局解實(shí)習(xí)筆記(一)

1、上下肢局部解剖實(shí)習(xí)記錄班級(jí)： 2013級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科2班姓名： 曾昭豪號(hào)數(shù)： 12局部解剖學(xué)實(shí)習(xí)筆記時(shí)間、天氣環(huán)境：2015.4.272015.5.16 天氣時(shí)好時(shí)壞 心情指數(shù)： 操作人數(shù)、操作者：每次二人操作前器械清點(diǎn)：操作前器械清點(diǎn)持針鉗1直止血鉗3刀柄2尖鑷3尖手術(shù)剪1無齒鑷2鈍手術(shù)剪1有齒鑷2彎止血鉗3刀片2【本次目標(biāo)】：1、 上肢解剖（1） 胸前區(qū)與腋窩1.解剖淺層結(jié)構(gòu)：解剖女性乳房；解剖肋間神經(jīng)前皮支；解剖肋間神經(jīng)外側(cè)皮支2.解剖深層結(jié)構(gòu)：觀察胸前筋膜和腋筋膜；找出頭靜脈；暴露胸大肌；觀察鎖胸筋膜；解剖胸小肌上緣的結(jié)構(gòu)；解剖胸小肌表面及下緣的結(jié)構(gòu)；解剖腋窩外側(cè)部的血管和神經(jīng)；解剖三

2、邊孔和四邊孔的結(jié)構(gòu)（2） 解剖上肢表面解剖淺層結(jié)構(gòu)；解剖臂部的深筋膜；解剖肱二頭肌內(nèi)、外側(cè)溝；解剖前臂深筋膜、肱二頭肌腱膜及腕掌側(cè)韌帶；解剖肘窩；解剖前臂表面；解剖骨間總動(dòng)脈的分支；觀察前臂屈肌后間隙（3） 上肢后面淺筋膜及淺層結(jié)構(gòu)；解剖肩胛區(qū)；解剖橈神經(jīng)和肱深動(dòng)脈；解剖尺神經(jīng)；解剖前臂背側(cè)深筋膜及伸肌支持帶；解剖前臂背側(cè)深層結(jié)構(gòu)（四）解剖腕前區(qū)及腕后區(qū)2、 下肢解剖（1） 股前內(nèi)側(cè)區(qū)淺筋膜內(nèi)結(jié)構(gòu)；如大隱靜脈及屬支和伴行的淺動(dòng)脈、腹股溝淋巴結(jié)、皮神經(jīng)深筋膜；解剖股前肌群；解剖股三角及其內(nèi)容；如觀察股三角的位置、解剖股動(dòng)脈及主要分支、解剖股靜脈、觀察腹股溝淋巴結(jié)、探查股管、解剖股神經(jīng)。解剖收肌管

3、；解剖股內(nèi)側(cè)肌群及閉孔神經(jīng)（2） 小腿前外側(cè)區(qū)及足背解剖淺筋膜；觀察深筋膜；解剖深層結(jié)構(gòu)（3） 臀區(qū)及股后區(qū)解剖淺筋膜；解剖深筋膜；解剖深層結(jié)構(gòu)（4） 腘窩及小腿后區(qū)解剖淺筋膜；解剖深筋膜；解剖深層結(jié)構(gòu)【本次實(shí)驗(yàn)操作完成過程情況】：可見：上肢：1.肩部：腋區(qū)（胸大肌、胸小肌、鎖骨下肌、頭靜脈、胸肩峰血管、胸外側(cè)神經(jīng)、背闊肌、大圓肌、肩胛下肌、旋肩胛血管、旋肱后血管、前鋸肌、喙肱肌、肱二頭肌、腋動(dòng)脈、腋靜脈、臂叢）；三角肌區(qū)及肩胛區(qū)（三角肌肉、岡上肌、岡下肌、小圓肌、大圓肌、肩胛下肌、肩胛下動(dòng)脈網(wǎng)） 2.臂部：頭靜脈、貴要靜脈、皮神經(jīng)、肱二頭肌、喙肱肌、肱肌、肱動(dòng)脈、肱靜脈、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈

4、神經(jīng)、肌皮神經(jīng) 3.肘部：肘正中靜脈、前臂正中靜脈、前臂內(nèi)、外側(cè)皮神經(jīng)、肘淺淋巴結(jié)、肘窩、肘后三角、肘外側(cè)三角、肘后區(qū) 4.前臂部：前臂正中靜脈、橈動(dòng)脈、橈靜脈、橈神經(jīng)、尺動(dòng)脈、尺靜脈、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、正中動(dòng)脈下肢：大隱靜脈、旋髂淺靜脈、腹壁淺靜脈、陰部外靜脈、股內(nèi)側(cè)靜脈、股外側(cè)靜脈、股腹股溝淺淋巴結(jié)、股外側(cè)皮神經(jīng)、股動(dòng)脈、股靜脈、股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、腓總神經(jīng)、腘動(dòng)脈、腘靜脈、隱神經(jīng)、膝關(guān)節(jié)動(dòng)脈網(wǎng)、縫匠肌、股直肌、股內(nèi)側(cè)肌、長收肌、股外側(cè)肌操作后器械清點(diǎn)：操作后器械清點(diǎn)持針鉗1直止血鉗3刀柄2尖鑷3尖手術(shù)剪1無齒鑷2鈍手術(shù)剪1有齒鑷2彎止血鉗3刀片2【本次實(shí)驗(yàn)操作截圖及說明】：說明：如圖尖鑷所

5、指的清晰組織結(jié)構(gòu)為頭靜脈。用剪刀沿三角肌和胸大肌間溝分離深筋膜，可找出頭靜脈。實(shí)驗(yàn)中操作過程需首先清除胸前區(qū)的淺層結(jié)構(gòu)即皮膚和上面的脂肪，但由于操作的同學(xué)不熟練，分離頭靜脈過程中刀片割斷了頭靜脈。頭靜脈起自手背靜脈網(wǎng)的橈側(cè)，經(jīng)前臂外側(cè)至臂前區(qū)，經(jīng)三角肌和胸大肌間溝，穿鎖胸筋膜注入腋靜脈和鎖骨下靜脈。說明：如圖解剖箭頭所指的結(jié)構(gòu)為腋動(dòng)脈和腋靜脈。解剖操作過程本應(yīng)當(dāng)先解剖胸肩峰動(dòng)脈后再追溯至腋動(dòng)脈。可見腋動(dòng)脈位于腋靜脈的內(nèi)側(cè)。觀察時(shí)之前需要用手術(shù)刀將其表面的腋鞘打開。此外還可見疑為正中神經(jīng)的組織結(jié)構(gòu)，位于腋動(dòng)脈與腋靜脈兩者之間。腋動(dòng)脈從鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出，可以胸小肌為標(biāo)志分為三段，并發(fā)出許多分支滋養(yǎng)胸

6、部的肌肉、骨頭。說明：如圖所示的結(jié)構(gòu)有肩胛下肌、小圓肌、大圓肌和肱三頭肌長頭、背闊肌。其中小圓肌和肩胛下肌構(gòu)成了三邊孔和四邊孔的上界，大圓肌和背闊肌構(gòu)成了兩孔的下界，肱三頭肌為三邊孔的外側(cè)界，肱骨外科頸為四邊孔的外側(cè)界（解剖過程未找出）。解剖可見三邊孔有血管和神經(jīng)穿出，但解剖時(shí)將此區(qū)域的結(jié)構(gòu)搗亂，不能分辨出具體的結(jié)構(gòu)。理論上，三邊孔有旋肩胛血管通過，四邊孔有腋神經(jīng)和旋肱后血管通過。說明：如圖所示結(jié)構(gòu)有斜方肌、岡下肌、肩胛上動(dòng)脈和肩胛上神經(jīng)。拍照時(shí)沒有將該區(qū)域表面進(jìn)行修剪，故沒有標(biāo)注到岡上肌等結(jié)構(gòu)。腋窩的后壁由背闊肌、大圓肌、肩胛下肌和肩胛骨所構(gòu)成。切斷岡上肌的中份后，可尋找出位于深面的肩胛上動(dòng)

7、脈及神經(jīng)，但未能觀察到肩胛上神經(jīng)穿肩胛上孔。 （圖片取自13臨本4班）說明：如圖所示結(jié)構(gòu)是解剖腋窩外側(cè)部的血管神經(jīng)得到的。由于解剖修剪后部分血管和神經(jīng)的位置有發(fā)生改變，再辨別的時(shí)候難度增加，比對(duì)教材后疑似的結(jié)構(gòu)有腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、喙肱肌、肱動(dòng)脈、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)和正中神經(jīng)。解剖此部分區(qū)域時(shí)主要用到了直手術(shù)剪進(jìn)行鈍性分離，再用鑷子和手術(shù)刀結(jié)合使用將血管和神經(jīng)進(jìn)行分離。腋神經(jīng)：由臂叢后束發(fā)出，與旋肱后血管一起穿四邊孔，在三角肌的表面分前、后兩支（在圖片中三角肌的表面未能明確找到）。前支肌支支配三角肌的前中部，后支的肌支支配三角肌后部和小圓肌。當(dāng)肱骨外科頸骨折時(shí)，可損傷腋神經(jīng)，造成三角肌癱瘓，肩不能展

