《中國(guó)痤瘡治療指南》

1、中國(guó)痤瘡治療指南中國(guó)痤瘡治療指南（草稿）（草稿）中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)中國(guó)痤瘡治療指南中國(guó)痤瘡治療指南專家組專家組鄭志忠鄭志忠朱學(xué)駿朱學(xué)駿曾凡欽曾凡欽李恒進(jìn)李恒進(jìn)郝飛郝飛朱文元朱文元何黎何黎鄭敏鄭敏賴維賴維張建中張建中劉健航劉健航項(xiàng)蕾紅項(xiàng)蕾紅吳艷吳艷 【制定治療指南的必要性制定治療指南的必要性】 【前言】【前言】【病理生理學(xué)因素】【病理生理學(xué)因素】 皮脂分泌過(guò)多（雄激素的影響）皮脂分泌過(guò)多（雄激素的影響） 毛囊皮脂腺導(dǎo)管的堵塞毛囊皮脂腺導(dǎo)管的堵塞 細(xì)菌感染（痤瘡丙酸桿菌）細(xì)菌感染（痤瘡丙酸桿菌） 炎癥和免疫反應(yīng)炎癥和免疫反應(yīng)【痤瘡的分級(jí)】【痤瘡的分級(jí)】 痤瘡分級(jí)是

2、痤瘡治療及療效評(píng)價(jià)的重要痤瘡分級(jí)是痤瘡治療及療效評(píng)價(jià)的重要依據(jù)。依據(jù)。 根據(jù)痤瘡皮損性質(zhì)及嚴(yán)重程度可將痤瘡根據(jù)痤瘡皮損性質(zhì)及嚴(yán)重程度可將痤瘡分為三度、四級(jí)。分為三度、四級(jí)。痤瘡分級(jí)方法痤瘡分級(jí)方法（分級(jí)中強(qiáng)調(diào)皮損的性質(zhì)，不考慮皮損的數(shù)量）（分級(jí)中強(qiáng)調(diào)皮損的性質(zhì)，不考慮皮損的數(shù)量） 1級(jí)（輕度）：僅有粉刺級(jí)（輕度）：僅有粉刺 2級(jí)（中度）：除粉刺外還有炎性丘疹級(jí)（中度）：除粉刺外還有炎性丘疹 3級(jí)（中度）：除有粉刺、炎性丘疹外還級(jí)（中度）：除有粉刺、炎性丘疹外還有膿皰有膿皰 4級(jí)（重度）：除有粉刺、炎性丘疹及膿級(jí)（重度）：除有粉刺、炎性丘疹及膿皰外還有結(jié)節(jié)、囊腫或瘢痕。皰外還有結(jié)節(jié)、囊腫或瘢痕。

3、 分級(jí)對(duì)治療很重要。同時(shí)分級(jí)也比較困分級(jí)對(duì)治療很重要。同時(shí)分級(jí)也比較困難和具有主觀性，特別是采用不同的皮難和具有主觀性，特別是采用不同的皮損的數(shù)目進(jìn)行嚴(yán)重性評(píng)價(jià)的時(shí)候。損的數(shù)目進(jìn)行嚴(yán)重性評(píng)價(jià)的時(shí)候。最簡(jiǎn)最簡(jiǎn)單的分級(jí)方法是根據(jù)主要損害的類型，單的分級(jí)方法是根據(jù)主要損害的類型，而不考慮損害的數(shù)目。而不考慮損害的數(shù)目。痤瘡的國(guó)際改良分類法痤瘡的國(guó)際改良分類法（根據(jù)皮損數(shù)目）（根據(jù)皮損數(shù)目） I級(jí)以粉刺為主，有少量丘疹和膿皰，總病灶數(shù)少于30。 II級(jí)有粉刺，中等數(shù)量的丘疹和膿皰，總病灶數(shù)為31-50。 III級(jí)有大量丘疹和膿皰，偶見大的炎性皮損，總病灶數(shù)為51-100，結(jié)節(jié)少于3個(gè)。 IV級(jí)結(jié)節(jié)/囊

4、腫性痤瘡或聚合性痤瘡，總病灶數(shù)超過(guò)100個(gè)，結(jié)節(jié)/囊腫多于3個(gè)。痤瘡的局部治療痤瘡的局部治療 局部清洗局部清洗 應(yīng)注意清水洗臉，去除皮膚表面的油脂及皮屑和細(xì)菌的混合物，但不能過(guò)分清洗。 忌用手?jǐn)D壓、搔抓粉刺。 在泌油高峰尚未得到控制之前，原則上不應(yīng)使用油膏類化妝品。 局部維甲酸的使用局部維甲酸的使用 外用維甲酸具有多方面的對(duì)抗痤瘡的作用：1）抑制減少微粉刺的數(shù)量；2）減少成熟的粉刺；3）減少炎癥損害；4）促進(jìn)毛囊上皮的正常角化；5）抗炎癥；6）增加其他藥物的穿透；7）通過(guò)抑制微粉刺維持消退。 局部維甲酸的使用局部維甲酸的使用 不 同 的 局 部 維 甲 酸 制 劑 有 全 反 式 維 甲 酸（

5、tretinoin）、阿達(dá)帕林（adapalene）、異維A酸（isotretinoin），具有類似的效果和相同的常見副作用。 開始使用時(shí)有局部的刺激作用，其中阿達(dá)帕林引起的局部刺激最小。在干燥的氣候地區(qū)比海岸地區(qū)更明顯。因此，高原地區(qū)更適合用霜?jiǎng)?，而在沿海地區(qū)則用凝膠劑。過(guò)氧化苯甲酰的局部使用過(guò)氧化苯甲酰的局部使用 過(guò)氧化苯甲酰是一種非常有效的治療痤瘡的制過(guò)氧化苯甲酰是一種非常有效的治療痤瘡的制劑，具有輕度但明顯的角質(zhì)松解作用，因而能劑，具有輕度但明顯的角質(zhì)松解作用，因而能溶解粉刺，同時(shí)具有廣譜抗菌活性而發(fā)揮非抗溶解粉刺，同時(shí)具有廣譜抗菌活性而發(fā)揮非抗生素的抗菌作用，可單獨(dú)用于治療輕度痤瘡。

