最新2019年抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則修訂版

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則為加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，指導(dǎo)臨床醫(yī)生正確合理應(yīng)用抗菌藥物，根 據(jù)衛(wèi)生部2015版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng) 用管理有關(guān)問題的通知、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活 動(dòng)的通知的精神，結(jié)合我院的實(shí)際情況，特制定本實(shí)施細(xì)則。一、抗菌藥物使用基本原則根據(jù)2015版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，臨床醫(yī)生在合理選擇和使用抗菌藥 物時(shí)必須遵循以下幾個(gè)基本原則：（一）抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則1. 診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室 檢查或放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果，診斷為細(xì)菌、真菌感染者方有指征應(yīng)用抗

2、菌藥物； 由結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲 等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺之細(xì)菌及上述病原微生物感染的 臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)，診斷不能成立者，以及病蠹性感染者，均無應(yīng)用抗菌藥物指征。2. 盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物品種的選用，原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感性，即細(xì)菌藥物敏 感試驗(yàn)（以下簡稱藥敏試驗(yàn)）的結(jié)果而定。因此有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對臨床診斷為細(xì) 菌性感染的患者，應(yīng)在開始抗菌治療前，及時(shí)留取相應(yīng)合格標(biāo)本（尤其血液等無菌部位標(biāo)本）送病原學(xué)檢測，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果，并據(jù)此調(diào)整抗菌藥

3、物治療方 案。3. 對于臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者，在未獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前，或無法 獲取培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)，可根據(jù)患者的感染部位、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場所、既往抗 菌藥物用藥史及其治療反應(yīng)等推測可能的病原體，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)， 先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療。待獲知病原學(xué)檢測及藥敏結(jié)果后，結(jié)合先前的治療反應(yīng)調(diào) 整用藥方案；對培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療的效果和患者情況采取進(jìn)一步 診療措施。4. 在給予抗菌藥物治療前，均應(yīng)對該病人肝、腎功能進(jìn)行評估，根據(jù)肝、腎功能 情況相應(yīng)調(diào)整抗菌藥物的給藥方案。5. 抗菌藥物品種不宜頻繁更換，一般應(yīng)觀察 72小時(shí)，重癥一般觀察48小時(shí)，可 進(jìn)行必要

4、的藥物品種與方案的調(diào)整。6. 抗菌藥物的用藥療程，一般感染疾病在癥狀體征辛肖失后， 72 小時(shí)停用，特殊感 染者按特定療程執(zhí)行。7. 門診處方抗菌藥物一般以3日量為原則，最多不超過7日（結(jié)核病治療除外）。8. 綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況及抗菌藥物藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)證據(jù)制 訂抗菌治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián) 合用藥等。9. 在應(yīng)用抗菌藥物治療時(shí)，應(yīng)重視抗菌藥物與其他藥物之間的相互作用。使用蠹 副作用大的抗菌藥物（如氨基糖苜類、二性霉素、多粘菌素、萬古霉素等）時(shí)，條件 成熟時(shí)應(yīng)進(jìn)

5、行血藥濃度監(jiān)測，以提高用藥安全。10. 加強(qiáng)抗菌藥物不良反應(yīng)監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)妥善處置，認(rèn)真執(zhí)行藥品不良反應(yīng)報(bào) 告制度0（二）抗生素聯(lián)合用藥的指征和原則抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用 單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥， 僅在下列情況 時(shí)有指征聯(lián)合用藥。1 .病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2. 單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。3. 需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如某些侵襲性 真菌??；或病原菌含有不同生長特點(diǎn)的菌群，需要應(yīng)用不同抗菌機(jī)制的藥物聯(lián)合使用， 如結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌。4.

6、蠹性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同 樣有效。如兩性霉素B與氟胞嚅噬聯(lián)合治療隱球菌性腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減 少，以減少其蠹性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合，如宵霉素類、頭抱菌素類或 其他6-內(nèi)酰胺類與氨基糖苜類聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種 以上藥物聯(lián)合僅適用丁個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不 良反應(yīng)亦可能增多。（三）抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則在下歹0情況下可采用預(yù)防治療：1. 風(fēng)濕熱病人，定期采用宵霉素G,以消滅咽部溶血性鏈球菌，防止風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)。2. 風(fēng)濕性或先天性心臟病進(jìn)行手術(shù)前后，用宵霉素

