病歷書寫培訓(xùn)==課件

病歷書寫培訓(xùn)

醫(yī)務(wù)科

病歷書寫培訓(xùn)

醫(yī)務(wù)科

衛(wèi)生部2002年8月16日制定的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》于2002年9月1日起施行，共4章36條。山西省2003年8月頒布我省的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》

2010年1月22日衛(wèi)生部印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年3月1日起施行，共5章38條。山西省衛(wèi)生廳2010年10月修訂了我省的《病歷書寫基本規(guī)范》衛(wèi)生部2002年8月16日制定的《病歷書寫基本病歷書寫培訓(xùn)==ppt課件本次主講內(nèi)容※一、為什么要寫好病歷？※二、如何寫好病歷？※三、運(yùn)行病歷常見問題本次主講內(nèi)容※一、為什么要寫好病歷？※二、如何寫好病歷？一、為什么要寫好病歷？一、為什么要寫好病歷？當(dāng)前醫(yī)療糾紛高發(fā)的根源是社會因素，這是醫(yī)院本身難以克服和改變的。由于醫(yī)患矛盾的不斷尖銳，醫(yī)療行為本身的高風(fēng)險(xiǎn)性，以及現(xiàn)行的法律法規(guī)提出的更高要求，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)識到目前處境危機(jī)，加強(qiáng)自我保護(hù)意識，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院相關(guān)工作制度。病歷作為醫(yī)療行為的見證，自然而然成為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查的重要內(nèi)容，以避免病歷成為醫(yī)院舉證不能的直接原因?qū)懞貌v保護(hù)自己一、為什么要寫好病歷？當(dāng)前醫(yī)療糾紛高發(fā)的根源是社會因素，這是醫(yī)院本身難以克服病歷規(guī)范書寫的重要性（1）病歷的功能在擴(kuò)展刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)一、為什么要寫好病歷？病歷規(guī)范書寫的重要性（1）病歷的功能在擴(kuò)展一、為什么要寫好病

鑒定人運(yùn)用自己的知識和經(jīng)驗(yàn)對既往發(fā)生事件的分析和判斷法律事實(shí)和客觀事實(shí)：鑒定是鑒定人對法律事實(shí)的分析和判斷因此，鑒定結(jié)論取決于鑒定人的知識、經(jīng)驗(yàn)和水平用于證明法律事實(shí)的證據(jù)——即送鑒材料病歷規(guī)范書寫的重要性（2）一、為什么要寫好病歷？鑒定人運(yùn)用自己的知識和經(jīng)驗(yàn)對既往發(fā)生事件的分析和判斷病歷規(guī)病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。因此對病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價(jià)值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對待。病歷規(guī)范書寫的重要性（3）一、為什么要寫好病歷？病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時(shí)的不規(guī)范的病歷——不定時(shí)炸彈不規(guī)范的病歷——不定時(shí)炸彈病歷書寫過程是醫(yī)生對一個(gè)病人的診治過程。在這個(gè)過程中，醫(yī)生通過問診、體檢、輔助檢查等一系列的活動，獲取第一手臨床資料，對病人的病情作出分析判斷，得出正確的診斷，施以正確的治療。病歷規(guī)范書寫的意義（1）一、為什么要寫好病歷？病歷書寫過程是醫(yī)生對一個(gè)病人的診治過程。在這個(gè)過程中，醫(yī)生通一份完整、縝密的病歷，是臨床診治的最基本的依據(jù)。如果病歷書寫馬馬虎虎，前后矛盾，對病情變化、重要輔助檢查結(jié)果不及時(shí)記錄，這樣的病歷在臨床施治的過程中無法提供正確的信息、作出正確的判斷和治療。高質(zhì)量的診治必須貫穿于高質(zhì)量的病歷之中病歷規(guī)范書寫的意義（2）一、為什么要寫好病歷？一份完整、縝密的病歷，是臨床診治的最基本的依據(jù)。病歷規(guī)范書寫書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑，住院醫(yī)生通過大量的、要求嚴(yán)格的病歷書寫過程，達(dá)到提高對各種疾病的認(rèn)識目的，也是一個(gè)成長過程。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。每位臨床醫(yī)生必須以高度負(fù)責(zé)的敬業(yè)精神，以實(shí)事求是的態(tài)度，認(rèn)真寫好病歷。病歷規(guī)范書寫的意義（3）一、為什么要寫好病歷？書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提做對，并要記對不要錯(cuò)，不寫錯(cuò)不錯(cuò)改，更不要篡改病歷幾乎決定著、影響著糾紛的發(fā)生發(fā)展以及結(jié)局。醫(yī)師要一、為什么要寫好病歷？做對，并要記對醫(yī)師要一、為什么要寫好病歷？病歷記錄流于形式，記流水賬現(xiàn)象；首次病程記錄中缺乏病例特點(diǎn)的提煉歸納，特別是電子病歷拷貝現(xiàn)象較普遍；上級醫(yī)師查房分析、病情評估等不到位，審簽不及時(shí)；病程記錄中不能抓住有診斷價(jià)值或有鑒別診斷意義的癥狀體征進(jìn)行追蹤描述；重要的輔助檢查結(jié)果不及時(shí)追蹤，重要的醫(yī)囑變更不闡述理由；電子病歷書寫不及時(shí)，前后矛盾；病歷書寫常見的問題二、如何寫好病歷？病歷記錄流于形式，記流水賬現(xiàn)象；病歷書寫常見的問題二、如何寫各種病程記錄須語句通順、文字簡練、層次分明、重點(diǎn)突出、無非醫(yī)學(xué)術(shù)語、醫(yī)師簽名清楚，充分體現(xiàn)出病歷的科學(xué)性、邏輯性、完整性、真實(shí)性；病歷不是流水賬醫(yī)生不是書記員一份完整、詳實(shí)的病歷將為臨床診斷治療提供大量的信息，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員的思維路線，達(dá)到正確的診療。

