臨床大病歷畢業(yè)大病例

1、臨床大病歷 專業(yè) 臨 床 醫(yī) 學 姓名 班 級 學 號 入 院 記 錄姓名:李某某性別：女 年齡:53歲民族：漢族婚否：已婚職別：退休工人身份證件：身份證身份證明號：*籍貫：河南省駐馬店市入院情況：一般現住址：駐馬店棉麻廠家屬院入院時間：2014-09-26 11:14工作單位：駐馬店市棉麻廠病史采集時間：2014-09-26 11:24聯系電話：*病情敘述者：本人聯系人：張某某聯系人與患者關系：夫妻聯系人電話:* 主訴 左側乳房腫塊5月余現病史 患者于今年4月初在洗澡時無意中發(fā)現左側乳房有一“蠶豆”大小之腫塊，當時無任何不適感，并未引起重視，至今年9月初，自覺腫塊較前明顯增大，約有

2、“核桃”大小。曾在外院門診用中西醫(yī)結合治療無效，腫塊仍逐漸增大，即來我院門診，攝鉬靶片提示：“左乳外上象限腫塊疑有惡變”；B超提示：“左乳房均質性腫塊，有惡變可能”。要求手術治療而收容入院。自發(fā)病以來，患者無午后低熱，無胸痛及咳嗽，無乳頭溢液及血性分泌物，無腹痛，腹瀉及便秘，無明顯消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。既往史 平素體健，無肝炎、血吸蟲病、肺結核及其他傳染病史。按時接種疫苗。無重要皮膚病史。無外傷及手術史，無中毒及藥物過敏史。呼吸系統(tǒng)：無氣喘、呼吸困難、長期咳嗽、咯痰及咯血史。無午后低熱、胸痛史。循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、氣急、發(fā)紺、夜間陣發(fā)性呼吸困難史。無心前區(qū)疼痛、高血壓史。消化系統(tǒng)：

3、無腹痛、腹脹、脹瀉史、無喛氣、反酸、嘔吐史。無嘔血、黑便及長期便秘史。血液系統(tǒng)：無皮膚、粘膜出血、瘀點、瘀斑史。無貧血史。泌尿生殖系統(tǒng)：無尿頻、尿急、血尿及排尿異常史。無顏面浮腫、腰酸、腰痛史。無陰道流血、痛經、白帶過多、外陰瘙癢史。神經精神系統(tǒng)：無頭痛、眩暈、昏厥、抽搐、意識障礙、精神錯亂史。運動系統(tǒng)：無游走性關節(jié)痛及運動障礙史。無關節(jié)脫位及骨折史。 個人史生于原籍，未去過外地，否認血吸蟲疫水接觸史。無精神創(chuàng)傷及過度緊張。無吸煙、飲酒等不良嗜好。 無食生魚、生肉史。參加工作30余年，曾有有色金屬煙塵污染史。否認放射性物質接觸史。否認肝炎、結核、麻風等傳染病接觸史。月經史：142015年08月

4、18日。生育二女，順產。 婚姻史 18歲結婚，丈夫健在。家族史 父因胃癌于1968年病故。母因“腦溢血于1976年逝世。有二弟二妹，均健在。女兒健在。無家庭遺傳病史。家庭中無類似疾病患者。 “我確認以上病史內容記錄屬實”。病史陳述者簽字：體格檢驗 體溫36.5 心率68/min 呼吸20/min 血壓160/90mmHg 身高16.2cm 體重67.5kg 一般檢查 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清晰，應答切題，檢查合作。皮膚 全身皮膚無黃染，彈性好，無水腫及紫癜。無肝掌及血管蛛。淋巴結左腋下可觸及三枚腫大之淋巴結。最大約1.5×1×1cm，質中，稍可活動,無觸痛，邊緣清，與皮膚

5、及周圍組織無粘連。頜下、頦下、鎖骨上、右腋下及腹溝等處未觸及腫大淋巴結。頭部頭顱：無外傷、瘡癤及畸形，頭發(fā)花白，無光澤。輕度脫發(fā)。眼部：眼瞼無下垂及倒睫，無浮腫，結膜無充血，眼球活動自如。鞏膜無黃染。角膜透明，無白斑及云翳，可見老年環(huán)。雙側瞳孔等大同圓。對光反射敏感，調節(jié)反應正常。晶狀體有輕度混濁。視力粗測正常。耳部：外耳道無分泌物，無癤腫。耳廓無畸形，無牽拉痛雙側對稱。乳突無壓痛。鼻部：無畸形，鼻翼無扇動，鼻前庭無異常分泌物，無癤腫。通氣良好。鼻竇無壓痛?？谇唬簾o特殊氣味，口唇、口角無皰疹及糜爛、色澤正常。口腔粘膜無潰瘍及糜爛，無出血及色素沉著。牙齦無出血、水腫及色素斑，壓之無溢膿。牙發(fā)育正