7、G或其它適當(dāng)?shù)目股?，以?止業(yè)急性細(xì)菌心內(nèi)膜炎的發(fā)生。3. 戰(zhàn)傷或復(fù)合外傷后、采用青霉素 G或四環(huán)素族以防止氣性壞疽。4. 嚴(yán)重?zé)齻?，在植皮前?yīng)用宵霉素 G消滅創(chuàng)面的溶血性鏈球菌感染，或按創(chuàng)面 細(xì)菌和藥敏結(jié)果采用適當(dāng)?shù)目咕幬锓乐箶⊙Y的發(fā)生。二、圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用（一）預(yù)防用藥目的 主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口 感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生 的其他部位感染。（二）預(yù)防用藥原則圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥，應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類別（表 1-1 ）、手術(shù)創(chuàng)傷程度、可 能的污染細(xì)菌種類、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、感染發(fā)生機(jī)會(huì)和后果嚴(yán)重程度

8、、抗菌藥物預(yù)防效 果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、對細(xì)菌耐藥性的影響和經(jīng)濟(jì)學(xué)評估等因素，綜合考慮決定是否預(yù) 防用抗菌藥物。但抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消蠹、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用（一）預(yù)防用藥目的預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染。（二）預(yù)防用藥基本原則1. 用于尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。2. 預(yù)防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。3. 應(yīng)針對一種或二種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。4. 應(yīng)限于針對某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)

9、生的感染，而非任何時(shí)間可能發(fā)生的感 染。5. 應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況?？梢灾斡蚣m正者，預(yù) 防用藥價(jià)值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定 是否預(yù)防用藥。6. 以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物： 普通感冒、麻疹、水痘等病蠹性疾?。?昏迷、休克、中蠹、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留 置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。（三）對某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥指征與方案在某些細(xì)菌性感染的高危人群中，有指征的預(yù)防性使用抗菌藥物，預(yù)防對象和推薦預(yù)防方案，見附錄 1 :抗菌藥物 在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中

10、的應(yīng)用。此外，嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏（AN& 0.1X 109/L ）持續(xù)時(shí)間超過7天的高?；颊吆蛯?shí)體器官移植及造血十細(xì)胞移植的患者，在某些情況下也有預(yù)防用抗菌藥物的指征，但由于涉及患者基礎(chǔ)疾病、免疫功能狀態(tài)、 免疫抑制劑等藥物治療史等諸多復(fù)雜因素，其預(yù)防用藥指征及方案需參閱相關(guān)專題文 獻(xiàn)。二、圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用（一）預(yù)防用藥目的 主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口 感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生 的其他部位感染。（二）預(yù)防用藥原則圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥，應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類別（表 1-1 ）、手術(shù)創(chuàng)傷程度、 可能的污染細(xì)

11、菌種類、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、感染發(fā)生機(jī)會(huì)和后果嚴(yán)重程度、抗菌藥物預(yù)防 效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、對細(xì)菌耐藥性的影響和經(jīng)濟(jì)學(xué)評估等因素，綜合考慮決定是否 預(yù)防用抗菌藥物。但抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消蠹、滅菌技術(shù)和精細(xì) 的無菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。表1-1 手術(shù)切口類別定義切口類別I類切口（清潔手術(shù)）手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官類切口（清潔-污染手術(shù)）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、 膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等m類切口（污染手術(shù)）造成手術(shù)

12、部位嚴(yán)重污染的手術(shù)，包括：手術(shù)涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時(shí)擴(kuò)創(chuàng)；無菌技術(shù)有明顯缺陷如開胸、心臟按壓者W類切口（污穢感染手術(shù)）有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)注：1.本指導(dǎo)原則均采用以上分類，而目前我國在病案首頁中將手術(shù)切口分為I、皿、用類，其I類與本指導(dǎo)原則中I類同，II類相當(dāng)丁本指導(dǎo)原則中u、m類 ,m類相當(dāng)丁本指導(dǎo)原則中iv類。參考本指導(dǎo)原則時(shí)應(yīng)注意兩種分類的區(qū)別。2. 病案首頁0類系指體表無切口或經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的操作以及經(jīng)皮腔鏡 操作,其預(yù)防用藥參考附錄3。（三）抗菌藥物品種選擇1. 根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染

13、菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在 手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等綜合考慮。2. 選用對可能的污染菌針對性強(qiáng)、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使 用方便及價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N。3. 應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。預(yù)防用藥應(yīng)針對 手術(shù)路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手 術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)，通常選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結(jié)腸、直腸和盆腔手 術(shù)，應(yīng)選用針對腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。4. 頭抱菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素； 針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苜類。5. 對某些手術(shù)

