體格檢查規(guī)范

1、體格檢查規(guī)范體格檢查規(guī)范 瓦房店第三醫(yī)院瓦房店第三醫(yī)院l體格檢查的根本目的是為了體格檢查的根本目的是為了發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征，指導(dǎo)進(jìn)一步的理化檢查及治療指導(dǎo)進(jìn)一步的理化檢查及治療l標(biāo)準(zhǔn)的體格檢查手法標(biāo)準(zhǔn)的體格檢查手法較易發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征。較易發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征。l全面系統(tǒng)的體格檢查訓(xùn)練是為了全面系統(tǒng)的體格檢查訓(xùn)練是為了不要遺漏不要遺漏陽(yáng)性體征。陽(yáng)性體征。為什么要制定體格檢查規(guī)范？為什么要制定體格檢查規(guī)范？全面體格檢查的順序全面體格檢查的順序l 生 命 體 征 、 一 般 情 況 頭 頸 部 前 胸 部（包括胸廓、肺臟、心臟） 后 胸 部（ 包 括 脊 柱 、 腎 區(qū) 壓 痛 和 叩 擊 痛 ） 腹部

2、（包括腹壁反射） 四肢、神經(jīng)系統(tǒng)（包括周?chē)苷鳎﹍ 臥位病人只須坐起一次，坐位病人亦只須躺下一次。人文關(guān)懷人文關(guān)懷 注意病人的保暖，不需要暴露的部位應(yīng)予以遮蓋。 要求病人變換體位時(shí)應(yīng)予以幫助。 注意保護(hù)病人的隱私。 檢查完畢后為病人蓋好被子，感謝被檢者的配合，并道別。檢查開(kāi)始前檢查開(kāi)始前1 1. .確保確保器具齊備器具齊備。（。（體溫表、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、叩診錘、直尺、手電筒、消毒棉簽、壓舌板、標(biāo)記筆等）2. 洗手 3.3.站在病人右側(cè)站在病人右側(cè), , 自我介紹，向病人自我介紹，向病人問(wèn)候問(wèn)候，告，告之查體注意事項(xiàng)。之查體注意事項(xiàng)。 一、生命體征的測(cè)量一、生命體征的測(cè)量測(cè)量測(cè)量體溫體溫。檢查

3、檢查脈搏脈搏，至少計(jì)數(shù)，至少計(jì)數(shù)3030秒。秒。觀察病人觀察病人呼吸頻率呼吸頻率，計(jì)數(shù)，計(jì)數(shù)3030秒秒4. 4. 測(cè)量測(cè)量血壓血壓。二、一般狀態(tài)檢查二、一般狀態(tài)檢查 發(fā)育發(fā)育 營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng) 體型體型 面容表情面容表情 步態(tài)體位步態(tài)體位 神神志志三、皮膚粘膜毛發(fā)淋巴結(jié)三、皮膚粘膜毛發(fā)淋巴結(jié)1 1、 皮膚粘膜皮膚粘膜1)1) 顏色顏色2) 2) 皮疹皮疹3)3) 皮下出血皮下出血4)4) 肝掌蜘蛛痣肝掌蜘蛛痣5) 5) 皮下結(jié)節(jié)皮下結(jié)節(jié)（大小、硬度、部位、活動(dòng)度、壓痛）（大小、硬度、部位、活動(dòng)度、壓痛）6)6) 水腫水腫7)7) 皮下氣腫皮下氣腫8)8) 溫度濕度溫度濕度9)9) 彈性彈性2 2、

4、毛發(fā)毛發(fā)皮膚彈性檢查 檢查者以左手握住病人右腕將其上臂輕度外展。 右手拇指與食指捏起病人手背/前臂內(nèi)側(cè)處皮膚，片刻后松手，觀察皮膚皺折平復(fù)的情況。 淋巴結(jié)淋巴結(jié)觸診順序：觸診順序：耳前耳前耳后耳后乳突乳突枕后枕后頜下頜下頦下頦下頸后頸后頸前頸前鎖鎖 骨上骨上腋窩腋窩滑車(chē)上滑車(chē)上腹股溝腹股溝腘腘窩窩 觀察內(nèi)容觀察內(nèi)容：部位、數(shù)目、大小、質(zhì)部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、壓痛、移動(dòng)度、有無(wú)粘連、表地、壓痛、移動(dòng)度、有無(wú)粘連、表面是否光滑、有無(wú)紅腫波動(dòng)疤痕潰面是否光滑、有無(wú)紅腫波動(dòng)疤痕潰瘍瘺管。瘍瘺管。2 2、眼、眼 觀察眉毛（觀察眉毛（有無(wú)脫落 ） 觀察觀察眼瞼眼瞼（有無(wú)紅腫、浮腫，瞼緣有無(wú)內(nèi)翻或外翻，睫