病歷書寫須知二、如何寫好病歷？各種病程記錄須語句通順、文字簡練、層次分明、重點(diǎn)突出、無非醫(yī)患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫“24小時(shí)內(nèi)入出院記錄”，24小時(shí)內(nèi)入出院記錄后應(yīng)有首次病程記錄，危重患者應(yīng)有上級醫(yī)師查房記錄，進(jìn)行搶救的患者應(yīng)有搶救記錄；住院后三天，須每日記錄病程，病程中要反映出主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師（主任醫(yī)師）查房工作水平；手術(shù)后病人3天內(nèi)每天記錄病程;對病?；颊邞?yīng)每天至少1次病程，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘；對病重患者至少2天記錄一次病程；搶救病人隨時(shí)記錄病程；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程；病歷書寫須知二、如何寫好病歷？患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫“24小時(shí)內(nèi)入出院記錄”住院時(shí)間在１個(gè)月以上者寫階段小結(jié)；第二次以上住院病歷中既往史、個(gè)人史、家族史等，須有重點(diǎn)簡要描述，不能寫見前次住院病歷或上次住院診斷為***（尤其是高血壓）；各種手術(shù)后前一天要有手術(shù)者查看病人的記錄，小手術(shù)有術(shù)前小結(jié)，中等以上手術(shù)要有術(shù)前討論（急診例外）；出院前一天須有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄；病歷書寫須知二、如何寫好病歷？住院時(shí)間在１個(gè)月以上者寫階段小結(jié)；病歷書寫須知二、如何寫好病重要輔助檢查結(jié)果（尤其是陽性結(jié)果）均應(yīng)在病程記錄中記載并分析其在診斷與治療上的意義；所有用藥及更改原有治療方案或增加其他治療措施，均應(yīng)在病程中詳細(xì)記錄更改的具體內(nèi)容及理由；鑒別診斷不少于3種，診斷明確的同一種疾病反復(fù)住院時(shí)或癌癥術(shù)后化療、放療的可以不寫鑒別診斷，已經(jīng)有明確的病理檢查結(jié)果也可以不寫鑒別診斷，不允許只寫“診斷明確，無需鑒別”的字樣；病歷書寫須知二、如何寫好病歷？重要輔助檢查結(jié)果（尤其是陽性結(jié)果）均應(yīng)在病程記錄中記載并分析入院記錄中的診療計(jì)劃要有針對性，要寫具體內(nèi)容，不能用套話，不能過于簡單；各種告知書要按時(shí)、準(zhǔn)確、完全——防止各種醫(yī)療糾紛的重要一環(huán)；出院醫(yī)囑要具體，不能寫“繼續(xù)抗炎治療、繼續(xù)換藥、必要時(shí)化療”之類的空洞語言；病歷書寫須知二、如何寫好病歷？入院記錄中的診療計(jì)劃要有針對性，要寫具體內(nèi)容，不能用套話，不病程記錄中須包括：①對疾病診斷治療的分析；②更改治療、用藥方法的依據(jù)；③上級醫(yī)師查房的意見、指示；④更改治療、用藥、方法的結(jié)果；⑤疾病治療前后的癥狀和體證；⑥院內(nèi)外專家會診記錄及會診建議的執(zhí)行情況；⑦病理報(bào)告結(jié)果；⑧重要的輔助檢查報(bào)告結(jié)果；⑨傷口愈合情況；⑩向家屬、單位交待病情的記錄。危急值需在病程中及時(shí)記錄，并分析原因和給予的處理措施；超30天住院患者要在病程中分析原因；病歷書寫須知二、如何寫好病歷？病程記錄中須包括：①對疾病診斷治療的分析；②更改治療、用藥方及時(shí)準(zhǔn)確內(nèi)涵

