PICC維護(hù)及常見(jiàn)并發(fā)癥實(shí)用教案

1、 PICC第1頁(yè)/共57頁(yè)第一頁(yè)，共58頁(yè)。PICC定義(dngy) 外周靜脈置入中心靜脈的導(dǎo)管 導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈 為患者提供(tgng)中、長(zhǎng)期靜脈輸液治療（7天至1年）第2頁(yè)/共57頁(yè)第二頁(yè)，共58頁(yè)。PICC適應(yīng)癥 有缺乏血管通道傾向的患者 輸注刺激性或毒性藥物，如化療藥等 輸注高滲性或粘稠性液體(yt)，如胃腸外營(yíng)養(yǎng)液、脂肪乳、甘露醇等 需長(zhǎng)期靜脈輸液 靜脈保護(hù) 其他第3頁(yè)/共57頁(yè)第三頁(yè)，共58頁(yè)。PICC禁忌癥 無(wú)外周靜脈通路 上腔靜脈受阻 確診或疑似導(dǎo)管相關(guān)性感染 菌血癥、敗血癥 乳腺癌根治術(shù)后患側(cè) 導(dǎo)管材質(zhì)過(guò)敏 預(yù)置入部位有感染灶、靜脈血栓形成史、放療治療(zhlio)史、

2、外科史等第4頁(yè)/共57頁(yè)第四頁(yè)，共58頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(zhbio) 易出血：plt3、APTT延長(zhǎng)40%、Hb19g/L 纖維蛋白原49g/L、D-二聚體500ug/L、 血小板增多800千/ul PT、APTT縮短第5頁(yè)/共57頁(yè)第五頁(yè)，共58頁(yè)。 PICC導(dǎo)管(dogun)維護(hù) 導(dǎo)管維護(hù)內(nèi)容： 更換接頭(ji tu) 沖管與封管 更換敷貼 健康宣教第6頁(yè)/共57頁(yè)第六頁(yè)，共58頁(yè)。維護(hù)(wih)注意事項(xiàng) 更換(gnhun)肝素帽 1、治療間隙每周一次。 2、若肝素帽內(nèi)有血跡或破損應(yīng)及時(shí)更換(gnhun)。 3、不管什么原因取下肝素帽時(shí)。 方法：酒精棉片擦拭導(dǎo)管螺紋口大于15秒。第7頁(yè)/共5

3、7頁(yè)第七頁(yè)，共58頁(yè)。維護(hù)(wih)注意事項(xiàng) 沖管與封管 何時(shí)沖管： 1、輸液前，用1020生理鹽水沖管，確定導(dǎo)管通暢后輸液評(píng)估(pn )導(dǎo)管功能是否良好的第一步。 2、輸注血液制品、脂肪乳、白蛋白、TPN、甘露醇及其他粘滯性液體后 。 3、前組液體慢+后組液體快時(shí)。 4、24小時(shí)微泵維持時(shí)，46小時(shí)沖管一次。 一定要手動(dòng)沖管再接下一組液體，不能直接接液體或靠液體重力靜滴方式來(lái)沖管。第8頁(yè)/共57頁(yè)第八頁(yè)，共58頁(yè)。維護(hù)(wih)注意事項(xiàng) 何時(shí)封管 1、輸液結(jié)束沖管以后 2、封管液濃度：10100u/ml肝素鹽水 當(dāng)藥物(yow)與生理鹽水不相容時(shí)，先用5%葡萄糖注射液沖管，再用生理鹽水沖管，

4、肝素鹽水封管。第9頁(yè)/共57頁(yè)第九頁(yè)，共58頁(yè)。維護(hù)(wih)注意事項(xiàng) 準(zhǔn)確掌握沖封管方法 脈沖式?jīng)_管方法：以均勻的力度與速度，有節(jié)律地推動(dòng)注射器活塞，推一下，停一下，產(chǎn)生正、負(fù)壓形成渦流，可有力地將粘在導(dǎo)管內(nèi)壁上的物質(zhì)沖洗干凈。 封管的方法：當(dāng)生理鹽水或肝素鹽水剩下12ml時(shí)，邊推注邊撤頭皮針，推注的速度大于撤頭皮針的速度，保證頭皮針出水(ch shu)狀態(tài)。 要求： 大于10ml注射器 第10頁(yè)/共57頁(yè)第十頁(yè)，共58頁(yè)。封管與沖管 沖管、封管護(hù)理的正確步驟(bzhu)： S 生理鹽水 S 生理鹽水 A 給藥 A 給藥 S 生理鹽水 S 生理鹽水 H 稀釋肝素液第11頁(yè)/共57頁(yè)第十一頁(yè)，