14、部位感染會(huì)引起嚴(yán)重后果者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA定植的可能或者該機(jī)構(gòu)MRSAg生率高，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù) 時(shí)間。6. 不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。鑒丁國內(nèi)大腸埃希菌對氟 喳諾酮類藥物耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喳諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。7. 常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇，參照 2015年版抗菌藥物臨床應(yīng)用 指導(dǎo)原則。（四）給藥方案 給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。三、侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、國際有關(guān)

15、指南推薦和國內(nèi)專家的意見使用。？四、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中的基本原則：1. 腎功能減退患者藥物的應(yīng)用： 盡量避免使用腎蠹性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)，有條件的需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達(dá)到個(gè)體化給藥。 宜選擇主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝的抗菌藥物。 若選擇主要經(jīng)腎排泄，藥物本身應(yīng)無腎蠹性，或僅有輕度腎蠹性的抗菌藥物， 劑量需適當(dāng)調(diào)整。 若選擇經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物，應(yīng)酌情調(diào)整給藥劑量。2. 肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用： 應(yīng)用主要由肝臟活除的抗菌藥物，活除明顯減少，但并無明顯蠹性反應(yīng)發(fā)生， 可正常使用，但需謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量，并嚴(yán)密監(jiān)測肝功能。 應(yīng)用主要經(jīng)肝臟

16、或有相當(dāng)量經(jīng)肝活除或代謝，消除減少，并可導(dǎo)致蠹性反應(yīng)發(fā) 生的，應(yīng)避免使用此類藥物。 主要以腎、肝兩途徑排出的抗菌藥物者，肝、腎功能同時(shí)減退的患者在使用此 類藥物時(shí)需減量應(yīng)用。 藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。3. 老年患者抗菌藥物的應(yīng)用 老年人腎功能呈生理性減退，接受主要經(jīng)腎排泄的抗菌藥物時(shí)，應(yīng)按輕度腎功 能減退情況減量給藥，可用正常治療量的 2/3 1/2。 老年患者宜選用蠹性低并具殺菌作用的抗菌藥物,蠹性大的抗菌藥物應(yīng)盡可能 避免應(yīng)用，有明確應(yīng)用指征時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察下慎用，有條件應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此 調(diào)整劑量，使給藥方案個(gè)體化，以達(dá)到用藥安全、有效的目的。4. 新生兒患者抗菌藥

17、物的應(yīng)用：新生兒期一些重要器官尚未完全發(fā)育成熟，應(yīng)避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良 反應(yīng)的或蠹性大的抗菌藥物，以防止對新生兒的肝、腎及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要器官造 成損害。隨著新生兒體重和組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥代動(dòng)力學(xué)亦隨 日齡增長而變化，因此使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。5. 小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用：小兒患者應(yīng)盡量避免使用氨基糖苜類、萬古霉素、去甲萬古霉素、多粘菌素、四 環(huán)素類、喳諾酮類等抗菌藥物，避免對小兒患者肝、腎造成損害或影響其牙釉質(zhì)發(fā)育、 骨骼發(fā)育。6. 妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用： 妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用，需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響。對胎兒有致 畸或明顯

18、蠹性作用和對母體和胎兒均有蠹性作用者，應(yīng)避免應(yīng)用。 哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用，需考慮藥物經(jīng)乳汁分泌量較高或雖然不高，但存 在對乳兒潛在影響并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)的抗菌藥物應(yīng)避免使用，以策安全。哺乳期患 者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均應(yīng)囑其暫停哺乳。二、抗菌藥物的管理1. 成立以院長為第一責(zé)任人，醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、檢驗(yàn)、院感、人事、財(cái)務(wù)等部門負(fù)責(zé) 人為成員的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組。辦公室設(shè)在藥劑科，由藥劑科負(fù)責(zé)日?？?菌藥物管理工作。2. 制定縣抗菌藥物遴選制度和抗菌藥物采購目錄。3. 對抗菌藥物按“非限制使用”（一線）、“限制使用”（二線）和“特殊使用” （三線）實(shí)行分級(jí)管理，明確不同級(jí)別醫(yī)生的抗菌藥物處方權(quán)限。4. 臨床醫(yī)師可以開具非限制使用抗菌藥物，限制使用藥物應(yīng)具有主治醫(yī)師以上職 稱人員開具，特殊使用藥物需高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師（或科主任）簽名。緊急情況下醫(yī)師可以越級(jí)使用，但僅限于一天用量。5. 衛(wèi)生部規(guī)定的需特別管理的藥品（如美