*思考和分析*反映上級指導(dǎo)意見*反映醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本要求二、如何寫好病歷？及時(shí)病歷書寫基本要求二、如何寫好病歷？

要重視，不按時(shí)限書寫，不僅是遲的問題，書寫質(zhì)量必然下降，也是糾紛產(chǎn)生的原因。

病歷書寫時(shí)限要求1.搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。2.首次病程記錄：患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。3.入院記錄：患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。4.24小時(shí)內(nèi)入出院記錄：患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。5.24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄：患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。病歷書寫基本要求——及時(shí)二、如何寫好病歷？要重視，不按時(shí)限書寫，不僅是遲的問題，書寫質(zhì)量必然下降，6.主治醫(yī)師首次查房記錄：患者入院后48小時(shí)完成?？浦魅位蚋敝魅吾t(yī)師查房要在72小時(shí)完成。危重患者入院當(dāng)日必須有上級醫(yī)師查房記錄（主治或副主任醫(yī)師查房記錄）。7.交班記錄：由交班醫(yī)師在交班前書寫完成。8.接班記錄：應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師在接班后24小時(shí)內(nèi)完成。9.轉(zhuǎn)出記錄：由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)出科室前完成。10.轉(zhuǎn)入記錄：由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。11.階段小結(jié)：30天記一次。12.會診記錄：常規(guī)會診意見記錄應(yīng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時(shí)完成。急會診時(shí)應(yīng)在會診申請發(fā)出10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即時(shí)完成記錄。病歷書寫基本要求——及時(shí)二、如何寫好病歷？6.主治醫(yī)師首次查房記錄：患者入院后48小時(shí)完成?？浦魅?3.手術(shù)記錄：由主刀醫(yī)師在手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成。（特別指出：手術(shù)記錄具有法律效力性和法律責(zé)任性）由術(shù)者書寫，特殊情況可由一助書寫，但術(shù)者要簽字以示負(fù)責(zé)。14.術(shù)后首次病程記錄：應(yīng)在術(shù)后即時(shí)完成。由術(shù)者或一助書寫。15.手術(shù)安全核查記錄：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同核對簽字。16.麻醉后訪視記錄：于術(shù)后72小時(shí)內(nèi)由麻醉師完成。如系危重、疑難、復(fù)雜病例，術(shù)后72小時(shí)至少訪視三次，每天一次。病歷書寫基本要求——及時(shí)二、如何寫好病歷？13.手術(shù)記錄：由主刀醫(yī)師在手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成。（特別17.出院記錄：由