6、常。無缺齒及義齒，齲病，有輕度叩擊痛。伸舌居中，無震顫，舌質紅，苔白膩。懸雍垂居中，扁桃體不腫大，表面無膿性分性物。咽部無充血及濾泡。咽反射存在，聲音無嘶啞。頸部：對稱，無畸形，活動自如，無頸靜脈恕張及血管異常搏動。甲狀腺不腫大，無結節(jié)及震顫，無血管雜音，氣管居中。胸部胸廓 形狀正常，雙側對稱，肋間平坦，肋弓角約80°運動自如。胸壁無腫塊及血管擴張，乳房見外科情況。肺臟 視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運動雙側對稱。 觸診：語音震顫雙側相等，未觸及胸膜摩擦感。叩診：反響正常，肺下界位于肩胛下角線第10肋間，呼吸移動4cm。聽診：呼吸音清，未聞及干、濕羅音及哮鳴音，未聞及胸膜摩擦

7、音。語音傳導雙側相等。心臟 視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動不明顯。觸診：心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內側2cm，不彌散，無抬舉性沖動，無細震顫及摩擦感。叩診：心濁音界不大。如下圖示：右（厘米）肋間左（厘米）21222535395878前正中線與左鎖骨中線的距離為8.5 cm。聽診：心率68/min，律齊，心尖部可聞及級收縮期吹風樣雜音，不傳導。A2P2，未聞及心包摩擦音，腹部 視診：呈肥胖體型，腹式呼吸存在。無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。觸診：全腹軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾、腎未觸及，未觸及腹部包塊，莫菲氏征陰性。叩診：肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，腹部呈鼓音，無移動性濁音，肝、脾區(qū)無叩

8、擊痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲及血管雜音。外陰及肛門 外陰呈老年性萎縮，無皮診，潰瘍及結節(jié)，無痔及瘺管，直腸指診無異常發(fā)現。脊柱及四肢脊柱發(fā)育正常，無畸形，生理彎曲存在，各棘突及肋脊角無壓痛叩擊痛，間接叩痛陰性。活動好。四肢發(fā)育正常，無畸形，兩下肢無靜脈曲張及外傷疤痕，下肢無水腫，肌力及及肌張力正常，無異常關節(jié)活動。兩足趾間有皮膚鱗屑。輕度糜爛。神經系四肢運動及感覺正常。膝腱、跟腱、肱二頭肌腱、肱三頭肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征陰性。外科情況視診：左乳小于右乳，左乳外上象限略隆起，此處皮膚有輕度“桔皮樣”改變，未見局限性凹陷。左乳頭偏向左上方，未見

9、乳頭內陷，雙乳無紅腫、糜爛、皸裂及表淺靜脈擴張。觸診：左乳外上象限可觸及5×4×4cm大小之腫塊，質偏硬，表面欠光滑，邊界不清。與皮膚輕度粘連，活動欠佳，無壓痛，右乳房未捫及明顯包塊。雙乳頭壓之無溢液。左腋下可觸及三枚腫大的淋巴結。最大的約1.5×1×1cm，質硬，無壓痛，融合，活動尚可，邊界清，表面欠光滑。右腋下及雙側鎖骨上淋巴結不腫大。輔助檢查血常規(guī)Hb116g/L,WBC9.3×109/L,N68%,L32%,BT1min,CT2min。尿常規(guī)：正常。糞常規(guī)：正常。X線檢查：胸透及胸片見異常；鉬靶攝片，左乳外上象限腫塊呈不規(guī)則狀，中心區(qū)密

10、度較高，以惡變可能性大，B超：左乳外上象限均質性腫塊，有惡變可能。肝臟無占位性病變。EKG：大致正常。摘要患者女性，53歲，已婚，退休工人血左乳房無痛性腫塊5月余，近月來明顯增大入院。自今年1月初患者于洗澡時無意中發(fā)現左乳房有一蠶豆大小之腫塊，無痛，可活動，進行性增大。曾在外院行中、西醫(yī)藥物治療無效，腫塊明顯增大?；颊邿o外傷史，無乳頭溢液，無明顯消瘦。入院檢查：一般情況佳。皮膚、鞏膜無黃染。心、肺、腹無異常發(fā)現。右乳房無異常。左乳略小于右乳，乳頭偏向外上方，外上象限有輕度“桔皮樣”改變，并可觸及5×4×4cm之腫塊，質硬，表面欠光骨，邊界不清，與皮膚粘連，活動欠佳，無壓痛。