5、共58頁(yè)。維護(hù)(wih)注意事項(xiàng) A-C-L是沖封管的金標(biāo)準(zhǔn)(2011版INS） 評(píng)估判斷導(dǎo)管功能是否健全 沖洗避免藥物間的相互作用，保證導(dǎo)管功能健全 封管正確的封管手法+適當(dāng)?shù)姆夤苋芤?最后的LOCK=正壓、有效(yuxio)、安全的封管。第12頁(yè)/共57頁(yè)第十二頁(yè)，共58頁(yè)。A - Assess 評(píng)估(pn )第13頁(yè)/共57頁(yè)第十三頁(yè)，共58頁(yè)。C - Clear 清潔(qngji) 正確 及時(shí) 徹底(chd) 將導(dǎo)管沖洗干凈 目的阻止藥物間的配伍禁忌 保持導(dǎo)管通暢第14頁(yè)/共57頁(yè)第十四頁(yè)，共58頁(yè)。L - Lock封管第15頁(yè)/共57頁(yè)第十五頁(yè)，共58頁(yè)。維護(hù)(wih)注意事項(xiàng) 更換

6、(gnhun)敷貼 目的：預(yù)防感染 頻率： 1、置管后24小時(shí)。 2、透明敷貼每7天一次，紗布敷料每2天一次。 3、敷貼松動(dòng)或敷貼完整性受損，敷貼受潮、有滲出物，存在穿刺部位感染時(shí)要隨時(shí)更換(gnhun)。第16頁(yè)/共57頁(yè)第十六頁(yè)，共58頁(yè)。維護(hù)(wih)注意事項(xiàng) 1、每天仔細(xì)觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、硬結(jié)、滲出物等，出現(xiàn)情況及時(shí)處理。 2、透明敷貼下面放置紗布敷料，應(yīng)視為紗布敷料每2天更換(gnhun)一次。 3、每次更換(gnhun)敷料時(shí)仔細(xì)檢查導(dǎo)管刻度，禁止將導(dǎo)管體外部分人為移入體內(nèi)，但若導(dǎo)管原有刻度進(jìn)入體內(nèi)，必須將導(dǎo)管拉至原有刻度。 4、從導(dǎo)管的遠(yuǎn)心端向近心端撕去敷料，防止導(dǎo)管脫出。 5

7、、PVP碘棉球消毒皮膚時(shí)，以穿刺點(diǎn)為中心，按順-逆-順時(shí)針?lè)较颦h(huán)形消毒，不得留有空隙。 6、消毒范圍：穿刺點(diǎn)為中心上下10cm，左右到臂緣，消毒范圍大于貼膜范圍。 7、消毒完后自然待干。 8、導(dǎo)管露出體外部分S、C型固定，導(dǎo)管圓盤(pán)必須貼進(jìn)敷貼內(nèi)。 9、蝶形交叉固定導(dǎo)管。第17頁(yè)/共57頁(yè)第十七頁(yè)，共58頁(yè)。第18頁(yè)/共57頁(yè)第十八頁(yè)，共58頁(yè)。維護(hù)(wih)注意事項(xiàng) 健康宣教 1、日常管理：保持清潔干燥，不要擅自撕下貼膜，治療間隙期7天更換敷料一次，若貼膜卷邊、松動(dòng)、潮濕及時(shí)更換。 2、肢體活動(dòng)：置管側(cè)肢體2小時(shí)后加強(qiáng)握拳活動(dòng)，一般每天活動(dòng)2000次左右，也可以從事一般日?；顒?dòng)，但避免提過(guò)重物

8、體，或作引體向上、托舉啞鈴(ylng)等持重鍛煉，避免游泳等浸泡到無(wú)菌區(qū)的活動(dòng)。 3、洗澡方法：沐浴前可使用干毛巾加保鮮膜將導(dǎo)管包裹嚴(yán)密，上下用膠布貼緊，沐浴后檢查敷料有無(wú)浸濕。第19頁(yè)/共57頁(yè)第十九頁(yè)，共58頁(yè)。維護(hù)(wih)注意事項(xiàng) 4、自我觀察：注意觀察針眼周?chē)袩o(wú)發(fā)紅、腫脹、疼痛、滲出，導(dǎo)管內(nèi)有無(wú)回血，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)就診。 5、三個(gè)禁止：禁止通過(guò)PICC導(dǎo)管高壓推注造影劑，禁止使用小于10ml的注射器沖管給藥，禁止將導(dǎo)管體外部分人為移入體內(nèi)。 6、兩條緊急情況：如果肝素帽脫落或丟失，將導(dǎo)管暫時(shí)折疊并用膠布固定(gdng)在皮膚上或橡皮夾夾住導(dǎo)管，立即去醫(yī)院，切忌重復(fù)使用舊的肝素帽。