經(jīng)治醫(yī)師于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。18.死亡記錄：由

經(jīng)治醫(yī)師于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。19.死亡病例討論記錄：患者死亡后1周內(nèi)完成。病歷書寫基本要求——及時(shí)二、如何寫好病歷？17.出院記錄：由經(jīng)治醫(yī)師于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。病歷入院記錄—患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。（職業(yè)應(yīng)寫明具體工作類別，如車工、待業(yè)、教師、工會干部等，不能籠統(tǒng)地寫為工人、干部）病歷書寫基本要求——準(zhǔn)確二、如何寫好病歷？入院記錄—患者一般情況病歷書寫基本要求——準(zhǔn)確二、如何寫好病入院記錄—主訴主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間（起病到就診的時(shí)間）。內(nèi)容：1．感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱2．功能障礙：吞咽困難、癱瘓3．身體某部形態(tài)異常：頸前腫大（甲狀腺）、水腫等4．其他：消瘦、食欲不振病歷書寫基本要求——準(zhǔn)確二、如何寫好病歷？入院記錄—主訴病歷書寫基本要求——準(zhǔn)確二、如何寫好病歷？入院記錄—主訴主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間（起病到就診的時(shí)間）。要求：根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。主訴語言要簡潔明了，一般以不超過20字為宜。不以診斷或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容（確無癥狀者例外）。主訴多于一項(xiàng)時(shí)，可按主次或發(fā)生時(shí)間的先后分別列出。病歷書寫基本要求——準(zhǔn)確二、如何寫好病歷？入院記錄—主訴病歷書寫基本要求——準(zhǔn)確二、如何寫好病歷？入院記錄—主訴特殊情況：（1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫（發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周）（2）患者如無癥狀，可用：體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天。體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年。病歷書寫基本要求——準(zhǔn)確二、如何寫好病歷？入院記錄—主訴病歷書寫基本要求——準(zhǔn)確二、如何寫好病歷？入院記錄—現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括:

發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。病歷書寫基本要求——準(zhǔn)確二、如何寫好病歷？入院記錄—現(xiàn)病史病歷書寫基本要求——準(zhǔn)確二、如何寫好病歷？入院記錄—現(xiàn)病史發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。病歷書寫基本要求——準(zhǔn)確二、如何寫好病歷？入院記錄—現(xiàn)病史病歷書寫基本要求——準(zhǔn)確二、如何寫好病歷？入院記錄—現(xiàn)病史主要癥狀特點(diǎn)：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素。（1）部位：上腹痛-——考慮為胃、十二指腸、胰腺疾病右下腹痛-——闌尾炎（2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3）持續(xù)時(shí)間：膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí)闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加?。?）緩解：十二指腸潰瘍病：進(jìn)食后疼痛緩解病歷書寫基本要求——準(zhǔn)確二、如何寫好病歷？入院記錄—現(xiàn)病史病歷書寫基本要求——準(zhǔn)確二、如何寫好病歷？入院記錄—現(xiàn)病史病情發(fā)展變化情況：（1）好轉(zhuǎn)：通過治療后（2）間歇性（時(shí)好時(shí)壞）—如潰瘍病、活動期有癥狀，愈合期無癥狀（3）逐漸加重（4）加劇：①如肺氣腫、有輕度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。②心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時(shí)間長，要考慮心梗的可能。病歷書寫基本要求——準(zhǔn)確二、如何寫好病歷？入院記錄—現(xiàn)病史病歷書寫基本要求——準(zhǔn)確二、如何寫好病歷？入院記錄—現(xiàn)病史伴隨癥狀：主要癥狀的同時(shí)又出現(xiàn)其他癥狀，這往往是鑒別診斷的依據(jù)。①腹瀉伴嘔吐—可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食等）②腹瀉伴里急后重-——可能為菌?、奂毙陨细雇矗舭閻盒?、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。病歷書寫基本要求——準(zhǔn)確二、如何寫好病歷？入院記錄—現(xiàn)病史病歷書寫基本要求——準(zhǔn)確二、如何寫好病歷？入院記錄—現(xiàn)病史

與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀：某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實(shí)際上沒有出現(xiàn)（如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀，稱為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀）往往具有重要的鑒別意義。病歷書寫基本要求——準(zhǔn)確二、如何寫好病歷？入院記錄—現(xiàn)病史病歷書寫基本要求——準(zhǔn)確二、如何寫好病歷？入院記錄—現(xiàn)病史發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。內(nèi)容：①病后曾在何時(shí)、何地就診？做過何種檢查？結(jié)果診斷如何？②作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無不良反應(yīng)。