8、，肌萎縮形成“方肩”。肌皮神經(jīng)：肌皮神經(jīng)發(fā)自臂叢外側(cè)束，照片中可見其從三角肌下經(jīng)過，位于肱動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，在臂部無神經(jīng)分支。肌支支配臂前部的喙肱肌、肱肌和肱二頭肌。尺神經(jīng)：尺神經(jīng)發(fā)自臂叢的內(nèi)側(cè)束，同樣我們可以觀察到它在臂中無分支，但在這里后沒有繼續(xù)追溯其走向。橈神經(jīng)：橈神經(jīng)發(fā)自臂叢的后束，標(biāo)本中可見與肱動(dòng)脈伴行，且位于其后方。教材上解釋其后進(jìn)入肱骨肌管進(jìn)入臂后區(qū)，分支支配肱三頭肌。正中神經(jīng)：正中神經(jīng)較為粗大，是操刀者在肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝處解剖后修剪得到的。其為臂叢的內(nèi)、外束合成，位于肱動(dòng)脈的外側(cè)，解剖到這里暫時(shí)未繼續(xù)追溯其走向。說明：在腋窩外側(cè)部切除腋靜脈后可分離出臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。照片中

9、未標(biāo)記的索狀結(jié)構(gòu)疑為貴要靜脈，與前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)相伴行。說明：掀開臂外側(cè)的淺筋膜的脂肪組織可見在其中走行的的臂外側(cè)上皮神經(jīng)，顏色灰白色，其上附著未分離干凈的脂肪。臂外側(cè)上皮神經(jīng)，發(fā)自腋神經(jīng)，分布于三角肌和臂外側(cè)上部的皮膚。找到臂外側(cè)上皮神經(jīng)后，未能找到臂外側(cè)下皮神經(jīng)等，原因是我們動(dòng)手解剖的技能仍然不夠熟練，將淺筋膜搗爛了，且該尸體脂肪較多，給解剖加大難度。說明：解剖上肢前面的淺層結(jié)構(gòu)，操刀者在肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝下部找出貴要靜脈，但我們是直接從下面尋找后后再往上修剪，且修剪時(shí)很難將上面附著的脂肪進(jìn)行分離，于是拍照顯得不清晰。貴要靜脈起自手背靜脈網(wǎng)的尺側(cè)，行于肱二頭肌下端的內(nèi)側(cè)，最終穿臂筋膜注入肱靜脈或

10、腋靜脈。說明：該照片顯示為在肱三頭肌內(nèi)側(cè)部，有橈神經(jīng)和肱深動(dòng)脈通過。操刀者在肱三頭肌長頭和外側(cè)頭之間鈍性分離，用鑷子在深部修剪出了橈神經(jīng)和肱深動(dòng)脈。該照片拍照時(shí)未沿橈神經(jīng)走行插入肱骨肌管，顯示管內(nèi)的這兩種結(jié)構(gòu)。通過解剖，可知肱深動(dòng)脈與橈神經(jīng)在肩胛區(qū)背側(cè)相伴行。查閱教材可知肱深動(dòng)脈分兩支，前支與橈神經(jīng)伴行穿外側(cè)肌間隔，后支稱中副神經(jīng)，在臂后區(qū)下行。說明： 該圖選自臂前區(qū)下端、肘前區(qū)上部，選取原因?yàn)樵搱D解釋了尺神經(jīng)、貴要靜脈、肱動(dòng)脈和正中神經(jīng)在此處的排列關(guān)系。從圖中收獲的信息為這四個(gè)解剖結(jié)構(gòu)在此處相伴行。其中肱動(dòng)脈位于最外側(cè)，尺神經(jīng)為與最內(nèi)側(cè)，貴要靜脈在兩者之間（照片顯示有差異是因分離結(jié)構(gòu)沒有按原

11、本順序，人工所致） (圖片取自13臨本4班)說明：該圖展示的結(jié)構(gòu)主要為肘正中靜脈。肘正中靜脈為貴要靜脈的分支，其與頭靜脈在肘前部匯合可形成前臂正中靜脈。操作過程中已經(jīng)將頭靜脈剪短，故不能看到其與頭靜脈的相交匯合。 （圖片取自13臨本4班）說明： 腋動(dòng)脈和腋靜脈的照片在本班已經(jīng)有拍照。借四班的圖片展示腋動(dòng)、靜脈在鎖骨下部由鎖骨下動(dòng)、靜脈移行而成。其中照片中可見包裹著腋動(dòng)靜脈的腋鞘。腋鞘是由椎前筋膜在頸部的兩側(cè)移行形成的，包裹著腋動(dòng)靜脈和腋神經(jīng)。照片中也顯示出肱二頭肌與腋窩的位置關(guān)系。 (圖片取自13臨本4班)說明：如圖，三個(gè)鑷子所標(biāo)示的分別是尺動(dòng)脈、尺神經(jīng)和橈動(dòng)脈。操作時(shí)沿前臂前面的正中線切斷旋

