s腺苷蛋氨酸在非病毒慢肝中的應(yīng)用范竹萍PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1s腺苷蛋氨酸在非病毒慢肝中的應(yīng)用范竹腺苷蛋氨酸在非病毒慢肝中的應(yīng)用范竹萍萍慢性肝病的一般治療方法慢性肝病的一般治療方法病因治療病因治療 - 丙肝-IFN-發(fā)病機(jī)制治療發(fā)病機(jī)制治療 - 自身免疫性肝病-潑尼松對(duì)癥治療對(duì)癥治療 - 腹水-呋噻米替代治療替代治療 - 肝功能衰竭-白蛋白第1頁(yè)/共27頁(yè)討論題目肝保護(hù)討論題目肝保護(hù)萬(wàn)能藥或安慰劑萬(wàn)能藥或安慰劑?第2頁(yè)/共27頁(yè)為什么要進(jìn)行肝保護(hù)為什么要進(jìn)行肝保護(hù)肝病主要發(fā)病機(jī)制的影響肝病主要發(fā)病機(jī)制的影響 - 膜損害 - 氧化應(yīng)激 - 纖維化針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療是對(duì)病因治療的補(bǔ)充針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療是對(duì)病因治療的補(bǔ)充 - 復(fù)雜的肝病理學(xué)當(dāng)致病因子不

2、能消除時(shí)的治療當(dāng)致病因子不能消除時(shí)的治療 - ALD, 非酒精性脂肪性肝炎, 藥物性肝炎第3頁(yè)/共27頁(yè)腺苷蛋氨酸：作用機(jī)制腺苷蛋氨酸：作用機(jī)制 轉(zhuǎn)甲基轉(zhuǎn)甲基 ( (磷脂合成磷脂合成) ) 轉(zhuǎn)硫基轉(zhuǎn)硫基 ( (谷胱甘肽合成谷胱甘肽合成) ) 轉(zhuǎn)氨基轉(zhuǎn)氨基 ( (多胺合成多胺合成) ) 抑制抑制NONO合成合成 抑制抑制 TNF-TNF- 合成和激活合成和激活I(lǐng)L-10IL-10合成合成第4頁(yè)/共27頁(yè)腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸是中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)甲基的主要來(lái)源是中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)甲基的主要來(lái)源Heptral phenomenon: depression, withdrawal syndrome, h

3、olestasis, arthalgia:viewpoint of pharmacologist/Psychiatry and Psychopharmacotherapy-2000, v.2,No 6, s 176-8 Consilium Medicum第5頁(yè)/共27頁(yè)酒精性肝?。ň凭愿尾。ˋLD） 所有戒酒者中有所有戒酒者中有 16% (USA)* 50% (德國(guó)德國(guó))* 發(fā)展為發(fā)展為ALD 患者患者 * Lieber, 2003 * Kuntz, 2006 慢性期肝保護(hù)促進(jìn)肝功能恢復(fù)慢性期肝保護(hù)促進(jìn)肝功能恢復(fù)- 降低ALT, AST, GGT 肝保護(hù)提高酒精性肝病和肝硬化患者的生存率肝保

4、護(hù)提高酒精性肝病和肝硬化患者的生存率Panos, 1990; Mato, 1997, 1999 第6頁(yè)/共27頁(yè)腺苷蛋氨酸治療腺苷蛋氨酸治療ALD的臨床療效的臨床療效 按按Child- Pu分級(jí)，分級(jí)，A級(jí)肝硬化患者的生存率與對(duì)照級(jí)肝硬化患者的生存率與對(duì)照組的比較為組的比較為90% vs. 73% (Mato et al.,1997) 1200mg/天口服腺苷蛋氨酸，降低酒精性肝硬化患天口服腺苷蛋氨酸，降低酒精性肝硬化患者死亡率或者肝移植率，與對(duì)照組相比，者死亡率或者肝移植率，與對(duì)照組相比，(Mato et al., 1999) 腺苷蛋氨酸常規(guī)治療包括：靜注腺苷蛋氨酸常規(guī)治療包括：靜注800m

