且每克白樺茸活性酶含量高達35000 單位，是姬松茸的23 倍，猴頭菇的 25 倍，靈芝的 55.6 倍。但患者服用 2 個月后開始感覺精神不振，乏力明顯，間斷腹脹，尿開始變黃。到當?shù)蒯t(yī)院檢查轉(zhuǎn)氨酶很高，甲乙丙丁戊肝查了一個遍都沒事。當?shù)蒯t(yī)院建議轉(zhuǎn)到我們醫(yī)院治療，除此之外她說她再沒有吃過其它特殊的東西啦，我們懷疑是吃這個東西造成的肝損傷。你給看看這個東西是白樺茸嗎？這個東西有相關不良反應的報道嗎 ?'我接過袋子仔細辨別了一下患者提供的白樺茸初步認定這個東西應該不是現(xiàn)在熱門的白樺茸白樺茸是俄羅斯民間治

3、療疾病的藥用真菌，不是傳統(tǒng)中藥。我查閱了白樺茸的相關資料。白樺茸介紹白樺茸學名樺褐孔菌，它長得模樣比較奇怪，外表很像是有些龜裂的木塊（表面看起來有被燒焦的感覺） 。菌核呈現(xiàn)瘤狀（不育性的塊狀物） ，外表黑灰，有不規(guī)則溝痕，內(nèi)部黃色， 無柄， 直徑 25-40cm ， 深色， 表面深裂， 很硬， 干時脆，可育部分厚5mm ，皮殼狀薄，暗褐色。菌管 3-10mm ，脆、通常菌管的前端開裂，菌孔每 mm6-8個，圓形，淺白色，后變暗褐色。菌肉木柱質(zhì)，有輕微的、模糊不清的環(huán)紋，鮮（明亮）淡黃褐色。抱子闊橢圓狀至卵狀，光滑， 9-10以mX 5.56.5以m有剛毛。而患者提供的東西不具備類似特征。白樺茸

4、主要分布在北半球北緯 45 ° -50 °的地區(qū)， 如俄羅斯北部、 北歐、 中國黑龍江、日本（北海道）等國家。全世界優(yōu)質(zhì)白樺茸主產(chǎn)地在俄羅斯，主要分布在西伯利亞地區(qū)。因為西伯利亞原始森林高緯度，氣候比較寒冷。大陸性氣候顯著， 冬季寒冷漫長， 夏季溫和短暫， 年均氣溫低于 0，天然無污染， 白樺茸生長周期長達10 至 15 年。 低溫使白樺 茸生長極其緩慢， 那里的白樺茸要顏色更深沉、 表層更硬實、肉更潤滑。而溫帶的白樺茸幾年內(nèi)急速變大。 白樺茸越重越好， 超過 500克才好。寄生在樺樹的“活體”上 ,不斷汲取樺樹養(yǎng)分而生長,并最終導致樺樹枯竭而死。世界衛(wèi)生組織規(guī)定頂級白樺茸

5、的要求如下： 1 北緯45 °以上，生長期不低于15 年（生長期越長， 積累的有效成份越豐富） ； 2 厚度不少于 10 厘米； 3 生長環(huán)境在45 以下。符合頂級白樺茸要求的只有在俄羅斯貝加爾湖畔寒冷環(huán)境中的白樺茸，原始森林純凈無污染，野生白樺茸生長期均在15 年以上。 患者生活的地方不是白樺茸的產(chǎn)地。 白樺茸在國內(nèi)市場已經(jīng)并不陌生了，市場上假貨很多。樺褐孔菌除了白樺樹，其它樹木也會生長。國內(nèi)是沒有大量生長白樺茸的條件，因為已經(jīng)沒有大量的原始白樺林了，有的話也是產(chǎn)量微乎其微。需要好好詢問一下東西的來源。病例分析我打開電腦，仔細查看了一下患者的病例?；颊叻裾J經(jīng)常外出就餐，否認輸血及血

6、制品運用史，否認傳染病患者密切接觸史， 預防接種史不詳。 否認高血壓、 冠心病、 糖尿病病史，否認其他傳染病史，否認食物、藥物過敏史， 7 年前行膽囊切除術。否認家族中有類似病患者，否認遺傳病史、傳染病史、腫瘤史、冠心病、高血壓病史及糖尿病史。丙肝病毒抗體陰性。甲丁戊肝系列均是陰性反應。自身免疫肝病陰性反應。腫瘤系列 AFP 17.8ng/ml,CEA 2.4ng/ml,CA-1999.2u/ml,CA-153 13.9u/ml 。特種蛋白 IgG 18.70g/L,IgA4.74g/L,C3 0.74g/L,ASO 146IU/ml,IgM 1.53g/L,C40.22g/L,CER 0.2