5、毛排列是否整齊及生長(zhǎng)方向，兩側(cè)眼瞼是否對(duì)稱(chēng)，上瞼提起及閉合功能是否正常）。 觀察觀察上下瞼結(jié)膜、球結(jié)膜、鞏膜上下瞼結(jié)膜、球結(jié)膜、鞏膜 （結(jié)膜的顏色，有無(wú)充血、水腫、鞏膜有無(wú)黃染） 檢查角膜檢查角膜（透明度，有無(wú)白斑、云翳、潰瘍、角膜軟化 和血管增生等） 觀察瞳孔大小形狀、直接和間接直接和間接對(duì)光反射對(duì)光反射。 觀察觀察眼球的外形。眼球的外形。檢查檢查眼球運(yùn)動(dòng)眼球運(yùn)動(dòng)。有無(wú)有無(wú) 眼球震顫眼球震顫。檢查檢查調(diào)節(jié)、輻輳反射調(diào)節(jié)、輻輳反射。對(duì)光反射對(duì)光反射直接對(duì)光反射：手電光由外向內(nèi)移動(dòng)，直接照射瞳孔，并觀察瞳孔是否縮小。間接對(duì)光反射：移開(kāi)光源后，用手隔開(kāi)雙眼，再次用手電光直接照射左瞳孔并觀察右側(cè)瞳孔

6、的動(dòng)態(tài)反應(yīng)。 同法檢測(cè)右瞳孔。眼球運(yùn)動(dòng) 醫(yī)師左手置于被檢查者頭頂并醫(yī)師左手置于被檢查者頭頂并固定頭部固定頭部，使頭部不能，使頭部不能隨眼轉(zhuǎn)動(dòng)；隨眼轉(zhuǎn)動(dòng)； 右手指尖（或棉簽）放在被檢查者眼前右手指尖（或棉簽）放在被檢查者眼前30403040cmcm處，囑被檢查者兩眼隨醫(yī)師右手指尖移動(dòng)方向運(yùn)動(dòng)處，囑被檢查者兩眼隨醫(yī)師右手指尖移動(dòng)方向運(yùn)動(dòng)。 一般按被檢查者的左側(cè)一般按被檢查者的左側(cè)左上左上左下，右側(cè)左下，右側(cè)右上右上右下，共右下，共6 6個(gè)方向個(gè)方向進(jìn)行。每次均要回到中點(diǎn)。進(jìn)行。每次均要回到中點(diǎn)。 注意眼球運(yùn)動(dòng)幅度、靈活性、持久性、兩眼是否同步注意眼球運(yùn)動(dòng)幅度、靈活性、持久性、兩眼是否同步，并詢(xún)問(wèn)病

7、人有無(wú)復(fù)視，并詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)復(fù)視五、頭面部五、頭面部1、 頭顱顏面 1) 頭顱大小、形態(tài) 2) 頭顱壓痛、包塊 3) 顏面 眼球震顫 囑被檢查者眼球隨醫(yī)師手指所示方向（水平或垂直）往返運(yùn)動(dòng)數(shù)次，觀察是否出現(xiàn)一系列有規(guī)律的往返運(yùn)動(dòng)。 雙側(cè)眼球出現(xiàn)一系列快速水平或垂直的往返運(yùn)動(dòng)，稱(chēng)為眼球震顫。運(yùn)動(dòng)方向以水平方向多見(jiàn)，垂直和旋轉(zhuǎn)方向很少見(jiàn)。 調(diào)節(jié)輻輳反射 囑被檢查者注視1m以外的目標(biāo)（通常為檢查者的示指尖），然后逐漸將目標(biāo)移至距被檢查者眼球約10cm處，這時(shí)觀察雙眼瞳孔變化情況。由看遠(yuǎn)逐漸變?yōu)榭唇?，即由不調(diào)節(jié)狀態(tài)到調(diào)節(jié)狀態(tài)時(shí)，正常反應(yīng)是雙側(cè)瞳孔逐漸縮?。ㄕ{(diào)節(jié)反射）、雙眼球向內(nèi)聚合（聚合反射）。示指較快

