TIA的臨床進(jìn)展PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1TIA的臨床進(jìn)展的臨床進(jìn)展Jones，男，歲，高血壓病史，兩周內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)次右側(cè)肢體無力，伴有言語不能，每次發(fā)作分鐘，發(fā)作間期無特殊不適。問：此病人如何處理？第1頁/共57頁第2頁/共57頁第3頁/共57頁基于時(shí)間的概念（傳統(tǒng)）基于組織的概念（2002年）基于傳統(tǒng)24小時(shí)時(shí)間界限基于是否存在生物學(xué)終點(diǎn)一過性缺血癥狀是良性的提示一過性缺血癥狀可以引起持續(xù)腦損害診斷基于一過性過程而并非病理生理鼓勵(lì)使用輔助檢查確定有無腦損害及其原因?qū)е录毙阅X缺血治療的延誤促進(jìn)快速急性腦缺血的治療不準(zhǔn)確提示有無缺血腦損害更準(zhǔn)確反映缺血腦損害與心絞痛和心肌梗死的概念背離與心絞痛和心肌梗死的概念一致第4頁/共57頁

2、7.如何評(píng)估患者的預(yù)后？第5頁/共57頁第6頁/共57頁第7頁/共57頁第8頁/共57頁第9頁/共57頁第10頁/共57頁第11頁/共57頁第12頁/共57頁血流動(dòng)力學(xué)型微栓塞型動(dòng)脈-動(dòng)脈心源性梗死型短暫性腦缺血發(fā)作第13頁/共57頁發(fā)作頻率發(fā)作頻率密集稀疏持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間短暫較長(zhǎng)臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)刻板多變第14頁/共57頁第15頁/共57頁凝 血 性 疾 病小 血 管 病-腔 隙顱 內(nèi) 大 血 管 病 變顱 外 大 血 管 病 變心 源 性 病 變第16頁/共57頁第17頁/共57頁第18頁/共57頁確定TIA病史是否急性一過性癥狀在24小時(shí)/48小時(shí)內(nèi)？送病人到急診室進(jìn)一步檢查病人 是否有溶

3、栓治療的可能在24-48小時(shí)內(nèi)開始阿司匹林治療(如果沒有禁忌癥)在到達(dá)急診室25分鐘內(nèi)完成相應(yīng)檢查,篩查靜脈rtPA的適應(yīng)癥定期生命體征檢查,尤其注意血壓和心律頭顱CT心臟監(jiān)測(cè):ECG全身和神經(jīng)科檢查實(shí)驗(yàn)室檢查:血細(xì)胞(包括血小板)、電解質(zhì)、血糖、腎功能、PT、aPTT、INR頸動(dòng)脈檢查頭MRI、頸部幾顱內(nèi)MRA對(duì)部分病人進(jìn)一步檢查門診檢查識(shí)別TIA的原因。如果不能得到影像學(xué)檢查，病人住院。識(shí)別和控制卒中危險(xiǎn)因素。盡快開始包括抗血小板在內(nèi)的內(nèi)科治療第19頁/共57頁病史提示檢查產(chǎn)后或脫水狀態(tài)下頭痛靜脈血栓MRI、MRV和DSA發(fā)熱亞急性或急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎血培養(yǎng)，強(qiáng)化或不強(qiáng)化CT。在確定細(xì)菌性

4、心內(nèi)膜炎的部分病人，實(shí)施腦血管造影以除外霉菌性動(dòng)脈瘤意識(shí)渾濁、頭痛、癲癇CNS血管炎高血壓腦病腦血管造影、血沉、腰穿血壓檢測(cè)、考慮MRI風(fēng)濕病，使用擬交感藥物CNS血管炎腦血管造影、血沉、腰穿（重點(diǎn)是看是否有白細(xì)胞升高）新近心肌梗死心源性栓塞經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖第20頁/共57頁病史提示檢查頭頸或下頜疼痛，尤其是創(chuàng)傷后頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層考慮腦血管造影或其他頸部影像學(xué)檢查突然嚴(yán)重頭痛，伴畏光或暈厥蛛網(wǎng)膜下腔出血急診CT，如果CT陰性做腰穿。腦血管造影除外動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形意識(shí)渾濁，模糊，昏迷，其他腦干癥狀椎基底動(dòng)脈缺血腦水腫，腦疝考慮MRA或DSA，如基底動(dòng)脈有血栓，考慮動(dòng)脈溶栓即刻頭部CT，

