電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的護理

1、會計學(xué)1電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的護理電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的護理No water no life !體重體重%總體液總體液%細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液4067細(xì)胞外液細(xì)胞外液2033血管內(nèi)血管內(nèi)58組織間組織間1525體重體重%50%；嬰兒；嬰兒80%；1歲歲65%；過胖；過胖10%20%；瘦；瘦10%。 血漿 組織間液 細(xì)胞內(nèi)液陽離子陽離子Na+14214612K+44150Ca2+5310-7Mg2+217陰離子陰離子Cl-1031143HCO3-242710SO42-11HPO42-22116Protein16540細(xì)胞內(nèi)、外液的電解質(zhì)濃度（細(xì)胞內(nèi)、外液的電解質(zhì)濃度（mol/L） K+ Mg2+ HP

2、O42- Albumin白蛋白 Na+Cl- HCO3-Na+Cl- HCO3-Albumin ICF=intracellular fluid ISF=interstitial fluid PV=plasma volume ECF=extracellular fluidBody fluid ICFISFPVECFExtracellular Osmolality=Intracellular Osmolality=290310mmol/L 體液平衡及滲透體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)壓的調(diào)節(jié)滲透壓維持滲透壓維持血容量維持血容量維持神經(jīng)神經(jīng)內(nèi)分泌系內(nèi)分泌系統(tǒng)統(tǒng)腎素醛固酮系腎素醛固酮系統(tǒng)統(tǒng)下丘腦垂體下丘腦垂體

3、抗利尿激素系統(tǒng)抗利尿激素系統(tǒng)ADH的作用機理 滲透壓-下丘腦滲透壓感受器興奮 血容量-左房胸腔大V容量感受器興奮 動脈壓-頸A竇壓力感受器興奮腎遠(yuǎn)曲小管重吸收水分 尿 量 尿 比 重ADH腎素-AT-醛固酮系統(tǒng)循環(huán)血量入球小A感受器興奮致密斑興奮交感N興奮近球細(xì)胞腎上腺皮質(zhì)保Na+排 K+血 容 量 腎素肝臟 AT原ATATAT醛固酮等滲性缺水等滲性缺水 isotonic dehydration isotonic dehydration1低滲性缺水低滲性缺水 hypotonic dehydration hypotonic dehydration2高滲性缺水高滲性缺水 hypertonic de

4、hydration hypertonic dehydration3細(xì)胞內(nèi)液量基本不變組織間液減少 血漿減少如果如果體液體液持續(xù)持續(xù)喪失喪失細(xì)胞內(nèi)缺水細(xì)胞內(nèi)缺水醛固酮遠(yuǎn)曲腎 小管重 吸收鈉細(xì)胞外液量病理生理病理生理常見的病因：常見的病因：消化液的急劇喪失：腸外瘺 大量嘔吐、腹瀉等體液喪失在感染區(qū)或軟組織區(qū)： 腹腔感染 腸梗阻 燒傷早期等含含Na+154mmol/L含含Cl- 103mmol/Lv失鈉多于失水v細(xì)胞外液呈低滲透狀態(tài)鈉丟失過多或補充過少1.消化液持續(xù)性丟失2.大創(chuàng)面慢性滲液3.較長時間應(yīng)用排鈉利尿劑而未補鈉4.禁食病人補葡萄糖液多而補電解質(zhì)液少低滲性缺水低滲性缺水神志不清、腱反射減弱

5、或消失、肌痙攣性抽痛、昏迷惡心、嘔吐、視物模糊、血壓不穩(wěn)、站立性暈倒癥 狀120 休克重度130中度135疲乏、頭暈、手足麻木輕度尿鈉血清鈉（mmol/L)血壓低滲性缺水低滲性缺水缺鹽量缺鹽量（g/Kg體重）體重）0.50.50.5-0.750.5-0.750.75-1.250.75-1.25v 血清鈉檢測：135mmol/Lv 尿液檢測： 尿比重： 1.010 尿鈉、尿氯v RBC、Hb 計數(shù)、HCT、BUN等1.積極治療原發(fā)疾病2.糾正低滲,補充血容量 輕、中度缺鈉: 口服鹽水或靜脈輸入生理鹽水 重度缺鈉休克首先補足血容量 酌情靜推高滲鹽水（5NS、5GNS)。 監(jiān)測血氣和電解質(zhì)，尿量40