8、地向鼻梁方向移動(dòng)時(shí)調(diào)節(jié)反射明顯。示指緩慢移近眼球時(shí)輻輳反射明顯。3 3、耳、耳 檢查耳廓，觀察外耳道，檢查乳突檢查耳廓，觀察外耳道，檢查乳突4 4、鼻、鼻 觀察鼻外形、鼻前庭和鼻腔，檢查兩側(cè)鼻通氣。觀察鼻外形、鼻前庭和鼻腔，檢查兩側(cè)鼻通氣。 觸壓雙側(cè)額竇、篩竇和上頜竇。觸壓雙側(cè)額竇、篩竇和上頜竇。5 5、口、口 觀察口唇；用消毒壓舌板觀察口腔粘觀察口唇；用消毒壓舌板觀察口腔粘 膜、牙膜、牙齒、牙齦、咽、扁桃體齒、牙齦、咽、扁桃體 觀察舌體、舌苔、伸舌運(yùn)動(dòng)觀察舌體、舌苔、伸舌運(yùn)動(dòng)五、頸部五、頸部 觀察頸部外形、皮膚觀察頸部外形、皮膚 檢查檢查甲狀腺甲狀腺（大小、是否對(duì)稱(chēng)、硬度、有無(wú)壓痛、是否光滑

9、、有無(wú)結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音）。 檢查檢查氣管氣管 檢查頸部血管檢查頸部血管（頸靜脈有無(wú)充盈、頸靜脈頸動(dòng)脈搏動(dòng)、肝頸返流征） 肝頸返流征 用手掌壓迫右上腹，觀察頸靜脈，如出用手掌壓迫右上腹，觀察頸靜脈，如出現(xiàn)頸靜脈怒張更加明顯，則為肝頸靜脈現(xiàn)頸靜脈怒張更加明顯，則為肝頸靜脈回流征陽(yáng)性回流征陽(yáng)性。 正面觸診甲狀腺 用拇指從胸骨上切跡向上觸摸檢查峽部；時(shí)，一手拇指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示指、中指在對(duì)側(cè)胸鎖乳頭肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動(dòng)作，觸摸甲狀腺側(cè)葉?？捎|及被推擠壓的甲狀腺。同樣的方法可檢查另一葉甲狀腺。 背面觸診甲狀腺 用示指從胸骨上切跡向

10、上觸摸，可感到氣管前軟組織，判斷有無(wú)增厚以檢查甲狀腺峽部。然后觸摸甲狀腺側(cè)葉，一手示指、中指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示指、中指在其前緣觸診甲狀腺。觸到腫大的甲狀腺時(shí)，如讓被檢查者做吞咽動(dòng)作，甲狀腺隨之上下移動(dòng)，可幫助判斷。觸診甲狀腺觸診甲狀腺?gòu)谋趁嬗|診從背面觸診從正面觸診從正面觸診氣管觸診氣管觸診 讓被檢查者取坐位或仰臥位，頭頸部保持自然讓被檢查者取坐位或仰臥位，頭頸部保持自然正中位置。醫(yī)師分別將右手的示指和無(wú)名指置正中位置。醫(yī)師分別將右手的示指和無(wú)名指置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，中指在胸骨上切跡部位置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，中指在胸骨上切跡部位置于

