醫(yī)學(xué)論文：論凍融胚胎移植異位妊娠低發(fā)生率的原因分析

1、醫(yī)學(xué)論文：論凍融胚胎移植異位妊娠低發(fā)生率的原因分析醫(yī)學(xué)論文：論凍觸胚胎移植異位妊娠低發(fā)生率的原因分析最近一項研究指出，體外受精一胚胎移植(IVF-ET)中異位妊娠 (EP)的發(fā)生率為21%8. 6%,約為自然妊娠的兩倍，目前國內(nèi)外 對輔助生殖技術(shù)中發(fā)生EP的影響因素研究較為廣泛，但對新鮮胚胎 移植周期和凍融胚胎移植周期EP發(fā)生率的比較及其原因分析還鮮有 報道，木研究主要通過對比新鮮或解凍胚胎移植(凍融卵裂期胚胎移 植和凍融囊胚移植)婦女EP發(fā)生情況，及凍融胚胎移植周期中不同 內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的EP發(fā)生率，進一步分析移植后高雌激素水平對EP 發(fā)生可能產(chǎn)生的影響。資料與方法一、一般資料選擇2006年1

2、月至2013年5月于本生殖中心行體外受精/胞漿 內(nèi)單精子注射(IVF/ICSI)治療的患者，包括3, 073個新鮮移植周 期(A組)；2090個解凍移植周期(B組)，B組中卵裂期胚胎移植1, 997個周期(B1組)，囊胚移植93個周期(B2組)?；颊咂骄挲g (32. 30±5. 51)歲，不孕年限(4. 01±2. 20)年；不孕原因包括輸 卵管因素、子宮內(nèi)膜異位癥、男方因素、不明原因性不孕等。比較 A組與B1組、A組與B2組EP發(fā)生率；比較自然周期法，激素替代 周期法和促排卵周期法三種內(nèi)膜準(zhǔn)備方案EP發(fā)生率。二、方法1. 采用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa)長方案

3、、短方案及拮 抗劑方案促排卵，當(dāng)$2個主導(dǎo)卵泡直徑達18mm或24個主導(dǎo)卵泡 直徑達16mm,且雌二醇(E)達到要求時，停用GnRHa和促性腺激素（Gn）,于當(dāng)晚注射人絨毛膜促性腺激素（HCG） 400010000U,注射后 3236h取卵。采用常規(guī)IVF或ICSI受精，72h后行胚胎移植術(shù)，移植后給予 黃體酮60mg, 1次/ d,肌注14do2. 凍融胚胎移植內(nèi)膜準(zhǔn)備方案：自然監(jiān)測有優(yōu)勢卵泡排出及月 經(jīng)規(guī)律者采用自然周期法（自然周期組），排卵日為第1天，第4天 為移植H;無排卵或既往自然周期子宮內(nèi)膜薄的患者，采用激素替 代周期（激素替代周期組）；對外源性激素反應(yīng)不佳或不能耐受者， 應(yīng)用促排

4、卵周期（促排卵周期組），適時檢測卵泡及內(nèi)膜情況，確定 移植時間。3. 妊娠的診斷：胚胎移植后14d測血HCG,妊娠7周時行B超 明確妊娠位置和數(shù)目，B超觀察到妊娠囊及胎心搏動為臨床妊娠。 移植后35d至50dE現(xiàn)宮外孕囊聲像或手術(shù)發(fā)現(xiàn)EP病灶經(jīng)病理檢查 后確認(rèn)為EPo三、統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS170統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用（i-t-s） 表示，組間比較采用方差分析；計數(shù)資料比較采用檢驗或Fisher精 確概率檢驗；影響因素分析采用多元logistic回歸分析。結(jié)果一、新鮮周期組與凍融周期組EP率的比較3, 073個新鮮移植周 期（A組）中，臨床妊娠1, 226個周期，EP有45個周期

5、，EP發(fā)生率 為367%,其中31例為經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮外妊娠囊并結(jié)合血清HcG 診斷，1例為宮內(nèi)外同時妊娠，13例經(jīng)腹腔鏡手術(shù)及術(shù)后病理確診; 2090個解凍周期（B組）中，臨床妊娠893周期（B1組卵裂期胚胎移 植855周期，B2組囊胚移植組38周期）。11例EP（B1組10周期，B2組1周期）中8例為超聲結(jié)合血HCG 診斷，1例為宮頸妊娠，2例經(jīng)開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)結(jié)合病理檢查 診斷。B1組EP發(fā)生率1. 17%, B2組EP發(fā)生率2. 63%, Bl、B2組 EP率均低于新鮮周期組，具有顯著性差異（P0. 05） o二、三種不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案EP發(fā)生率比較2, 090個解凍周期中, 自然周

6、期組731個周期，其中臨床妊娠314個周期，有2個EP周期, EP率為0. 64%；激素替代周期組820個周期，其中臨床妊娠369個 周期，7個EP周期，EP率為1. 90%；促排卵周期組539個周期， 其中臨床妊娠210個周期，2個EP周期，EP率為0. 95%,三組EP 率以自然周期組最低，其中激素替代周期組EP率與自然周期組相比, 差異具有顯著性(P<0. 05)。三、新鮮周期組及非自然周期方案內(nèi)膜準(zhǔn)備組發(fā)生EP的原因分 析1. 將新鮮周期組、激素替代周期組和促排周期組歸為激素干預(yù) 組(共4, 103個周期)，自然周期組為對照組(731個周期)，不孕因 素包括輸卵管病變、EP手術(shù)史