12、前圓肌，翻向兩側(cè)，將尺側(cè)腕屈肌拉向內(nèi)側(cè)，切斷指淺屈肌的橈骨頭，將肌翻向外，可找到尺血管神經(jīng)束。操作可感覺到前臂部的肌肉相互聯(lián)系比較緊密，難以分開，雖修剪得不完美，但大致可見。尺神經(jīng)發(fā)自臂叢內(nèi)側(cè)束，在臂上部位于肱動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，在臂中部，尺神經(jīng)與尺側(cè)上副動(dòng)脈伴行，穿臂內(nèi)側(cè)肌群間隔至臂后區(qū)。說明：該照片展示的前臂前區(qū)的前肌群的第一層（右手），從橈側(cè)向尺側(cè)分別是肱橈肌、旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌、掌長肌和尺側(cè)腕屈肌?？梢婋艠锛≌记氨垡曇暗拿娣e最大，作用是屈肘關(guān)節(jié)。掌長肌長而薄，向下連接于掌腱膜，作用是屈腕關(guān)節(jié)和緊張掌腱膜；旋前圓肌為肘部遠(yuǎn)端外側(cè)的分界，作用是使前臂旋前和屈肘關(guān)節(jié)。橈側(cè)腕屈肌和尺側(cè)腕屈肌的作用分

13、別是外展腕關(guān)節(jié)和內(nèi)收腕關(guān)節(jié)。操作時(shí)用剪刀鈍性分離較容易分離好每塊肌肉。說明： 該圖為前臂前區(qū)的第三層，外側(cè)為拇長屈肌、內(nèi)側(cè)為指深屈肌。作用分別是屈拇指關(guān)節(jié)和屈腕關(guān)節(jié)。說明：該圖顯示為前臂前區(qū)的第二層，只有一塊肌肉，實(shí)驗(yàn)過程較好的分離了出來，為指淺屈肌。肌的上端為淺層肌所覆蓋?？擅黠@看到該肌肉的末端有幾條肌腱聯(lián)合而成。 說明：將臂前區(qū)的第三層肌剪斷后往近遠(yuǎn)兩側(cè)翻起，可見粘附于骨上的第四層肌-旋前方肌。該肌為扁的四方形小肌，起自尺骨下1/4的前面，作用是使前臂旋前。說明: 上面右圖展示的為前臂肌后群的第一層結(jié)構(gòu)（右手），同樣操刀者用手術(shù)剪進(jìn)行鈍性分離后后用手術(shù)剪進(jìn)行修剪得到。鈍手術(shù)鑷夾起的結(jié)構(gòu)從左

14、往右分別是橈側(cè)腕長伸肌、橈側(cè)腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌和尺側(cè)腕伸肌。因?yàn)橹苯訉⑦@一層的肌肉剝離了，所以沒有觀察到這幾個(gè)肌肉肌腱的附著處在哪里。查閱教科書可知橈側(cè)腕長屈肌和橈側(cè)腕短伸肌的主要作用是伸和外展腕關(guān)節(jié)；指伸肌的作用是伸第25指和伸髖關(guān)節(jié)；小指伸肌作用是伸小指，尺側(cè)腕伸肌的作用是伸而內(nèi)收腕關(guān)節(jié)。 說明：該照片顯示的結(jié)構(gòu)為前臂肌后群第二層的結(jié)構(gòu)（右手）。共有五塊肌肉，但是可能是分離時(shí)肌肉粘連在一起，只找到了四層結(jié)構(gòu)，沒有找到拇短伸肌。旋后肌位置比較深，起自肱骨外上髁和尺骨近側(cè)端，肌束斜向下外并向前包繞橈骨，止于橈骨上1/3的淺面，作用是使前臂旋后。拇短伸肌止于拇指近節(jié)指骨底；拇長伸肌止于拇

15、指遠(yuǎn)節(jié)指骨底；示指伸肌止于示指的指背腱膜。 (這兩張圖取自13臨本4班)說明：解剖臀區(qū)的深層結(jié)構(gòu)，將每一層的結(jié)構(gòu)分離后可得到不同大小和起始處的肌肉，分別有臀大肌、臀中肌、臀小肌、上孖肌、下孖肌、梨狀肌和股方肌。臀大肌位于臀部肌肉的淺層，大二肥厚。起自髂骨翼外面和骶骨背面，肌束斜向下外，止于髂脛束和股骨的臀肌粗隆。此肌收縮時(shí)，使髖關(guān)節(jié)伸和旋外；下肢固定時(shí)能伸直軀干，防止軀干前傾。臀中肌前上部位于皮下，后下部位于臀大肌的深面。臀小肌位于臀中肌的深面，臀中肌和臀小肌都呈扇形，皆起自髂骨翼外面，肌束可使髖關(guān)節(jié)外展和旋外。梨狀肌位于臀中肌的下方，起自盆內(nèi)骶骨前面、骶前孔的外側(cè)，肌束向外出坐骨大孔達(dá)臀部，