11、左腋下可捫及三枚腫大之淋巴結，質硬，無壓痛，無粘連融合，活動尚可，表面欠光滑，邊界不清。鉬靶及B超均提示在乳外上象限腫塊，惡變可能性大。 初步診斷 1、左乳癌（T2N1M0） 2、齲病 3、雙側足癬 主治醫(yī)師：王某某  第 4 頁病程記錄2014-09-26 08:30女性，58歲，已婚。因左乳房無痛性腫塊5月余入院?；颊哂诮衲?月初洗澡時無意中發(fā)現左側乳房有一蠶豆大小腫塊，無任何不適感，亦無外傷史，未予重視。近月來，自覺腫塊較前明顯增大，經中西醫(yī)結合治療無效。經我院門診擬診為“左乳癌”收治。檢查：一般情況可，心、肺、腹無異常發(fā)現。B超及鉬靶X線攝片均提示“左乳外上象限腫塊

12、，惡變可能性大”。擬手術治療。術前需做下列檢查：1.血常規(guī)+出血、血凝時間，尿常規(guī)；2.肝、腎功能及電解質 主治醫(yī)師：王某某2014-09-27 09:50 王主治醫(yī)師巡診病房，分析如下。根據病史、體征，結合輔助檢查結果，發(fā)現該患者有以下特點：中年婦女；左乳無痛性腫塊進行性增大5月余；腫塊直徑5×4×4cm，其表面皮膚可見“桔皮樣”改變，質偏硬，不光滑，界限不清，與皮膚有粘連；左乳頭抬高，體積略大于右側；B超及鉬靶片均提示左乳外上象限腫塊，惡變可能性大。因此，初步考慮左乳癌的診斷。但須與下列疾病相鑒別。1.乳房纖維腺瘤常見于青年婦女，很少發(fā)生在絕經后。腫塊與皮膚和周圍組織無

13、粘連，易推動，生長緩慢，可多年無變化。與本患者體征不相符合。2.乳管內乳頭狀瘤本病多見于中年婦女，輕壓乳房后乳頭有 血性液體溢出，一般捫不到腫塊，有癌變可能。此患者無乳頭溢液史，不支持此診斷。3.乳腺囊性增生病 多見于2540歲經期女性，經期前乳房有脹痛。腫塊呈結節(jié)狀，大小不一，質韌而不硬，與皮膚和深部組織無粘連。該患者情況都不支持。4.乳房結核比較少見，早期與乳癌不易鑒別?？勺龃┐滩±韺W檢查來確定。從患者的病史和體檢結果來看，診斷該病無依據。5.外傷性脂肪壞死常發(fā)生于肥大的乳房，多于挫傷后數日發(fā)生，而外傷史不一定能問出。該患者經反復追問無外傷史，故此診斷不考慮。綜上所述，考慮該患者的左乳腫塊

14、以乳癌可能性較大。王主治醫(yī)師最后指出：乳癌與肉瘤的鑒別也很重要，此患者從年齡、病程短、無痛、單個腫塊來看，都和肉瘤相同，但肉瘤腫塊界限清楚，活動度不受限，多為血液轉移。本病例腫塊界限不清，活動度小，有腋部淋巴結轉移，故仍診斷為乳癌。有關乳房腫塊的輔助檢查，除鉬靶X線攝影術、硒板靜電攝影術、B超、乳管造影、乳頭分泌物涂片、腫塊穿刺吸引活檢外，必要時還可做放射性核素掃描、CT、液晶熱圖相、紅外線熱圖相和免疫學檢查。都有助于術前診斷。2014.9.8心電圖報告：正常。肝、腎功能及血、尿、糞常規(guī)檢查正常。準備下周手術，有關手術情況已向其丈夫說明，家屬表示理解，同意手術。 主治醫(yī)師： 王某某2014-0