11、氣管正中，觀察中指是否在示指和無(wú)名指的于氣管正中，觀察中指是否在示指和無(wú)名指的中間。如中指與示指、無(wú)名指的距離不等，則中間。如中指與示指、無(wú)名指的距離不等，則表示有氣管移位表示有氣管移位六、前胸部和肺部六、前胸部和肺部1、胸廓外形2、胸壁靜脈皮下氣腫胸壁壓痛肋間隙3、乳房視診：兩側(cè)乳房的大小、對(duì)稱(chēng)性、外表、乳頭狀態(tài)及有無(wú)溢液等觸診：略1)1)視診：呼吸類(lèi)型視診：呼吸類(lèi)型、呼吸頻率、深度、節(jié)律呼吸頻率、深度、節(jié)律、呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸運(yùn)動(dòng)2)2)觸診：呼吸運(yùn)動(dòng)（觸診：呼吸運(yùn)動(dòng)（胸廓活動(dòng)度胸廓活動(dòng)度）觸覺(jué)語(yǔ)顫觸覺(jué)語(yǔ)顫 胸膜摩擦感胸膜摩擦感3)3)叩診：叩診：間接叩診間接叩診、肺下界叩診肺下界叩診 * *肺

12、下界移動(dòng)度肺下界移動(dòng)度4)4)聽(tīng)診聽(tīng)診: : 呼吸音、病理性呼吸音、羅音呼吸音、病理性呼吸音、羅音 聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音 胸膜摩擦音胸膜摩擦音4、肺部檢查胸廓活動(dòng)度 檢查者的左、右拇指展開(kāi)在胸骨下端正中線(xiàn)相遇，兩手掌及其余四指分開(kāi)緊貼兩側(cè)前下胸部 讓被檢查者作深吸氣運(yùn)動(dòng)，檢查者的手即可感覺(jué)到被檢查者的胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)的范圍及兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱(chēng)，亦可從拇指移開(kāi)后距前正中 線(xiàn)的距離來(lái)加以判斷。觸覺(jué)語(yǔ)顫 檢查者將兩手掌或手掌尺側(cè)緣平貼于病人胸壁兩側(cè)對(duì)稱(chēng)部位 讓病人用同等強(qiáng)度低音調(diào)拉長(zhǎng)說(shuō)“一”字音 并雙手做一次交換以排除兩手感覺(jué)差異。 檢查者的手掌應(yīng)輕輕平放在胸壁上（太緊會(huì)減弱胸壁的震動(dòng)） 自上而下、從內(nèi)側(cè)

13、到外側(cè)，再到背部，比較兩側(cè)對(duì)稱(chēng)部位的語(yǔ)顫是否相同， 注意有無(wú)增強(qiáng)/減弱。 觸診胸膜摩擦感觸診胸膜摩擦感 檢查者雙手掌置于被檢查者胸廓下檢查者雙手掌置于被檢查者胸廓下側(cè)部（側(cè)部（腋中線(xiàn)第腋中線(xiàn)第5757肋間隙肋間隙最易感最易感覺(jué)到），囑其覺(jué)到），囑其深吸氣深吸氣，觸診有無(wú)摩，觸診有無(wú)摩擦感。擦感。間接叩診 以胸骨角為標(biāo)志確定肋間隙。扳指語(yǔ)肋骨平行。從第1肋間隙逐一肋間隙向下進(jìn)行叩診至第四肋間。 按照由外向內(nèi)、自上而下兩側(cè)對(duì)稱(chēng)的原則進(jìn)行。叩診力量要輕重適宜 叩診時(shí)，叩診應(yīng)有適當(dāng)節(jié)奏，不可過(guò)快，每一部位每次叩診只需連續(xù)叩擊2次，最多不超過(guò)3次，每次叩擊后，右手中指應(yīng)迅速抬起離開(kāi)板指。叩診力度應(yīng)均勻適

14、中，以便于對(duì)比。叩診應(yīng)從容進(jìn)行，不行過(guò)急或過(guò)緩，應(yīng)仔細(xì)分辯音響變化， 肺下界叩診 在胸部右鎖骨中線(xiàn)上，自上（通常是第4肋間隙）而下輕叩時(shí)，先為清音（第4肋間隙），然后是濁音（常在第5肋間隙），最后是實(shí)音（常在第6肋間隙），濁音與實(shí)音的交界（一般在第6肋骨）時(shí)，翻轉(zhuǎn)扳指，取扳指中部用筆作標(biāo)記，數(shù)肋間隙，即為肺下界。 肺下界活動(dòng)度叩診 先叩出平靜呼吸狀態(tài)時(shí)的肩胛下角線(xiàn)肺下界（由清音叩至出現(xiàn)濁音）板指不移動(dòng)位置，在原位翻轉(zhuǎn)使手指腹側(cè)向外，用筆在該處作一標(biāo)記。 讓病人深吸氣，屏住呼吸片刻，迅速向下由清音區(qū)叩至濁音區(qū)，在此處作標(biāo)記。 再?lài)诓∪俗魃詈魵?，重新由上向下叩出已上升的肺下界，作?biāo)記。測(cè)量深吸氣至