16、止于股骨大轉(zhuǎn)子尖端。此肌收縮時(shí)，使髖關(guān)節(jié)外展和旋外。股方肌位于閉孔外肌的淺面。起自坐骨結(jié)節(jié)，向外止于轉(zhuǎn)子間嵴，作用是使髖關(guān)節(jié)旋外。說明：該圖取自第二組的照片，為切除臀大肌后所見的臀部內(nèi)側(cè)的肌肉，但剝離臀大肌時(shí)候誤將臀中肌部分肌纖維一同切去了，使臀中肌不太完整。圖中顯示的結(jié)構(gòu)有臀小肌、臀中肌、梨狀肌、上孖肌、下孖肌、股方肌、臀大肌?？梢院芮宄乜吹嚼鏍罴∩峡缀屠鏍罴∠驴祝铱梢钥吹阶巧窠?jīng)從梨狀肌的下孔穿出。說明： 實(shí)驗(yàn)操作過程中在髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)間的連線開始除去股部的皮膚，并分離淺筋膜。分離可明顯感覺出淺筋膜分兩層，其中脂肪層較厚，去除十分困難，第一組整個(gè)實(shí)驗(yàn)過程未剔除干凈。該照片顯示的結(jié)構(gòu)

17、為大隱靜脈（已經(jīng)從淺筋膜分離出來）?？梢杂^察到大隱靜脈起于足背靜脈弓的內(nèi)側(cè)端，經(jīng)內(nèi)踝的前方，沿小腿內(nèi)側(cè)緣伴隱神經(jīng)上行，經(jīng)股骨內(nèi)側(cè)踝后方進(jìn)入大腿內(nèi)側(cè)部后逐漸向前上，在恥骨結(jié)節(jié)外下方穿隱靜脈裂孔。照片在大腿前部與之伴行的神經(jīng)疑為股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。說明：實(shí)驗(yàn)過程中，在縫匠肌的表面有一條索狀結(jié)構(gòu)，疑為股神經(jīng)前皮支。由于兩個(gè)操刀者操作的步驟有重疊，一個(gè)修剪這條神經(jīng)，一個(gè)修剪縫匠肌，最后將縫匠肌在此神經(jīng)后方分離出去。股神經(jīng)前皮支于大腿中、下部沿縫匠肌表面穿出深筋膜。標(biāo)本脂肪組織較多，很難分離出其他淺筋膜上的皮神經(jīng)，故第一組未能找出其他皮神經(jīng)。 說明：沿已經(jīng)解剖出的大隱靜脈（右腿）往上追蹤，在恥骨結(jié)節(jié)下外約3c

18、m處，可見其穿入股部深筋膜。在隱靜脈裂孔周圍解剖大隱靜脈的五條屬支（其中腹壁淺靜脈和旋髂淺靜脈在做腹部實(shí)驗(yàn)已經(jīng)損壞），分別是陰部外靜脈、股內(nèi)側(cè)靜脈和股外側(cè)靜脈。由于脂肪組織較多，操刀者用書上緒論上的操作知識(shí)分離出這幾條血管，即用手術(shù)刀和無齒鑷結(jié)合的方法將它們很好地分離出來。說明：由于本班無解剖到旋髂淺靜脈和腹壁淺靜脈，故借友誼班4班的照片。該照片顯示的主要結(jié)構(gòu)為旋髂淺靜脈和腹壁淺靜脈，為解剖股前區(qū)的皮膚在淺筋膜上分離所得。照片顯示中操刀者并沒有繼續(xù)追蹤這兩條靜脈的走行方向。比對(duì)兩個(gè)班的照片，可發(fā)現(xiàn)五條屬支匯入大隱靜脈的形式是有所不同的，但它們共同點(diǎn)是相互間吻合豐富。 （圖片取自13臨本4班）說

