消防安全檢查申報表填寫模板

1、消防安全檢查申報表一、適用范圍消防安全檢查申報表是公眾聚集場所在投入使用、營業(yè)前，向公安 機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)申報消防安全檢查時所使用的文書。二、程序要求中華人民共和國消防法 第十五條規(guī)定：公眾聚集場所在投入使用、 營業(yè)前，建設(shè)單位或者使用單位應(yīng)當(dāng)向場所所在地的縣級以上地方人民政 府公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)申請消防安全檢查。公安部消防監(jiān)督檢查規(guī)定第八條規(guī)定公眾聚集場所建設(shè)單位或者 使用單位向公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)申請消防安全檢查的應(yīng)當(dāng)提交消防安全檢 查申報表貴州省消防監(jiān)督檢查實(shí)施細(xì)則第四條規(guī)定：市、州公安消防支隊(duì) 負(fù)責(zé)對“支隊(duì)列管的消防安全重點(diǎn)單位建設(shè)或者經(jīng)營的公眾聚集場所，支 隊(duì)審核、驗(yàn)收的公眾聚集場所”進(jìn)行使用

2、、營業(yè)前的消防安全檢查；其他 公眾聚集場所的使用、營業(yè)前的消防安全檢查由縣（市、區(qū)）公安消防大 隊(duì)負(fù)責(zé)。公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自受理申請之日起十個工作日內(nèi)， 根據(jù)消防技 術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)定，對該場所進(jìn)行消防安全檢查。未經(jīng)消防安全檢查或者 經(jīng)檢查不符合消防安全要求的，不得投入使用、營業(yè)。三、制作要求消防安全檢查申報表由公眾聚集場所得建設(shè)單位或者使用單位填 寫，但公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)在審查申報材料時，應(yīng)當(dāng)對消防安全檢查申報 表填寫是否符合要求進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)填寫錯誤或者不規(guī)范的，應(yīng)當(dāng)要求 申請人進(jìn)行補(bǔ)正。本文書為填充型文書，由首部、正文組成。（一）首部?！吧暾垎挝弧鄙暾埲耸菃挝坏膽?yīng)當(dāng)填寫單位名稱，單位名稱應(yīng)

3、當(dāng)以工 商營業(yè)執(zhí)照或者企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書記載名稱為準(zhǔn)。單位有公章的應(yīng) 當(dāng)在申請表的左上角加蓋公章，尚無公章的應(yīng)當(dāng)寫明預(yù)先核準(zhǔn)的單位名稱 并由單位的法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人親筆簽名； 申請人為個體工商戶的，由經(jīng)營人親筆簽名或者捺指印，并填寫工商營業(yè)執(zhí)照或者字號預(yù)先核準(zhǔn)通知書上記載的個體工商戶的字號名稱?！吧暾垥r間”填寫向公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)申請消防安全檢查的具體日期。（二）正文“場所名稱”填寫公眾聚集場所的名稱。“法定代表人/主要負(fù)責(zé)人”申請人是單位的應(yīng)當(dāng)填寫單位法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名；申請人是個體工商戶的應(yīng)當(dāng)填寫經(jīng)營者的姓名?！暗刂贰?填寫公眾聚集場所所在的詳細(xì)地址，應(yīng)當(dāng)填寫到街道和門

4、牌號?！敖ㄖY(jié)構(gòu)”根據(jù)公眾聚集場所所在建筑的實(shí)際情況填寫木結(jié)構(gòu)、磚木結(jié)構(gòu)、磚混結(jié)構(gòu)、鋼筋混凝土、鋼結(jié)構(gòu)等類型?！皥鏊ㄖ娣e”填寫公眾聚集場所實(shí)際建筑面積，單位使用平方米。“使用層數(shù)”（地上 / 地下） 填寫公眾聚集場所實(shí)際使用建筑樓層號，（地上 / 地下） 屬選擇項(xiàng)，將不需要的用橫線劃去；公眾聚集場所占據(jù)多個樓層的應(yīng)當(dāng)逐一寫明。如“地下1層、地上1、 2層” ?！奥?lián)系人”、 “聯(lián)系電話”填寫聯(lián)系人的姓名和電話號碼。“場所性質(zhì)”根據(jù)實(shí)際情況在選中內(nèi)容前的“口”內(nèi)畫“場所所在建筑情況”分別填寫所在建筑的名稱、建筑面積、建筑層數(shù)和建筑高度。“場所消防驗(yàn)收 /備案情況”根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行填寫，利用村民

