代儲(chǔ)資格申請(qǐng)表

1、附件2：中央儲(chǔ)備糧代儲(chǔ)資格申請(qǐng)表 所屬地區(qū)（單位） 中央儲(chǔ)備糧代儲(chǔ)資格申請(qǐng)表(糧食類)申請(qǐng)企業(yè)： 填報(bào)日期： 國(guó)家糧食局制申請(qǐng)資料目錄(糧食類)1. 法人代表承諾書(shū)2. 企業(yè)基本情況表3. 庫(kù)區(qū)基本情況表4. 倉(cāng)房基本情況表5. 倉(cāng)房改造說(shuō)明6. 主要儲(chǔ)糧技術(shù)應(yīng)用說(shuō)明7. 企業(yè)檢化驗(yàn)條件表8. 主要專業(yè)人員表9. 主要倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)備表10. 企業(yè)倉(cāng)儲(chǔ)管理情況表11. 企業(yè)財(cái)務(wù)狀況表12. 代儲(chǔ)資格企業(yè)補(bǔ)充申請(qǐng)部分倉(cāng)房糧食類資格附加表13. 附件：（1） 企業(yè)基本情況（2） 庫(kù)區(qū)總平面示意圖（3） 企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照和稅務(wù)登記證復(fù)印件（4） “一符四無(wú)”糧庫(kù)證明材料（5） 企業(yè)資信證明復(fù)印件（6） 資產(chǎn)負(fù)債

2、表和損益表復(fù)印件（7） 從業(yè)人員職業(yè)資格證書(shū)復(fù)印件法人代表承諾書(shū)本人 ，系 法人代表，現(xiàn)任 （職務(wù)），我承諾本單位所報(bào)資料內(nèi)容屬實(shí)。法人代表簽字： 年 月 日3表1 企業(yè)基本情況表企業(yè)名稱企業(yè)代碼法人代表聯(lián)系電話手機(jī)號(hào)碼電子信箱傳真號(hào)碼通訊地址郵政編碼企業(yè)性質(zhì)國(guó)有 外資 私營(yíng) 隸屬關(guān)系經(jīng)營(yíng)范圍倉(cāng)儲(chǔ) 購(gòu)銷(xiāo) 加工 其它主營(yíng)業(yè)務(wù)注冊(cè)時(shí)間注冊(cè)資本（萬(wàn)元）企業(yè)總?cè)藬?shù)中級(jí)以上職稱中專學(xué)歷以上人員專職保管員專職檢化驗(yàn)員有職業(yè)資格證書(shū)人員企業(yè)收儲(chǔ)糧食主要品種當(dāng)前儲(chǔ)糧品種儲(chǔ)糧總量（萬(wàn)噸）中央儲(chǔ)備糧（萬(wàn)噸）地方儲(chǔ)備糧（萬(wàn)噸）其他糧食（萬(wàn)噸）填表人簽字：企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字： 企業(yè)（蓋章） 年 月 日注：“企業(yè)性質(zhì)”一欄

3、，所有制為國(guó)有、國(guó)有獨(dú)資、國(guó)有控股等類別的企業(yè)填寫(xiě)“國(guó)有”；中外合資、中外合作和外商獨(dú)資等類別的企業(yè)填寫(xiě)“外資”；其它企業(yè)填寫(xiě)“私營(yíng)”。表2 庫(kù)區(qū)基本情況表企業(yè)名稱： 企業(yè)代碼： 內(nèi) 容主 庫(kù) 區(qū)1 分 庫(kù) 2 分 庫(kù)3 分 庫(kù)庫(kù) 區(qū) 名 稱總倉(cāng)容（萬(wàn)噸）申請(qǐng)倉(cāng)容（萬(wàn)噸）面積（平方米）有無(wú)鐵路專用線有無(wú)水運(yùn)碼頭緊鄰公路類別與緊鄰公路距離 （公里）分庫(kù)與主庫(kù)距離（公里）防洪標(biāo)準(zhǔn)是否不低于50年一遇周?chē)欠駸o(wú)污染源及易燃易爆場(chǎng)所有無(wú)消防水源有無(wú)消防設(shè)施有無(wú)汽車(chē)衡有無(wú)化驗(yàn)室填表人簽字：企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字： 企業(yè)（蓋章） 年 月 日注：1.表中“有”、“是”填“”，表中“否”、“無(wú)”填“×”；2