19、明：照片中拍照的區(qū)域?yàn)楣汕皟?nèi)側(cè)區(qū)，故懷疑四班的同學(xué)隱神經(jīng)標(biāo)記錯(cuò)誤。照片中可見股動(dòng)脈為于股前內(nèi)測區(qū)的深層，在股靜脈的內(nèi)側(cè)（圖中未標(biāo)記處在大隱靜脈旁的股靜脈），股動(dòng)脈和股靜脈行走在股鞘內(nèi)，由股鞘包繞，股鞘內(nèi)有兩條縱行的纖維隔，將鞘分為三個(gè)腔，外側(cè)容納股動(dòng)脈、中間容納股靜脈、內(nèi)側(cè)容納股管。在本班解剖的過程中均不能查找到以上結(jié)構(gòu)。 （圖片取自13臨本4班）說明： 照片展示的為股神經(jīng)。股神經(jīng)在股前內(nèi)側(cè)區(qū)有眾多的分支，營養(yǎng)各肌肉和外部皮膚。說明：在髂前上棘至恥骨聯(lián)合中點(diǎn)下方找出股動(dòng)脈，并修剪大隱靜脈后找到股靜脈，修剪股神經(jīng)后可觀察到三者之間的位置關(guān)系。其中股神經(jīng)在最外側(cè)，股動(dòng)脈僅此，股靜脈在最內(nèi)側(cè)處。 說

20、明：上面兩圖均為本班第二組解剖得到的照片，不難發(fā)現(xiàn)股四頭肌有四個(gè)頭，其位于大腿的前面，是全身最大的肌，即股直肌、股內(nèi)側(cè)肌、股外側(cè)肌、股中間肌。股直肌起自髂前下棘；股內(nèi)側(cè)肌和股外側(cè)肌分別起自股骨粗線內(nèi)。外側(cè)唇；股中間肌位于股直肌深面和股內(nèi)、外側(cè)肌之間，起自股骨體前面。四個(gè)頭向下構(gòu)成髕腱，包繞髕骨的前面和兩側(cè)，向下續(xù)為髕韌帶，止于脛骨粗隆。此肌的作用是屈髖關(guān)節(jié)和伸膝關(guān)節(jié)。分離不同肌肉時(shí)細(xì)心可發(fā)現(xiàn)，每個(gè)肌肉之間都有一些淺的血管通過或直接通過肌膜進(jìn)入到肌肉中，應(yīng)該是營養(yǎng)肌肉的血管。股四頭肌是由股神經(jīng)所支配的，觀察標(biāo)本上肌纖維的走向都是一致的，即從上到下。修剪得到股四頭肌首先需要去除股前部的闊筋膜，可感

21、覺出內(nèi)側(cè)和外側(cè)闊筋膜的厚度不一，外側(cè)部較厚而內(nèi)側(cè)部較薄。該區(qū)域試驗(yàn)過程中操刀者做好了預(yù)習(xí)準(zhǔn)備，解剖進(jìn)展相當(dāng)順利。說明：切除股前區(qū)的淺筋膜及脂肪組織后可見縫匠肌?？p匠肌位于大腿淺面及內(nèi)側(cè)面，是全身最長的肌，呈扁帶狀。起自髂前上棘，經(jīng)大腿淺面斜向下內(nèi)，止于脛骨上端的內(nèi)側(cè)面。作用是屈髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。說明： 此圖為剛剛將股直肌分離出時(shí)所拍下來的圖片，可以清晰分辨出大腿前肌群包括股四頭肌和縫匠肌。在此過程之前已經(jīng)將部分股內(nèi)側(cè)群分離出，例如長收肌和股薄肌。剝離這些肌肉時(shí)第一組脂肪組織較多，難以分清每塊肌肉的界限，很難進(jìn)行分離，這時(shí)有同學(xué)建議可以用手指進(jìn)行探查的方法，一點(diǎn)一點(diǎn)細(xì)心地進(jìn)行分離并清除脂肪，使前面

22、的肌肉可以按層次分離出來。 . 說明：去除股前部的闊筋膜和后部的淺筋膜后，用手術(shù)工具鈍性分離各肌層的結(jié)構(gòu)，上面左圖顯示處股前區(qū)各層次的結(jié)構(gòu)，從皮膚到闊筋膜到里面的結(jié)構(gòu)，從股前區(qū)可觀察到位于后方的股后群肌肉，例如長收肌、股薄肌。將標(biāo)本采取俯臥位，先分離修潔內(nèi)側(cè)的股薄肌，再往外側(cè)逐漸分離出半腱肌、半膜肌，如照片所示，最終在股薄肌、半腱肌和半膜肌的最下端橫斷，認(rèn)為排列后可看出其相對(duì)的位置關(guān)系。大腿內(nèi)側(cè)群肌共有5塊，分層排列。均起自恥骨支、坐骨支和坐骨結(jié)節(jié)等前面，除股薄肌止于脛骨上端的內(nèi)側(cè)面外，其他各肌都止于股骨粗線等，大收肌還有一個(gè)腱止于股骨內(nèi)上髁上方的收肌結(jié)節(jié)。從標(biāo)本的外觀可以看出，長收肌呈現(xiàn)為三