6、mlh補鉀。 糾正酸中毒需補鈉量（mmol）【血鈉正常值（mmolL）血鈉測得值 （mmolL）】體重（Kg）0.6（女性為0.5）注：17 mmol Na1g鈉鹽臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)血清鈉血清鈉變化不大變化不大增高增高明顯增高明顯增高臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：高滲性缺水高滲性缺水 15%GS或者0.45%的鹽水2每喪失1%，補液400500ml3一般2天內(nèi)補給治療正常血漿鉀濃度：正常血漿鉀濃度：3.53.55.5mmol/L5.5mmol/L(1)(1)參與細(xì)胞內(nèi)的正常代謝參與細(xì)胞內(nèi)的正常代謝(2)(2)維持細(xì)胞內(nèi)容量、離子、滲透壓及維持細(xì)胞內(nèi)容量、離子、滲透壓及 酸堿平衡酸堿平衡(3)(3)維持神經(jīng)

7、肌肉細(xì)胞應(yīng)激性維持神經(jīng)肌肉細(xì)胞應(yīng)激性 NaNa+ +KK + + +HCO+HCO3 3- - Ca Ca2+2+Mg+Mg2+2+H+H+ + (4)(4)維持心肌的正常功能維持心肌的正常功能 NaNa+ + Ca+ Ca2+2+ +HCO +HCO3 3- - K K + + +Mg +Mg2+2+H+H+ + 病因病因 ： 攝入不足攝入不足 丟失過多丟失過多 經(jīng)腎、腎外途徑經(jīng)腎、腎外途徑 分布異常分布異常 大量輸注葡萄糖和胰島素合用；大量輸注葡萄糖和胰島素合用； 堿中毒堿中毒臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：骨骼肌骨骼肌( (肢體、軀干、呼吸肌肢體、軀干、呼吸肌) )胃腸道平滑肌胃腸道平滑肌心肌心肌

8、T T波低平或倒置，波低平或倒置，STST段降低，段降低，Q-TQ-T間期延間期延 長，出現(xiàn)長，出現(xiàn)U U波波低鉀性堿中毒低鉀性堿中毒 反常性酸性尿反常性酸性尿 * *ECFECF減少時缺水、缺鈉明顯，低鉀不明顯減少時缺水、缺鈉明顯，低鉀不明顯 補液后低鉀加重補液后低鉀加重靜注，以緩解癥狀。靜注，以緩解癥狀。n鎂負(fù)荷試驗，有助于鎂缺乏的診斷。鎂負(fù)荷試驗，有助于鎂缺乏的診斷。第三節(jié) 酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡的維持酸堿平衡的維持PH體液緩沖腎臟排泄呼吸HCO3-/H2CO3CO2排出Na+-H+交換尿的酸化NH4 +排出HCO3-重吸收pH=6.1+ lgHCO3-/(0.03PaCO2) 酸堿平衡公

9、式的意義 正常動脈血的pH為（Hnderson-Hasselbach） =6.1+ lg24/(0.03 40)=6.1+ lg20/1=7.4pH 7.35-7.45 酸堿平衡紊亂的類型H2CO3 (1)HCO3 (20)pH 代謝性因素(堿)呼吸性因素(酸)代謝性堿中毒代謝性堿中毒代謝性酸中毒代謝性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒原發(fā)性原發(fā)性病因病因類別正常值 酸中毒 堿中毒 酸中毒 堿中毒臨床意義血PH7.357.45直接反映血液酸堿程度二氧化碳結(jié)合力（CO2CP)4565Vol/dl或2030mmol/l為血漿HCO3-中所含的CO2量，測定CO2CP可間接了解血