對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號以示區(qū)別。病歷書寫基本要求——準(zhǔn)確二、如何寫好病歷？入院記錄—現(xiàn)病史病歷書寫基本要求——準(zhǔn)確二、如何寫好病歷？入院記錄—現(xiàn)病史發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。病歷書寫基本要求——準(zhǔn)確二、如何寫好病歷？入院記錄—現(xiàn)病史病歷書寫基本要求——準(zhǔn)確二、如何寫好病歷？入院記錄—既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括:既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史、預(yù)防接種史等。對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應(yīng)加引號；對診斷不肯定者，簡述其癥狀。疾病已痊愈——從簡記載疾病未痊愈——從實(shí)記明較重要疾病——?dú)w現(xiàn)病史病歷書寫基本要求——準(zhǔn)確二、如何寫好病歷？入院記錄—既往史病歷書寫基本要求——準(zhǔn)確二、如何寫好病歷？入院記錄—個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史個(gè)人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史?；橛贰⒃陆?jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。（若配偶死亡，應(yīng)寫明死亡原因及時(shí)間）女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。病歷書寫基本要求——準(zhǔn)確二、如何寫好病歷？入院記錄—個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史病歷書寫基本要求——入院記錄—個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（死亡者應(yīng)注明死因及時(shí)間）病歷書寫基本要求——準(zhǔn)確二、如何寫好病歷？入院記錄—個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史病歷書寫基本要求——入院記錄———體格檢查

——?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

——輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。

應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。內(nèi)容：重要的陽性及陰性檢查結(jié)果

病歷書寫基本要求——準(zhǔn)確二、如何寫好病歷？入院記錄—病歷書寫基本要求——準(zhǔn)確二、如何寫好病歷？入院記錄—入院診斷指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。1）如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)主次分明，按排列原則分行列出；對待查病例應(yīng)至少列出兩個(gè)可能性較大的診斷。2）診斷名稱較復(fù)雜者，可依病因?qū)W診斷、病理學(xué)診斷、解剖學(xué)診斷、病理生理學(xué)及功能診斷順序排列。主病在先，次病在后本科在先、他科在后先寫病名，后記其它病歷書寫基本要求——準(zhǔn)確二、如何寫好病歷？入院記錄—入院診斷病歷書寫基本要求——準(zhǔn)確二、如何寫好病歷？首次病程記錄—①高度概括病情特點(diǎn)，重點(diǎn)突出，不要重抄現(xiàn)病史。可以寫一個(gè)自然段，也可按性別、年齡、病程緩急、主訴、主癥、體檢、輔檢、治療分點(diǎn)列出。②對上述資料作初步分析，提出最可能的診斷，鑒別診斷及其根據(jù)。③為證實(shí)診斷和鑒別診斷應(yīng)作哪些檢查及理由，根據(jù)入院時(shí)患者情況所作的診療計(jì)劃。病歷書寫基本要求——準(zhǔn)確二、如何寫好病歷？首次病程記錄—病歷書寫基本要求——準(zhǔn)確二、如何寫好病歷？首次病程記錄—常見問題首次病程記錄中主訴、現(xiàn)病史與診斷不匹配有關(guān)現(xiàn)病史和既往史：肝炎后肝硬化患者，將肝炎病史列為既往史鑒別診斷表達(dá)模糊鑒別診斷不少于3種，診斷明確的同一種疾病反復(fù)住院時(shí)或癌癥術(shù)后化療、放療的可以不寫鑒別診斷，已經(jīng)有明確的病理檢查結(jié)果也可以不寫鑒別診斷，不允許只寫“診斷明確，無需鑒別”的字樣；病歷書寫基本要求——準(zhǔn)確二、如何寫好病歷？首次病程記錄—常見問題病歷書寫基本要求——準(zhǔn)確二、如何寫好病日常病程記錄—記錄的基本內(nèi)容是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。記錄的基本內(nèi)容：1）神志、精神、飲食、睡眠、大小便等一般情況；2）患者反映（主訴）；3）主要癥狀和體征變化；4）新出現(xiàn)的癥狀、體征和并發(fā)癥；5）診療、操作情況；6）重要輔助檢查結(jié)果與分析。病歷書寫基本要求——準(zhǔn)確二、如何寫好病歷？日常病程記錄—記錄的基本內(nèi)容病歷書寫基本要求——準(zhǔn)確二、如何日常病程記錄—記錄的基本內(nèi)容是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。記錄的基本內(nèi)容：7）治療效果的觀察和分析；8）重要醫(yī)囑更改及原因；9）臨時(shí)處理的依據(jù)、方法和效果；10）嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)、處理措施及效果；11）有關(guān)病史的補(bǔ)充資料；12）修正診斷或補(bǔ)充診斷及其依據(jù)；13）同病人及其家屬的告知情況及有關(guān)人員的反映和要求等。病歷書寫基本要求——準(zhǔn)確二、如何寫好病歷？日常病程記錄—記錄的基本內(nèi)容病歷書寫基本要求——準(zhǔn)確二、如何日常病程記錄—記錄的基本內(nèi)容是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。記錄的基本內(nèi)容：