6、生素的抗菌作用，可單獨(dú)用于治療輕度痤瘡。 過(guò)氧化苯甲酰外用后可緩慢釋放出新生態(tài)氧和過(guò)氧化苯甲酰外用后可緩慢釋放出新生態(tài)氧和苯甲酸，可殺滅痤瘡丙酸桿菌、溶解粉刺。苯甲酸，可殺滅痤瘡丙酸桿菌、溶解粉刺。過(guò)氧化苯甲酰的局部使用過(guò)氧化苯甲酰的局部使用 過(guò)氧化苯甲酰具有強(qiáng)有力的抗菌效應(yīng)，起效較過(guò)氧化苯甲酰具有強(qiáng)有力的抗菌效應(yīng)，起效較口服抗生素起效慢，迄今無(wú)耐藥報(bào)道?？诜股仄鹦?，迄今無(wú)耐藥報(bào)道。 對(duì)輕到中度痤瘡有效，每天對(duì)輕到中度痤瘡有效，每天1次或次或2次用于整個(gè)次用于整個(gè)受累部位。受累部位。 過(guò)氧化苯甲酰有過(guò)氧化苯甲酰有5、10凝膠和霜?jiǎng)┘跋磩?，凝膠和霜?jiǎng)┘跋磩?，?duì)敏感皮膚、非常年輕及緊張的患者

7、用低濃度；對(duì)敏感皮膚、非常年輕及緊張的患者用低濃度；胸、肩、背部用高濃度和洗劑胸、肩、背部用高濃度和洗劑。痤瘡的抗生素治療痤瘡的抗生素治療 痤瘡的外用抗生素治療痤瘡的外用抗生素治療 抗生素是痤瘡治療中最常使用的藥物，可以局部和系抗生素是痤瘡治療中最常使用的藥物，可以局部和系統(tǒng)使用，系統(tǒng)使用更有效。統(tǒng)使用，系統(tǒng)使用更有效。 外用抗生素：紅霉素、氯霉素或氯潔霉素，用酒精或外用抗生素：紅霉素、氯霉素或氯潔霉素，用酒精或丙二醇配制，濃度為丙二醇配制，濃度為1%2%，療效較好。，療效較好。1%氯林可氯林可霉素磷酸酯溶液系不含油脂和酒精的水溶性乳液，適霉素磷酸酯溶液系不含油脂和酒精的水溶性乳液，適用于皮膚

8、干燥和敏感的痤瘡患者。用于皮膚干燥和敏感的痤瘡患者。1%鹽酸氯林可霉素鹽酸氯林可霉素溶液也同樣有效。溶液也同樣有效。口服抗生素的作用機(jī)理口服抗生素的作用機(jī)理 四環(huán)素類是研究最廣泛的，在痤瘡的治療中發(fā)揮抗菌作四環(huán)素類是研究最廣泛的，在痤瘡的治療中發(fā)揮抗菌作用和非抗菌作用。在非抗菌方面：抑制細(xì)菌脂酶、抗炎用和非抗菌作用。在非抗菌方面：抑制細(xì)菌脂酶、抗炎癥活性以及免疫抑制是最重要的。癥活性以及免疫抑制是最重要的。對(duì)環(huán)素類而言，已發(fā)現(xiàn)有對(duì)環(huán)素類而言，已發(fā)現(xiàn)有11種不同的抗炎癥效應(yīng)，包括：種不同的抗炎癥效應(yīng)，包括：抑制中性粒細(xì)胞的趨化、抑制細(xì)胞因子的分泌、降低基抑制中性粒細(xì)胞的趨化、抑制細(xì)胞因子的分泌、

9、降低基質(zhì)金屬蛋白酶的活性及直接抑制淋巴細(xì)胞的有絲分裂。質(zhì)金屬蛋白酶的活性及直接抑制淋巴細(xì)胞的有絲分裂。這些被用于許多其他疾病，但是在痤瘡中，抗菌效應(yīng)是這些被用于許多其他疾病，但是在痤瘡中，抗菌效應(yīng)是最重要的。最重要的。痤瘡的抗生素治療痤瘡的抗生素治療 在痤瘡治療中可選擇不同種類的抗生素，最常用的是在痤瘡治療中可選擇不同種類的抗生素，最常用的是四環(huán)素類，特別是多西環(huán)素、米諾環(huán)素、甲基賴氨酸四環(huán)素類，特別是多西環(huán)素、米諾環(huán)素、甲基賴氨酸四環(huán)素、以及一代的四環(huán)素類。四環(huán)素、以及一代的四環(huán)素類。 紅霉素也經(jīng)常使用包括局部和系統(tǒng)使用?？肆置顾匾布t霉素也經(jīng)常使用包括局部和系統(tǒng)使用。克林霉素也是如此。磺胺甲

10、基異惡唑也常使用。是如此?；前芳谆悙哼蛞渤Ｊ褂谩?青霉素類、青霉素類、內(nèi)酰胺類抗生素不宜選擇，一般無(wú)效。內(nèi)酰胺類抗生素不宜選擇，一般無(wú)效。 對(duì)系統(tǒng)性感染目前主要或常用的抗生素如克拉霉素、對(duì)系統(tǒng)性感染目前主要或常用的抗生素如克拉霉素、羅紅霉素、左氧氟沙星等選擇中應(yīng)注意避免。羅紅霉素、左氧氟沙星等選擇中應(yīng)注意避免。 痤瘡桿菌對(duì)抗生素的耐藥痤瘡桿菌對(duì)抗生素的耐藥 過(guò)去過(guò)去25年來(lái)，痤瘡桿菌對(duì)抗生素的耐藥有了顯年來(lái)，痤瘡桿菌對(duì)抗生素的耐藥有了顯著的上升，在英國(guó)達(dá)到著的上升，在英國(guó)達(dá)到62。現(xiàn)在已經(jīng)成為國(guó)?，F(xiàn)在已經(jīng)成為國(guó)際問(wèn)題。際問(wèn)題。 由于抗生素治療痤瘡有效的重要基礎(chǔ)是抑制痤由于抗生素治療痤瘡有效的