7、、盆腔炎性疾病史、卵巢病變、子宮 內(nèi)膜異位癥、吸煙、男性因素、不明原因性不孕等，不孕因素之間 有交叉，即同一患者可能有兩個以上不孕因素。兩組輸卵管病變比例具有顯著性差異(P<0. 05), ep手術(shù)史、盆 腔炎性疾病、卵巢病變、子宮肌腺癥、吸煙比例等均無統(tǒng)計學(xué)差異 (p>0. 05) o2. 兩組問一般臨床特征比較：兩組間患者體重指數(shù)(BMI)、不孕 時間、移植胚胎數(shù)目、好胚數(shù)目、移植日內(nèi)膜厚度等均無統(tǒng)計學(xué)差 異(P>0. 05)；激素干預(yù)組年齡低于自然周期組(P<0. 05),移植當(dāng) 日雌二醇水平高于自然周期組(P<0. 05) o3. 激素干預(yù)組EP影響因素分

8、析對t檢驗、檢驗差異具有統(tǒng)計學(xué) 意義的因素進一步用多元logistic回歸分析，即將輸卵管病變、年 齡、移植當(dāng)日激素水平進一步分析。結(jié)果表明：輸卵管病變、移植 當(dāng)日激素水平是移植后EP發(fā)生的危險因素(表5)o討論胚胎移植時, 輸卵管病變、移植時注射的壓力、胚胎著床的游走過程都可能使胚 胎移行至宮外，但，國外學(xué)者對此觀點不一。部分研究者認(rèn)為新鮮 囊胚移植發(fā)生EP的危險性小于解凍胚胎移植，而2009年的一項 Meta分析認(rèn)為凍融胚胎移植并不增加EP發(fā)生的風(fēng)險。木研究發(fā)現(xiàn) 卵裂期和囊胚期的冷凍胚胎移植EP率均低于新鮮胚胎移植。 Shapiro等的研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)冷凍胚胎移植周期EP發(fā)生率低于新鮮 周期

9、(OVS. 1. 5),該學(xué)者認(rèn)為新鮮胚胎移植周期EP率高的原因在 于卵巢刺激對子宮內(nèi)膜的負(fù)面影響，因此即使是形態(tài)好的胚胎也會 影響其種植潛能。此外，Clayton等的研究認(rèn)為胚胎高種植潛能能 夠預(yù)防EP的發(fā)生。2013年一項最新報道指出，凍融胚胎移植中的'激素替代周期或 促排卵周期EP發(fā)生率都高于自然周期組。本研究發(fā)現(xiàn)自然周期法準(zhǔn) 備內(nèi)膜的凍胚移植患者EP率最低。排卵期原激素水平的升高可能導(dǎo) 致輸卵管功能異常，如管腔增粗、纖毛脫落、管腔變硬和蠕動受限, 胚胎一旦進入輸卵管，就很難自動移回官腔，從而導(dǎo)致EP的發(fā)生。美國一項多中心大樣本的數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)贈卵新鮮周期移植EP發(fā) 生率低于自體胚

10、胎移植，前者移植時激素接近體內(nèi)自然水平，同時 發(fā)現(xiàn)促排或激素替代周期導(dǎo)致的體內(nèi)高雌激素狀態(tài)可能影響胚胎的 種植潛能，影響輸卵管的蠕動，從而不可避免地發(fā)生EP。木研究中 的冷凍周期移植組，特別是其中的自然周期組能夠達到和新鮮贈卵 周期同樣的體內(nèi)激素水平，所以兩種方法EP率都很低，此結(jié)論還與 Ishihara等的研究結(jié)果一致，他們認(rèn)為卵巢刺激對子宮內(nèi)膜容受性 的影響將增加EP發(fā)生率。凍融胚胎移植能降低EP率，Polyzos等認(rèn)為這一現(xiàn)象的另一個 機制是卵巢刺激后引起子宮的收縮性增強。在超促排過程中，注射 人絨毛膜促性腺激素(HCG)后子宮出現(xiàn)較明顯的收縮，可達到4d, 即使減少HCG的用量，這種收縮也會持續(xù)約7d(每分鐘1. 5次)， 而在非刺激周期里，并沒觀察到類似子宮收縮波。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，激素干預(yù)組與自然周期組移植。水平有顯 著性差異，但在新鮮周期組內(nèi)，EP和宮內(nèi)妊娠的雌激素水平卻無統(tǒng) 計學(xué)差異(P>0 05)。盡管新鮮移植有一些更利于提高胚胎種植率的 因素，如平均年齡更小、D5和D6胚胎形態(tài)更好、卵巢儲備功能優(yōu) 于冷凍周期組(這可能與冷凍周期組患者第一次新鮮周期移植后未妊 娠的比例較高有關(guān))，但EP率卻高于解融周期組，而總體臨床妊娠 率、種植率、和繼續(xù)妊娠率略低于冷凍周期組，這可能和冷凍周期 內(nèi)膜容受性更好、沒有卵巢刺激有關(guān)近年來，凍融胚胎移植技術(shù) (FE