14）危急值情況并分析原因和記錄處理措施及效果；

15）會診詳細(xì)情況及會診意見的執(zhí)行情況；

病歷書寫基本要求——準(zhǔn)確二、如何寫好病歷？日常病程記錄—記錄的基本內(nèi)容病歷書寫基本要求——準(zhǔn)確二、如何日常病程記錄—上級醫(yī)師查房內(nèi)容是指上級醫(yī)師查房時(shí)對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。所有住院患者每周至少要有一次副主任醫(yī)師或以上級別醫(yī)師查房記錄。所有住院患者每周至少有一次責(zé)任主治醫(yī)師查房記錄。病歷書寫基本要求——準(zhǔn)確二、如何寫好病歷？日常病程記錄—上級醫(yī)師查房內(nèi)容病歷書寫基本要求——準(zhǔn)確二、如日常病程記錄—上級醫(yī)師查房內(nèi)容主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。病歷書寫基本要求——準(zhǔn)確二、如何寫好病歷？日常病程記錄—上級醫(yī)師查房內(nèi)容病歷書寫基本要求——準(zhǔn)確二、如日常病程記錄—上級醫(yī)師查房內(nèi)容主治醫(yī)師查房記錄：1）首次查房記錄內(nèi)容應(yīng)包含：病史和查體需補(bǔ)充部分、疾病診斷（診斷依據(jù)、鑒別診斷）分析、診療計(jì)劃以及治療中應(yīng)注意的問題。2）后續(xù)查房記錄：應(yīng)根據(jù)病情演變及診療經(jīng)過，扼要記錄對療效的評價(jià)、輔助檢查結(jié)果對診斷和治療的意義分析及進(jìn)一步診療意見等。3）對危重、疑難病例應(yīng)記錄病人當(dāng)前的主要矛盾及解決矛盾的措施和方法。病歷書寫基本要求——準(zhǔn)確二、如何寫好病歷？日常病程記錄—上級醫(yī)師查房內(nèi)容病歷書寫基本要求——準(zhǔn)確二、如日常病程記錄—上級醫(yī)師查房內(nèi)容（副）主任醫(yī)師及科主任首次查房記錄內(nèi)容方面基本同主治醫(yī)師。對各種病例查房的記錄側(cè)重點(diǎn)：1）一般病例，側(cè)重記錄疾病的診斷依據(jù)、必要的鑒別診斷、診療方案及治療過程中應(yīng)注意的問題；2）診斷不明的病例，側(cè)重記錄臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查結(jié)果對診斷的意義以及明確診斷的途徑和方法；3）療效不佳或疑難、危重病例，側(cè)重記錄當(dāng)前的主要矛盾以及解決矛盾的措施和方法。病歷書寫基本要求——準(zhǔn)確二、如何寫好病歷？日常病程記錄—上級醫(yī)師查房內(nèi)容病歷書寫基本要求——準(zhǔn)確二、如日常病程記錄—上級醫(yī)師查房內(nèi)容其他查房要求：1）對診斷不明或治療困難的病人要及時(shí)提請主任查房或?qū)＜医M查房協(xié)助解決。2）對疑難病例及有教學(xué)價(jià)值的病例，應(yīng)請主任組織定期的全科查房。3）一般病例在出院、轉(zhuǎn)院(科)前，病程記錄中必須反映出主治醫(yī)師的意見；危重、疑難病例在出院、轉(zhuǎn)院（科）前，病程記錄中必須反映出（副）主任醫(yī)師、科主任的意見。病歷書寫基本要求——準(zhǔn)確二、如何寫好病歷？日常病程記錄—上級醫(yī)師查房內(nèi)容病歷書寫基本要求——準(zhǔn)確二、如思考和分析：

主要體現(xiàn)在擬診討論過程中，診斷正確，主次分明，診斷名稱完整，診斷依據(jù)充分。排除相似疾病（鑒別診斷）*專業(yè)知識*臨床經(jīng)驗(yàn)*綜合思考反映上級醫(yī)師指導(dǎo)意見：