15、深呼氣兩個(gè)標(biāo)記之距離，即為肺下界移動(dòng)度 始終堅(jiān)持由清音移至濁音的原則 聽(tīng)診呼吸音l 囑被檢查者微張口作均勻呼吸，必要時(shí)可作較深的呼吸或咳嗽幾聲后立即聽(tīng)診。l 聽(tīng)診順序一般由肺尖開(kāi)始，自上而下，由前胸到側(cè)胸和背部。正面可取鎖骨中線(xiàn)、腋前線(xiàn)、腋中線(xiàn)上中下部左右對(duì)稱(chēng)部位聽(tīng)診l 聽(tīng)診時(shí)要上下對(duì)比、左右對(duì)稱(chēng)部位對(duì)比。胸膜摩擦音 囑被檢者深吸氣，在前下側(cè)胸壁聽(tīng)診有無(wú)胸膜摩擦音。5 5、心臟、心臟 1 1）視診：心前區(qū)隆起、心尖搏動(dòng)、）視診：心前區(qū)隆起、心尖搏動(dòng)、 2 2）觸診：心尖搏動(dòng)與心前區(qū)搏動(dòng)、震顫、）觸診：心尖搏動(dòng)與心前區(qū)搏動(dòng)、震顫、 心包摩擦感心包摩擦感 3 3）叩診：心臟相對(duì)濁音界）叩診：心臟相

16、對(duì)濁音界 4 4）聽(tīng)診：心率、心律、心音、雜音、）聽(tīng)診：心率、心律、心音、雜音、 心包摩擦音心包摩擦音 先叩左界先叩左界, , 從從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外23cm處開(kāi)始，由外向處開(kāi)始，由外向內(nèi)，由清變濁，作標(biāo)記；如此自下而上叩至第內(nèi)，由清變濁，作標(biāo)記；如此自下而上叩至第2 2肋間。肋間。 叩右界則沿右鎖骨中線(xiàn)叩右界則沿右鎖骨中線(xiàn), , 自上而下，叩至相對(duì)濁音自上而下，叩至相對(duì)濁音, ,于其于其上一肋間由外向內(nèi)叩出濁音界，自下而上叩至第上一肋間由外向內(nèi)叩出濁音界，自下而上叩至第2 2肋間；肋間； 然后用直尺測(cè)量左右心濁音界各標(biāo)記點(diǎn)距前正中線(xiàn)的垂直然后用直尺測(cè)量左右心濁音界各標(biāo)記點(diǎn)距前正中線(xiàn)的垂直距離和

17、左鎖骨中線(xiàn)與前正中線(xiàn)間的距離。距離和左鎖骨中線(xiàn)與前正中線(xiàn)間的距離。叩診心濁音界叩診心濁音界心臟聽(tīng)診心臟聽(tīng)診l 聽(tīng)診順序：二尖瓣區(qū)（心尖搏動(dòng)最強(qiáng)處，又稱(chēng)心尖區(qū)，一般情況下，位于第5肋間隙左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)側(cè)）肺動(dòng)脈瓣區(qū)（胸骨左緣第2肋間隙）主動(dòng)脈瓣區(qū)（胸骨右緣第2肋間隙）主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)（胸骨左緣第3、4肋間隙）三尖瓣區(qū)（胸骨體下端近劍突偏右或偏左處）l 聽(tīng)到雜音應(yīng)辨別其最響的部位、時(shí)期、性質(zhì)、強(qiáng)度、傳導(dǎo)、與體位呼吸運(yùn)動(dòng)的關(guān)系l 通常在胸骨左緣3、4肋間隙處較易聽(tīng)到心包摩擦音七、背部、脊柱七、背部、脊柱1、甲狀腺2、肺1）視診2）觸診: 呼吸運(yùn)動(dòng)（胸廓活動(dòng)度） 觸覺(jué)語(yǔ)顫3) 叩診: 直接叩診 間接叩