15、9-28 08:30今許主任查房指出：該患者診斷明確，有手術指征。根據該患者的具體情況，可考慮行左乳癌根治術。手術先行腫塊切除，立即冷凍切片來自醫(yī)范文網檢查，根據切片報告決定手術范圍。如證實為癌變，則行根治術。手術的關鍵是腫塊切除范圍要足夠，淋巴結清掃要徹底。如皮膚缺損過大，可行游離植皮。乳癌的治療，原則上以手術切除為主，手術越早效果越好，尤其是、期乳癌。根據該患者的檢查結果，應分期為T2N1M0。故應爭取行根治術。有關手術范圍的問題，國內外報道意見不一致，有兩種傾向：一種是傾向于擴大根治，一種是主張綜合治療。但無論何種治療方式，必須結合病人的全身情況及臨床分期綜合考慮。根據近年來國內外報道的

16、資料來看，期乳癌，根治術或擴大根治術與單純乳房切除或改良根治術+放療比較，兩者在生存率上無明顯差異。我院近20年來，乳癌病例統(tǒng)計結果認為乳癌根治術后局部復發(fā)者較少，此病人屬期乳癌，我們仍主張常規(guī)行乳癌根治術。至于是否進行放療，還需根據乳癌標本的病理檢查結果來確定。對于淋巴結轉移的患者，一般不行放療。第期乳癌，可選擇適當病例作乳癌姑息性切除，并用綜合治療。第期乳癌，一般不行手術，可根據情況，采用內分泌、化療并輔以放療。激素治療現多推薦應用抗雌激素制劑Tamoxifen，特別對絕經期后復發(fā)病例療效較好，如能將切下的標本檢測雌激素受體（ER）陽性者，治療效果好。 主任醫(yī)師：許某某術前小結2014-0

17、9-30 09:35 李某某，女，53歲，已婚，退休工人。術前診斷乳癌（T2N1M0），左診斷依據中年婦女；左乳無痛性腫塊進行性增大；左外上象限可觸及5×4×4cm腫塊，質偏硬，不光滑，界限不清，與皮膚有粘連，腫塊表面皮膚可見“桔皮樣”改變；左乳頭抬高；B超及鉬靶片均提示左乳外上象限腫塊惡變可能性大。左腋下可觸三枚腫大之淋巴結。擬行手術左乳癌根治術擬行麻醉高位持續(xù)性硬膜外麻醉+臂叢阻滯麻醉。術前準備各項輔助檢查報告，均屬正常；術前討論會（已進行）；家屬同意手術（已簽字）；術前備皮（包括右側大腿部皮膚），備血800ml；術前一天5-FU500mg靜脈滴入；術中冷凍切片（已與病

18、理科聯系）。手術討論仰臥位，左側肩部墊高，上肢外展；切口：梭形切口；先摘除腫塊，如冷凍切片檢查發(fā)現為惡性病變，即行根治術。切除距腫塊邊緣5cm以上的皮膚，左側乳房組織，胸大、小肌、左鎖骨下及左腋窩的全部脂肪及淋巴組織。如淋巴結已與血管、神經緊密粘連，無法切除，則行姑息性左乳切除術。病變范圍估計：根據所有資料分析，估計病變范圍較大，腫塊可能侵及胸壁，遠處淋巴結轉移及血路轉移，尚不能排除。術中注意：腋窩部解剖要仔細，淋巴結清掃要徹底；避免損傷大血管及神經，如腋動、靜脈，腋窩部神經叢及各神經主干，胸長神經，胸背神經等，特別要注意勿損傷頭靜脈；注意止血，縫、扎牢靠，勿傷及胸膜；皮膚縫合時，避免張力過大

19、，必要時，可行游離植皮；腋窩、胸前置Y型管持續(xù)負壓吸引；切口加壓包扎。 主治醫(yī)師：王某某手術記錄手術日期：2014-10-01開始9:00 結束11:15術前診斷：乳癌（T2N1M0），左術后診斷：乳癌（T2N1M0），左手術名稱：左乳癌根治術手術人員：許某某王某某麻醉方式：高位持續(xù)硬膜外麻醉+臂叢神經阻滯麻醉麻醉者： 楊某某手術經過：仰臥位，左肩部墊高約15cm，左上肢外展約90°，距腫瘤邊緣的正常皮膚約5cm處，先用甲紫畫一梭形切口，上端位于胸大肌與鎖骨之間，下端達肋弓下緣。用2.5%碘酊、75%乙醇常規(guī)消毒胸部及右大腿部皮膚，鋪消毒巾單。于左乳外上象限腫塊做一放射狀切口，長約6