三級查房不但是對診斷，治療過程的把關(guān)，更是對低年資醫(yī)生專業(yè)上的輔導(dǎo)，及時(shí)正確記錄上級醫(yī)師查房意見，及時(shí)請上級醫(yī)師檢查記錄是否到位。病歷書寫基本要求——內(nèi)涵二、如何寫好病歷？思考和分析：病歷書寫基本要求——內(nèi)涵二、如何寫好病歷？

反映醫(yī)療質(zhì)量：如核心制度執(zhí)行情況*病歷書寫者資格：*三級查房：正確表達(dá)上級醫(yī)師查房的意見，包括對病史、體征的補(bǔ)充，病情分析，治療意見等。*疑難病例討論*危重病人搶救*交接班情況*合理治療（抗菌藥物分級管理）病歷書寫基本要求——內(nèi)涵二、如何寫好病歷？反映醫(yī)療質(zhì)量：如核心制度執(zhí)行情況病歷書寫基本要求——內(nèi)涵

及時(shí)性：有的醫(yī)生在歸檔前會把該補(bǔ)的都補(bǔ)上，但病歷的質(zhì)量和醫(yī)療安全密切相關(guān)的在于運(yùn)行過程中，醫(yī)務(wù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，輔助檢查的異常指標(biāo)，及時(shí)進(jìn)行分析、判斷，作出正確、及時(shí)的處理。事后補(bǔ)記完成病歷格式，于醫(yī)療安全無補(bǔ)

不正確表達(dá)上級醫(yī)師的查房意見：查房時(shí)沒有領(lǐng)會上級醫(yī)生的意見，沒有正確的記錄，也就談不上正確執(zhí)行上級醫(yī)師的醫(yī)囑

遺漏：對異常輔助檢查結(jié)果視而不見，不記錄，不分析，聽之任之。主要問題——三、運(yùn)行病歷常見問題及時(shí)性：有的醫(yī)生在歸檔前會把該補(bǔ)的都補(bǔ)上，但病歷的質(zhì)量

重格式輕內(nèi)涵：內(nèi)涵質(zhì)量差

三級查房、討論、會診等行為質(zhì)量不高

記錄水平低，不完整，不能很好的反映手術(shù)、查房、各種討論和會診等的實(shí)際內(nèi)容。主要問題——三、運(yùn)行病歷常見問題主要問題——三、運(yùn)行病歷常見問題其他（1）每周應(yīng)至少有一次責(zé)任主治醫(yī)師查房記錄，每7天；（2）每周應(yīng)至少有一次副主任醫(yī)師或以上級別醫(yī)師查房記錄，每7天；（3）首程中的診療計(jì)劃、出院記錄中診療經(jīng)過過于簡單；（4）會診情況未詳細(xì)記入病程；（5）危急值未記入病程、未分析原因和處理措施；（6）高血壓分級分組有誤；（7）病程記錄不及時(shí)；三、運(yùn)行病歷常見問題-示例其他三、運(yùn)行病歷常見問題-示例附-單項(xiàng)否決、一票否決（1）先用一票否決、單項(xiàng)否決方法進(jìn)行篩選，如病歷中存在一票否決項(xiàng)目之一者，為不合格病歷，不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評價(jià)；如病歷中存在單項(xiàng)否決項(xiàng)目之一者，為乙級病歷；存在單項(xiàng)否決項(xiàng)目兩項(xiàng)以上者，為丙級病歷，不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評分。（2）經(jīng)篩選后的病歷，根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷書寫中存在的缺陷和問題，予以扣分，≥90分為甲級病歷；≥80分為乙級病歷；＜80分為丙級病歷。住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評價(jià)附-單項(xiàng)否決、一票否決住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評價(jià)附-單項(xiàng)否決、一票否決（1）先用一票否決、單項(xiàng)否決方法進(jìn)行篩選，如病歷中存在一票否決項(xiàng)目之一者，為不合格病歷，不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評價(jià)；如病歷中存在單項(xiàng)否決項(xiàng)目之一者，為乙級病歷；存在單項(xiàng)否決項(xiàng)目兩項(xiàng)以上者，為丙級病歷，不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評分。（2）經(jīng)篩選后的病歷，按照評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評分。（3）對每一書寫項(xiàng)目的扣分采取累加的計(jì)分辦法，最高不得超過本書寫項(xiàng)目的總分值。如病程記錄中總分值為50分，在病程