乳腺增生病中醫(yī)藥治療性文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

1、乳腺增生病中醫(yī)藥治療性文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)作者：賴熙雯，劉曉雁，宋興華【摘要】 對(duì)1997xx年間發(fā)表的中醫(yī)藥治療乳腺增生 病的臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行檢索收集，按照臨床流行病學(xué)/dme方 法和循證醫(yī)學(xué)的原則，制定評(píng)價(jià)表，對(duì)符合隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) (rct)和非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(cct)的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。結(jié)果表 明，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)有130篇；對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量分析 顯示，此類文獻(xiàn)的科研設(shè)計(jì)方案都不太規(guī)范。提示中醫(yī)藥治 療乳腺增生病的文獻(xiàn)質(zhì)量有待提高。【關(guān)鍵詞】乳腺增生/中醫(yī)藥療法;文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)乳腺增生病發(fā)病率在育齡婦女中為40%左右，占乳腺疾 病的75%1。研究資料表明，隨著工作和生活方式的改變， 此病的發(fā)病近年

2、有不斷上升的趨勢(shì)2,其發(fā)生乳腺癌的危 險(xiǎn)性要比健康婦女高1 41 5倍3。因此對(duì)乳腺增生 病進(jìn)行深入廣泛的研究，尋找有效的防治方案，具有一定的 現(xiàn)實(shí)意義。本研究收集、整理和分析了 1997xx年間中醫(yī) 藥治療乳腺增生病的文獻(xiàn)，對(duì)中醫(yī)藥治療乳腺增生病的臨床 研究和有效性作出初步質(zhì)量評(píng)價(jià)。1資料與方法1 1文獻(xiàn)來(lái)源收集了中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)光盤(pán)(cbmdisc)數(shù)據(jù)庫(kù)和重慶維普vip中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)1997-x x年間公開(kāi)發(fā)表的有關(guān)中醫(yī)藥治療乳腺增生病的文獻(xiàn)。cbmdisc數(shù)據(jù)庫(kù)檢索策略:采取主題詞結(jié)合副主題詞擴(kuò)展全部樹(shù)的檢索方法。數(shù)據(jù)庫(kù)篩選檢索式：乳腺纖維囊性增生擴(kuò)展全部樹(shù)/中醫(yī) 藥療法、中藥

3、療法或中醫(yī)療法；或：乳癖擴(kuò)展全部樹(shù)/中醫(yī) 藥療法、中藥療法或中醫(yī)療法。檢出文獻(xiàn)1260條題錄。重 慶維普vip中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索策略：采取題名、關(guān)鍵詞及作者相結(jié)合的檢索方法。共檢出文獻(xiàn)1160篇。1 2文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)1 2 1文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)研究對(duì)象為確診的乳腺增生 病患者，治療措施為中醫(yī)藥治療;研究設(shè)計(jì)為：隨機(jī)對(duì)照 試驗(yàn)(rct)和非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(cct)；含有單盲或雙盲字樣 的臨床治療試驗(yàn)。1 22文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)增刊、資料匯編文獻(xiàn);個(gè)案報(bào)道、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、理論探討、綜述、摘要等文獻(xiàn);針灸、 推拿、食療類型的文獻(xiàn);實(shí)驗(yàn)研究等非治療性文獻(xiàn)。1 3評(píng)價(jià)的方法和內(nèi)容臨床對(duì)照試驗(yàn)的評(píng)價(jià)內(nèi)容：參照

4、由我院制定的中醫(yī)藥治療性文獻(xiàn)系統(tǒng)性評(píng)價(jià)質(zhì)量及信息評(píng)價(jià)表(注：此表是按照臨床流行病學(xué)/dme方法學(xué)的原則和方法，由循證醫(yī)學(xué)方法研究 課題組組織數(shù)名臨床流行病學(xué)專家及接受過(guò)dme培訓(xùn)的臨床 醫(yī)生進(jìn)行集體討論，經(jīng)過(guò)數(shù)次的試用及完善，統(tǒng)一規(guī)范編制 而成)，制定了乳腺增生病中醫(yī)藥治療性文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)信息 采集表。內(nèi)容包括研究對(duì)象的選擇、研究對(duì)象的診斷標(biāo)準(zhǔn)、 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的確定、組間均衡性的比較、樣本含量、隨 機(jī)化方法、盲法、對(duì)照、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、藥物 不良反應(yīng)等多個(gè)方面。2結(jié)果2 1一般情況cbmdisc與維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)兩庫(kù)合并剔除重復(fù) 部分后共檢出題錄1 154條。經(jīng)閱讀標(biāo)題及摘要，