11、重要基礎(chǔ)是抑制痤瘡丙酸桿菌繁殖，而不是以非特異性抗炎作用瘡丙酸桿菌繁殖，而不是以非特異性抗炎作用為主，故防止或減緩痤瘡丙酸桿菌產(chǎn)生耐藥十為主，故防止或減緩痤瘡丙酸桿菌產(chǎn)生耐藥十分重要。分重要?？诜股氐膭┝靠诜股氐膭┝?正確的劑量對(duì)防止耐藥是最基本的。正確的劑量對(duì)防止耐藥是最基本的。 雖然低劑量是有效的，也可以增加細(xì)菌雖然低劑量是有效的，也可以增加細(xì)菌耐藥。耐藥。 因此主張高劑量和足療程以增加療效而因此主張高劑量和足療程以增加療效而減少耐藥性的發(fā)生。減少耐藥性的發(fā)生。 口服抗生素的劑量口服抗生素的劑量 口服環(huán)素類藥物治療痤瘡的最佳劑量口服環(huán)素類藥物治療痤瘡的最佳劑量 米諾環(huán)素和多西環(huán)素每

12、日劑量為米諾環(huán)素和多西環(huán)素每日劑量為100200mg，可以一次或分次口服可以一次或分次口服； 四環(huán)素每日四環(huán)素每日0.51.0g，分次空腹口服；，分次空腹口服； 紅霉素紅霉素1.0，分次口服。，分次口服。 療程不少于療程不少于6周，但不宜超過(guò)周，但不宜超過(guò)12周。周。痤瘡桿菌對(duì)抗生素的耐藥痤瘡桿菌對(duì)抗生素的耐藥 抗生素治療痤瘡應(yīng)注意如何避免或減少耐藥性的產(chǎn)生。包括：抗生素治療痤瘡應(yīng)注意如何避免或減少耐藥性的產(chǎn)生。包括：避免單獨(dú)使用治療痤瘡，特別是長(zhǎng)期局部外用；避免單獨(dú)使用治療痤瘡，特別是長(zhǎng)期局部外用；治療開始要足量，一旦有效后不宜減量維持；治療開始要足量，一旦有效后不宜減量維持；治療后周無(wú)反應(yīng)

13、時(shí)要及時(shí)停用或換用抗生素，并注意患者治療后周無(wú)反應(yīng)時(shí)要及時(shí)停用或換用抗生素，并注意患者的依從性和區(qū)別革蘭陰性桿菌毛囊炎；的依從性和區(qū)別革蘭陰性桿菌毛囊炎；要保證足夠的療程，并避免間斷使用；要保證足夠的療程，并避免間斷使用；痤瘡丙酸桿菌是正常皮膚的寄生菌，治療以有效抑制其繁殖為目痤瘡丙酸桿菌是正常皮膚的寄生菌，治療以有效抑制其繁殖為目的，而不是達(dá)到完全的消滅，因此不可無(wú)原則地加大劑量或延長(zhǎng)的，而不是達(dá)到完全的消滅，因此不可無(wú)原則地加大劑量或延長(zhǎng)療程，更不可以作為維持治療甚至預(yù)防復(fù)發(fā)的措施；療程，更不可以作為維持治療甚至預(yù)防復(fù)發(fā)的措施；有條件可監(jiān)測(cè)痤瘡丙酸桿菌的耐藥性，指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用。有條件可監(jiān)

14、測(cè)痤瘡丙酸桿菌的耐藥性，指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用。治療中要注意藥物的不良反應(yīng)，包括較常見的胃腸道反應(yīng)、藥疹、治療中要注意藥物的不良反應(yīng)，包括較常見的胃腸道反應(yīng)、藥疹、肝損害、光敏反應(yīng)、前庭受累（如頭昏、眩暈）和良性顱內(nèi)壓增肝損害、光敏反應(yīng)、前庭受累（如頭昏、眩暈）和良性顱內(nèi)壓增高癥（如頭痛等），罕見的有狼瘡樣綜合征。高癥（如頭痛等），罕見的有狼瘡樣綜合征。對(duì)長(zhǎng)期飲酒、乙型肝炎、光敏性皮炎等患者宜慎用或禁用。對(duì)長(zhǎng)期飲酒、乙型肝炎、光敏性皮炎等患者宜慎用或禁用。大環(huán)類酯類和四環(huán)素類藥物均易產(chǎn)生藥物的相互作用，聯(lián)合其他大環(huán)類酯類和四環(huán)素類藥物均易產(chǎn)生藥物的相互作用，聯(lián)合其他系統(tǒng)藥物治療時(shí)要注意。系統(tǒng)藥物治療

15、時(shí)要注意。出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或患者不能耐受時(shí)要及時(shí)停藥并對(duì)癥治療。出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或患者不能耐受時(shí)要及時(shí)停藥并對(duì)癥治療。將米諾環(huán)素每日劑量分次口服，或使用緩釋劑每晚次服用，可將米諾環(huán)素每日劑量分次口服，或使用緩釋劑每晚次服用，可部分減輕不良反應(yīng)。部分減輕不良反應(yīng)。四環(huán)素類藥物不宜用于孕婦和歲以下的兒童。四環(huán)素類藥物不宜用于孕婦和歲以下的兒童。紅霉素能用于紅霉素能用于12歲以下的兒童和孕婦，磺胺甲基異惡唑選擇性地歲以下的兒童和孕婦，磺胺甲基異惡唑選擇性地用于某些病例。用于某些病例。 痤瘡的系統(tǒng)維甲酸治療痤瘡的系統(tǒng)維甲酸治療 口服異維口服異維A酸是嚴(yán)重痤瘡的標(biāo)準(zhǔn)治療方酸是嚴(yán)重痤瘡的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，也是