9、如果導(dǎo)管破損或斷裂，立即在導(dǎo)管破損或斷裂處上方將導(dǎo)管反折并用膠帶固定(gdng)，立即去醫(yī)院。第20頁(yè)/共57頁(yè)第二十頁(yè)，共58頁(yè)。 拔管 PICC的留置時(shí)間應(yīng)由醫(yī)生決定( judng) 拔除導(dǎo)管時(shí)應(yīng)小心謹(jǐn)慎，注意預(yù)防空氣栓塞的發(fā)生。拔除時(shí)，平行靜脈方向，捏住導(dǎo)管尾部，沿直線向外拉，每次510cm,從穿刺點(diǎn)部位輕輕地緩慢拔出導(dǎo)管，檢查導(dǎo)管完整，壓迫穿刺點(diǎn)到不出血為止 拔除后穿刺部位覆蓋凡士林紗布，貼膜固定，并保留2472小時(shí)，觀察穿刺點(diǎn)情況 拔管時(shí)如遇阻力，應(yīng)立即停止，不得強(qiáng)行拔除。 記錄：導(dǎo)管的型號(hào)、單/雙腔、完整性、總長(zhǎng)度，拔管過(guò)程，穿刺點(diǎn)出血情況，拔管后固定情況，交代注意事項(xiàng)，簽名。第2

10、1頁(yè)/共57頁(yè)第二十一頁(yè)，共58頁(yè)。第22頁(yè)/共57頁(yè)第二十二頁(yè)，共58頁(yè)。第23頁(yè)/共57頁(yè)第二十三頁(yè)，共58頁(yè)。第24頁(yè)/共57頁(yè)第二十四頁(yè)，共58頁(yè)。第25頁(yè)/共57頁(yè)第二十五頁(yè)，共58頁(yè)。第26頁(yè)/共57頁(yè)第二十六頁(yè)，共58頁(yè)。第27頁(yè)/共57頁(yè)第二十七頁(yè)，共58頁(yè)。PICC常見(jiàn)(chn jin)并發(fā)癥及處理 靜脈炎 導(dǎo)管堵塞 感染 血栓(xushun)形成 導(dǎo)管移位 穿刺點(diǎn)滲血 穿刺點(diǎn)滲液 材料過(guò)敏 導(dǎo)管脫出 導(dǎo)管破損、斷裂第28頁(yè)/共57頁(yè)第二十八頁(yè)，共58頁(yè)。 風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)1靜脈炎 臨床表現(xiàn)： 沿靜脈走行的皮膚(p f)發(fā)紅、敏感、條索狀改變；局部腫脹、熱、疼痛；有時(shí)表現(xiàn)

11、局限癥狀，局部硬結(jié)。第29頁(yè)/共57頁(yè)第二十九頁(yè)，共58頁(yè)。靜脈炎的分級(jí)(fn j)（INS） 0級(jí)：沒(méi)有癥狀 1級(jí)：輸液部位(bwi)發(fā)紅，有或不伴疼痛 2級(jí)：輸液部位(bwi)疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫 3級(jí)：輸液部位(bwi)疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫，條索樣物形成，可觸及到條索狀的靜脈 4級(jí)：輸液部位(bwi)疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫，條索樣物形成，可觸及到條索狀的靜脈2.5cm，有膿液滲出第30頁(yè)/共57頁(yè)第三十頁(yè)，共58頁(yè)。靜脈炎 原因 穿刺置管時(shí)機(jī)械性損傷(snshng) 化學(xué)性藥物刺激 其他第31頁(yè)/共57頁(yè)第三十一頁(yè)，共58頁(yè)。靜脈炎處理(chl) 抬高患肢 在腫脹部位以隔濕熱敷