20、cm，切開皮膚及皮下組織，用電刀將腫塊完整切除，即送冷凍切片檢查。病理報告：左乳腺惡性腫瘤。于左胸部按切口畫線，切開皮膚及皮下組織，用電刀沿皮下脂肪層銳性分離皮瓣，向內分離至左胸骨緣，向外分離至腋前線，向內上分離至左鎖骨下緣，向內下分離至左肋弓及腹直肌前鞘左側，于胸大肌與三角肌之間分離暴露頭靜脈，向外牽開，妥善保護。于胸大肌近肱骨頭處離斷，殘端以7號絲線縫扎。分離胸小肌附著處，離斷后其殘端用7號絲線縫扎。向內下牽開胸大、小肌，避開腋動脈及正中神經，于腋窩部解剖出腋靜脈，剪開血管鞘，剝離與鈍性分離周圍脂肪組織及淋巴結，切斷腋靜脈回流胸大、小肌之屬支，0號絲線結扎。切除脂肪組織及淋巴結，沿胸小肌與

21、胸壁間隙以電刀將左乳房組織，胸大、小肌及腹直肌前鞘左側一并切除，逐一結扎穿通支動脈，熱鹽水墊填壓創(chuàng)面，徹底止血，沖洗創(chuàng)面，檢查各血管神經無損傷，無活動性出血。于切口內置噻替派20mg+生理鹽水20ml，左腋窩及左胸前皮瓣下各置多孔橡皮引流管一根，于切口下方兩側戳孔引出、固定，接Y型管。清點敷料器械數量正確。切口兩側皮膚對攏無張力，用0號絲線間斷縫合切口，4號絲線加強，左腋窩墊以廢紗，加壓包扎，術畢。手術經過順利，麻醉滿意，術中出血不多，共輸血400ml，手術共歷時2小時，11:15患者安返病房。切除組織已送病理檢查。術后病程記錄2014-10-0112:00 今日在高位持續(xù)性硬膜外麻醉+臂叢神

22、經阻滯麻醉下，行左乳癌根治術。先行左乳房腫塊處放射狀切口，完整切除腫塊，經冷凍切片檢查，病理報告為左乳腺惡性腫瘤。即行左前胸部梭形切口，兩切緣距腫塊邊緣約5cm，切除左乳腺、胸大、小肌及腹直肌前鞘左側，徹底清掃左鎖骨下及左腋窩部脂肪組織和淋巴結，創(chuàng)面置入塞替派20mg，無血管神經損傷，間斷縫合，切口無張力，加壓包扎，于11:45安返病房。手術估計失血約400ml ,輸血400ml，輸液2000ml，靜脈滴注塞替派10mg。術后處理：流食、補液、止血劑、維生素、止痛劑、塞替派10mg靜脈滴入，每天1次，共3次，切除組織送病理檢查。Y型管接引流瓶，持續(xù)負壓吸引，留置導尿。術后注意：切口內出血；肺部

23、栓塞；肺部感染；血壓變化；Y型管是否通暢；皮瓣下有無積血、積液；皮緣有無壞死；左上肢有無水腫，功能是否正常。 主治醫(yī)師：王某某2014-10-0308:30一般情況佳，體溫、脈搏、血壓正常。Y型管已無滲液引出，今予拔除。查切口對合良好，無滲出，皮瓣下無積液，與胸壁附著良好。今病理報告已回：左乳腺硬癌，有淋巴結轉移2/5。已囑患者下床活動。左下肢保持功能位。 主治醫(yī)師：王某某2014-10-0608:30今間拆縫線，切口無紅腫及滲出，皮瓣無壞死，附著良好，甲級愈合。許主任醫(yī)師查看病人。指示可行化療，方案：5-FU0.5g ,VDqd,隔日復查血像，如白細胞計數低于4.0×109/L（4000），或患者反應明顯，可暫停觀察，同時用增強造血功能藥物口服，利血生20mg，每日3次，DNA40mg每日3次，5-FU總量510g為一療程，用足一療程后，擬予出院。因該患者腋窩淋巴結有轉移，可考慮出院后行放射治療?？尚墟i骨上及腋窩深部X線照射，放射量為0.91.03C/kg（35004000R）。根據劉主治醫(yī)師指示，明日起開始化療，化療前查血像。囑行左上肢功能鍛煉。 主任醫(yī)師：許某某2014-10-0908:30 一般情況佳，體溫、脈搏、血壓正常。飲食可，睡眠可，化療期間未特殊治療。 主治醫(yī)師：王某某2014-10-1209:30今復查