16、目前治療痤瘡最有效的方法。法，也是目前治療痤瘡最有效的方法。 異維異維A酸作用于痤瘡發(fā)病的所有病理生酸作用于痤瘡發(fā)病的所有病理生理因素，治療效果顯著。理因素，治療效果顯著。 但考慮到它的副作用，異維但考慮到它的副作用，異維A酸盡量不酸盡量不作為輕型痤瘡的首選治療。作為輕型痤瘡的首選治療?？诜惥S口服異維A酸的指征酸的指征1）嚴(yán)重的結(jié)節(jié)囊腫性痤瘡及其變異形式；）嚴(yán)重的結(jié)節(jié)囊腫性痤瘡及其變異形式；2）伴有瘢痕形成的炎性痤瘡；）伴有瘢痕形成的炎性痤瘡；3）對(duì)以下治療沒有效果的中度到重度的痤瘡：采用聯(lián)合療法）對(duì)以下治療沒有效果的中度到重度的痤瘡：采用聯(lián)合療法3個(gè)月，個(gè)月，包括全身應(yīng)用四環(huán)素類者；包括全

17、身應(yīng)用四環(huán)素類者；4）伴有嚴(yán)重心理壓力的痤瘡患者（毀容恐懼癥）；）伴有嚴(yán)重心理壓力的痤瘡患者（毀容恐懼癥）；5)革蘭氏染色陰性毛囊炎；革蘭氏染色陰性毛囊炎；6）頻繁復(fù)發(fā)的需要重復(fù)和長(zhǎng)程全身應(yīng)用抗生素者；）頻繁復(fù)發(fā)的需要重復(fù)和長(zhǎng)程全身應(yīng)用抗生素者；7）由于某種原因想迅速痊愈的少數(shù)患者。）由于某種原因想迅速痊愈的少數(shù)患者。 在全程治療中使用的劑量很重要。為了減少副作在全程治療中使用的劑量很重要。為了減少副作用，劑量不超過(guò)用，劑量不超過(guò)0.5mg/kg/d。 療程決定于病人的體重和每日所用的劑量。最小療程決定于病人的體重和每日所用的劑量。最小累積靶劑量是以累積靶劑量是以60mg/kg為目標(biāo)，但是如果

18、在累為目標(biāo)，但是如果在累積劑量達(dá)到積劑量達(dá)到60mg/kg尚未取得滿意療效時(shí)，可以尚未取得滿意療效時(shí)，可以增加到增加到75mg/kg。 然而，即使一度痤瘡?fù)耆宄^(guò)，在尚未達(dá)到然而，即使一度痤瘡?fù)耆宄^(guò)，在尚未達(dá)到60mg/kg閾值時(shí)就停止使用，則永久性治愈的幾閾值時(shí)就停止使用，則永久性治愈的幾率會(huì)顯著降低。率會(huì)顯著降低。 所謂的沖擊治療，就是在每個(gè)月的起始所謂的沖擊治療，就是在每個(gè)月的起始七天，每天用七天，每天用0.5mg/kg，這種用法除了，這種用法除了致畸外，通常沒有副作用。致畸外，通常沒有副作用。 應(yīng)用于完成全療程后仍然復(fù)發(fā)者，在慢應(yīng)用于完成全療程后仍然復(fù)發(fā)者，在慢性、病程遷延和耐藥

19、的痤瘡患者中有較性、病程遷延和耐藥的痤瘡患者中有較好的療效。好的療效。 維甲酸系統(tǒng)使用前，病人的輔導(dǎo)咨詢是很關(guān)鍵維甲酸系統(tǒng)使用前，病人的輔導(dǎo)咨詢是很關(guān)鍵的。向患者說(shuō)明藥物的副作用，如致畸胎。的。向患者說(shuō)明藥物的副作用，如致畸胎。 常用劑量：常用劑量：0.25-0.5mg/kg/d，累計(jì)劑量，累計(jì)劑量60-75mg/kg； 復(fù)發(fā)是常見的，使用異維復(fù)發(fā)是常見的，使用異維A酸療法后必須局部酸療法后必須局部應(yīng)用維甲酸維持治療。應(yīng)用維甲酸維持治療。維維A酸能引起很多副作用，最嚴(yán)重的是致畸胎作用?；颊咴谥委熐耙凰崮芤鸷芏喔弊饔茫顕?yán)重的是致畸胎作用?；颊咴谥委熐耙粋€(gè)月應(yīng)嚴(yán)格避孕，直至治療結(jié)束后個(gè)月應(yīng)嚴(yán)格

20、避孕，直至治療結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)妊娠試驗(yàn)陰性。如果在治個(gè)月內(nèi)妊娠試驗(yàn)陰性。如果在治療中懷孕的話，必須進(jìn)行流產(chǎn)。療中懷孕的話，必須進(jìn)行流產(chǎn)。少數(shù)患者使用維少數(shù)患者使用維A酸后會(huì)產(chǎn)生抑郁癥狀。有抑郁病史的患者用藥要謹(jǐn)酸后會(huì)產(chǎn)生抑郁癥狀。有抑郁病史的患者用藥要謹(jǐn)慎。一旦發(fā)生情緒波動(dòng)或出現(xiàn)任何抑郁癥狀，應(yīng)馬上停藥。慎。一旦發(fā)生情緒波動(dòng)或出現(xiàn)任何抑郁癥狀，應(yīng)馬上停藥。異維異維A酸的其他副作用，主要是皮膚黏膜干燥。開始階段會(huì)有暫時(shí)的酸的其他副作用，主要是皮膚黏膜干燥。開始階段會(huì)有暫時(shí)的痤瘡加重。痤瘡加重。5%的病例會(huì)有光敏感，關(guān)節(jié)肌肉疼痛，在夜間行駛時(shí)發(fā)的病例會(huì)有光敏感，關(guān)節(jié)肌肉疼痛，在夜間行駛時(shí)發(fā)生嚴(yán)重夜盲

