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認證信息

認證類型：個人認證

認證主體：董**（實名認證）

IP屬地：天津

IP屬地：天津 上傳時間：2021-12-09 格式：DOCX 頁數(shù)：5 大小：12.54KB 積分：15 舉報 版權申訴

1、中華人民共和國傳染病報告卡卡片編號：_報卡類別：1、初次報告2、訂正報告姓名*: _（患兒家長姓名：_ ）有效證件 性別*: 男 女出生日期*: _年_月_日（如出生日期不詳，實足年齡:年齡單位：歲月天）港澳臺 外籍現(xiàn)住址（詳填）*：_省_市_縣（區(qū)）_ 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）_ 村_ （門牌號） 人群分類*:幼托兒童、 散居兒童、 學生（大中小學）、 教師、 保育員 及保姆、 餐飲食品業(yè)、 商業(yè)服務、醫(yī)務人員、工人、民 工、農(nóng)民、牧民、漁（船）民、 干部職員、離退人員、家務 及待業(yè)、其他（）、不詳病例分類*:（1）I疑似病例、I臨床診斷病例、I確診病例、I病原攜帶者（2）| 急性、慢性（乙型肝炎*、

2、血吸蟲病*、丙肝）工 作 單 位（聯(lián)系電話：_學 校）*病人屬于*: 本縣區(qū)本市其他縣區(qū)本省其它地市發(fā)病日期*： _ 年_月_日診斷日期*: _ 年_月_日_ 時死亡日期：_ 年_月_日甲類傳染病*:鼠疫、霍亂乙類傳染病*:傳染性非典型肺炎、艾滋病（艾滋病病人QHIV）病毒性肝炎（甲 型、乙型、丙型、丁肝、戍型、未分型）、脊髓灰質(zhì)炎、人感染 高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登 革熱、炭疽（肺炭疽、皮膚炭疽、未分型）、痢疾（細菌性、阿米巴性）、 肺結核（利福平耐藥涂陽、僅培陽、菌陰、未痰檢）、傷寒（傷寒、副傷寒）、流行性腦脊髓膜炎、百 日咳、白喉、新生兒破傷風、猩紅熱

3、、布魯氏菌病、淋病、梅毒（口|期、口|期、口|期、胎傳、隱性）、鉤端螺旋體病、I I血吸蟲病、瘧疾（間日瘧、惡性瘧、未分型）、人感染H7N9禽流感丙類傳染病*：流行性感冒、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結膜炎、麻風病、流 行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外 的感染性腹瀉病、手足口病其他法定管理以及重點監(jiān)測傳染?。簜渥⒅腥A人民共和國傳染病報告卡填卡說明卡片編碼：由報告單位自行編制填寫。訂正病名：_因：_報告單位:_話：_報告醫(yī)生*:_期*: _ 年_月_ 日退卡原聯(lián)系電填卡日患者姓名：填寫患者或獻血員的名字，姓名應該和身份證上的姓名一致。

4、家長姓名：14歲以下的患兒要求填寫患者家長姓名。有效證件號：必須填寫有效證件號。包括居民身份證號、護照、軍官證、 居民健康卡、社會保障卡、新農(nóng)合醫(yī)療卡等。尚未獲得身份識 別號碼的人員用特定編碼標識。性 別：在相應的性別前打J。出生日期： 出生日期與年齡欄只要選擇一欄填寫即可， 不必同時填出生 日期和年齡。實足年齡：對出生日期不詳?shù)挠脩籼顚懩挲g。年齡單位：對于新生兒和只有月齡的兒童，請注意選擇年齡單位為天或 月。工作單位（學校）：填寫患者的工作單位。學生、幼托兒童須詳細填寫 其所在學?；蛴淄袡C構及班級的名稱。聯(lián)系電話：填寫患者的聯(lián)系方式（固定電話或手機號）。病例屬于：在相應的類別前打丿。用于標識

5、病人現(xiàn)住地址與就診醫(yī)院所 在地區(qū)的關系。現(xiàn)住地址：至少須詳細填寫到鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（街道）。現(xiàn)住址的填寫，原則是 指病人發(fā)病時的居住地，不是戶藉所在地址。如病人不能提供 本人現(xiàn)住址，則填寫該采供血機構地址。職 業(yè)：在相應的職業(yè)名前打V。病例分類：在相應的類別前打V。發(fā)病日期：本次發(fā)病日期；病原攜帶者填初檢日期或就診時間；采供血 機構報告填寫獻血員獻血日期。診斷日期：本次診斷日期；需填寫至小時；采供血機構報告填寫確認實 驗日期。死亡日期：病例的死亡時間。疾病名稱：在作出診斷的病名前打丿。其中利福平耐藥結核病檢測發(fā)現(xiàn) 的對利福平耐藥的患者，包含利福平單耐藥、耐多藥和其他利 福平耐藥等。其他法定管理以及重點監(jiān)測傳染病：填寫納入不報告管理的其他傳染病 病種名稱。訂正病名：訂正報告填寫訂正前的病名。退卡原因：填寫卡片填報不合格的原因。報告單位：填寫報告?zhèn)魅?/p>