5、剔除綜述、 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、理論探討、實(shí)驗(yàn)研究、個(gè)案報(bào)道，得到納入的臨 床研究文獻(xiàn)共137篇。實(shí)際獲取文獻(xiàn)數(shù)130篇，資料占有率 為949%（130/137）；并對(duì)130篇符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。130篇臨床治療性文獻(xiàn)分布于76種雜志上。 未見(jiàn)臨床多中心協(xié)作研究的報(bào)道。130篇臨床研究文獻(xiàn)中，1 04 篇屬 rct,占 80%；cct26 篇，占 20%。2 2130篇臨床對(duì)照試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)的質(zhì)量2 2 1診斷標(biāo)準(zhǔn)35篇（占26 9%）采用中醫(yī)病證 診斷療效標(biāo)準(zhǔn)，20篇（占154%）采用1987年中華全國(guó)中醫(yī)外科學(xué)會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，7篇（占54%）符合中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則的診斷標(biāo)準(zhǔn)，3

6、篇采用中醫(yī)外科學(xué) 診斷標(biāo)準(zhǔn);采用自擬標(biāo)準(zhǔn)的有20篇（占154%），其余26篇無(wú)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2 22納入和排除標(biāo)準(zhǔn)26篇（占20%）文獻(xiàn)有明確的納入標(biāo)準(zhǔn)，21篇（占162%）有明確的排除標(biāo)準(zhǔn)，44篇（占338%）文獻(xiàn)未列出納入標(biāo)準(zhǔn)，88篇（占677%）未列出排除標(biāo)準(zhǔn)。2 23療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照ii類標(biāo)準(zhǔn)（國(guó)際性學(xué)術(shù)會(huì)議、全國(guó)性學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)的各專業(yè)委員會(huì)、衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理 局等政府部門(mén)等制定的標(biāo)準(zhǔn)）的最多，有89篇（占685%）,其次有30篇（占231%）采用自擬標(biāo)準(zhǔn)，1篇（占0 7%）采用國(guó)際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，1篇（占07%）采用iv類（教科書(shū)、其他權(quán)威學(xué)術(shù)書(shū)籍制定的標(biāo)準(zhǔn)），9篇（占69%）無(wú)明確

7、的療效判定標(biāo)準(zhǔn)。224隨機(jī)化的質(zhì)量27篇（占208%）采用隨機(jī)化，其中簡(jiǎn)單隨機(jī)有1 7篇，分層隨機(jī)有2篇，區(qū)組隨機(jī)有2篇。 8篇文獻(xiàn)隨機(jī)化方法描述錯(cuò)誤。采用半隨機(jī)有9篇、完全隨 機(jī)有7篇，假隨機(jī)有5篇。有的研究?jī)山M樣本例數(shù)相差過(guò)大（ 如兩組例數(shù)分別為 168/60、500 /180、130/66、500/100） o 所有文獻(xiàn)皆未提及隨機(jī)隱藏。225對(duì)照的運(yùn)用在對(duì)照的運(yùn)用上，95篇（占731%）對(duì)照基本合理，其余未描述或無(wú)法判斷對(duì)照的合理性。226樣本含量情況除有2篇樣本量227組間均衡性的比較78篇文獻(xiàn)（占60%）提及組間均衡性比較，但 多數(shù)只對(duì)性別、年齡、病程、病情、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等項(xiàng)目中的

8、一部分內(nèi)容進(jìn)行了簡(jiǎn)單描述，如“兩組具有可比性”。228盲法的運(yùn)用運(yùn)用盲法的文獻(xiàn)有5篇，其中2篇文獻(xiàn)采用了雙盲法，3篇文獻(xiàn)采用了單盲法。229統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用所有文獻(xiàn)均對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)處理，并給出了計(jì)算檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量所需的原始數(shù)據(jù)。所采用 的統(tǒng)計(jì)方法有t檢驗(yàn)、q檢驗(yàn)、x 2檢驗(yàn)、ridit分析、方差 分析等。25篇有事先確定的統(tǒng)計(jì)方法。療效判定指標(biāo)的統(tǒng)計(jì) 學(xué)方法基本正確的有55篇，有3篇部分正確，其余皆未描 述統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，因此無(wú)法判斷其統(tǒng)計(jì)方法正確與否。53篇運(yùn) 用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法時(shí)對(duì)組間不均衡的變量進(jìn)行了校正。僅有少量 文獻(xiàn)（5篇）給出了具體的檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量及p值，101篇給出了 具體的檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量和p值范圍，

9、但未給出具體的p值，16篇 僅有p值范圍，5篇僅有檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量，檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量及p值皆 未給出的文獻(xiàn)有2篇。2210不良反應(yīng)（adr）的報(bào)告情況32篇文獻(xiàn)（占246%）提及了不良反應(yīng)的觀察，其中30篇給出了具體報(bào)告, 1篇研究報(bào)告未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。2211退出與失訪病例的記錄與分析情況僅有1 0篇文獻(xiàn)報(bào)告了有關(guān)剔除、脫落的情況。3討論通過(guò)對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量分析發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)研究的科研 設(shè)計(jì)方案都不太規(guī)范，結(jié)論的真實(shí)性難以得到認(rèn)可，反映的 問(wèn)題主要有以下幾方面：3 1樣本含量的估算不夠嚴(yán)謹(jǐn)本次研究發(fā)現(xiàn)，1 30篇對(duì)照試驗(yàn)中，除26篇無(wú)明確診 斷標(biāo)準(zhǔn)外，其余都有所參考的標(biāo)準(zhǔn)，其中中醫(yī)病證診斷療 效標(biāo)準(zhǔn)在各診