21、，重度脫發(fā)，肝酯如甘油三酯可能升高。治療開始前進(jìn)行生嚴(yán)重夜盲，重度脫發(fā)，肝酯如甘油三酯可能升高。治療開始前進(jìn)行肝酯和總膽固醇檢查，并在治療一個(gè)月后復(fù)查。如果均正常，就不需肝酯和總膽固醇檢查，并在治療一個(gè)月后復(fù)查。如果均正常，就不需要進(jìn)一步的血液學(xué)檢查。要進(jìn)一步的血液學(xué)檢查。長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用可能引起骨骺畸形，如骨質(zhì)增生、脊髓韌帶鈣化、骨長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用可能引起骨骺畸形，如骨質(zhì)增生、脊髓韌帶鈣化、骨質(zhì)疏松。質(zhì)疏松。異維異維A酸不要和四環(huán)素類同時(shí)應(yīng)用，也不要同時(shí)系統(tǒng)應(yīng)用皮質(zhì)激素。酸不要和四環(huán)素類同時(shí)應(yīng)用，也不要同時(shí)系統(tǒng)應(yīng)用皮質(zhì)激素。因?yàn)樗鼈兺瑫r(shí)應(yīng)用可能誘發(fā)顱內(nèi)壓升高所致的頭痛。因?yàn)樗鼈兺瑫r(shí)應(yīng)用可能誘發(fā)顱

22、內(nèi)壓升高所致的頭痛。痤瘡的激素治療痤瘡的激素治療 女性重度痤瘡患者，如果伴有雄激素水平過(guò)女性重度痤瘡患者，如果伴有雄激素水平過(guò)高雄激素活動(dòng)旺盛的表現(xiàn)（皮脂溢出痤高雄激素活動(dòng)旺盛的表現(xiàn)（皮脂溢出痤瘡多毛雄激素源性脫發(fā)：縮寫為瘡多毛雄激素源性脫發(fā)：縮寫為SAHA）或存在多囊卵巢綜合征（或存在多囊卵巢綜合征（PCO），應(yīng)及早用），應(yīng)及早用雌孕激素治療。雌孕激素治療。 對(duì)于遲發(fā)型痤瘡、月經(jīng)期前顯著加重的女性對(duì)于遲發(fā)型痤瘡、月經(jīng)期前顯著加重的女性患者也可以考慮聯(lián)合使用避孕藥?；颊咭部梢钥紤]聯(lián)合使用避孕藥。 美國(guó)美國(guó)FDA批準(zhǔn)避孕藥用于治療批準(zhǔn)避孕藥用于治療15歲以上女性歲以上女性痤瘡。痤瘡。通過(guò)減少卵巢

23、和腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)引起的雄通過(guò)減少卵巢和腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)引起的雄激素分泌過(guò)多，同時(shí)刺激肝臟的性激素結(jié)合球蛋激素分泌過(guò)多，同時(shí)刺激肝臟的性激素結(jié)合球蛋白合成（白合成（SHBG），降低血清中活性雄激素的濃度，），降低血清中活性雄激素的濃度，起到抗皮脂分泌作用。起到抗皮脂分泌作用。雌激素可以增加雌激素可以增加SHBG的量，減少游離睪酮的量。的量，減少游離睪酮的量。雌激素有縮小皮脂腺的體積并抑制皮脂腺細(xì)胞雌激素有縮小皮脂腺的體積并抑制皮脂腺細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)合成的作用。內(nèi)脂質(zhì)合成的作用?？诜萍に刂委燄畀彽淖饔脵C(jī)理口服雌激素治療痤瘡的作用機(jī)理為為5a還原酶的抑制劑，它可以通過(guò)負(fù)反饋抑制還原酶的抑制劑，它可

24、以通過(guò)負(fù)反饋抑制作用，使血漿中的睪酮和脫氫睪酮量降低。作用，使血漿中的睪酮和脫氫睪酮量降低。可以抑制皮脂腺細(xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞轉(zhuǎn)化睪酮可以抑制皮脂腺細(xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞轉(zhuǎn)化睪酮的能力。的能力。醋酸環(huán)丙孕酮還可以阻斷雄激素與其受體結(jié)合。醋酸環(huán)丙孕酮還可以阻斷雄激素與其受體結(jié)合。雌激素和孕酮還可以直接作用在毛囊皮脂腺，雌激素和孕酮還可以直接作用在毛囊皮脂腺，減少皮脂分泌和抑制粉刺生成。減少皮脂分泌和抑制粉刺生成。口服孕激素治療痤瘡的作用機(jī)理口服孕激素治療痤瘡的作用機(jī)理主要激素治療：主要激素治療： Diane35（醋酸環(huán)丙孕酮+乙炔雌醇），50-100mg/天服用3-6個(gè)月后有75-90%的患者改善（禁

25、用男性）。 醋酸環(huán)丙孕酮：雙重作用，阻滯+抑制排卵，在歐洲使用20年。數(shù)月后皮脂抑制達(dá)75%（禁用男性）。 不良反應(yīng)有少量子宮出血乳房脹痛上腹部不適及面部皮膚發(fā)紅體重增加深靜脈血栓、出現(xiàn)黃褐斑等 。抗雄激素治療抗雄激素治療 安體舒通：雙氫睪酮抑制劑，高劑量時(shí)為雄激素受體拮抗安體舒通：雙氫睪酮抑制劑，高劑量時(shí)為雄激素受體拮抗劑，劑，50-200mg/天，天，3個(gè)月。（不推薦男性）。個(gè)月。（不推薦男性）。 作用機(jī)理：作用機(jī)理：競(jìng)爭(zhēng)性地抑制二氫睪酮與皮膚靶器官的受體競(jìng)爭(zhēng)性地抑制二氫睪酮與皮膚靶器官的受體結(jié)合，從而影響其作用，抑制皮脂腺的生長(zhǎng)和皮脂分泌。結(jié)合，從而影響其作用，抑制皮脂腺的生長(zhǎng)和皮脂分泌