4、.距主庫(kù)區(qū)3公里以內(nèi)的分庫(kù)區(qū)應(yīng)單獨(dú)填報(bào)，并在“分庫(kù)區(qū)與主庫(kù)區(qū)”欄內(nèi)填寫(xiě)與主庫(kù)區(qū)距離；3.“面積”系指該庫(kù)區(qū)占地面積；4.“緊鄰公路類別”系指國(guó)道、省道、縣道、城市道路、高速公路。不含鄉(xiāng)鎮(zhèn)道路；5“與緊鄰公路距離”填寫(xiě)距國(guó)道、省道、縣道、城市道路、高速公路等道路的最小自然距離。 5 表3-1 倉(cāng)房基本情況表企業(yè)名稱： 企業(yè)代碼：序號(hào)倉(cāng) 號(hào)倉(cāng) 型倉(cāng)頂能否防漏倉(cāng)墻能否防濕倉(cāng)底能否防潮門(mén)窗是否嚴(yán)密倉(cāng)房能否隔熱保冷倉(cāng)房能否散裝儲(chǔ)存有無(wú)防鼠防雀裝置有無(wú)防火防盜措施有無(wú)機(jī)械通風(fēng)設(shè)施能否密閉熏蒸殺蟲(chóng)有無(wú)糧情檢測(cè)設(shè)備倉(cāng)房主要建筑結(jié)構(gòu)倉(cāng)頂倉(cāng)墻倉(cāng)底1234567891011表3-2 倉(cāng)房基本情況表企業(yè)名稱： 企業(yè)代

5、碼： 序號(hào)倉(cāng) 號(hào)倉(cāng)數(shù)單倉(cāng)裝糧容積單倉(cāng)容（萬(wàn)噸）總倉(cāng)容（萬(wàn)噸）現(xiàn)存中央儲(chǔ)備糧（萬(wàn)噸）建設(shè)時(shí)間是否改造改造時(shí)間是否三期國(guó)債投資所屬庫(kù)區(qū)1234567891011填表人簽字：企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字： 企業(yè)（蓋章） 年 月 日注：1.同倉(cāng)型、同規(guī)格、同年代、同結(jié)構(gòu)、同條件的倉(cāng)房應(yīng)填在同一行內(nèi)，連續(xù)的倉(cāng)房號(hào)可以簡(jiǎn)寫(xiě)為“×-×”，不連續(xù)的倉(cāng)房號(hào)可用“、”隔開(kāi)；2.表中“能”、“有”、“是”填“”，表中“不能”、“否”、“無(wú)”填“×”；3.“建設(shè)時(shí)間”系指?jìng)}房建設(shè)竣工時(shí)間；4.“改造時(shí)間”系指最近一次對(duì)倉(cāng)房主要設(shè)施進(jìn)行維修改造的時(shí)間。13 表4 倉(cāng)房改造說(shuō)明企業(yè)名稱： 企業(yè)代碼：倉(cāng)房改