18、診 肺下界叩診 肺下界移動(dòng)度4)聽(tīng)診背部聽(tīng)診背部聽(tīng)診呼吸音聽(tīng)診部位呼吸音聽(tīng)診部位：肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)上下：肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)上下共共4點(diǎn)點(diǎn)，左右腋后，左右腋后線(xiàn)、肩胛線(xiàn)上下線(xiàn)、肩胛線(xiàn)上下共共8 點(diǎn)點(diǎn)。 聽(tīng)診語(yǔ)音共振聽(tīng)診語(yǔ)音共振：囑被檢者以相同的聲音強(qiáng)度發(fā)：囑被檢者以相同的聲音強(qiáng)度發(fā)“yi”長(zhǎng)音，長(zhǎng)音，部位同上，兩側(cè)對(duì)比。部位同上，兩側(cè)對(duì)比。直接叩診: 用右手拇指以外的4指掌面直接拍擊檢查背 部，借拍擊的音響和指下的震動(dòng)感來(lái)判斷有 無(wú)胸膜粘連或增厚、氣胸、大量胸水。間接叩診： 檢查腋部時(shí)，讓患者將上臂置于頭頂，從腋窩開(kāi)始向下叩至肋緣。檢查背部時(shí)，讓患者頭低垂，上身略向前傾，雙手交叉抱肘； 逐一肋間隙

19、向下叩診?？扇〖珉伍g區(qū)脊柱兩側(cè)上下共4點(diǎn)，左右腋后線(xiàn)、肩胛線(xiàn)左右上下共8點(diǎn)。 肩胛間區(qū)扳指同脊柱平行。背部叩診背部叩診3、脊柱 1）脊柱彎曲度 檢查時(shí)患者取直立位或坐位，先從側(cè)面觀察脊柱有無(wú)過(guò)度的前凸與后凸。 再?gòu)暮竺嬗^察脊柱有無(wú)側(cè)彎 然后進(jìn)一步用手指沿脊柱棘突以適當(dāng)?shù)膲毫纳舷蛳聞潐海瑒潐汉蟮钠つw出現(xiàn)一條紅色充血線(xiàn)，以此線(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)，觀察脊柱有無(wú)側(cè)彎。2）脊柱壓痛與叩擊痛l檢查脊柱壓痛時(shí)，患者取端坐位，身體稍向前傾，醫(yī)師用右手拇指自上而下逐個(gè)按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，了解患者是否有壓痛。l直接叩診法： 醫(yī)師用手指或用叩診錘直接叩擊各個(gè)脊柱棘突了解患者是否有叩擊痛。多用于檢查胸、腰段。l間接叩診法：

20、患者取坐位，醫(yī)師將左手掌置于患者頭頂部，右手半握拳，以小魚(yú)際肌部位叩擊左手背，了解患者的脊柱是否有疼痛。 4、腎 醫(yī)師以左手掌平放于患者腎區(qū)（肋脊角處），右手握拳用輕到中等力量叩擊手背，檢查有無(wú)腎區(qū)扣擊痛5、肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)壓痛肋脊點(diǎn)；在背部脊柱與第12肋所成的夾角頂點(diǎn)，又稱(chēng)肋脊角肋腰點(diǎn)；在第12肋與腰肌外緣的夾角頂點(diǎn)，又稱(chēng)肋腰點(diǎn)。八、腹部八、腹部1、視診1）腹部外形2）呼吸運(yùn)動(dòng)3）腹壁腹壁靜脈皮膚改變：皮疹和腹紋臍疝胃腸型及蠕動(dòng)波等上腹部搏動(dòng)2、觸診l 觸診時(shí)患者一般取仰臥位，頭墊低枕，雙手自然平放于軀干兩側(cè)，雙腿屈曲并稍分開(kāi)，使腹肌松弛，囑患者張口緩慢做腹式呼吸，使膈下臟器上下移動(dòng)以便檢查。