7、9g/L,RF EB 病毒抗體檢測陰性反應。巨細胞病毒抗體檢陰性反應。甲狀腺激素系列正常。乙肝核心抗體陰性。 當?shù)鼗灨喂δ?ALT 1378U/L 、 TBIL 228.9umol/L ，腹部彩超未見異常?；颊叱霈F(xiàn)乏力、納差、尿黃，無發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無腹脹、腹痛，無皮膚瘙癢，無大便灰白。就診于我院，予異甘草酸鎂、腺苷蛋氨酸等保肝退黃治療?；颊咦杂X乏力、納差癥狀有所好轉(zhuǎn)，仍有尿黃。今日化驗：血常規(guī) WBC 5.68*109/L ， NE% 71.80% ， HGB 128.40g/L ，PLT 272.00*109/L 。 肝功 ALT 694.0U/L ， AST 392.7U/L ，T

8、BIL 223.7umol/L ， DBIL 181.0umol/L ， ALB 35.1g/L ， CHE4612U/L 。凝血 PTA 76.00% 。電解質(zhì) +腎功 +血糖 K3.84mmol/L ， NA 136.6mmol/L ， Cl 102.8mmol/L ， UREA4.73mmol/L ， CREA 55.7umol/L ， GLU 7.82mmol/L ， TCO220.5mmol/L 。診斷分析：肝功能異常：患者中年女性，急性 起病，既往無慢性肝病史，無長期大量飲酒史，無肝炎家族史，近期無服藥史，臨床表現(xiàn)符合急性黃疸型肝炎，入院后化驗肝功能異常，病毒性指標均陰性，不支持病

9、毒性肝炎； 自身抗體未及異常，球蛋白不高， ALP 正常， GGT 輕度升高，也不支持自身免疫性肝?。荒[瘤系列無異常，腹部彩超無梗阻表現(xiàn)， 進一步完善 MRCP 檢查， 除外梗阻性黃疸； 必要時行肝穿刺活檢，進一步明確診斷。 治療分析：繼續(xù)予還原型谷胱甘肽清除氧自由基、異甘草酸鎂保肝降酶、多烯磷脂酰膽堿穩(wěn)定細胞膜、腺苷蛋氨酸退黃等治療，完善相關檢查， 尋找肝損害病因。 閆杰主任醫(yī)師指示： 追問患者病史，近幾月間斷服用“偏方”治療，發(fā)病前仍在服用，目前不除外藥物性肝損傷可能。我?guī)е鴮嵨飦淼交颊叽睬埃儐枛|西的來歷。 患者一再表示她本人最討厭吃藥， 平時也基本不生病，這次是她親戚從本地白樺樹上摘的

10、樺樹茸，跟她說是養(yǎng)生的好東西，讓她粉碎了泡水喝。那顆樹肯定沒有死，東西也不大。她從百度上查看發(fā)現(xiàn)大量消息稱樺樹茸是珍貴而稀有的藥用真菌， 21 世紀的保健功能性食品。既然不是藥她就服用了，誰知道會出現(xiàn)這個結(jié)果，現(xiàn)在真是后悔極啦。我給她看來正品白樺茸的照片，講解了白樺茸生長的環(huán)境，使用歷史，現(xiàn)在的研究結(jié)果并做了相關的用藥教育。樺褐孔菌被一般人所知是由前蘇聯(lián)諾貝爾文學獎獲得者亞歷山大伊薩耶維奇索爾仁尼琴的小說（ 1970年獲得）引起的。他在癌病房中有這樣一段描寫：有一俄羅斯村莊多年來熬一種氣味和色澤類似咖啡的樺褐孔菌茶，結(jié)果村莊里無一人得腸胃病及癌癥。文中提到的樺褐孔菌茶便是今天的白樺茸。以此為據(jù)

11、，樺褐孔菌開始被廣泛關注。俄羅斯北部人認為：這是上帝賜給苦難人類的一種神奇的禮物，可用來防治肝癌、艾滋病和 -157 大腸桿菌中毒。日本的研究人員高度評價樺褐孔菌，稱此為一種萬能藥。其有效成分已引起美國、日本、韓國等國研究者的廣泛重視。根據(jù)初步的研究樺褐孔菌含有樺褐孔菌醇、氧化三萜類化合物、羊毛甾醇、栓菌酸、葉酸衍生物、芳香族的香草酸、丁香酸等。1955 年莫斯科醫(yī)科院宣布樺褐孔菌為抗癌物質(zhì)，政府批準樺褐孔菌可用于醫(yī)藥品開發(fā)。 美國把樺褐孔菌列入'特殊的天然物質(zhì) ' ，作為宇宙人的未來飲品。 日本已經(jīng)申請多項有關樺褐孔菌的專利。資料顯示長期的動物實驗及臨床實驗表明使用樺樹茸無任