10、中HCO3-的增減情況二氧化碳張力（PCO2）4.66.0KPa(3545mmHg)PCO2代表在物理狀態(tài)下溶解于血漿中CO2，為反映呼吸性酸堿中毒的重要指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（SBC）2227mmol/l在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下（即排除呼吸因素之外）測得的HCO3-量，為代謝性酸堿中毒的指標(biāo)緩沖堿（BB）4555mmol/l為血液中碳酸氫鹽、磷酸鹽、蛋白質(zhì)和血紅蛋白所含緩沖物質(zhì)的總和，為代謝性酸堿中毒的指標(biāo)堿剩余（BE）-3+3（臨床上實際測得的緩沖堿）-（標(biāo)準(zhǔn)條件下緩沖堿）=剩余堿。表示體內(nèi)堿儲備的增減，能反映體內(nèi)代謝性酸件中毒情況第四節(jié)第四節(jié) 診斷酸堿平衡的常用指標(biāo)診斷酸堿平衡的常用指標(biāo) 呼吸性代謝性正常

11、代償后正常代償后正常代償后正常代償后負(fù)值大正值大一、代謝性酸中毒 Metabolic acidosisHCO-3H2CO3是外科最常見的酸堿平衡失調(diào)是外科最常見的酸堿平衡失調(diào)酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多乳酸酸中毒、酮癥酸中毒乳酸酸中毒、酮癥酸中毒過量供給過量供給NH4Cl、鹽酸精氨酸、鹽酸、鹽酸精氨酸、鹽酸堿性物質(zhì)丟失過多堿性物質(zhì)丟失過多重度腹瀉重度腹瀉瘺瘺輸尿管乙狀結(jié)腸吻合輸尿管乙狀結(jié)腸吻合碳酸酐酶抑制劑碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺乙酰唑胺腎功能不全腎功能不全H+排出障礙排出障礙HCO-3吸收障礙吸收障礙代酸的原因正常pH7.357.45HCO-3H2CO3呼出呼出CO2HCO-3重吸收重吸收

12、腎小管上皮細(xì)胞中腎小管上皮細(xì)胞中碳酸酐酶碳酸酐酶、谷氨酰酶谷氨酰酶活性活性H2CO3機體的代償 輕癥者無明顯表現(xiàn)輕癥者無明顯表現(xiàn) 最明顯是最明顯是呼吸深快呼吸深快 R=40-50次次/分分呼出的氣體帶酮味呼出的氣體帶酮味 面色潮紅面色潮紅 心臟代償心臟代償HR，BP ，心律不齊，心律不齊 神經(jīng)反應(yīng)性神經(jīng)反應(yīng)性 腱反射腱反射 ，嗜睡、神志不清，嗜睡、神志不清 HCO-3H2CO3代酸的臨床表現(xiàn) 二、代謝性堿中毒Metabolic alkalosis 堿性物質(zhì)攝入過多堿性物質(zhì)攝入過多長期服用長期服用NaHCO3片片酸性物質(zhì)丟失過多酸性物質(zhì)丟失過多胃酸丟失胃酸丟失如幽門梗阻，胃腸減壓如幽門梗阻，胃腸減壓經(jīng)腎丟失經(jīng)腎丟失原發(fā)性醛固酮過多導(dǎo)致原發(fā)性醛固酮過多導(dǎo)致H+丟失丟失缺鉀缺鉀低鉀性堿中毒低鉀性堿中毒利尿劑的作用利尿劑的作用呋塞米、依他尼酸呋塞米、依他尼酸抑制近曲小管對抑制近曲小管對NaCl的再吸的再吸收，但不影響收，但不影響Na+_H+交換，隨尿排出的交換，隨尿排出的Cl比比Na+多，多，導(dǎo)致導(dǎo)致Na+及及 HCO-3 回吸收回吸收發(fā)生發(fā)生（一） 代堿的原因正常pH7.357.45HCO-3H2CO3呼出呼出CO2HCO-3重吸收重吸收腎小管上皮細(xì)胞中腎小管上皮細(xì)胞中碳酸酐酶碳酸酐酶、谷氨酰酶谷氨酰酶活性活性H2CO3 （二） 機體的代償HCO-3H2CO3（三）代堿的臨床表現(xiàn)