5、g/天天14天，天，12001600mg/天，口服，天，口服，1428天或者更多天或者更多第7頁(yè)/共27頁(yè)患者患者 .在酒精性肝炎治療和戒酒之后肝臟大小的在酒精性肝炎治療和戒酒之后肝臟大小的改變改變2003年年9月月2003年年10月月第8頁(yè)/共27頁(yè)非酒精性脂肪性肝炎非酒精性脂肪性肝炎 治療方法治療方法去除致病因素去除致病因素控制體重控制體重胰島素增敏劑胰島素增敏劑 - 二甲雙胍二甲雙胍 -格列酮類格列酮類 糾正腸道菌群（？）糾正腸道菌群（？）已酮可可堿已酮可可堿 (?)肝保護(hù)肝保護(hù)第9頁(yè)/共27頁(yè)活性氧簇活性氧簇 vicious circle ROS生成生成線粒體線粒體DNA 損傷損傷氧化

6、磷酸化受損氧化磷酸化受損線粒體線粒體游離脂肪酸游離脂肪酸（FFA）治療治療第10頁(yè)/共27頁(yè)許多病例都不能明確區(qū)分酒精性和許多病例都不能明確區(qū)分酒精性和非酒精性脂肪性肝炎非酒精性脂肪性肝炎 飲酒量（飲酒量（ 20-80 g酒精酒精/天）天） 報(bào)告的飲酒量可能比實(shí)際飲酒量低好幾倍報(bào)告的飲酒量可能比實(shí)際飲酒量低好幾倍 酒精的肝臟毒性依賴于其它因子的升高（包括酒精的肝臟毒性依賴于其它因子的升高（包括NASH危險(xiǎn)因子）危險(xiǎn)因子）第11頁(yè)/共27頁(yè)膽汁淤積膽汁淤積 由于膽汁合成，分泌和由于膽汁合成，分泌和/或清除異?；蚯宄惓?，減少膽汁酸進(jìn)入十二指腸，減少膽汁酸進(jìn)入十二指腸 病變位置可能位于竇狀隙膜到膽

7、管乳頭病變位置可能位于竇狀隙膜到膽管乳頭第12頁(yè)/共27頁(yè)肝細(xì)胞肝細(xì)胞膽管膽管(阻塞阻塞)阻塞性黃疸阻塞性黃疸肝外肝外肝內(nèi)肝內(nèi)膽汁淤積膽汁淤積第13頁(yè)/共27頁(yè)膽汁淤積的臨床征象膽汁淤積的臨床征象黃疸黃疸尿黃尿黃瘙癢瘙癢黃瘤黃瘤黃斑瘤黃斑瘤膽汁淤積引起的相關(guān)癥狀膽汁淤積引起的相關(guān)癥狀第14頁(yè)/共27頁(yè)膽汁淤積的臨床征象膽汁淤積的臨床征象腸內(nèi)膽鹽缺乏引起的相關(guān)癥狀腸內(nèi)膽鹽缺乏引起的相關(guān)癥狀 陶土便陶土便 脂肪吸收障礙脂肪吸收障礙:- 腹部不適腹部不適- 腹瀉腹瀉- 脂肪瀉脂肪瀉- 體重減輕體重減輕 維生素吸收不良：維生素吸收不良：- (夜盲癥夜盲癥, 干皮病干皮病)- D (骨病變骨病變, 骨折

8、骨折)- (肌無(wú)力肌無(wú)力, 兒童患者神經(jīng)系統(tǒng)紊亂兒童患者神經(jīng)系統(tǒng)紊亂)- (出血傾向出血傾向)第15頁(yè)/共27頁(yè)膽汁淤積的臨床征象膽汁淤積的臨床征象腸內(nèi)膽鹽缺乏引起的相關(guān)癥狀腸內(nèi)膽鹽缺乏引起的相關(guān)癥狀 膽石癥膽石癥 細(xì)菌性膽管炎細(xì)菌性膽管炎特發(fā)性癥狀特發(fā)性癥狀 皮膚色素沉著皮膚色素沉著 心動(dòng)過(guò)緩心動(dòng)過(guò)緩 低血壓低血壓 藥物不耐受藥物不耐受第16頁(yè)/共27頁(yè)治療膽汁淤積瘙癢的方法治療膽汁淤積瘙癢的方法第17頁(yè)/共27頁(yè)腺苷蛋氨酸治療肝內(nèi)膽汁淤積腺苷蛋氨酸治療肝內(nèi)膽汁淤積 提高膽鹽的轉(zhuǎn)運(yùn)提高膽鹽的轉(zhuǎn)運(yùn) 對(duì)抗氧自由基、膽汁酸和其它物質(zhì)的細(xì)胞毒性對(duì)抗氧自由基、膽汁酸和其它物質(zhì)的細(xì)胞毒性減輕瘙癢癥狀減輕