26、。抑制抑制5a還原酶，減少睪酮向二氫睪酮轉(zhuǎn)換。還原酶，減少睪酮向二氫睪酮轉(zhuǎn)換。 副作用是月經(jīng)不調(diào)（發(fā)生幾率與劑量正相關(guān)）惡心嗜副作用是月經(jīng)不調(diào)（發(fā)生幾率與劑量正相關(guān)）惡心嗜睡疲勞頭昏或頭痛和高鈣血癥。孕婦禁用。不推薦男睡疲勞頭昏或頭痛和高鈣血癥。孕婦禁用。不推薦男性患者使用，用后可能出現(xiàn)乳房發(fā)育乳房脹痛等癥狀。性患者使用，用后可能出現(xiàn)乳房發(fā)育乳房脹痛等癥狀。 西咪替丁：有弱的抗雄激素作用，能競(jìng)爭(zhēng)性阻斷二氫睪酮與其受體結(jié)合，但不影響血清雄激素水平，從而抑制皮脂分泌。推薦劑量200 mg /次，每日3次，療程46周。 丹參酮：有抗雄激素作用和溫和的雌激素作用，每日3 次，每次4片。 口服糖皮質(zhì)激素

27、主要用于暴發(fā)性痤瘡或聚合性口服糖皮質(zhì)激素主要用于暴發(fā)性痤瘡或聚合性痤瘡。痤瘡。 這種類型的痤瘡?fù)瓦^(guò)度的免疫、炎癥反應(yīng)這種類型的痤瘡?fù)瓦^(guò)度的免疫、炎癥反應(yīng)有關(guān)，短暫使用糖皮質(zhì)激素可以起到免疫抑制有關(guān)，短暫使用糖皮質(zhì)激素可以起到免疫抑制及抗炎的作用。及抗炎的作用。 應(yīng)注意，糖皮質(zhì)激素本身可誘發(fā)痤瘡。口服僅應(yīng)注意，糖皮質(zhì)激素本身可誘發(fā)痤瘡?？诜H用于炎癥較嚴(yán)重的患者，而且是小劑量短期用于炎癥較嚴(yán)重的患者，而且是小劑量短期使用。使用。 痤瘡的物理治療痤瘡的物理治療 對(duì)于不耐受藥物治療或不愿接受藥物治療對(duì)于不耐受藥物治療或不愿接受藥物治療的痤瘡患者，物理治療是最好的選擇。的痤瘡患者，物理治療是最

28、好的選擇。 目前常用的有效治療痤瘡的物理療法有光目前常用的有效治療痤瘡的物理療法有光動(dòng)力療法、激光治療和果酸療法等。動(dòng)力療法、激光治療和果酸療法等。光動(dòng)力療法光動(dòng)力療法(PDT) 通過(guò)使用特定波長(zhǎng)的光激活痤瘡丙酸桿菌代謝的卟啉，通通過(guò)使用特定波長(zhǎng)的光激活痤瘡丙酸桿菌代謝的卟啉，通過(guò)光毒性反應(yīng)、誘導(dǎo)細(xì)胞死亡以及刺激巨噬細(xì)胞釋放細(xì)胞過(guò)光毒性反應(yīng)、誘導(dǎo)細(xì)胞死亡以及刺激巨噬細(xì)胞釋放細(xì)胞因子、促進(jìn)皮損自愈來(lái)達(dá)到治療痤瘡的目的。因子、促進(jìn)皮損自愈來(lái)達(dá)到治療痤瘡的目的。 目前臨床上主要使用單純藍(lán)光（目前臨床上主要使用單純藍(lán)光（415nm）、藍(lán)光與紅光）、藍(lán)光與紅光(630nm)聯(lián)合療法以及紅光聯(lián)合療法以及紅

29、光+5-ALA療法治療各種尋常性療法治療各種尋常性痤瘡。痤瘡。 治療方案：每周治療方案：每周1-2次，藍(lán)光能量為次，藍(lán)光能量為48J/cm2，紅光為，紅光為126J/cm2，治療，治療4-8次為一個(gè)療程。次為一個(gè)療程。 治療過(guò)程中有輕微的瘙癢，治療后部分患者出現(xiàn)輕微脫屑，治療過(guò)程中有輕微的瘙癢，治療后部分患者出現(xiàn)輕微脫屑，未發(fā)現(xiàn)有明顯的副作用。未發(fā)現(xiàn)有明顯的副作用。 實(shí)驗(yàn)證明光動(dòng)力療法可不同程度地抑制皮脂腺分泌、減少實(shí)驗(yàn)證明光動(dòng)力療法可不同程度地抑制皮脂腺分泌、減少粉刺和炎性皮損數(shù)量、促進(jìn)組織修復(fù)。粉刺和炎性皮損數(shù)量、促進(jìn)組織修復(fù)。 果酸在自然界中廣泛存在于水果、甘蔗、酸乳酪中，分子果酸在自然

30、界中廣泛存在于水果、甘蔗、酸乳酪中，分子結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，分子量小，無(wú)毒無(wú)臭，滲透性強(qiáng)，作用安全，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，分子量小，無(wú)毒無(wú)臭，滲透性強(qiáng)，作用安全，不破壞表皮屏障功能。不破壞表皮屏障功能。 果酸的作用機(jī)理是通過(guò)干擾細(xì)胞表面的結(jié)合力來(lái)降低角質(zhì)果酸的作用機(jī)理是通過(guò)干擾細(xì)胞表面的結(jié)合力來(lái)降低角質(zhì)形成細(xì)胞粘著性，加速表皮細(xì)胞脫落與更新，同時(shí)刺激真形成細(xì)胞粘著性，加速表皮細(xì)胞脫落與更新，同時(shí)刺激真皮膠原合成，增強(qiáng)保濕功能。果酸濃度越高，作用時(shí)間越皮膠原合成，增強(qiáng)保濕功能。果酸濃度越高，作用時(shí)間越長(zhǎng)，其效果越好，相對(duì)不良反應(yīng)也越大。長(zhǎng)，其效果越好，相對(duì)不良反應(yīng)也越大。 治療方案：應(yīng)用濃度治療方案：應(yīng)用濃度20%、