23、角形，位于恥骨肌的內(nèi)側(cè)。股薄肌位于最內(nèi)側(cè)，為長肌。 說明：實(shí)驗(yàn)操作到觀察股后區(qū)的肌及神經(jīng)血管時(shí)，分別修剪半腱肌、半膜肌和股二頭肌。在股二頭肌的深面追蹤坐骨神經(jīng)及支配股后群肌和部分大收肌的肌支。操刀者在大腿后區(qū)末端處可見坐骨神經(jīng)行于股二頭肌下，且分為了兩支，分別是脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)，均進(jìn)入肌群中。用手可以輕易地將兩條神經(jīng)分開，說明坐骨神經(jīng)是由許多肌纖維組成的。說明：解剖腘窩，在腘窩下緣做橫切口，于內(nèi)、外髁水平過髁關(guān)節(jié)后方作以橫切口，沿小腿后區(qū)正中作一縱切口，與切口1、2相連。將小腿皮膚翻向兩側(cè)。切開厚而堅(jiān)韌的腘筋膜，然后修剪腘窩邊界的肌，同時(shí)修去小腿后區(qū)的深筋膜，觀察腘窩上內(nèi)側(cè)界的半膜肌和半腱肌，

24、上外側(cè)界的股二頭肌，如下圖所示?？梢娔N窩的外上界為股二頭肌腱，內(nèi)上界主要為半腱肌和半膜肌，下內(nèi)和下外界分別為腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭。清理股二頭肌內(nèi)側(cè)緣，找出腓總神經(jīng)，在腘窩的中線清理脛神經(jīng)，操刀者一絲不茍有條不紊按照試驗(yàn)的步驟將這些結(jié)構(gòu)分離出來。用刀柄插入脛神經(jīng)的深面，找出腘動(dòng)脈。腘動(dòng)脈在腘窩的深部下行，可分為脛前動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈，在腘窩內(nèi)可發(fā)出膝上內(nèi)動(dòng)脈、膝上外動(dòng)脈、膝中動(dòng)脈、膝下內(nèi)動(dòng)脈、膝下外動(dòng)脈5條關(guān)節(jié)支和肌支至膝關(guān)節(jié)和附近肌，并參加膝關(guān)節(jié)網(wǎng)的構(gòu)成。說明：修剪小腿后區(qū)的深筋膜后得到的結(jié)構(gòu)，圖示標(biāo)記的腓總神經(jīng)應(yīng)該為腓腸神經(jīng)，則可見結(jié)構(gòu)有小隱靜脈和腓腸神經(jīng)。細(xì)心的操刀者在分離筋膜內(nèi)的小隱靜脈周圍有許

25、多小分支，懷疑為是與小腿前外側(cè)區(qū)與大隱靜脈和深靜脈相吻合的交通支。小隱靜脈起自于足背靜脈弓的外側(cè)端，伴腓腸神經(jīng)繞外踝后方于腿后區(qū)正中線上行，至腘窩下角處，穿腘筋膜入腘窩，上升一段后匯入腘靜脈。腓腸神經(jīng)來自脛神經(jīng)的多由腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和來自腓總神經(jīng)的腓腸外側(cè)皮神經(jīng)于小腿后區(qū)下部吻合而成，穿出深筋膜，經(jīng)外踝后方達(dá)足背外側(cè)，分布于小腿后區(qū)下部及足背外側(cè)的皮膚。說明：橫斷腓腸肌，將腓腸肌翻起，修潔比目魚肌，仔細(xì)解剖穿過其上緣倒U形腱弓的脛神經(jīng)、脛后動(dòng)脈、脛后靜脈，在脛骨后肌群表面清理脛后動(dòng)、靜脈及脛神經(jīng)。脛后動(dòng)脈沿小腿后面淺、深層肌之間下行，經(jīng)內(nèi)踝的后方轉(zhuǎn)至足底，分為足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈和足底外側(cè)動(dòng)脈兩終支。腓

26、動(dòng)脈為脛后動(dòng)脈的重要分支，脛后動(dòng)脈的分支營養(yǎng)小腿后群肌、外側(cè)群肌及足底肌。脛神經(jīng)是腘窩內(nèi)脛神經(jīng)的延續(xù)，伴脛后血管行于小腿后群淺、深肌之間，經(jīng)內(nèi)踝后方，進(jìn)入足底、該神經(jīng)主要發(fā)出肌支支配小腿后群肌。皮支為腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，伴小隱靜脈分布于小腿后面的皮膚。脛后靜脈有兩支，與同名的動(dòng)脈伴行，但實(shí)際操作時(shí)只找到一只，而忽略了找第二根。說明：在外踝下方的淺筋膜中解剖出小隱靜脈及其伴行的腓腸神經(jīng)，小心剔除周圍的淺筋膜?？沙尸F(xiàn)圖示結(jié)構(gòu)：比目魚肌、腓腸肌、腓腸外側(cè)皮神經(jīng)和小隱靜脈。腓腸外側(cè)外側(cè)位于腓腸肌下部的外側(cè)，其與腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)在小腿后區(qū)下部吻合后可形成胃腸神經(jīng)，而后穿出深筋膜。但解剖時(shí)不確定是否為腓腸外側(cè)皮