5、自建住宅以及1998年9月1日前建成的建筑開設(shè)公眾聚集場所的，在“其他情況”寫明具體情況和房屋權(quán)屬證書文號?！艾F(xiàn)有消防設(shè)施”根據(jù)實(shí)際情況在選中內(nèi)容前的“口”內(nèi)畫“其他需要說明的情況”填寫附送的材料目錄及其他情況；場所使用多棟建筑的，在此處逐一說明。四、注意事項(xiàng)1 、申請材料有更正痕跡的，受理機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)要求申請人在更正處簽名、蓋章或者捺指印確認(rèn)；2、文書中的“口”，屬于選項(xiàng)判斷，在選中內(nèi)容前的“口”內(nèi)畫3、 公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在行政許可受理窗口向申請人免費(fèi)提供消防安全檢查申報表，并公示表格的填寫示例。（申請單位印章或法定代表人、主要負(fù)責(zé)人簽名）填表日期：2013年11月1日場所名稱X X X X

6、冏場法定代表人主要負(fù)責(zé)人張X X地 址X X市X X縣X X路X X號建筑結(jié)構(gòu)磚混結(jié)構(gòu)場 所建筑面積300W方米使用層數(shù)（地上/地4）幺2®聯(lián)系人張X X聯(lián)系電話139X xxxx場所性質(zhì)公共娛樂場所：匚影劇院、錄像廳、禮堂等演出、放映場所 匚舞廳、卡拉OK廳等歌舞娛樂場所口具有娛樂功能的夜總會、音樂茶座和餐飲場所口游藝、游樂場所保齡球館、旱冰場、桑拿浴室等營業(yè)性健身、休閑場所其他賓館、飯店b麻場口集貿(mào)市場口客運(yùn)車站候車室客運(yùn)碼頭候船廳口民用機(jī)場航站樓口體育場館口會堂口其他場所所在 建筑情況名 稱XXX X大廈建筑面積3000評米建筑層數(shù)（地上/地干）20g建筑局度6瞇消防驗(yàn)收 /備

7、案 情況立依法通過消防驗(yàn)收文號：X公消驗(yàn)2001率60#口依法進(jìn)行竣工驗(yàn)收消防備案文號： 其他情況：現(xiàn)有消防設(shè)施：口火災(zāi)自動報警系統(tǒng)口機(jī)械防煙系統(tǒng)M外消火栓b疏散指示標(biāo)志且自動噴水滅火系統(tǒng) 立機(jī)械排煙系統(tǒng)0肖防電梯求他消防設(shè)施：氣體滅火系統(tǒng)o肖防控制室應(yīng)急廣播口泡沫滅火系統(tǒng) 口室內(nèi)消火栓應(yīng)急照明U安全出口 數(shù)量：每層有2個安全出口口滅火器 種類、型號和數(shù)量：干粉滅火器、MFZ4L、30ft其他需要說明的情況:（營業(yè)執(zhí)照字號名稱）（個體工商戶經(jīng)營者簽名或手?。┨畋砣掌冢?013年11月1日場所名稱XXX歌舞廳法定代表人主要負(fù)責(zé)人張X X地 址X X市X X縣X X路X X號建筑結(jié)構(gòu)磚混結(jié)構(gòu)場 所