5、如果CT陽性，急診手術(shù)無明顯卒中危險(xiǎn)因素隱匿性卒中，PFO，房間隔瘤，瓣膜或主動(dòng)脈弓病變考慮腦血管造影，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖，高凝狀態(tài)相關(guān)檢查第21頁/共57頁第22頁/共57頁TIA心源性TIA動(dòng)脈源性TIA抗凝治療抗凝治療抗血小板治療（阿司匹林，氯吡格雷）抗血小板治療（阿司匹林，氯吡格雷）低灌注TIA栓塞性TIA1.停用降壓藥停用降壓藥2.擴(kuò)容劑擴(kuò)容劑3.盡快血管內(nèi)治療盡快血管內(nèi)治療1.雙重抗血小板雙重抗血小板2.他汀類藥物他汀類藥物3.丙丁酚丙丁酚第23頁/共57頁事件建議治療備選治療阿司匹林50-325mg/dAggrenox 1片BID氯吡格雷75mg/d抵克利得250mg BID阿司匹

6、林50-1300mg/dAggrenox 1片BID氯吡格雷75mg/d抵克利得250mg BID華法令（INR2-3）阿司匹林50-1300mg/d華法令 INR 2.5(2-3)如對(duì)華法令禁忌，阿司匹林50-325mg/d第24頁/共57頁第25頁/共57頁第26頁/共57頁第27頁/共57頁第28頁/共57頁第29頁/共57頁第30頁/共57頁第31頁/共57頁項(xiàng)目分級(jí)分?jǐn)?shù)Age年齡601Blood Pressure血壓收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg1Clinical Feature臨床特點(diǎn)一側(cè)無力不伴無力的言語障礙其他210Duration of Symptom in m

7、in癥狀持續(xù)時(shí)間(分)6010-5910210第32頁/共57頁ABCD分?jǐn)?shù)風(fēng)險(xiǎn)（%）95%CI10020030042.20-6.4516.36.0-26.7635.518.6-52.3合計(jì)10.56.2-14.9第33頁/共57頁第34頁/共57頁美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(1999)國(guó)立卒中協(xié)會(huì)(2004)時(shí)間盡快癥狀發(fā)作數(shù)小時(shí)內(nèi)住院無建議如果不能獲得影像檢查結(jié)果的話,立即住院實(shí)驗(yàn)室檢查全血細(xì)胞(包括血小板)、生化全套（包括空腹膽固醇）、PT、APTT、血沉、梅毒血清學(xué)無特殊建議心電圖建議建議腦結(jié)構(gòu)影像CT，不推薦常規(guī)MRI無特殊建議血管影像超聲、MRA、CTA緊急評(píng)價(jià)，無特殊第35頁/共57頁美國(guó)心臟

8、協(xié)會(huì)(1999)國(guó)立卒中協(xié)會(huì)(2004)動(dòng)脈粥樣硬化血栓性TIA建議每日阿司匹林（50-325毫克/日），如果不能使用阿司匹林，可以使用雙密達(dá)摩/阿司匹林復(fù)合制劑、氯吡格雷、噻氯吡啶，不推薦抗凝劑建議每日阿司匹林（50-325毫克/日），如果不能使用阿司匹林，可以使用雙密達(dá)摩/阿司匹林復(fù)合制劑、氯吡格雷、噻氯吡啶，不推薦抗凝劑心源栓塞性TIA對(duì)伴房顫的病人長(zhǎng)期使用抗凝劑，有關(guān)短時(shí)使用肝素?zé)o特殊建議可以考慮急性抗凝治療（資料有限）第36頁/共57頁美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(1999)國(guó)立卒中協(xié)會(huì)(2004)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)未討論時(shí)間未討論時(shí)間狹窄70-90%在過去2年有1次以上TIA或小卒中，推薦手術(shù)推薦狹

9、窄50-69%應(yīng)該基于患者卒中風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)并發(fā)癥考慮手術(shù)不推薦狹窄50%不推薦手術(shù)，推薦抗血小板治療不推薦血管內(nèi)治療正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)，不推薦常規(guī)使用搭橋手術(shù)不推薦不推薦第37頁/共57頁美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(1999)國(guó)立卒中協(xié)會(huì)(2004)高血壓收縮壓140mmHg，舒張壓90mmHg；如果糖尿病，則收縮壓130mmHg，舒張壓85mmHg建議血壓維持140/90mmHg吸煙建議戒煙建議戒煙飲酒停止過量飲酒每天限制在1drink高血脂維持LDL200mg/dl建議治療，無其他特殊糖尿病維持空腹血糖1小時(shí)住院觀察，緊急評(píng)價(jià)，會(huì)診第41頁/共57頁第42頁/共57頁第43頁/共57頁第44頁/共57頁第45頁/共57頁左側(cè)額顳、左側(cè)前、后分水嶺區(qū)可見CBF減低，CBV升高，MTT和TTP延長(zhǎng)，符合腦梗死前期局部低灌注I2期改變第46頁/共57頁n左側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄（90%，5mm）nTICI分級(jí)：3級(jí)；nLMA分型分型： LM1/AAII第47頁/共57頁第48頁/共57頁第49頁