個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)申請(qǐng)書(shū)

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書(shū)章）章）設(shè)置單位（人）組建負(fù)責(zé)人登 記 號(hào) （ 醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼 ）申 請(qǐng) 日 期 年 月中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制填表說(shuō)明1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證校驗(yàn)時(shí)專(zhuān)用， 請(qǐng)用A4 紙認(rèn)真填寫(xiě)。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼請(qǐng)縣衛(wèi)生局核實(shí)。3、表-1 隸屬關(guān)系：在后面的括號(hào)填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。4、表-1 所有制形式：在后面的括號(hào)填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。5、表-1 服務(wù)對(duì)象：填寫(xiě)要求同 4。6、表 -1 法人代表人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，只填寫(xiě)其法定代表人的姓 名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無(wú)法人地位， 則填寫(xiě)具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人

2、情況。7、表 -2 診療科目須填寫(xiě)代碼及科目名稱。8、表 -2 只開(kāi)展專(zhuān)科病診療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)專(zhuān)科病診療所屬的科目。并注明 專(zhuān)科病名稱，如頸椎病專(zhuān)科診療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)“骨科”并注明“頸椎病專(zhuān)科” 。9、表 -3 在每行中填寫(xiě)各個(gè)執(zhí)業(yè)人員相應(yīng)項(xiàng)目。執(zhí)業(yè)范圍填寫(xiě)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證中 的執(zhí)業(yè)范圍；執(zhí)業(yè)醫(yī)師級(jí)別填寫(xiě)“執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師”或“執(zhí)業(yè)醫(yī)師” 。10、表-5普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫(xiě)。表-1醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:開(kāi)業(yè)日期年 月登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式：全民 集體 私人 中外合資合作 其它 股份制股份合作制合伙制（）隸屬關(guān)系：中央屬 省、自治區(qū)、直轄市屬 直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)屬

3、省轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬 縣（旗）屬 街道辦事處屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬村屬其它（）主管單位名稱：服務(wù)對(duì)象：社會(huì)內(nèi)部境外人員社會(huì)+境外人員（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址:電話:傳真:姓名：性別：出生年月：專(zhuān)業(yè)：職務(wù)：職稱：最高學(xué)歷：主 要 負(fù) 責(zé) 人法定代表人郵政編碼:姓名:出生年月:職務(wù):最高學(xué)歷:性別:專(zhuān)業(yè):職稱:占地面積資金總計(jì):平方米面積萬(wàn)元平方米固定資金：業(yè)務(wù)用房面積萬(wàn)元流動(dòng)資金:平方米萬(wàn)元建筑面積中服務(wù)方式門(mén)診急診住院家庭病床巡診其他床位數(shù):牙科診椅數(shù):開(kāi)展靜脈用藥業(yè)務(wù)：是否醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)：口營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼診療科目代碼診療科目表-3從業(yè)人員情況姓名性別年齡職稱執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)醫(yī)師級(jí)別何時(shí)受過(guò)何

4、種培訓(xùn)備注注：1、每位人員填寫(xiě)基本情況表，并提交相關(guān)證件的原件及復(fù)印件（原件審驗(yàn)后退回）2、備注欄中注明退休、離職前的工作單位。 表-4主要負(fù)責(zé)人工作經(jīng)歷時(shí) 間單位技術(shù)職務(wù)證明人名稱數(shù)量名稱數(shù)量表-6使用的藥品目錄保證書(shū)和上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)申請(qǐng)單位保證書(shū)本單位保證：遵守國(guó)家法律、法規(guī)、規(guī)章，本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi) 容和所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任, 并承擔(dān)由此造成的一切后果。申請(qǐng)單位（蓋章）法定代表人簽字：年 月 日年 月 日上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn):年 月 日（章）核準(zhǔn)登記事項(xiàng)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)：（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：類(lèi)別：地址：郵編：法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：所有制形式：注冊(cè)資金（資本）：職工人數(shù)：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：占地面積：平方米建筑面積：平方米診療科目：床位數(shù)：牙椅