8、建筑面積100呼方米使用層數(shù)（地上/地4）幺2®聯(lián)系人張X X聯(lián)系電話139X xxxx場所性質(zhì)立公共娛樂場所：匚影劇院、錄像廳、禮堂等演出、放映場所 立舞廳、卡拉OK廳等歌舞娛樂場所口具有娛樂功能的夜總會、音樂茶座和餐飲場所口游藝、游樂場所保齡球館、旱冰場、桑拿浴室等營業(yè)性健身、休閑場所其他賓館、飯店口商場口集貿(mào)市場口客運(yùn)車站候車室客運(yùn)碼頭候船廳口民用機(jī)場航站樓口體育場館口會堂口其他場所所在 建筑情況名 稱X X X X住宅建筑面積300肝方米建筑層數(shù)（地上/堆千）5§建筑局度1球消防驗(yàn)收 /備案 情況立依法通過消防驗(yàn)收文號：X公消驗(yàn)2001鄙58號口依法進(jìn)行竣工驗(yàn)收消防

9、備案文號： 其他情況：現(xiàn)有消防設(shè)施：s火災(zāi)自動報警系統(tǒng) 回自動噴水滅火系統(tǒng) 口氣體滅火系統(tǒng) 口泡沫滅火系統(tǒng) 口機(jī)械防煙系統(tǒng)口機(jī)械排煙系統(tǒng)口消防控制室ES內(nèi)消火栓已空外消火栓口消防電梯匕應(yīng)急廣播匕應(yīng)急照明口散指示標(biāo)志小他消防設(shè)施：口安全出口 數(shù)量：每層有2個安全出口ER火器 種類、型號和數(shù)量：干粉滅火器、MFZ4L、30ft其他需要說明的情況：該場所所在建筑為張X X自建住宅，產(chǎn)權(quán)證編號為X X X X X其中專業(yè)理論知識內(nèi)容包括：保安理論知識、消防業(yè)務(wù)知識修、職業(yè)道德、法律常識、保安禮儀、救護(hù)知識。作技能訓(xùn)練內(nèi)容包括：崗位操作指引、勤務(wù)技能、消防技能、軍事技能。二.培訓(xùn)的及要求培訓(xùn)目的安全生產(chǎn)

10、目標(biāo)責(zé)任書為了進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，做到“責(zé)、權(quán)、禾/相結(jié)合，根據(jù)我公司2015年度安全生產(chǎn)目標(biāo)的內(nèi)容，現(xiàn)與財務(wù)部簽訂如下安全生產(chǎn)目標(biāo):目標(biāo)值:1、全年人身死亡事故為零，重傷事故為零，輕傷人數(shù)為零。2、現(xiàn)金安全保管，不發(fā)生盜竊事故。3、每月足額提取安全生產(chǎn)費(fèi)用，保障安全生產(chǎn)投入資金的到位。4、安全培訓(xùn)合格率為100% 。二、本單位安全工作上必須做到以下內(nèi)容:1、對本單位的安全生產(chǎn)負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，必須模范遵守公司的各項(xiàng)安全管理制度，不發(fā)布與公司安全管理制度相抵觸的指令，嚴(yán)格履行本人的安全職責(zé)，確保安全責(zé)任制在本單位全面落實(shí)，并全力支持安全工作。2、保證公司各項(xiàng)安全管理制度和管理辦法在本單位內(nèi)

11、全面實(shí)施，并自覺接受公司安全部門的監(jiān)督和管理。3“在確保安全的前提下組織生產(chǎn)，始終把安全工作放在首位，當(dāng)“安全與交貨期、質(zhì)量”發(fā)生矛盾時，堅(jiān)持安全第一的原則。4、參加生產(chǎn)碰頭會時，首先匯報本單位的安全生產(chǎn)情況和安全問題落實(shí)情況；在安排本單位生產(chǎn)任務(wù)時，必須安排安全工作內(nèi)容，并寫入記錄。5、在公司及政府的安全檢查中杜絕各類違章現(xiàn)象。6、組織本部門積極參加安全檢查，做到有檢查、有整改，記錄全。7、以身作則，不違章指揮、不違章操作。對發(fā)現(xiàn)的各類違章現(xiàn)象負(fù)有查禁的責(zé)任，同時要予以查處。8、虛心接受員工提出的問題，杜絕不接受或盲目指揮;9、發(fā)生事故，應(yīng)立即報告主管領(lǐng)導(dǎo)，按照“四不放過”的原則召開事故分析會，提出整改措施和對責(zé)任者的處理意見，并填寫事故登記表