31、35%、50%、70%的果酸（羥的果酸（羥基乙酸）治療痤瘡每基乙酸）治療痤瘡每24周一次，周一次，4次為次為1療程。炎性皮損療程。炎性皮損和非炎性皮損具有不同程度減退，消退率和非炎性皮損具有不同程度減退，消退率30%61%。增。增加治療次數(shù)可提高療效加治療次數(shù)可提高療效。 果酸療法果酸療法 1450nm激光、強(qiáng)脈沖光（激光、強(qiáng)脈沖光（IPL）、脈沖染料激光）、脈沖染料激光和點(diǎn)陣激光是目前治療痤瘡及痤瘡疤痕的有效方和點(diǎn)陣激光是目前治療痤瘡及痤瘡疤痕的有效方法之一，也可與藥物聯(lián)合治療。法之一，也可與藥物聯(lián)合治療。 1450nm激光是激光是FDA批準(zhǔn)用于痤瘡治療的激光。批準(zhǔn)用于痤瘡治療的激光。 強(qiáng)脈

32、沖光可以幫助炎癥性痤瘡后期紅色印痕消退。強(qiáng)脈沖光可以幫助炎癥性痤瘡后期紅色印痕消退。 點(diǎn)陣激光對(duì)于痤瘡疤痕有一定程度的改善。點(diǎn)陣激光對(duì)于痤瘡疤痕有一定程度的改善。 激光療法激光療法其他物理治療其他物理治療1）粉刺挑除：這是目前粉刺治療的有效方法之）粉刺挑除：這是目前粉刺治療的有效方法之一，但必需同時(shí)使用藥物治療，從根本上抑制粉一，但必需同時(shí)使用藥物治療，從根本上抑制粉刺的產(chǎn)生和發(fā)展。刺的產(chǎn)生和發(fā)展。2）結(jié)節(jié)）結(jié)節(jié)/囊腫內(nèi)皮質(zhì)激素注射：有助于炎癥的迅囊腫內(nèi)皮質(zhì)激素注射：有助于炎癥的迅速消除，是治療較大的結(jié)節(jié)和囊腫非常有效的辦速消除，是治療較大的結(jié)節(jié)和囊腫非常有效的辦法。法。3）囊腫切開引流：對(duì)于

33、非常大的囊腫，切開引）囊腫切開引流：對(duì)于非常大的囊腫，切開引流是避免日后皮損機(jī)化并形成疤痕的有效方法。流是避免日后皮損機(jī)化并形成疤痕的有效方法。痤瘡的分級(jí)治療痤瘡的分級(jí)治療 痤瘡的分級(jí)體現(xiàn)了痤瘡的嚴(yán)重程度和皮損的性質(zhì)，痤瘡的分級(jí)體現(xiàn)了痤瘡的嚴(yán)重程度和皮損的性質(zhì)，故痤瘡的治療應(yīng)根據(jù)其分級(jí)選擇相應(yīng)的治療藥物故痤瘡的治療應(yīng)根據(jù)其分級(jí)選擇相應(yīng)的治療藥物和手段。和手段。 無(wú)論是按照根據(jù)皮損數(shù)目進(jìn)行分級(jí)的國(guó)際改良分無(wú)論是按照根據(jù)皮損數(shù)目進(jìn)行分級(jí)的國(guó)際改良分類法還是按照強(qiáng)調(diào)皮損性質(zhì)的痤瘡分級(jí)法對(duì)痤瘡類法還是按照強(qiáng)調(diào)皮損性質(zhì)的痤瘡分級(jí)法對(duì)痤瘡進(jìn)行分級(jí)，其治療方案的選擇基本上是相同的。進(jìn)行分級(jí)，其治療方案的選擇

34、基本上是相同的。 當(dāng)然，痤瘡的治療方案并不是一成不變的，應(yīng)該當(dāng)然，痤瘡的治療方案并不是一成不變的，應(yīng)該根據(jù)患者的實(shí)際情況靈活改變，以充分體現(xiàn)個(gè)體根據(jù)患者的實(shí)際情況靈活改變，以充分體現(xiàn)個(gè)體化的治療原則。化的治療原則。 1級(jí)級(jí)：一般采用局部治療。外用維甲酸類制劑是最佳的選擇。一些具有角質(zhì)剝脫、溶解粉刺、抑制皮脂分泌、抗菌等作用的醫(yī)學(xué)護(hù)膚品也可作為輔助治療的手段來(lái)使用。 2級(jí)級(jí)：通常采用1級(jí)痤瘡的治療方法，但對(duì)炎癥性丘疹和膿皰較多，局部治療效果不佳者可使用口服抗生素治療。此類痤瘡也可采用聯(lián)合治療，如口服抗生素加上外用維甲酸類制劑，或加上藍(lán)光、光動(dòng)力療法、果酸療法等物理治療方法。 3級(jí)級(jí)：這類病人常要

35、采用聯(lián)合治療的方法，其中系統(tǒng)使用抗生這類病人常要采用聯(lián)合治療的方法，其中系統(tǒng)使用抗生素是其基礎(chǔ)治療的方法之一，且療程要足夠。素是其基礎(chǔ)治療的方法之一，且療程要足夠。最常使用的聯(lián)合治療方法是口服抗生素加上外用維甲酸類制劑，最常使用的聯(lián)合治療方法是口服抗生素加上外用維甲酸類制劑，也可同時(shí)外用過(guò)氧苯甲酰。也可同時(shí)外用過(guò)氧苯甲酰。對(duì)要求避孕的或者有其他婦科指征的女性病人激素療法的應(yīng)用也對(duì)要求避孕的或者有其他婦科指征的女性病人激素療法的應(yīng)用也有很好的效果。有很好的效果。指南中介紹的其它聯(lián)合治療方法也可以應(yīng)用（如紅藍(lán)光、光動(dòng)力指南中介紹的其它聯(lián)合治療方法也可以應(yīng)用（如紅藍(lán)光、光動(dòng)力療法等），但要注意四環(huán)素