10、斷標(biāo)準(zhǔn)中被采用最多。但較多的文獻(xiàn)無(wú)納入 和排除標(biāo)準(zhǔn)，即使有制定，也較為粗略。本次研究納入的對(duì) 照試驗(yàn)的文獻(xiàn)無(wú)1篇提及樣本含量的估算情況，如何確定組 間分配比例更未說(shuō)明。這種情況在整個(gè)中醫(yī)臨床研究中也較 為普遍，應(yīng)該引起重視。3 2臨床對(duì)照試驗(yàn)未能較好遵循隨機(jī)、對(duì)照、盲法的原則本研究所納入的130篇對(duì)照試驗(yàn)中，只有27篇提到了 隨機(jī)，而且有8篇文獻(xiàn)隨機(jī)化方法描述是有錯(cuò)誤的，隨機(jī)化 的可信度較低，所有的文獻(xiàn)均未描述是否進(jìn)行了隨機(jī)分配方 案的隱藏，隨意性較大，難以明確是否真正做到了隨機(jī)化。 其次組間均衡性也存在同樣問(wèn)題。雖然有78篇文獻(xiàn)有組間 均衡性比較，但多數(shù)只對(duì)性別、年齡、病程、病情、實(shí)驗(yàn)室 指

11、標(biāo)等項(xiàng)目中的一部分內(nèi)容進(jìn)行了簡(jiǎn)單描述，如“兩組具有 可比性”，較少見(jiàn)有詳細(xì)的統(tǒng)計(jì)比較和說(shuō)明。而隨機(jī)、對(duì)照， 盲法的運(yùn)用問(wèn)題就更為突出。130篇文獻(xiàn)中只有5篇提及盲 法。不使用盲法就可能由于試驗(yàn)者和評(píng)估者在試驗(yàn)過(guò)程中自 覺(jué)或不自覺(jué)地施加影響，從而產(chǎn)生選擇性偏倚。3 3療效評(píng)價(jià)缺乏統(tǒng)一、嚴(yán)格、客觀的指標(biāo)從評(píng)價(jià)工作的過(guò)程中可得知，乳腺增生病療效均主要從 乳房疼痛、乳房腫塊的改善來(lái)判定，雖然部分文獻(xiàn)加入輔助 檢查（如鈕靶x攝片、b超、紅外線）等方面的指標(biāo)，但具體 操作者之間也存在一定的差異，因此所有這些指標(biāo)都有較大 的主觀性。故療效判定無(wú)量化或客觀標(biāo)準(zhǔn)。使用客觀指標(biāo)作 為測(cè)量結(jié)局的依據(jù)，這是減小偏倚的

12、重要措施之一，尤其是 未用盲法時(shí)，應(yīng)當(dāng)盡量采用客觀指標(biāo)。3 4對(duì)不良反應(yīng)的觀察不夠重視任何一種治療方案都有治療作用和副作用兩個(gè)方面，只 有包括副作用的全面評(píng)價(jià)才能使讀者獲得安全性和有效性 的綜合信息。130篇對(duì)照試驗(yàn)只有32篇文獻(xiàn)提及了不良反應(yīng) 的觀察問(wèn)題，其中30篇給出了具體報(bào)告，1篇研究報(bào)告未發(fā) 現(xiàn)不良反應(yīng)。3 5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用欠規(guī)范130篇對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)中有25篇有事先確定的統(tǒng)計(jì)方法。 療效判定指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法基本正確的有55篇，有3篇部 分正確，其余皆未描述統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。僅有少量文獻(xiàn)（5篇）給 出了具體的檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量及p值，101篇給出了具體的檢驗(yàn)統(tǒng) 計(jì)量和p值范圍，但未給出具體的p值，16篇僅有p值范圍,5篇僅有檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量，檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量及p值皆未給出的文獻(xiàn)有2 篇。這說(shuō)明該類文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的運(yùn)用不夠嚴(yán)謹(jǐn)，在表述上 亦欠規(guī)范（統(tǒng)計(jì)學(xué)上的p值只說(shuō)明有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而并不 代表臨床意義的大小），致使研究結(jié)果難以讓人信服。綜上所述，乳腺增生病中醫(yī)藥治療方面的rct及cct文 獻(xiàn)在數(shù)量上有所增加，但在質(zhì)量上還不能滿足臨床需要，與 循證醫(yī)學(xué)所制定的標(biāo)準(zhǔn)相比仍有一定差距。中醫(yī)臨床研究有 其特殊性，在中醫(yī)證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)未得到規(guī) 范化的情況下，較難按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展多中心、大樣本的臨 床研究。要促