21、l 觸診時(shí)指甲剪短，手要溫暖，動(dòng)作輕柔，由淺入深，先從健康部位開(kāi)始，逐漸移向病痛區(qū)。l 一般自左下腹部開(kāi)始逆時(shí)針?lè)较?，順序?qū)Ω共扛鲄^(qū)仔細(xì)進(jìn)行觸診，邊觸診邊觀察患者的反應(yīng)與表情，以進(jìn)行比較。1）觸診內(nèi)容1）腹壁緊張度2）壓痛及反跳痛（包括麥?zhǔn)宵c(diǎn)、膽囊點(diǎn)）3）*液波震顫 4）腹內(nèi)器官觸診肝臟觸診膽囊觸診脾臟觸診上中輸尿管點(diǎn)壓痛5）腹部包塊 麥?zhǔn)宵c(diǎn)、膽囊點(diǎn)闌尾點(diǎn)又稱(chēng)麥?zhǔn)希∕cBurney）點(diǎn)，位于右髂前上棘與臍連線(xiàn)外1/3與中1/3交界處，闌尾病變時(shí)此處有壓痛；停留片刻后突然將手抬起，以檢查有無(wú)反跳痛。膽囊點(diǎn)，位于右側(cè)腹直肌外緣與肋弓交界處*液波震顫 檢查時(shí)患者仰臥，醫(yī)師用手掌面貼于患者腹壁一側(cè)，以

22、另一手并攏屈曲的四指指端迅速叩擊腹壁另一側(cè)，如腹腔內(nèi)有大量游離液體時(shí)，貼于腹壁的手掌就可感到液波的沖擊，稱(chēng)為液波震顫或波動(dòng)感。為防止腹壁震動(dòng)造成的錯(cuò)覺(jué)，可讓另一人將手掌尺側(cè)緣輕壓于患者臍部腹中線(xiàn)上，即可阻止腹壁震動(dòng)的傳導(dǎo)肝臟觸診1單手觸診法l 適于：腹壁軟薄者或肝下緣較表淺易觸者。l 手法：將右手掌平放于患者右側(cè)腹壁上，腕關(guān)節(jié)自然伸直，四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，以示指前端的橈側(cè)或示指與中指指端對(duì)著肋緣，自髂前上棘連線(xiàn)水平、右側(cè)腹直肌外側(cè)開(kāi)始自下而上，逐漸向右季肋緣移動(dòng)。l 配合呼吸：囑患者作慢而深的腹式呼吸運(yùn)動(dòng)，觸診的手應(yīng)與呼吸運(yùn)動(dòng)緊密配合。吸氣時(shí)，右手在繼續(xù)施壓中隨腹壁隆起抬高，但上抬速度要晚

23、于腹壁的隆起，并向季肋緣方向觸探肝緣。呼氣時(shí)，腹壁松弛并下陷，觸診手應(yīng)及時(shí)向腹深部按壓，如肝臟腫大，則可觸及肝下緣從手指端滑過(guò)。肝臟觸診2雙手觸診法l雙手觸診法可以提高觸診效果l醫(yī)師右手位置同單手觸診法，用左手掌托住患者右后腰，左大拇指張開(kāi)置于右肋緣，在吸氣的同時(shí)，左手向前推，使肝下緣緊貼前腹壁下移，并限制右下胸?cái)U(kuò)張，以增加膈肌下移的幅度。如此，隨吸氣下移的肝下緣就更易碰到迎觸的右手指。肝臟觸診3l用上述方法，還應(yīng)在腹中線(xiàn)上由臍平面到劍突區(qū)域（肝左葉）進(jìn)行觸診。l在腹部某處觸及肝下緣后，應(yīng)自該處起向兩側(cè)延伸觸診，以了解整個(gè)肝臟和全部肝下緣的情況。l觸及肝臟后，應(yīng)詳細(xì)描述以下幾點(diǎn)。大小、質(zhì)地、表

24、面形態(tài)及邊緣、壓痛、搏動(dòng)、肝區(qū)摩擦感膽囊觸診l觸診法與肝臟觸診相同。正常膽囊不能觸及l(fā)墨菲征：醫(yī)師將左手掌平放于患者右肋下部，先以左手拇指指腹用適度壓力勾壓右肋下部膽囊點(diǎn)處，然后囑患者緩慢深吸氣。在深吸氣時(shí)發(fā)炎的膽囊下移時(shí)碰到用力按壓的拇指引起疼痛，患者因疼痛而突然屏氣，為陽(yáng)性脾臟觸診1單手觸診：脾臟明顯腫大而位置較表淺者雙手觸診法：腫大的脾臟位置較深者。 患者仰臥，雙腿稍屈曲，醫(yī)師左手繞過(guò)患者腹部前方，手掌置于患者左腰部第710肋處，試將脾從后向前托起。右手掌平放于上腹部，與肋弓成垂直方向，以稍彎曲的手指末端輕壓向腹部深處，隨病人腹式呼吸運(yùn)動(dòng)，由下向上逐漸移近左肋弓，直到觸及脾緣或左肋緣。脾