6、造內(nèi)容說(shuō)明：填表人簽字：企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字： 企業(yè)（蓋章） 年 月 日表5 主要儲(chǔ)糧技術(shù)應(yīng)用說(shuō)明企業(yè)名稱： 企業(yè)代碼：通風(fēng)降溫技術(shù)應(yīng)用簡(jiǎn)要說(shuō)明熏蒸殺蟲(chóng)技術(shù)應(yīng)用簡(jiǎn)要說(shuō)明糧情檢測(cè)技術(shù)應(yīng)用簡(jiǎn)要說(shuō)明填表人簽字：企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字： 企業(yè)（蓋章） 年 月 日表6 企業(yè)檢化驗(yàn)條件表企業(yè)名稱： 企業(yè)代碼：有無(wú)專用檢化驗(yàn)室能否檢測(cè)糧食質(zhì)量等級(jí)檢化驗(yàn)室建筑面積平方米能否檢測(cè)糧食儲(chǔ)存品質(zhì)擁有糧食檢化驗(yàn)儀器情況序號(hào)儀 器 名 稱型 號(hào) 規(guī) 格數(shù)量序號(hào)儀 器 名 稱型 號(hào) 規(guī) 格數(shù)量1分樣器14面筋測(cè)定儀2深層扦樣器15調(diào)溫電爐3谷物選篩16單層蒸鍋4電熱烘箱17蒸餾水器5電動(dòng)粉碎機(jī)18水分快速測(cè)定儀6分析天平（感量100m

7、g）19錘式旋風(fēng)磨7分析天平（感量0.1mg）20培養(yǎng)箱8玻璃儀器21其他檢化驗(yàn)儀器9容重器2210糧食粘度測(cè)定儀2311振蕩器2412實(shí)驗(yàn)礱谷機(jī)2513實(shí)驗(yàn)?zāi)朊讬C(jī)26填表人簽字：企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字： 企業(yè)（蓋章） 年 月 日注：表中“能”、“有”、填“”，表中“不能”、“否”、“無(wú)”填“×”。表7 主要專業(yè)人員表企業(yè)名稱： 企業(yè)代碼：主要專職保管人員序號(hào)姓名學(xué)歷專 業(yè)技術(shù)職稱資格證書(shū)名稱發(fā)證單位123456789101112主要專職檢化驗(yàn)人員序號(hào)姓 名學(xué)歷專 業(yè)技術(shù)職稱資格證書(shū)名稱發(fā)證單位12345填表人簽字：企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字： 企業(yè)（蓋章） 年 月 日表8 主要倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)備表企業(yè)名稱： 企

8、業(yè)代碼：設(shè)備名稱型號(hào)規(guī)格數(shù)量備注糧情測(cè)控系統(tǒng)汽車(chē)衡清理篩輸送機(jī)通風(fēng)機(jī)吸糧機(jī)填表人簽字：企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字： 企業(yè)（蓋章）年 月 日表9 企業(yè)倉(cāng)儲(chǔ)管理情況表企業(yè)名稱： 企業(yè)代碼：“一符四無(wú)”糧倉(cāng)比例是否達(dá)到100%評(píng)定單位兩年內(nèi)是否沒(méi)有發(fā)生儲(chǔ)糧安全事故事故情況處理決定兩年內(nèi)是否沒(méi)有發(fā)生安全生產(chǎn)事故事故情況處理決定兩年內(nèi)是否沒(méi)有發(fā)生違反國(guó)家政策法規(guī)記錄違反政策法規(guī)情況處理決定填表人簽字：企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字： 企業(yè)（蓋章）年 月 日注：表中“有”、“是”填“”，表中“否”、“無(wú)”填“×”。表10 企業(yè)財(cái)務(wù)狀況表企業(yè)名稱： 單位：萬(wàn)元 企業(yè)代碼：項(xiàng)目名稱 年12月31日 年12月31日一、資產(chǎn)總額其中 流動(dòng)資產(chǎn)固定資產(chǎn)二、負(fù)債總額其中流動(dòng)負(fù)債長(zhǎng)期負(fù)債三、所有者權(quán)益其中實(shí)收資本資本公積盈余公積未分配利潤(rùn)四、資信狀況近兩年是否有重大經(jīng)營(yíng)性虧損及其說(shuō)明：填表人簽字：財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人簽字：企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字： 企業(yè)（蓋章）年 月 日表