36、類和異維療法等），但要注意四環(huán)素類和異維A酸藥物間的相互作用和配酸藥物間的相互作用和配伍禁忌以及光敏感的產(chǎn)生。伍禁忌以及光敏感的產(chǎn)生。效果不佳者可單獨(dú)用口服異維效果不佳者可單獨(dú)用口服異維A酸治療，也可同時(shí)外用過(guò)氧苯甲酸治療，也可同時(shí)外用過(guò)氧苯甲酰。酰。對(duì)系統(tǒng)應(yīng)用抗生素需要對(duì)系統(tǒng)應(yīng)用抗生素需要3個(gè)月以上者，加用過(guò)氧苯甲酰這類不引個(gè)月以上者，加用過(guò)氧苯甲酰這類不引起細(xì)菌耐藥的抗菌制劑很有必要，可防止和減少耐藥性的產(chǎn)生。起細(xì)菌耐藥的抗菌制劑很有必要，可防止和減少耐藥性的產(chǎn)生。 4級(jí)級(jí)：口服異維A酸是這類患者最有效的治療方法，可用作一線治療。 對(duì)炎癥性丘疹和膿皰較多者，也可以先采用系統(tǒng)應(yīng)用抗生素和外用

37、過(guò)氧苯甲酰聯(lián)合治療，待這些皮損明顯改善后改用口服異維A酸治療未愈的囊腫和結(jié)節(jié)等皮損。 也可試用上述第3級(jí)痤瘡所使用的方法和本指南中介紹的聯(lián)合治療方法。痤瘡的聯(lián)合治療痤瘡的聯(lián)合治療 口服抗生素與外用維甲酸通過(guò)不同的獨(dú)立的作用途徑具有協(xié)同作用，這兩種方法聯(lián)合治療對(duì)炎癥性損害和粉刺比單用抗生素清除皮損快。 同時(shí)使用外用維甲酸可以縮短抗生素的治療時(shí)間、增加抗生素的穿透和增加毛囊細(xì)胞的更替從而使更多的抗生素進(jìn)入皮脂腺單位。聯(lián)合治療：輕到中度痤瘡的標(biāo)準(zhǔn)療法聯(lián)合治療：輕到中度痤瘡的標(biāo)準(zhǔn)療法聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)： 1）抗生素聯(lián)合外用維甲酸臨床療效顯著好于抗生素單獨(dú)使用； 2）對(duì)炎癥性損害和粉刺更快；

38、3）聯(lián)用能針對(duì)不同的病理生理因素； 4）局部使用維甲酸能增加抗生素的穿透和加快抗生素的作用。聯(lián)合治療的原則聯(lián)合治療的原則 1）口服抗生素應(yīng)與局部外用維甲酸聯(lián)用應(yīng)用，能作用于）口服抗生素應(yīng)與局部外用維甲酸聯(lián)用應(yīng)用，能作用于3種發(fā)病種發(fā)病因素；因素；2）口服抗生素不應(yīng)與局部抗生素聯(lián)用（增加細(xì)菌耐藥而不增加）口服抗生素不應(yīng)與局部抗生素聯(lián)用（增加細(xì)菌耐藥而不增加療效）；療效）；3）過(guò)氧化苯甲酰聯(lián)合局部用維甲酸和口服抗生素，以降低耐藥）過(guò)氧化苯甲酰聯(lián)合局部用維甲酸和口服抗生素，以降低耐藥的發(fā)生率；的發(fā)生率；4）當(dāng)需要長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素時(shí)應(yīng)聯(lián)合外用過(guò)氧化苯甲酰；）當(dāng)需要長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素時(shí)應(yīng)聯(lián)合外用過(guò)氧化苯甲

39、酰；5）外用維甲酸與過(guò)氧化苯甲酰聯(lián)用可以一日用一種或一種早晨）外用維甲酸與過(guò)氧化苯甲酰聯(lián)用可以一日用一種或一種早晨用，另一種晚上用。用，另一種晚上用。 痤瘡的維持治療痤瘡的維持治療 維持治療的重要性維持治療的重要性 在系統(tǒng)應(yīng)用異維在系統(tǒng)應(yīng)用異維A酸和系統(tǒng)應(yīng)用抗生素療程結(jié)束后，酸和系統(tǒng)應(yīng)用抗生素療程結(jié)束后，在急性期痤瘡癥狀得到改善的情況下（改善率在急性期痤瘡癥狀得到改善的情況下（改善率90），應(yīng)該盡可能考慮維持治療以防復(fù)發(fā)。），應(yīng)該盡可能考慮維持治療以防復(fù)發(fā)。 目前所有針對(duì)痤瘡的治療方法僅僅是抑制其發(fā)病過(guò)目前所有針對(duì)痤瘡的治療方法僅僅是抑制其發(fā)病過(guò)程，而不是治愈痤瘡。因此，有必要在所有的治療程，

40、而不是治愈痤瘡。因此，有必要在所有的治療后進(jìn)行維持治療。后進(jìn)行維持治療。 在最初的系統(tǒng)治療完成后，局部使用維甲酸是維持在最初的系統(tǒng)治療完成后，局部使用維甲酸是維持治療的主要方法，在伴有炎癥性損害時(shí)，可考慮聯(lián)治療的主要方法，在伴有炎癥性損害時(shí)，可考慮聯(lián)合應(yīng)用過(guò)氧化苯甲酰。合應(yīng)用過(guò)氧化苯甲酰。維持治療的必要性維持治療的必要性 1）微粉刺是所有痤瘡損害的早期病理改變；）微粉刺是所有痤瘡損害的早期病理改變；2）痤瘡清除后微粉刺的形成過(guò)程仍然是永久性）痤瘡清除后微粉刺的形成過(guò)程仍然是永久性的和持續(xù)的；的和持續(xù)的；3）避免微粉刺的形成具有預(yù)防效果；）避免微粉刺的形成具有預(yù)防效果；4）維甲酸的作用機(jī)制是干預(yù)微粉刺的病理過(guò)程）維甲酸的作用機(jī)制是干預(yù)微粉刺的病理過(guò)程。維持治療方案維持治療方案 1）局部維甲酸是維持治療的主要選擇；）局部維甲酸是維持治療的主要選擇；2）維持治療的時(shí)間：）維持治療的時(shí)間：612個(gè)月；個(gè)月；3）過(guò)氧化苯甲酰：與局部維甲酸聯(lián)合應(yīng)用可）過(guò)氧化