9、瘙癢癥狀, 提高工作能力提高工作能力降低降低 L, S, ALP, GG 的活力的活力, , 1996第18頁(yè)/共27頁(yè)腺苷蛋氨酸與慢性丙肝腺苷蛋氨酸與慢性丙肝 通過(guò)腺苷蛋氨酸的細(xì)胞治療，通過(guò)腺苷蛋氨酸的細(xì)胞治療，HCV感染時(shí)受損感染時(shí)受損的信號(hào)蛋白的信號(hào)蛋白STAT-1被甲基化，提高干擾素信號(hào)被甲基化，提高干擾素信號(hào)傳遞。傳遞。Duong 2006第19頁(yè)/共27頁(yè)研究組 腺苷蛋氨酸 (+)對(duì)照組 腺苷蛋氨酸 (-)*P 0,01Zhdanov, Gusev, Riasanov 2009第20頁(yè)/共27頁(yè)2004年莫斯科醫(yī)學(xué)院醫(yī)院肝病患者的病因分布年莫斯科醫(yī)學(xué)院醫(yī)院肝病患者的病因分布 (n=

10、574)n=25945.2%n=13022.6%n=305.2%自身免疫性肝病自身免疫性肝病n=12421.7%其它肝膽管疾病其它肝膽管疾病 病毒性肝病病毒性肝病酒精性肝病酒精性肝病代謝性肝病代謝性肝病n=7, 1.2%原因不明的肝炎原因不明的肝炎和肝硬變和肝硬變n=24, 4.1% HCV / HBV 酒精酒精n=77, 20.1% HCV 酒精酒精n=50, 71.4%.V. Majevskaya et al., 2005第21頁(yè)/共27頁(yè)AH: 解毒解毒,Heptral 和其它和其它L S GGSLHCV RNA +,基因基因 3型型,105 cop/mL患者患者 L., 30歲歲.GG

11、診斷：診斷：多病因的慢性肝炎多病因的慢性肝炎 (HCV RNA 基因基因 3型型, 中度病毒載量中度病毒載量 + 酒精酒精)案例管理策略案例管理策略:) 開(kāi)始開(kāi)始 AI?B) 等待等待6個(gè)月的戒酒個(gè)月的戒酒?C) 肝活檢肝活檢?第22頁(yè)/共27頁(yè)6XI.2006XII.2006I.2007解毒解毒,Heptral 和其它和其它.5N聚乙二醇干擾素聚乙二醇干擾素-2 + 利巴韋林利巴韋林NHCV RNA +,基因基因 3型型,105 cop/mL44N4N3N2N8N縱飲縱飲3N2N繼續(xù)治療繼續(xù)治療?患者患者 L., 30歲歲/第23頁(yè)/共27頁(yè)解毒解毒,Heptral 和其它和其它.L S GGHCV RNA +,基因基因 3型型,105 cop/mL縱飲縱飲患者患者 L., 30歲歲.聚乙二醇干擾素聚乙二醇干擾素-2 + 利巴韋林利巴韋林24周周第24頁(yè)/共27頁(yè)總結(jié)總結(jié) 肝保護(hù)藥既不是萬(wàn)能藥也不是安慰劑，但作為治療肝保護(hù)藥既不是萬(wàn)能藥也不是安慰劑，但作為治療肝病的輔助藥物是有明確依據(jù)的肝病的輔助藥物是有