12、何毒副作用，起到的藥效分為以下幾種：a. 治療糖尿病俄羅斯博羅米克制藥公司樺樹茸精粉對糖尿病的治愈率為93% 。b. 抗癌作用對多種腫瘤細胞（如乳房癌、唇癌、胃癌、耳下腺癌、肺癌、皮膚癌、直腸癌、霍金斯淋巴癌）有明顯的抑制作用。 防止癌細胞轉(zhuǎn)移、 復發(fā)， 增強免疫能力， 促進健康。并且用于配合惡性腫瘤患者的放療、化療，增強病人的耐受性，減輕毒副作用。 c. 防治艾滋病對艾滋病有明顯的抑制作用。d. 抗衰老清除體內(nèi)的自由基，保護細胞，延長傳代細胞的分裂代數(shù)， 增進細胞壽命， 促進代謝， 因而能有效地延緩衰老，長期服用可延年益壽。e. 有效抑制傳染性病毒可預防感冒。f. 防止高血壓據(jù)報道樺樹茸不僅

13、是一種補藥，而且是血液的清潔劑和疼痛的緩解劑。g.改善并預防過敏性皮質(zhì)。h.對肝炎、胃炎、十二指腸潰瘍、腎炎有明顯的治療作用并對嘔吐、腹瀉、胃腸功能紊亂有治療作用。然而也有專家表示反對。 美國紐約斯隆- 凱特林癌癥研究中心的專家表示，并沒有臨床測試表明樺褐孔菌蘑菇是一種安全或者有效的疾病預防藥物。我國白樺茸市場今年持續(xù)升溫，消費者對來自俄羅斯西伯利亞的白樺茸更是趨之若鶩。網(wǎng)絡上宣稱“西伯利亞白樺茸”的產(chǎn)品琳瑯滿目，價格高低不一。產(chǎn)品形態(tài)包括細塊狀、粉末狀、口服液等，具俄羅斯有關專家表示“每 2 萬株西伯利亞白樺樹， 經(jīng)過 5 年才能產(chǎn)生一顆菌株，菌株生長10 年以上才有藥效。在俄羅斯，西伯利亞

14、白樺茸是能治大病的藥，是極其珍稀和昂貴的?！笨梢姺钦?guī)渠道獲得的西伯利亞白樺茸產(chǎn)品極不靠譜。我國基本沒有相關的研究。它只是一種保健性食品。要想吃白樺茸還是通過正規(guī)途徑獲取，不了解的東西不能隨便吃?；颊弑硎緷M意和理解?；颊邚筒?0 天后復查：血常規(guī)WBC 5.59*109/L ， NE% 60.29% ，HGB 109.8g/L ， PLT 267.1*109/L 。肝功 ALT 46.3U/L ，AST 127.9U/L ， TBIL 58.6umol/L ， DBIL 49.3umol/L ， ALB38.2g/L 。電解質(zhì)+腎功+血糖K 4.65mmol/L ， NA139.4mmol/L

15、 ， Cl 102.9mmol/L ， UREA 3.49mmol/L ， CREA62.1umol/L 。主治醫(yī)師指示：患者肝功能較前好轉(zhuǎn)，通知今日出院， 囑其門診隨診。 在很多人的觀念中， 草藥 '藥性平和，無毒副作用 ' 。許多人相信“偏方、秘方治大病”而本身對草藥和偏方的成分一無所知。更有些人都喜歡自己上山采藥材服用，生病或受傷，嫌麻煩，盲目相信草藥土方，不愿意到正規(guī)醫(yī)院就診治療。據(jù)國內(nèi)醫(yī)藥文獻的不完全統(tǒng)計，草藥不良反應的報告逐年增多， 涉及全身多個系統(tǒng)， 而肝臟是其中的 '重災區(qū) ' 。 草藥的安全性必須引起人們的警惕。藥物性肝損傷容易被人忽視的原因在于，它的臨床癥狀常常缺乏特異性。 所以一旦出現(xiàn)無其他原因可解釋的疲勞、 乏力、惡心、嘔吐、皮膚鞏膜黃染等，需要當心是肝損傷的信號。藥物性肝損傷的嚴重程度也不一，輕者僅為肝功能輕度異常，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ ALT ）和 /或谷草轉(zhuǎn)氨酶（ AST ）升高，重者可出現(xiàn)嚴重肝功能受損，出現(xiàn)總膽紅素水平升高、白蛋白水平降低等，甚至由現(xiàn)急性肝功能衰竭。神農(nóng)氏本是三皇之一，由生在烈山的一個石洞里，傳說他牛 頭人身。由于他的特殊外形和勤勞勇敢，長大后被人們推為 部落首領，因為他的部落居住在炎熱的南方，稱炎族，大家 就稱他為炎帝。有一次他見鳥兒銜種，由此發(fā)明了五谷農(nóng)