27、神經(jīng)，有待進(jìn)一步探究。說明：解剖足背淺筋膜內(nèi)的結(jié)構(gòu)，可找出足背靜脈弓，可從外側(cè)端清理出小隱靜脈及伴行的腓腸神經(jīng)終支，足背外側(cè)皮神經(jīng)。在足背正中部位修潔和保留腓淺神經(jīng)的兩終支，足背內(nèi)側(cè)和足背中間皮神經(jīng)，觀察其分布。此部分解剖時(shí)由于皮膚比較致密，肌肉之間連接緊密。 說明：清除所有足背的淺層脂肪，切開深筋膜后，在小腿的下部可觀察到由深筋膜橫行纖維增厚形成的伸肌上支持帶，在踝關(guān)節(jié)下方近足背處深筋膜又顯著增厚，即伸肌下支持帶。修剪穿過支持帶的結(jié)構(gòu)組織，可清晰地辨認(rèn)出分布于各腳趾肌肉的肌腱。另外圖示標(biāo)記的足背動(dòng)脈應(yīng)是錯(cuò)誤的，其從伸肌下支持帶通過，應(yīng)是足背外側(cè)皮神經(jīng)后翻。 （圖片取自13臨本1班） （圖片取

28、自13臨本1班）說明：操刀者雙手掰開的結(jié)構(gòu)為膝關(guān)節(jié)。照片中可見到的結(jié)構(gòu)有髕上囊、髕骨、關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨和脛側(cè)副韌帶（關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨標(biāo)注的位置應(yīng)該錯(cuò)誤，標(biāo)示處應(yīng)為關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶）。這些結(jié)構(gòu)共同構(gòu)成了膝關(guān)節(jié)的部分，起到了固定和潤滑的作用，是下肢的運(yùn)動(dòng)更加地靈活和穩(wěn)固。 （圖片取自13臨本1班）說明：在切開厚而堅(jiān)韌的腘筋膜，修潔腘窩邊界的肌，同時(shí)修去小腿后區(qū)的深筋膜，進(jìn)而分離各層次的肌肉以及肌肉內(nèi)走行的血管和神經(jīng)。圖片取自11臨床本科班，本班實(shí)驗(yàn)沒有做到此部分的區(qū)域。從照片中可以得出，小腿的淺層由淺、深兩塊肌肉組成。如圖一，淺層為腓腸肌，深層為比目魚肌，其中腓腸肌有內(nèi)、外兩個(gè)頭，分別起自股骨內(nèi)外上髁后面

29、，兩頭匯合后再小腿中點(diǎn)移行為腱性結(jié)構(gòu)。比目魚肌的位置較深，肌束向下移行為肌腱，兩肌腱合成粗大的跟腱。第二張圖片展示了小腿后區(qū)深部的肌肉，圖中沒有標(biāo)記在比目魚肌下的腘肌，另外三塊肌肉位于其下方，但仍可見趾長屈肌、腓骨短肌和腓骨長肌(圖示的后兩塊肌肉標(biāo)記位置相反)。踇長屈肌位于其證正中。 (圖片取自11臨床本科班)【本次實(shí)驗(yàn)操作小結(jié)】：1. 解剖操作的具體要求要求我們要尊重尸體，珍惜每一次解剖的機(jī)會(huì)，認(rèn)真做好預(yù)習(xí)，規(guī)范解剖操作，仔細(xì)地觀察辨認(rèn)。雖然過程中有種種的不足，但是主刀手都有認(rèn)真做好課前的預(yù)習(xí)，周圍的同學(xué)也在旁邊有指導(dǎo)和講解，使實(shí)驗(yàn)過程不僅僅是主刀手自己的事情，也讓每位同學(xué)都跟隨著主導(dǎo)手的操作思路一起解決操作中遇到的難題。2. 去除上下肢的脂肪組織，應(yīng)如履薄冰，切勿傷及取下的血管和神經(jīng)。主刀手是用手術(shù)刀直接一片片割去脂肪組織，我認(rèn)為可以用鑷子將脂肪組織輕輕抬起后再小心地去除。3. 主刀手在操作的過程中，應(yīng)當(dāng)使自己的操作區(qū)完全暴露在自己的視野中進(jìn)行，否則將會(huì)誤傷到其他解剖結(jié)構(gòu)。由于實(shí)驗(yàn)進(jìn)行的過程中光線比較陰暗，主刀