12、 在腫脹部位使用抗炎消腫藥：喜療妥軟膏、扶他林、三黃軟膏等 必要時(shí)按醫(yī)囑外用(wi yn)激素 一般不拔管，如按以上方法處理23天后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)或加重，考慮拔管。第32頁(yè)/共57頁(yè)第三十二頁(yè)，共58頁(yè)。靜脈炎的預(yù)防(yfng) 細(xì)菌性靜脈炎：1、嚴(yán)格無(wú)菌操作 2、導(dǎo)管脫出勿再送入 化學(xué)性靜脈炎：1、消毒劑選擇 2、防止(fngzh)導(dǎo)管移位 3、及時(shí)沖管 機(jī)械性靜脈炎：1、盡量選擇貴要靜脈 2、送管時(shí)動(dòng)作輕柔，盡量勻速 3、選擇粗細(xì)合適的導(dǎo)管 4、避免大幅度活動(dòng) 5、高危因素提前處理第33頁(yè)/共57頁(yè)第三十三頁(yè)，共58頁(yè)。 風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)2感染 局部感染：常表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)局部紅、腫、熱、痛，可

13、伴有 分泌物 全身感染：發(fā)熱，肌肉(jru)疼痛，寒顫、發(fā)抖，惡心、嘔吐，血壓過(guò)低，腹部疼痛，休克，突發(fā)意識(shí)不清等。第34頁(yè)/共57頁(yè)第三十四頁(yè)，共58頁(yè)。 感染(gnrn)第35頁(yè)/共57頁(yè)第三十五頁(yè)，共58頁(yè)。感染(gnrn)的原因 置管部位周?chē)つw細(xì)菌移位生長(zhǎng)(shngzhng) 纖維蛋白鞘形成 藥物殘留至微生物污染 患者本身的原因第36頁(yè)/共57頁(yè)第三十六頁(yè)，共58頁(yè)。感染(gnrn)的處理 當(dāng)白細(xì)胞升高，發(fā)熱、穿刺點(diǎn)紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物及時(shí)通知(tngzh)醫(yī)生 如果局部感染，加強(qiáng)換藥，每天更換，局部使用抗菌藥物，并進(jìn)行穿刺點(diǎn)分泌物培養(yǎng) 血培養(yǎng) 拔管指證：真菌感染、菌血癥復(fù)發(fā)

14、，48小時(shí)抗菌治療后血培養(yǎng)仍陽(yáng)性及多種微生物感染，并全身使用抗生素應(yīng)考慮拔管。第37頁(yè)/共57頁(yè)第三十七頁(yè)，共58頁(yè)。感染(gnrn)的預(yù)防 最大限度的做好無(wú)菌防護(hù)(fngh) 妥善選擇穿刺點(diǎn) 手衛(wèi)生 最少的靜脈操作及侵入 監(jiān)測(cè)敷料情況 遵循靜脈導(dǎo)管置入原則 選擇合適的皮膚消毒劑及皮膚消毒方法 徹底沖管第38頁(yè)/共57頁(yè)第三十八頁(yè)，共58頁(yè)。 風(fēng)險(xiǎn)3導(dǎo)管(dogun)堵塞 臨床表現(xiàn)： 導(dǎo)管部分或全部回抽或注入困難，輸液速度減慢或停止，高壓泵持續(xù)報(bào)警，可以是突然的，也可以持續(xù)加重(jizhng)的由不全變?yōu)橥耆鹿堋?分不全堵管和完全堵管第39頁(yè)/共57頁(yè)第三十九頁(yè)，共58頁(yè)。導(dǎo)管(dogun)

15、堵塞原因 非正壓封管 不充分沖管 抽血 靜脈高營(yíng)養(yǎng) 藥物配伍禁忌 病人狀態(tài)：劇烈(jli)咳嗽、胸腔壓力高、活動(dòng)過(guò)度等 健康教育不到位第40頁(yè)/共57頁(yè)第四十頁(yè)，共58頁(yè)。導(dǎo)管堵塞(ds)的處理 檢查(jinch)導(dǎo)管是否打折，病人體位是否恰當(dāng) 確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置正確 溶栓治療（需與病人/家屬商定）第41頁(yè)/共57頁(yè)第四十一頁(yè)，共58頁(yè)。導(dǎo)管堵塞(ds)的處理 不全堵管： 直接注入含5000u/ml的尿激酶12ml，保留2030分鐘，見(jiàn)回血后棄去23ml后立即(lj)用20ml生理鹽水脈沖沖管 輸液結(jié)束后注入含5000u/ml的尿激酶12ml，保留至第二天，見(jiàn)回血后棄去23ml后立即(lj)用2