25、臟觸診2右側(cè)臥位觸診：脾臟輕度腫大而仰 臥位不易觸及者。 患者右下肢伸直，左下肢屈 髖、屈膝，用雙手觸診法較易 觸及。觸及脾臟后應(yīng)注意其大小、質(zhì)地、表面形態(tài)、有無(wú)壓痛及摩擦感等。脾臟觸診3脾腫大測(cè)量：輕度脾腫大： 甲乙線(xiàn)（第1線(xiàn)）左鎖骨中線(xiàn)與左肋緣交點(diǎn)至脾下緣的垂直距離（cm）脾臟明顯腫大：甲乙線(xiàn)（第1線(xiàn)）甲丙線(xiàn)（第2線(xiàn)）左鎖骨中線(xiàn)與左 肋緣交點(diǎn)至最遠(yuǎn)脾尖之間的距離丁戊線(xiàn)（第3線(xiàn)）脾右緣到前正中線(xiàn)的距離，如脾腫大向右未超過(guò)前正中線(xiàn)，測(cè)量脾右緣至前正中線(xiàn)的最短距離，以“”表示；超過(guò)前正中線(xiàn)則測(cè)量脾右緣至前正中線(xiàn)的最大距離，以“”表示。上中輸尿管點(diǎn)壓痛上輸尿管點(diǎn)：在臍水平線(xiàn)上腹直肌外緣中輸尿管點(diǎn)：

26、在兩側(cè)髂前上棘水平腹直肌外緣，相當(dāng)于輸尿管第二狹窄處（入骨盆腔處）；腹部包塊檢查時(shí)用一手或兩手重疊，由淺入深、逐漸加壓以達(dá)深部當(dāng)觸及時(shí)必須注意以下幾點(diǎn)：部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度、與鄰近器官的關(guān)系3、叩診1）腹部叩診音 從左下腹開(kāi)始，以逆時(shí)針?lè)较蜻翟\ 2）肝臟及膽囊叩診 叩診肝的上下界 肝膽叩擊痛3）移動(dòng)性濁音叩診肝的上下界 一般是沿右鎖骨中線(xiàn)由肺區(qū)往下叩向腹部，當(dāng)清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)，即為肝上界，此處相當(dāng)于被肺遮蓋的肝頂部，故又稱(chēng)肝相對(duì)濁音界； 再往下輕叩，由濁音轉(zhuǎn)為實(shí)音時(shí)，此處肝臟不被肺遮蓋，直接貼近胸壁，稱(chēng)肝絕對(duì)濁音界（肺下界）。 繼續(xù)往下叩，由實(shí)音轉(zhuǎn)為鼓音處，即為肝下界。定肝下界時(shí)，也可由腹部鼓音區(qū)沿右鎖骨中線(xiàn)或前正中線(xiàn)向上叩，當(dāng)鼓音轉(zhuǎn)為濁音處即是。由于肝下界與胃和結(jié)腸等重疊，很難叩準(zhǔn)，故常用觸診或叩診法確定。移動(dòng)性濁音 先從臍部開(kāi)始，沿臍水平向左側(cè)方向移動(dòng)。當(dāng)叩診音由鼓音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，扳指位置固定，囑被檢者右側(cè)臥位，稍停片刻，重新叩診該處，聽(tīng)取音調(diào)是否變?yōu)楣囊簟?然后向右側(cè)移動(dòng)叩診，移動(dòng)不便時(shí)可改變指尖方向，繼續(xù)叩診直達(dá)濁音區(qū)。叩診扳指固定位置，囑被檢者向左側(cè)翻身180度呈左側(cè)臥位，停留片刻后再次叩診，聽(tīng)取