水腫護(hù)理常規(guī)

1、溫州世界貿(mào)易中心為浙江省第一超高層建筑，該項目為一集商業(yè)、辦公、酒店、娛樂、餐飲、會議等功能為一體的綜合性商貿(mào)大廈，地下4層，地上68層，總高度323m,建成后，該大廈將成為市解放南路中心商貿(mào)區(qū)以至全溫州市的亮點水腫護(hù)理常規(guī)一、護(hù)理評估（一）有無水腫、水腫特點及其嚴(yán)重程度判斷水腫程度：1）輕度，僅見于眼瞼、眶下軟組織，脛前、踝部皮下組織，指壓后可見組織 輕度凹陷，平得較快。2）中度，全身組織均可見明顯水腫，指壓后可見明顯或較深凹陷，平復(fù)緩慢。3）重度，全身組織嚴(yán)重水腫，低部位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出，止匕外, 胸腔、腹腔、鞘膜腔可有積液，外陰部也可見嚴(yán)重水腫。（二）水腫對身心的影響檢查有無

2、皮膚破潰或繼發(fā)感染；有無與容量負(fù)荷增高有關(guān)的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)癥狀和體征，尤其注意有無急性肺水腫的癥狀和體征。（三）診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過水腫發(fā)生后就醫(yī)情況，重點為有否使用利尿劑，以及藥物的種類、劑量、用法、 療效和不良反應(yīng)；有無飲食、飲水限制及其實施情況。二、護(hù)理措施：（一）休息輕度水腫者必須限制活動，嚴(yán)禁劇烈活動。嚴(yán)重水腫者發(fā)及心、肝、腎功能不全伴水腫者，宜臥床休息，以增加肝、腎血 流量，有利于水腫的消退。（二）臥位眼瞼、面部水腫患者枕頭應(yīng)稍高；雙下肢水腫者，應(yīng)盡量平臥，休息時應(yīng)抬高 雙下肢3045 ,利于血液循環(huán)，以減輕水腫。胸水、腹水者取坐位或半坐臥位， 以改善肺擴張受限及橫膈抬高所致的呼吸

3、困難。適當(dāng)床上活動，防止肢體靜脈血栓 形成。陰囊水腫者用陰囊托帶托起陰囊以利水腫消退。急性腎炎和腎病綜合征患者應(yīng)臥床至水腫消退，慢性腎炎可視水腫的輕重及血壓、尿常規(guī)的正常與否來決定患者的活動量，待病情緩解和恢復(fù)期，可室外活動，如散步，打太極拳，以促進(jìn)血脈流通，有利于早日康復(fù)。（三）鈉、水的攝入量原則上予少鹽飲食，每日2-3 g為宜，不在另加含鹽食物。每日入水量依水腫原因、程度及尿量而定。心源性水腫：每天食鹽攝入量在 5克以下，入水量每日1500ml以內(nèi)。肝性水腫：入水量限制在每日1000ml以內(nèi)，低血鈉者每日500 ml。腎性水腫：每日尿量達(dá)1000ml者一般不限，但不宜過多飲水，如每日尿量小

4、于500ml應(yīng)限制液體入量，重者量入為出（前一天尿量 +500ml）。（四）皮膚護(hù)理1）保護(hù)皮膚免受損傷衣著柔軟、寬松，床單位整潔干燥無皺褶，翻身時避免拖、拉、拽以免水腫部位皮膚受摩擦和破損。并發(fā)陰囊水腫，應(yīng)絕對臥床休息，用棉墊或棉質(zhì)毛巾托起陰囊，折疊大小應(yīng)以陰囊水腫大小為準(zhǔn)，高度以舒適無下墜感為宜。2）預(yù)防皮膚感染：使用利尿劑尿頻者注意會陰部清潔3）靜脈穿刺及輸液治療護(hù)理靜脈穿刺前用手指壓迫腫脹組織以暴露血管，推開皮下水分，易于進(jìn)針。輸液過程中嚴(yán)密觀察局部皮膚。 水腫患者皮膚菲薄易破損，輸液結(jié)束揭除膠布時可用無菌生理鹽水將膠布浸濕后緩慢揭去。拔針時按壓針眼時間應(yīng)延長，至液體不外滲為止。（五）

5、用藥護(hù)理1）合理安排用藥時間：利尿劑不宜在晚間服用，以免影響睡眠。2）觀察藥物療效：監(jiān)測24小時出入量，觀察水腫有無消退。3）觀察藥物不良反應(yīng)：用藥期間根據(jù)需要測定血清電解質(zhì)濃度低鉀血癥表現(xiàn)為軟弱無力，惡心、嘔吐、腹脹，腸蠕動減弱或消失，心率早期增快并有心律失常，心電圖示：T波低平、倒置，可出現(xiàn)U波。低鈉血癥主要表現(xiàn)為：肌無力、肌痙攣、口干、眩暈、胃腸功能紊亂等。低謝性堿中毒主要表現(xiàn)為易激動、神經(jīng)肌肉過度興奮，嚴(yán)重者可有強直性痙攣。（六）健康教育1）告知患者出現(xiàn)水腫的原因，水腫與鈉、水潴留的關(guān)系；2）合理安排每天食物的含鹽量和飲水量；3）指導(dǎo)患者避免進(jìn)食腌制食品、罐頭食品、啤酒、汽水、味精、面包、豆腐干等含鈉豐富的食物，并指導(dǎo)其使用無鈉鹽、醋和檸檬等增進(jìn)食欲4）正確測量每日出入液量、晨起餐前排尿后測量體重。如出現(xiàn)嚴(yán)重全身性水、體重增加過快過多或在夜間及勞累后出現(xiàn)呼吸困難加重，可能是早期心力衰竭，應(yīng)及時就醫(yī)；5）向患者詳細(xì)介紹有關(guān)藥物的名稱、用法、劑量、作用和不良反應(yīng)并告訴患者不可擅自加量、減量和停藥。參考資料尤黎明 吳瑛主編.內(nèi)科護(hù)理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社第4版,2008年4月戴寶珍 主編 實用癥