16、0ml生理鹽水脈沖沖管第42頁(yè)/共57頁(yè)第四十二頁(yè)，共58頁(yè)。導(dǎo)管(dogun)堵塞的處理 完全堵管 負(fù)壓技術(shù)溶栓：除去肝素帽，直接接配好的5000u/ml米蘭尿激酶注射器，回抽注射器活塞，然后迅速回彈(hu dn)，導(dǎo)管內(nèi)的負(fù)壓會(huì)使尿激酶溶液進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)，保留20分鐘。第43頁(yè)/共57頁(yè)第四十三頁(yè)，共58頁(yè)。導(dǎo)管堵塞(ds)的預(yù)防 選擇適宜的器材和管徑 給予及時(shí)、充分、正確的沖封管 正確選擇沖洗液，沖管容量，嚴(yán)格遵守沖洗頻率的規(guī)定(gudng) 盡量減少可能導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增高的活動(dòng) 若肉眼見(jiàn)導(dǎo)管內(nèi)回血，盡可能將這部分回血棄去第44頁(yè)/共57頁(yè)第四十四頁(yè)，共58頁(yè)。 風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)4血栓形

17、成 臨床表現(xiàn)： 患肢疼痛、腫脹，有時(shí)全臂，有時(shí)半臂，兩臂有膚色差異，溫度不同，麻痹或刺麻感。超聲波或血管造影可見(jiàn)血栓或靜脈擴(kuò)張，輸液時(shí)液體自穿刺(chunc)處回漏。 臂圍周經(jīng)大于2cm是血栓發(fā)生的早期表現(xiàn)。第45頁(yè)/共57頁(yè)第四十五頁(yè)，共58頁(yè)。第46頁(yè)/共57頁(yè)第四十六頁(yè)，共58頁(yè)。第47頁(yè)/共57頁(yè)第四十七頁(yè)，共58頁(yè)。血栓(xushun)形成的原因第48頁(yè)/共57頁(yè)第四十八頁(yè)，共58頁(yè)。血栓(xushun)形成的原因 穿刺(chunc)時(shí)對(duì)血管內(nèi)皮的損傷 局部的加壓或制動(dòng) 疾病本身處于高凝狀態(tài)第49頁(yè)/共57頁(yè)第四十九頁(yè)，共58頁(yè)。血栓形成(xngchng)的處理 保守治療：遵醫(yī)囑使用

18、抗凝治療，并嚴(yán)密觀察(gunch)病人的一般 情況。 癥狀嚴(yán)重時(shí)應(yīng)慎重考慮拔管。血管外科會(huì)診，使用抗凝藥物進(jìn)一步治療。第50頁(yè)/共57頁(yè)第五十頁(yè)，共58頁(yè)。血栓(xushun)形成的預(yù)防 選擇粗大、柔軟、有彈性的血管。 置管時(shí)考慮血管和導(dǎo)管的比例，根據(jù)血管粗細(xì)(cx)，選擇能滿足治療需要的最細(xì)規(guī)格的導(dǎo)管。 穿刺時(shí)盡量減少對(duì)血管內(nèi)膜的損傷。 對(duì)易形成血栓的患者考慮預(yù)防性應(yīng)用抗凝和溶栓治療。 保持導(dǎo)管末端在適當(dāng)?shù)奈恢谩?健康宣教。第51頁(yè)/共57頁(yè)第五十一頁(yè)，共58頁(yè)。 風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)5材質(zhì)過(guò)敏 導(dǎo)管或固定敷料過(guò)敏 表現(xiàn)為局部皮膚紅腫、皮疹(pzhn)伴瘙癢、水泡、滲出等。 預(yù)防與處理：可使用艾洛松等激素軟骨外用，選用不同材質(zhì)的固定敷料，如水膠體敷料，嚴(yán)重者則考慮拔管。第52頁(yè)/共57頁(yè)第五十二頁(yè)，共58頁(yè)。過(guò)敏(gumn)第53頁(yè)/共57頁(yè)第五十三頁(yè)，共58頁(yè)。過(guò)敏(gumn)第54頁(yè)/共57頁(yè)第五十四頁(yè)，共58頁(yè)。 并發(fā)癥的發(fā)生不是必然 的，它可以通過(guò)醫(yī)護(hù)人 員的努力(n l)得到改善的。第55頁(yè)/共